Definição e conceito
O Zumbido Noturno Associado ao Sono (ZNAS) refere-se à percepção exacerbada ou exclusiva de ruídos auditivos (tipicamente zumbidos, mas também burburinhos, cliques ou estalidos) durante o período noturno, particularmente em ambientes silenciosos ou no momento de adormecer, resultando em aumento significativo da latência do sono (tempo para iniciar o sono) e, frequentemente, em insônia inicial. Na semiologia psiquiátrica, este fenômeno é classificado como uma Fenômeno Sensorial Perceptivo, especificamente uma forma de tinnitus (ou acúfeno) com modulação circadiana e clara interface com os transtornos do sono.
O tinnitus é definido como a percepção de som na ausência de uma fonte sonora externa correspondente. É um sintoma, não uma doença, e pode ser contínuo, intermitente ou pulsátil (este último, em sincronia com os batimentos cardíacos). A apresentação noturna exacerbada ocorre porque a redução do ruído ambiental, característica do período de repouso, remove um mecanismo de mascaramento natural, tornando o zumbido interno mais proeminente e intrusivo. Esta condição situa-se na intersecção entre a Otorrinolaringologia, a Neurologia e a Psiquiatria, sendo um exemplo paradigmático de como um sintoma sensorial pode desencadear e perpetuar um transtorno psiquiátrico (como a insônia) e vice-versa.
Terminologia Técnica:
- Português: Zumbido, Acúfeno, Tinnitus.
- Inglês: Tinnitus, Ringing in the ears.
- Latência do Sono: Tempo decorrido desde "deitar-se com a intenção de dormir" até o efetivo início do sono. No ZNAS, esta latência está aumentada.
- Eficiência do Sono (ES): Percentual do tempo total na cama em que o indivíduo está efetivamente dormindo. Um ZNAS não tratado reduz drasticamente esta eficiência.
Dados Epidemiológicos:
Conforme Dalgalarrondo (2018), o tinnitus ocorre em 5 a 15% da população geral, com prevalência aumentando para 8-20% após os 60 anos. Em 3 a 5% da população, a gravidade é tal que requer tratamento, e metade destes indivíduos relata prejuízo considerável na qualidade de vida. Embora não havam estatísticas específicas para a apresentação noturna exacerbada, é consenso clínico que a maioria dos pacientes com tinnitus incômodo relata piora significativa em ambientes silenciosos, especialmente à noite. A insônia, por sua vez, é uma comorbidade extremamente frequente. Um estudo citado por Dalgalarrondo (p.724) encontrou que 35% das pessoas em uma amostra relataram queixa de insônia mais de três vezes por semana, indicando o quão comum é a perturbação do sono na população.
Apresentação clínica
A apresentação clínica do ZNAS é bifásica: um componente sensorial-perceptivo e um consequente componente de perturbação do sono. A avaliação deve abranger ambos os domínios.
Domínio Sensorial-Perceptivo:
- Qualidade do Som: O paciente tipicamente descreve um "zumbido", "apito", "chiado", "cigarra" ou "panela de pressão". Menos frequentemente, relata "cliques", "estalidos" ou um som pulsátil ("um coração batendo no ouvido").
- Localização: Pode ser unilateral, bilateral ou "dentro da cabeça".
- Modulação: O fenômeno é exacerbado pelo silêncio (noite, ambientes isolados acusticamente) e pode ser atenuado, ainda que temporariamente, por ruídos ambientais (música, TV, ventilador). O estresse e a fadiga são frequentemente relatados como fatores agravantes.
- Caráter: Na maioria dos casos, o paciente tem plena consciência de que a percepção é gerada internamente, não havendo perda do insight (não é uma alucinação auditiva verdadeira). No entanto, a intrusividade e a incapacidade de controlá-lo podem gerar angústia significativa.
Domínio do Sono e Comportamental:
- Aumento da Latência do Sono: O paciente relata ficar "horas" acordado na cama, incapaz de desligar a atenção do zumbido. O ato de deitar-se, que deveria ser associado ao relaxamento, torna-se um gatilho para ansiedade antecipatória ("será que o zumbido vai vir hoje?", "vou conseguir dormir?").
- Condicionamento e Ansiedade: Desenvolve-se um condicionamento pavloviano negativo: o quarto, a cama e o travesseiro tornam-se estímulos condicionados para a percepção aumentada do zumbido e a ansiedade de insônia. Isso pode levar a comportamentos de evitação, como adiar a hora de deitar.
- Fragmentação do Sono: Mesmo após adormecer, o zumbido pode causar microdespertares ou despertares completos, reduzindo a eficiência e a qualidade restauradora do sono.
- Impacto Diurno: A consequência direta é a fadiga, irritabilidade, dificuldade de concentração e prejuízo no funcionamento social e ocupacional no dia seguinte, configurando um quadro de insônia crônica.
Exemplo Clínico Conciso:
Paciente de 52 anos, sexo masculino, engenheiro, relata há 2 anos um zumbido contínuo em ambos os ouvidos, descrito como "um chiado de TV fora do ar". Durante o dia, no trabalho barulhento, o sintoma é quase imperceptível. Ao chegar em casa e deitar-se, o silêncio do quarto faz com que o zumbido "exploda" em sua percepção. Relata ficar em média 2 a 3 horas rolando na cama, tentando técnicas de relaxamento sem sucesso, focando cada vez mais no ruído. Inicia então um ciclo de verificar o relógio e pensar nas reuniões do dia seguinte, aumentando a ansiedade. Dorme por volta das 2h e acorda cansado. Já realizou avaliação otorrinolaringológica que diagnosticou perda auditiva leve em altas frequências, mas o tratamento com gerador de som (sound therapy) foi abandonado por impaciência.
Neurobiologia e fisiopatologia
A fisiopatologia do ZNAS envolve uma complexa interação entre sistemas periféricos (cocleares) e centrais (neurais), com forte modulação por fatores atencionais e emocionais.
1. Geração e Manutenção do Tinnitus (Modelo Neurofisiológico):
A teoria mais aceita é a do "Modelo do Ganho Central". Uma lesão periférica (ex.: perda de células ciliadas na cóclea por exposição a ruído ou presbiacusia) reduz o input auditivo para o núcleo coclear no tronco cerebral. Em resposta, o sistema nervoso central (especificamente o núcleo coclear dorsal e o colículo inferior) aumenta seu "ganho" ou amplificação em uma tentativa homeostática de compensar a perda de sinal. Este aumento de ganho amplifica não só os sinais auditivos residuais, mas também a atividade neural espontânea, que é então interpretada pelo córtex auditivo como um som real – o zumbido. Dalgalarrondo (2018) corrobora que o tinnitus geralmente decorre de alterações do sistema auditivo periférico ou central.
2. Modulação Circadiana e Atencional (Por que piora à noite?):
- Redução do Mascaramento: A noite oferece menos estímulos auditivos externos competitivos, eliminando o efeito de mascaramento.
- Hipervigilância e Atenção Seletiva: O córtex auditivo e as redes de saliência (envolvendo o córtex cingulado anterior e a ínsula) tornam-se hiper-responsivos ao sinal do zumbido. Em um ambiente silencioso, a atenção é automaticamente direcionada para o estímulo mais saliente, que passa a ser o zumbido interno. Este processo é mediado por sistemas de neurotransmissores como a noradrenalina (do locus coeruleus) e a serotonina (dos núcleos da rafe), que modulam o estado de alerta e a filtragem sensorial.
- Ativação do Sistema Límbico e Autônomo: A percepção intrusiva e incômoda do zumbido ativa a amígdala e outras estruturas límbicas, associando o som a uma conotação negativa e ameaçadora. Isso desencadeia uma resposta de estresse (ativação do eixo HPA e sistema nervoso simpático), que, por sua vez, aumenta a percepção do zumbido, criando um ciclo vicioso de tinnitus-angústia-tinnitus.
3. Interface com a Insônia (Modelo da Hiperativação):
O ZNAS atua como um fator de hiperativação cognitiva e somática que impede o relaxamento necessário para o início do sono. A ansiedade antecipatória em relação ao zumbido e ao sono ativa os mesmos circuitos de estresse mencionados, liberando cortisol e catecolaminas, que são antagonistas fisiológicos do sono. A pessoa desenvolve um estado de "alerta condicionado" no ambiente do quarto. As fontes técnicas (p.336) destacam que as pessoas podem ter uma vulnerabilidade biológica ao sono perturbado, como um "sono leve", que é exacerbada por condições de predisposição como o tinnitus incômodo.
Avaliação clínica e diagnóstico diferencial
Achados ao Exame do Estado Mental:
- Aparência e Comportamento: Sinais de fadiga (olheiras, bocejos), inquietação psicomotora ao discutir o problema.
- Humor e Afeto: Humor frequentemente irritável ou disfórico. Afeto ansioso e angustiado, especialmente ao descrever as noites em claro. Pode haver labilidade emocional.
- Processo do Pensamento: Pensamento focado no zumbido e nas consequências da noite mal dormida. Ruminativo, com conteúdo de impotência e frustração.
- Conteúdo do Pensamento: Preocupações somáticas centradas no ouvido e no sono. Não são delírios, mas preocupações excessivas e realistas.
- Percepção: Presença de tinnitus (uma percepção sensorial anormal sem objeto externo), mas com insight preservado. É crucial diferenciar de alucinações auditivas psicó, que tipicamente têm conteúdo verbal e estão inseridas em um contexto psicopatológico mais amplo.
- Cognição: Queixas subjetivas de déficit de atenção, concentração e memória de trabalho, compatíveis com privação de sono.
Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:
- Entrevista Clínica Estruturada: História detalhada do tinnitus (início, características, fatores moduladores) e do padrão de sono (diário de sono por 2 semanas é ideal).
- Escalas Específicas para Tinnitus:
- Tinnitus Handicap Inventory (THI) – Avalia o impacto psicossocial.
- Tinnitus Functional Index (TFI) – Mais abrangente, avalia múltiplos domínios.
- Escalas para Insônia:
- Índice de Gravidade de Insônia (IGI).
- Escala de Sonolência de Epworth – Para avaliar sonolência diurna excessiva.
- Avaliação Otorrinolaringológica Obrigatória: Audiometria tonal e vocal, imitanciometria. Em casos selecionados, potenciais evocados auditivos e exames de imagem (RNM de crânio/ouvidos internos).
Diagnóstico Diferencial Estruturado:
| Condição | Características Distintivas | Como Diferenciar do ZNAS |
|---|---|---|
| Alucinações Auditivas (Psicóticas) | Vozes que comentam, conversam ou dão ordens. Geralmente inseridas em quadro de esquizofrenia, transtorno delirante ou episódio psicótico. | O ZNAS é um ruído não-verbal. O paciente tem total insight de que a percepção é gerada internamente, sem significado interpretativo. |
| Alucinações Hipnagógicas | Experiências visuais, auditivas ou táteis vívidas que ocorrem no momento da transição vigília-sono. Breves e fragmentadas. | Ocorrem no limiar do sono. O ZNAS está presente durante a vigília relaxada que precede o adormecer. Podem coexistir. |
| Parassonias (Terror Noturno) | Episódios de grito, medo intenso e ativação autonômica durante o sono NÃO-REM (geralmente estágio 4). A pessoa não acorda completamente e não tem lembrança. | Diferente do estado de vigília angustiada do ZNAS. O terror noturno ocorre durante o sono, não no período pré-sono. |
| Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) | Sensação desconfortável e urgente de mover as pernas, pior ao repouso e à noite. | O desconforto é predominantemente cinestésico/motor, não auditivo. Pode coexistir com ZNAS e agravar a insônia. |
| Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) | Roncos, pausas respiratórias observadas, sonolência diurna excessiva. | O zumbido na AOS pode ser secundário a alterações de pressão ou comorbidade. A polissonografia é diagnóstica. O paciente com AOS geralmente adormece rápido, mas tem sono fragmentado. |
| Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) | Preocupação excessiva e incontrolável sobre múltiplos eventos. A insônia é um sintoma, mas o foco não é primariamente o zumbido. | No ZNAS, a ansiedade é secundária e focada no zumbido e no medo da insônia. No TAG, a ansiedade é primária e generalizada. |
Armadilhas Diagnósticas Comuns:
- Atribuir tudo à Ansiedade: Desconsiderar a avaliação otorrinolaringológica e tratar apenas como "somatização de ansiedade". O componente sensorial é real e orgânico.
- Ignorar a Comorbidade de Sono: Tratar o tinnitus sem abordar a insônia estabelecida, perdendo a chance de interromper o ciclo vicioso.
- Supervalorizar o Ruído Ambiental: Acreditar que a solução é simplesmente "colocar um ruído de fundo". Embora útil, é uma medida paliativa que não aborda os componentes atencionais e emocionais.
- Não Investigar Causas Tratáveis: Como impactação de cerúmen, otosclerose, efeito adverso de medicamentos (ex.: alguns AINEs, antidepressivos, diuréticos), ou problemas da ATM.
Condições associadas
O ZNAS raramente é um fenômeno isolado. Sua presença deve levantar a suspeita e investigação ativa das seguintes condições:
1. Transtornos do Sono (Primários e Secundários):
- Insônia Crônica: É a associação mais direta e frequente. O ZNAS é um fator precipitante e mantenedor de insônia.
- Transtornos do Sono Relacionados à Respiração: A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma comorbidade comum. As alterações vasculares e de pressão associadas à AOS podem agravar ou desencadear o tinnitus. A sonolência diurna excessiva da AOS também pode piorar a tolerância ao zumbido.
- Parassonias: A perturbação do sono pelo ZNAS pode aumentar a instabilidade do sono e predispor a eventos como terror noturno ou despertar confuso, especialmente em indivíduos com vulnerabilidade.
2. Transtornos Psiquiátricos:
- Transtornos de Ansiedade: O TAG, o Transtorno de Pânico e a Fobia Social podem ser condições primárias que reduzem o limiar de tolerância ao tinnitus ou condições secundárias desenvolvidas em resposta ao sofrimento crônico.
- Transtornos do Humor: A depressão maior é uma comorbidade extremamente prevalente. A anedonia, a ruminação negativa e as alterações neuroquímicas da depressão (especialmente envolvendo serotonina) podem exacerbar a percepção e o sofrimento com o zumbido. As fontes (p.272) mencionam que a insônia severa é uma característica de episódios depressivos.
- Somatizações e Transtornos de Sintomas Somáticos: O foco excessivo e a ansiedade em relação ao sintoma sensorial podem configurar um transtorno de sintomas somáticos.
3. Condições Clínicas e Neurológicas:
- Perda Auditiva (Hipoacusia): A associação é a regra, não a exceção. Pode ser sensório-neural (presbiacusia, trauma acústico) ou de condução.
- Doença de Ménière.
- Traumatismo Cranioencefálico.
- Distúrbios da Articulação Temporomandibular (ATM).
Correlações nos Manuais Diagnósticos:
- DSM-5-TR: O ZNAS não é um diagnóstico próprio. O tinnitus pode ser registrado como "Outra Condição que Pode ser Foco de Atenção Clínica". A insônia resultante é codificada como Transtorno de Insônia (F51.01), especificando-se, se aplicável, "Com Problema Mental Não-Psiquiátrico" (o tinnitus).
- CID-11: Situação similar. O tinnitus está em "Sintomas Gerais" (MC00). A insônia é codificada em Transtornos do Sono-Vigília (7A00). A relação causal deve ser anotada.
Implicações terapêuticas
O tratamento do ZNAS exige uma abordagem multimodal e integrada, direcionada tanto ao componente sensorial quanto ao de perturbação do sono e sofrimento emocional.
Abordagens Não-Farmacológicas (Primeira Escolha):
- Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I): É o padrão-ouro para o componente de insônia. Técnicas como controle de estímulo (reassociar a cama apenas com sono), restrição de sono (para aumentar a pressão homeostática do sono) e reestruturação cognitiva (para modificar crenças disfuncionais sobre o zumbido e o sono) são altamente eficazes.
- Terapia de Retreinamento do Tinnitus (TRT): Abordagem especializada que combina aconselhamento (para desmistificar o tinnitus e retirá-lo da categoria de "ameaça") e terapia sonora (uso de geradores de som ou enriquecimento ambiental para reduzir o contraste entre o zumbido e o silêncio, promovendo a habituação).
- Terapia Cognitivo-Comportamental para Tinnitus (TCC-T): Foca na modificação das respostas emocionais, cognitivas e comportamentais negativas ao zumbido, quebrando o ciclo tinnitus-estresse.
- Higiene do Sono Rigorosa: Fundamental. Inclui criar um ritual relaxante pré-sono (sem telas), manter horários regulares, evitar cafeína/nicotina/álcool próximo à hora de dormir e garantir que o quarto seja escuro, fresco e silencioso (ou com ruído branco/rosa suave para mascaramento).
Abordagens Farmacológicas (Adjuvantes e Cautelosas):
O uso de medicamentos deve ser cuidadoso, pois muitos podem piorar o tinnitus (ototoxicidade) ou criar dependência.
- Para a Insônia: O foco deve ser na TCC-I. Farmacologicamente, agonistas do receptor de melatonina (ramelteon, melatonina de liberação prolongada) podem ser úteis para regular o ritmo circadiano. Benzodiazepínicos e Z-drugs (zolpidem, zaleplon) devem ser usados com extrema cautela, apenas por curto prazo e em situações específicas, devido ao risco de tolerância, dependência, insônia rebote e piora dos problemas do sono na suspensão, conforme alertado nas fontes (p.350).
- Para o Componente Emocional: Antidepressivos com propriedades sedativas e ansiolíticas podem ser considerados quando há comorbidade depressiva ou ansiosa clinicamente significativa. A Mirtazapina (em baixas doses) e a Trazodona são opções devido ao seu efeito hipnótico. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) como sertralina ou paroxetina podem ajudar na ansiedade/depressão, mas alguns pacientes relatam piora inicial do tinnitus.
- Evitar: Medicamentos ototóxicos conhecidos (ex.: altas doses de AAS, alguns diuréticos de alça, aminoglicosídeos) e estimulantes.
Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
O prognóstico é favorável quando se adota a abordagem integrada. A TCC-I, em particular, demonstra efeitos duradouros mesmo após a descontinuação da terapia. O sucesso não é medido pela "cura" do zumbido (que muitas vezes persiste), mas pela habituação – o paciente deixa de perceber o zumbido como uma ameaça, e ele se torna um estímulo neutro e ignorado, permitindo o início normal do sono. Pacientes que recebem apenas tratamento farmacológico sintomático para insônia têm alto risco de recaída e cronificação.
Perspectiva do paciente e comunicação clínica
Como o Paciente Vivencia:
O paciente frequentemente se sente incompreendido. Descreve uma experiência de isolamento sensorial ("parece que estou preso dentro da minha cabeça com esse barulho") e de impotência ("nada que eu faça faz parar"). A noite, que deveria ser de descanso, transforma-se em uma "sala de tortura" silenciosa onde o zumbido é o protagonista. Há frustração com profissionais que minimizam o sintoma ("é só um zumbido, ignore") ou que oferecem soluções simplistas. O cansaço diurno acumulado prejudica o trabalho, o convívio familiar e o prazer em atividades, levando a um sentimento de desesperança.
Orientações para Comunicação Clínica:
- Validação: Inicie validando a experiência. "Sei que o zumbido é muito real e incômodo para você, especialmente à noite. Muitas pessoas passam por isso e é realmente desgastante."
- Psicoeducação Clara: Explique o mecanismo do "ganho central" e por que piora à noite, usando linguagem acessível. "Quando há silêncio, o seu cérebro, que está um pouco ‘aumentado’ por causa da pequena perda auditiva, amplifica os sons internos. É como um rádio mal sintonizado que aumenta o volume do chiado quando você tira a música de fundo."
- Normalização sem Banalização: Explique que é um sintoma comum, mas que merece atenção e tem tratamento. Evite frases como "isso é normal para a sua idade".
- Enfatize a Habituação, não a Cura: Mude o foco do objetivo. "Nosso trabalho não é necessariamente fazer o zumbido sumir – embora isso possa acontecer –, mas sim ajudar o seu cérebro a aprender a não dar importância a ele, para que você consiga dormir e viver bem, mesmo que ele ainda esteja lá."
- Envolva a Família: Oriente os familiares sobre a natureza do problema, pedindo compreensão e evitando cobranças ("por que você não dorme?"). Sugira que ajudem na criação de um ambiente propício ao sono.
Impacto Funcional:
- Ocupacional: Dificuldade de concentração, erros, absenteísmo, risco de acidentes (especialmente em motoristas ou operadores de máquinas).
- Social e Familiar: Irritabilidade, retraimento social, diminuição da libido, conflitos conjugais (devido ao ronco de parceiros que mascara o zumbido ou à necessidade de hábitos diferentes para dormir).
- Qualidade de Vida: Redução global, com prejuízo no lazer, na autoestima e no senso de controle sobre a própria vida e corpo.
Perguntas frequentes
1. O zumbido é psicológico? Vou ficar louco?
Não, o zumbido não é "invenção da mente" ou sinal de loucura. É uma percepção sensorial real, com base em alterações no sistema auditivo e no cérebro. O sofrimento psicológico (ansiedade, depressão) é uma consequência comum e tratável do zumbido crônico, não sua causa.
2. Por que ele só aparece ou piora muito quando vou dormir?
Durante o dia, os sons do ambiente (trânsito, conversas, trabalho) "mascaram" ou abafam o zumbido. À noite, no silêncio, não há competição, e o seu cérebro direciona toda a atenção para o único som presente: o zumbido interno. Além disso, a ansiedade de não dormir piora a percepção.
3. Existe algum remédio que faça o zumbido parar para sempre?
Atualmente, não existe um medicamento específico aprovado para "curar" o tinnitus. O tratamento de sucesso foca em diminuir o incômodo e o impacto na vida, principalmente na qualidade do sono, através de terapias não-medicamentosas como a TCC e a TRT. Alguns remédios podem ajudar com os problemas associados, como ansiedade e insônia.
4. Usar um aparelho auditivo ou gerador de som ajuda?
Sim, frequentemente. Se houver perda auditiva, o aparelho amplifica os sons externos, facilitando o mascaramento natural do zumbido. Os geradores de som (que emitem um ruído suave, como um "chiado") são usados na TRT justamente para tornar o zumbido menos perceptível e ajudar o cérebro a se habituar a ele.
5. Devo fazer exames de imagem como ressonância magnética?
Nem sempre. A avaliação otorrinolaringológica inicial, com audiometria, é o primeiro passo. O médico solicitará exames de imagem (como RNM) apenas se houver suspeita de causas específicas, como tumores (ex.: neuroma do acústico), que são raros, ou se o zumbido for pulsátil e unilateral.
6. Meu zumbido pode causar surdez?
Geralmente, é o contrário. Na maioria dos casos, o zumbido é um sintoma de uma perda auditiva já existente, muitas vezes leve e não percebida. O zumbido em si não causa surdez.
7. Para o profissional: Como abordar um paciente resistente à TCC-I porque "o problema é o zumbido, não o sono"?
É crucial fazer a psicoeducação sobre o ciclo vicioso. Pode-se dizer: "Entendo que a origem é o zumbido. Mas hoje, o que mantém o seu sofrimento é a reação de ansiedade e o sono ruim. Tratando a insônia, quebramos um dos principais pilares que sustenta o incômodo. Muitas vezes, ao melhorar o sono, o zumbido se torna muito mais tolerável, mesmo sem mudar."
8. Para a família: Como posso ajudar meu familiar que sofre com isso?
Ofereça apoio emocional e evite julgamentos. Ajude a criar um ambiente noturno calmo. Incentive-o a seguir as recomendações do tratamento (terapia, horários). Se ele usar um gerador de som, mostre-se disposto a testar o volume junto para que seja confortável para todos. Participe de consultas de psicoeducação, se for permitido, para entender melhor o problema.
Referências
- Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
- Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. Tradução da edição norte-americana. São Paulo: Cengage Learning, 2016.
- American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
- Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11). 2022.
- Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL-CCF). Diretrizes Brasileiras para o Manejo do Tinnitus Crônico. 2021.
- Castro, L.S. et al. Prevalência de insônia na cidade de São Paulo. Estudo epidemiológico, 2013. (Citado em Dalgalarrondo, 2018).
Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.
