Definição e conceito
A tristeza vital (vital sadness) é um fenômeno psicopatológico nuclear da síndrome melancólica ou depressão endógena. Ela representa uma alteração qualitativa e não apenas quantitativa do humor, descrita como uma experiência somática agonizante, distinta da tristeza psicológica comum. O paciente não relata apenas "estar triste" ou "sentir-se deprimido", mas vivencia uma sensação de peso, dor ou sofrimento físico localizado no corpo, frequentemente no peito, no epigástrio ou difuso como uma "paralisia de chumbo". Esta experiência é frequentemente descrita com expressões como "um peso no peito que esmaga", "uma dor física na alma" ou "uma agonia que habita o corpo".
Na semiologia psiquiátrica, a tristeza vital situa-se no domínio da alteração da vivência do corpo próprio (Cenestesia), marcando a fronteira entre o afetivo e o somático. Ela é um dos pilares da distinção clássica entre depressão endógena (de natureza mais biológica, com sintomas vitais/neurovegetativos proeminentes) e depressão reativa ou neurótica. O termo "vital" refere-se justamente a essa impressão de que o próprio vital do indivíduo, suas funções biológicas básicas, estão comprometidas e são fonte de sofrimento.
Conceitos adjacentes que devem ser diferenciados incluem:
- Humor deprimido (Depressed Mood): Sintoma cardinal da depressão maior, caracterizado por tristeza, vazio ou desesperança. É uma alteração quantitativa e psicológica. A tristeza vital é uma forma específica e qualitativamente distinta deste humor deprimido.
- Anedonia: Incapacidade de sentir prazer ou interesse pelas atividades. É um sintoma distinto, mas que frequentemente coexiste com a tristeza vital na melancolia.
- Angústia (Anguish/Anxiety): Sentimento de aperto, inquietação e temor, muitas vezes com manifestações somáticas (taquicardia, sudorese). Pode acompanhar a tristeza vital, mas é uma experiência diferente, mais ligada à antecipação de um mal futuro.
- Algia psíquica (Psychic Pain): Termo mais amplo que pode englobar a tristeza vital, referindo-se a um sofrimento mental intenso e doloroso.
Epidemiologicamente, a tristeza vital é um marcador do especificador "com características melancólicas" do Transtorno Depressivo Maior no DSM-5-TR e do episódio depressivo com sintomas melancólicos na CID-11. A prevalência pontual da depressão maior no mundo é estimada entre 4,4% e 4,7%, sendo que uma parcela significativa desses casos apresenta o subtipo melancólico. A tristeza vital, portanto, é um fenômeno clínico de alta relevância na prática psiquiátrica.
Apresentação clínica
A manifestação da tristeza vital na entrevista clínica é peculiar e sua identificação requer atenção às descrições fenomenológicas do paciente, que vão além do relato convencional de tristeza.
Domínio Afetivo e Subjetivo:
- Qualidade da Experiência: O paciente insiste que a sensação é "diferente de qualquer tristeza já sentida antes". É descrita como uma dor, um peso, um vazio físico, uma "ferida aberta" no corpo. A metáfora de um "peso de chumbo" nos membros ou no torso é recorrente.
- Rigidez e Não Reatividade: O humor é profundamente deprimido e sofre poucas variações ao longo do dia ou em resposta a estímulos ambientais positivos (falta de reatividade do humor). Não há melhora com distrações, notícias boas ou companhia.
- Desesperança e Desespero: Frequentemente associados, são sentimentos de que o sofrimento é interminável e de que nada pode aliviá-lo. O futuro é visto como uma extensão vazia e dolorosa do presente.
Domínio Somático e Neurovegetativo:
- Localização Corporal: A sensação é frequentemente referida no tórax ("aperto no peito", "coração pesado"), região epigástrica ("poço do estômago vazio e dolorido") ou de forma difusa ("sangue pesado", "ossos cheios de tristeza").
- Alterações Psicomotoras: Pode haver retardo psicomotor (lentidão dos movimentos, da fala e do pensamento) ou, menos comumente, agitação. A postura típica é cabisbaixa, corcunda, como se carregasse um fardo físico real.
- Ritmo Diurno Característico: A tristeza vital e o humor deprimido são tipicamente piores nas primeiras horas da manhã, com uma ligeira atenuação ao final do dia. Este padrão é um dos sinais vitais da melancolia.
- Distúrbios do Sono: Insônia terminal (despertar precoce, às 3h ou 4h da manhã, com incapacidade de retomar o sono) é altamente sugestiva.
- Outros Sintomas Vitais: Anorexia com perda de peso significativa (não intencional), perda completa da libido e piora matinal da fadiga são comuns.
Domínio Cognitivo:
- Conteúdo do Pensamento: As ruminações são autocríticas, pessimistas e abrangentes. Pensamentos como "nada na vida vale a pena", "eu não sirvo para nada", "sou um peso para os outros" predominam. Diferente do luto, o foco não está em uma perda externa específica, mas em uma desvaloração global do self e da existência.
- Sentimento de Inutilidade/Culpa: Excessiva ou inadequada, podendo atingir proporções delirantes (ex.: culpa por eventos catastróficos globais).
Exemplos Clínicos Concisos:
- Um professor de 52 anos, internado, relata: "Doutor, não é uma tristeza de chorar. É uma dor física, aqui no peito, que acorda comigo. Parece que alguém colocou uma barra de ferro no meu esterno e eu tenho que carregá-la o dia todo. De manhã, é tão pesada que nem consigo levantar da cama."
- Uma paciente de 47 anos descreve: "Sinto meu corpo como se fosse de chumbo. Meus braços e pernas são tão pesados que mover-me é um esforço sobre-humano. A tristeza não está na minha cabeça, está nos meus músculos, nos meus ossos. É um cansaço que dói."
Neurobiologia e fisiopatologia
A tristeza vital, como fenômeno central da melancolia, está ancorada em alterações neurobiológicas complexas que envolvem sistemas de neurotransmissão, circuitos neuronais e regulação neuroendócrina.
Sistemas de Neurotransmissão:
- Monoaminas: A hipótese monoaminérgica clássica permanece relevante, particularmente a disfunção nos sistemas de serotonina (5-HT) e noradrenalina (NA). A tristeza vital e a anedonia têm sido associadas a uma disponibilidade reduzida desses neurotransmissores em sinapses de regiões límbicas e corticais. A eficácia de antidepressivos que atuam nesses sistemas (ISRS, IRSN, tricíclicos) corrobora, ainda que parcialmente, este modelo.
- Dopamina (DA): O sistema dopaminérgico mesolímbico, crucial para a motivação, o prazer (recompensa) e a psicomotricidade, está profundamente comprometido. Sua hipofunção está diretamente ligada à anedonia, ao desânimo e ao retardo psicomotor que acompanham a tristeza vital.
Circuitos Neuronais:
- Circuito Pré-frontal-Límbico-Talâmico: Modelos atuais de neuroimagem funcional destacam a desregulação de circuitos que conectam o córtex pré-frontal (especialmente áreas ventromediais e dorsolaterais), o sistema límbico (amígdala, ínsula, córtex cingulado anterior) e estruturas subcorticais (tálamo, núcleo accumbens, estriado).
- Hiperatividade da Amígdala: Associada ao processamento de estímulos negativos e à geração de afetos como medo e tristeza.
- Hipoatividade do Córtex Pré-frontal: Especialmente de regiões envolvidas na regulação emocional (córtex pré-frontal ventromedial) e na cognição (córtex pré-frontal dorsolateral), levando à incapacidade de modular as emoções negativas e aos déficits cognitivos.
- Disfunção da Ínsula Anterior: Esta região integra sinais interoceptivos (do interior do corpo) com o estado emocional. Sua alteração pode ser a base neurobiológica da experiência somática da tristeza vital, onde o estado emocional é vivido como uma sensação corporal distinta e agonizante.
Eixo Hipotálamo-Pituitária-Adrenal (HPA):
A hiperatividade do eixo HPA, com níveis elevados de cortisol e resistência ao feedback negativo, é um achado consistente na melancolia. Este estado de hipercortisolemia crônica tem efeitos neurotóxicos, particularmente no hipocampo (estrutura envolvida na memória e no controle do eixo HPA), e contribui para a manutenção do quadro, incluindo os sintomas vitais como distúrbios do sono e do apetite.
Neuroplasticidade:
Modelos mais recentes enfatizam o papel da redução de fatores neurotróficos, como o BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor), na patogênese da depressão. A diminuição do BDNF levaria a alterações na neurogênese, na plasticidade sináptica e na resiliência neuronal, criando um substrato biológico para a persistência do episódio depressivo melancólico.
Avaliação clínica e diagnóstico diferencial
Achados ao Exame do Estado Mental:
- Aparência e Comportamento: Postura curvada, cabeça baixa, escassa gesticulação. Movimentos lentos (retardo) ou inquietação motora (agitação). Higiene pessoal negligenciada.
- Humor e Afeto: O humor é descrito como uma "dor ou peso físico". O afeto é deprimido, com pouca ou nenhuma reatividade. O choro pode estar presente, mas muitas vezes o paciente relata estar "seco" ou "insensível".
- Linguagem e Pensamento: Fala monótona, com latência aumentada para responder. Fluxo de pensamento pode estar retardado. Conteúdo dominado por temas de desesperança, culpa, inutilidade e morte. Pode haver ideação suicida.
- Cognição: Queixas de dificuldade de concentração, memória e tomada de decisões ("nevoeiro mental"). Em idosos, pode mimetizar uma demência (pseudodemência depressiva).
- Percepção: Geralmente intacta. Em formas graves (depressão psicótica), podem ocorrer alucinações congruentes com o humor (ex.: vozes que o insultam) ou delírios (niilistas, de culpa, hipocondríacos).
Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:
Embora o diagnóstico seja clínico, escalas auxiliam na quantificação da gravidade:
- Escala de Hamilton para Depressão (HAM-D): Avalia a gravidade geral, com itens específicos para humor deprimido e sintomas somáticos.
- Inventário de Depressão de Beck (BDI): Baseado em autorrelato, útil para rastreamento.
- Escala de Avaliação de Sintomas Melancólicos (MSS): Específica para avaliar os sintomas endógenos/melancólicos.
- Entrevista Clínica Estruturada para DSM (SCID) ou CID (CIDI): Padronizam a investigação dos critérios diagnósticos.
Diagnóstico Diferencial Estruturado:
| Condição | Pontos de Similaridade | Pontos de Diferenciação |
|---|---|---|
| Luto Não Complicado | Humor triste, choro, perda de prazer, insônia. | A tristeza ocorre "em ondas" ligadas à lembrança do falecido. Há preservação da autoestima. A reatividade do humor está presente (ex.: melhora com apoio). A tristeza não é descrita como "vital" ou somática. A melhora gradual ocorre em semanas/meses. |
| Depressão Maior sem Características Melancólicas | Humor deprimido, anedonia, alterações neurovegetativas. | A tristeza é mais reativa a circunstâncias, com maior flutuação. Os sintomas vitais (pior matinal, despertar precoce, anorexia/perp de peso marcada) são menos proeminentes. A sensação de "dor física" ou "peso vital" está ausente ou é menos central. |
| Distimia (Transtorno Depressivo Persistente) | Humor cronicamente deprimido, desesperança. | A intensidade é menor. Os sintomas não preenchem os critérios para um episódio depressivo maior. A tristeza vital e os sinais neurovegetativos marcantes da melancolia geralmente estão ausentes. |
| Transtorno de Adaptação com Humor Deprimido | Humor triste em resposta a um estressor identificável. | Os sintomas são proporcionais ao estressor, sem a qualidade "vital" ou a constelação completa de sintomas melancólicos. Remitem quando o estressor cessa ou com adaptação. |
| Demência (ex.: Doença de Alzheimer) | Retardo psicomotor, apatia, redução de atividades. | O déficit cognitivo (memória, orientação, linguagem, funções executivas) é primário e progressivo, precedendo ou sendo desproporcional às alterações de humor. A tristeza vital não é um traço característico. |
| Transtorno Bipolar (Fase Depressiva) | Episódio depressivo idêntico ao da melancolia unipolar. | A história prévia de episódios de (hipo)mania é o diferencial crucial. A tristeza vital pode estar presente, mas o diagnóstico e o tratamento (uso de estabilizadores de humor) são distintos. |
Armadilhas Diagnósticas Comuns:
- Normalizar a Tristeza Vital: Atribuí-la apenas a "problemas da vida" ou "fraqueza de caráter", subestimando sua natureza patológica e biológica.
- Confundir com Fadiga ou Doença Médica: A queixa somática pode levar a extensas investigações clínicas (cardiológicas, endocrinológicas) antes do encaminhamento psiquiátrico.
- Superestimar o Componente Reativo: Buscar um fator desencadeante psicológico óbvio para toda depressão, negligenciando a natureza endógena/autônoma da melancolia.
- Ignorar a Psicose: Não investigar adequadamente sintomas psicóticos (delírios, alucinações) em depressões graves, o que impacta diretamente no tratamento.
Condições associadas
A tristeza vital é um fenômeno sindrômico, ou seja, não é um diagnóstico por si só, mas um sintoma cardinal de condições específicas.
- Transtorno Depressivo Maior (TDM) com Características Melancólicas (DSM-5-TR): É a condição principal. O DSM-5-TR exige a presença de anedonia (perda de prazer em todas ou quase todas as atividades) ou falta de reatividade do humor, mais pelo menos três dos seguintes: piora matinal distintiva do humor, despertar precoce, agitação/retardo psicomotor significativos, anorexia/perda de peso, culpa excessiva/inadequada. A tristeza vital é a expressão fenomenológica clássica desse humor não reativo e deprimido.
- Episódio Depressivo com Sintomas Melancólicos (CID-11): A CID-11 tem critérios semelhantes, destacando a perda de prazer ou interesse reativo, piora matinal, despertar precoce, retardo/agitação psicomotora e alterações de apetite/peso.
- Depressão Bipolar (Fase Depressiva): Episódios depressivos no transtorno bipolar podem ser indistinguíveis da depressão maior unipolar, incluindo a presença de tristeza vital e sintomas melancólicos. A anamnese cuidadosa para história de mania/hipomania é fundamental.
- Depressão Psicótica (ou Melancolia com Sintomas Psicóticos): Forma grave onde a tristeza vital e os sintomas melancólicos são acompanhados por delírios (geralmente congruentes com o humor: de culpa, ruína, hipocondríacos) ou alucinações.
- Depressão em Doenças Médicas e Induzida por Substâncias: Condições como hipotireoidismo, doença de Parkinson, AVC, uso de corticosteroides ou interferon podem desencadear síndromes depressivas com características melancólicas. A tristeza vital pode estar presente, exigindo tratamento da condição de base concomitante.
Implicações terapêuticas
A presença de tristeza vital e do síndrome melancólico tem implicações diretas e significativas na escolha do tratamento, sugerindo uma patofisiologia mais "biológica" e uma resposta diferenciada às intervenções.
Abordagem Farmacológica:
- Antidepressivos:
- Primeira Escolha: Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSNs – ex.: venlafaxina, duloxetina) e Antidepressivos Tricíclicos (ADTs – ex.: amitriptilina, clomipramina) têm evidência robusta para a depressão melancólica/grave. Seu duplo mecanismo (5-HT e NA) pode ser particularmente eficaz para os sintomas vitais e a dor psíquica.
- Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS): São eficazes, mas alguns estudos sugerem que a resposta pode ser ligeiramente inferior à dos IRSNs/ADTs em casos melancólicos puros. No entanto, devido ao melhor perfil de efeitos adversos, são frequentemente usados.
- Outras Classes: Bupropiona (ação noradrenérgica e dopaminérgica) pode ser útil para anedonia e retardo. Mirtazapina é eficaz para insônia e anorexia associadas.
- Potencializadores (Augmentation):
- Antipsicóticos Atípicos: Aripiprazol, quetiapina e olanzapina, em baixas doses, têm evidência como potenciadores em depressão resistente, incluindo casos melancólicos.
- Lítio: O potenciamento com lítio é uma das estratégias mais eficazes para depressão resistente, independentemente de haver diagnóstico bipolar.
- Terapia Eletroconvulsiva (TEC): Continua sendo o tratamento mais eficaz e de ação mais rápida para a depressão melancólica grave, especialmente quando há risco de vida (suicídio, recusa alimentar), retardo psicomotor acentuado ou sintomas psicóticos. A resposta costuma ser excelente.
- Estimulação Magnética Transcraniana (EMT): Protocolos de EMT repetitiva, particularmente em alvos como o córtex pré-frontal dorsolateral, apresentam evidência crescente de eficácia para a depressão melancólica, especialmente em casos de resistência parcial a medicamentos.
Abordagem Psicoterapêutica:
- Papel Adjuvante: Na fase aguda da melancolia, a psicoterapia tem eficácia limitada devido ao retardo psicomotor, à dificuldade de concentração e à profunda anedonia. O tratamento biológico é prioritário.
- Fase de Remissão/Manutenção: Psicoterapias estruturadas como a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e a Ativação Comportamental são fundamentais para prevenir recaídas, abordar distorções cognitivas residuais e melhorar o funcionamento psicossocial.
- Psicoeducação: É crucial desde o início para o paciente e a família, explicando a natureza biológica da tristeza vital, o curso esperado do tratamento e a importância da adesão.
Impacto Prognóstico e na Resposta:
A depressão melancólica tende a ter um curso mais episódico e recorrente do que as formas não melancólicas. A resposta ao tratamento antidepressivo pode ser mais lenta e exigir doses mais altas ou combinações. No entanto, quando tratada adequadamente, a resposta pode ser muito boa. A presença de tristeza vital e sintomas endógenos é um preditor de melhor resposta à TEC. O prognóstico a longo prazo depende da adesão ao tratamento de manutenção para prevenir novos episódios.
Perspectiva do paciente e comunicação clínica
Vivência do Paciente:
O paciente com tristeza vital vive uma experiência de isolamento e incomunicabilidade. A sensação é tão visceral e estranha que ele frequentemente acredita que ninguém pode compreendê-la. Frases comuns incluem: "É uma dor que não tem nome", "Parece que meu corpo não é mais meu", "É um sofrimento que ocupa cada célula". A incapacidade de sentir prazer ou conexão (anedonia) aliada à dor psíquica constante leva a um desespero profundo, onde a morte pode ser vista como a única forma de cessar o sofrimento. A fadiga não é um cansaço comum, mas uma exaustão vital que torna ações simples (tomar banho, comer) tarefas hercúleas.
Orientação para Comunicação Clínica:
- Validar a Experiência: Evite frases como "Isso vai passar" ou "Tente ver o lado positivo". Em vez disso, valide: "O senhor está descrevendo uma dor muito intensa e real. Sei que deve ser avassalador. Isso que o senhor sente é um sintoma conhecido da depressão, uma tristeza que se manifesta no corpo."
- Usar a Linguagem do Paciente: Incorpore as metáforas que ele usa ("peso de chumbo", "dor no peito") para demonstrar que você está ouvindo e compreendendo a qualidade única de seu sofrimento.
- Explicar a Neurobiologia: Ofereça uma explicação simples e esperançosa: "A ciência mostra que, nesse tipo de depressão, há um desequilíbrio em substâncias do cérebro que regulam o humor, a energia e a sensação de prazer. Isso afeta diretamente como o senhor sente o corpo e as emoções. O tratamento visa corrigir esse desequilíbrio."
- Envolver a Família: Educar a família é essencial. Explicar que a apatia, a irritabilidade ou a recusa em sautar da cama não são preguiça ou falta de força de vontade, mas sintomas da doença. Orientá-los a oferecer apoio prático (ajuda nas tarefas diárias) e emocional sem julgamento.
- Avaliar o Risco Suicida Diretamente: A tristeza vital está associada a um alto risco de suicídio. Pergunte com clareza e empatia: "Com uma dor tão grande e constante, é comum que a pessoa pense que a morte seria um alívio. O senhor tem tido esses pensamentos?"
Impacto Funcional:
O impacto é devastador e global:
- Trabalho/Estudo: Absenteísmo ou presenteísmo (estar presente mas improdutivo). Incapacidade de concentração, tomar decisões ou cumprir prazos.
- Relacionamentos: Isolamento social, perda de interesse pela família e amigos, irritabilidade, incapacidade de oferecer ou receber afeto, levando a conflitos e solidão.
- Qualidade de Vida: Reduzida a zero. As atividades básicas de autocuidado são negligenciadas. Não há espaço para lazer ou projetos futuros. A vida é percebida como uma sentença de sofrimento.
Perguntas frequentes
1. A tristeza vital é apenas uma tristeza muito forte?
Não. É uma alteração qualitativa. Enquanto a tristeza "normal" é uma emoção psicológica em resposta a perdas ou frustrações, a tristeza vital é uma experiência somática agonizante, sentida como uma dor ou peso físico no corpo, com características biológicas próprias (ritmo diurno, falta de reatividade).
2. Se é biológica, significa que terapia "não adianta"?
Na fase aguda da melancolia, o tratamento farmacológico ou com TEC é a base, pois age diretamente nos desequilíbrios neurobiológicos. A psicoterapia é fundamental em outras fases: na remissão, para prevenir recaídas e reestruturar padrões cognitivos, e no acompanhamento, para lidar com as consequências da doença na vida da pessoa.
3. Como posso ajudar um familiar que descreve essa "dor no corpo" da tristeza?
Primeiro, acredite na experiência dele. Não minimize. Incentive e facilite a busca por ajuda psiquiátrica especializada. Ofereça apoio prático (ajuda com compras, refeições, filhos) sem cobranças. Eduque-se sobre a doença para entender que os sintomas não são voluntários. Seja paciente e presente, mesmo que a pessoa não consiga responder ao afeto no momento.
4. A tristeza vital sempre vem com depressão grave?
Ela é um forte indicador de um episódio depressivo maior com características melancólicas, que é uma forma grave e específica de depressão. No entanto, a gravidade global do episódio pode variar, mas a presença da tristeza vital por si só já aponta para uma necessidade de intervenção robusta.
5. Esse tipo de depressão tem cura?
O transtorno depressivo maior, incluindo o subtipo melancólico, é uma condição que pode ser altamente controlável. Muitos pacientes atingem a remissão completa dos sintomas (incluindo a tristeza vital) com o tratamento adequado. O objetivo é a remissão sustentada e a prevenção de novos episódios, o que muitas vezes exige tratamento de manutenção a longo prazo.
6. Por que os antidepressivos demoram a fazer efeito na tristeza vital?
Os antidepressivos atuam inicialmente no aumento da disponibilidade de neurotransmissores, mas os efeitos terapêuticos completos dependem de adaptações neurais de longo prazo, como o aumento da neuroplasticidade e da neurogênese. Esse processo leva semanas. Sintomas como a agonia psíquica e o retardo motor podem ser os últimos a melhorar.
7. A TEC é perigosa? É um tratamento "ultrapassado"?
Absolutamente não. A TEC moderna é realizada sob anestesia breve e relaxamento muscular, sendo um procedimento seguro e altamente eficaz. É o tratamento de escolha para depressões melancólicas graves, resistentes a medicamentos ou com risco de vida. Está longe de ser ultrapassada; é a intervenção antidepressiva mais potente que dispomos.
8. A pessoa com tristeza vital consegue "disfarçar" em situações sociais?
Diferente de formas mais reativas de depressão, na melancolia com tristeza vital isso é muito difícil. A falta de reatividade do humor e o retardo psicomotor são marcantes. A pessoa pode tentar forçar uma interação, mas parecerá plana, distante, lenta e sem brilho nos olhos. A exaustão e a dor interna rapidamente a sobrepujam, levando ao isolamento.
Referências
- Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
- Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
- Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
- Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
- Parker, G. Melancholia: A Disorder of Movement and Mood. Cambridge: Cambridge University Press, 1996.
- Del Porto, J.A. Conceito e Diagnóstico. In: Depressão: Teoria e Clínica. (Org.) J.A. Del Porto. São Paulo: Lemos Editorial, 2000.
Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.
