Definição e epidemiologia
O Transtorno de Conversão (TC) e o Transtorno Factício (TF) são condições psiquiátricas classificadas dentro dos Transtornos de Sintomas Somáticos e Relacionados no DSM-5-TR e dos Transtornos de Sintomas Somáticos na CID-11. Sua distinção central reside na volição e consciência da produção dos sintomas.
Transtorno de Conversão (DSM-5-TR): Caracterizado por sintomas ou déficits que afetam a função motora ou sensorial voluntária, sugerindo uma condição neurológica ou outra médica. Esses sintomas são inconscientes e não volitivos, sendo clinicamente incompatíveis com doenças neurológicas reconhecidas. O diagnóstico requer uma associação crítica entre os sintomas e fatores psicológicos conflitantes ou estressantes. Os sintomas não são intencionalmente produzidos (como na simulação ou TF) e não são melhor explicados por outro transtorno médico ou mental. Especificadores incluem: com fraqueza ou paralisia, com movimentos anormais, com sintomas sensoriais, com ataques ou convulsões, ou com sintoma misto.
CID-11 (7B20 Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais): Reflete a mesma concepção, enfatizando a incongruência entre os sintomas apresentados e as doenças neurológicas conhecidas, e a associação com fatores psicológicos.
Transtorno Factício (DSM-5-TR): Definido pela produção intencional e consciente de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos falsos ou exacerbados. O comportamento é voluntário, mesmo que sua motivação (assumir o papel de enfermo) possa ser inconsciente. O diagnóstico é subdividido em:
- Transtorno Factício Imposto a Si: Indivíduo falsifica sinais/sintomas em si próprio.
- Transtorno Factício Imposto a Outro (Por Procuração): Indivíduo falsifica sinais/sintomas em outra pessoa (ex.: criança) sob seus cuidados.
CID-11 (6D50 Transtorno Factício): Define como um padrão persistente de falsificação de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos, associado a um comportamento de apresentação deliberada como enfermo, doente ou incapacitado.
Epidemiologia:
- Transtorno de Conversão: Estimativas de prevalência são variáveis devido à dificuldade diagnóstica. Estudos sugerem uma prevalência pontual entre 0.01% e 0.5% na população geral. É mais comum em mulheres (relação 2:1 a 10:1), em populações de menor escolaridade e em contextos de menor acesso a serviços médicos. O início pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente na adolescência e início da vida adulta. No Brasil, dados epidemiológicos específicos são escassos, mas a condição é reconhecida em serviços de neurologia e psiquiatria, frequentemente associada a contextos de alto estresse socioeconômico.
- Transtorno Factício: É considerado uma condição rara, mas sua prevalência real é difícil de determinar devido à natureza dissimulada do comportamento. Estima-se que seja mais comum em mulheres, e o início ocorre tipicamente no início da vida adulta. O TF Imposto a Outro (por procuração) é extremamente raro, representando menos de 0.04% dos casos de abuso infantil reportados nos Estados Unidos. No Brasil, a literatura é principalmente de casos clínicos, frequentemente descritos em serviços de emergência e internação.
Fatores de Risco e Curso Clínico:
- TC: Fatores de risco incluem história de trauma ou estresse psicológico significativo, condições médicas concomitantes, transtornos psiquiátricos comórbidos (particularmente depressão, ansiedade), e fatores socioculturais que limitam a expressão emocional. O curso é variável: muitos episódios são de curta duração e resolvem-se espontaneamente ou com intervenção breve, mas alguns podem persistir e se tornar crônicos, especialmente sem tratamento adequado.
- TF: Fatores de risco incluem história de abuso ou negligência na infância, transtornos de personalidade (particularmente borderline), transtornos relacionados ao uso de substâncias, experiência pessoal com doença grave ou trabalho em áreas médicas (conhecimento de terminologia e procedimentos). O curso é tipicamente crônico e severo, caracterizado por múltiplas hospitalizações, procedimentos invasivos e uma trajetória de deterioração social e médica. Pacientes com TF apresentam uma aparente disposição para se submeter a procedimentos mutiladores.
Etiopatogenia e neurobiologia
Transtorno de Conversão:
- Modelos Psicodinâmicos: Tradicionalmente, o TC é visto como a conversão de um conflito psicológico inconsciente ou um estresse emocional intolerável em um sintoma físico, permitindo uma "solução" simbólica para o conflito (conversão primária) ou uma comunicação indireta de necessidade (conversão secundária).
- Modelos Neurobiológicos: Pesquisas em neuroimagem (PET, fMRI) sugerem alterações no funcionamento de redes cerebrais envolvidas na integração entre emoção, cognição e controle motor/sensorial. Hipóteses incluem:
- Desconexão Funcional: Supressão ou interferência nas áreas motoras/sensoriais primárias por influência de regiões límbicas (como a amígdala) e pré-frontais sob estresse emocional.
- Modelos de Atenção e Auto-Monitoramento: Distúrbios nos sistemas que monitoram a intencionalidade e o planejamento motor, levando à dissociação entre a vontade de mover/perceber e a execução.
- Sistema de Neurotransmissores: Não há um modelo consolidado, mas disfunções em sistemas dopaminérgicos (envolvidos na motricidade e recompensa), serotoninérgicos (regulação emocional) e noradrenérgicos (resposta ao estresse) podem estar implicadas.
Transtorno Factício:
- Modelos Psicodinâmicos: A etiologia é pouco conhecida devido à dificuldade de engajar pacientes em psicoterapia exploradora. Especula-se que o comportamento seja uma tentativa desesperada de assumir um papel social (o de paciente) que fornece cuidado, atenção e uma identidade estruturada, muitas vezes em resposta a uma história de privação emocional grave, abuso ou negligência. Em alguns casos, a doença simulada serve a uma função adaptativa, sendo uma tentativa de evitar uma desintegração psicológica maior.
- Modelos Neurobiológicos: Não há achados específicos de neuroimagem ou genética consistentes para o TF. A condição é frequentemente comórbida com transtornos do humor, da personalidade e relacionados ao uso de substâncias, sugerindo vulnerabilidades neurobiológicas compartilhadas, mas não específicas.
- Fatores Psicossociais: Experiência pessoal com doença, conhecimento médico (alguns pacientes trabalham ou têm familiares na área da saúde), e um ambiente que reforça o comportamento (atenção médica intensa) são fatores contribuintes.
Quadro clínico
Transtorno de Conversão:
- Sintomas Motores: Fraqueza ou paralisia (monoparesia, hemiparesia, paraparesia), frequentemente com distribuição não anatômica. Movimentos anormais: tremores, distonia, espasmos, mioclonia, gait abnormalities (andar bizarro). Paralisias podem flutuar e serem inconsistentes no teste.
- Sintomas Sensoriais: Anestesia ou parestesia (perda ou alteração da sensibilidade), frequentemente em padrões como "anestesia em luva" ou "em meia". Cegueira (perda visual unilateral ou bilateral), diplopia, surdez, afonia.
- Sintomas de Ataques/Convulsões: Episódios que imitam crises epiléticas ("convulsões psicogênicas não-epilépticas"), mas sem alterações eletroencefalográficas correspondentes durante o evento. Podem incluir movimentos desorganizados, flutuação do nível de consciência sem padrão tônico-clônico claro.
- Sintomas Mistos: Combinação dos acima.
- Características Associadas: La Belle Indifférence (aparente falta de preocupação com o sintoma incapacitante) pode ocorrer, mas não é universal ou patognomônica. Sintomas frequentemente têm uma relação temporal direta com um conflito emocional específico ou fazem uma referência simbólica a ele. Pacientes geralmente não são familiarizados com terminologia médica detalhada ou rotinas hospitalares complexas.
Transtorno Factício:
- Sinais e Sintomas Simulados: A apresentação é extraordinariamente variável e pode imitar quase qualquer doença. A Tabela 13.6-3 do Compêndio (referência) lista uma vasta gama:
- Sintomas Físicos: Febre (manipulação de termômetros, inoculação de material infectado), hemorragias (auto-mutilação, uso de anticoagulantes), dor abdominal, vômitos, diarreia, crises convulsivas, paralisias, lesões cutâneas (auto-esfolamento, aplicação de irritantes), hipoglicemia (uso de insulina), resultados laboratoriais aberrantes (adição de sangue ou outras substâncias à urina).
- Sintomas Psicológicos: Depressão com ideação suicida dramática, alucinações, sintomas dissociativos, amnésia, comportamento bizarro, simulação de demência.
- Características Clínicas Cardinales (Tabela 13.6-1):
- Apresentação dramática e incomum que desafia a compreensão clínica convencional.
- Sintomas que não respondem apropriadamente ao tratamento habitual.
- Emergência de novos sintomas incomuns quando os anteriores se resolvem.
- Avidez para se submeter a procedimentos invasivos, testes ou para relatar sintomas.
- Relutância em permitir acesso a fontes colaterais de informação (família, médicos anteriores).
- História de múltiplas hospitalizações e procedimentos, muitas vezes mutiladores, em diferentes instituições.
- Conhecimento médico detalhado e uso preciso de terminologia.
- Transtorno Factício Imposto a Outro: O cuidador (geralmente mãe) produz sintomas na criança (ex.: indução de apneia, administração de substâncias para causar vômitos/diarreia, falsificação de resultados de testes). O objetivo aparente é assumir indiretamente o papel de enfermo através da criança e/ou se aliviar de responsabilidades.
Avaliação e diagnóstico
Entrevista Clínica:
- TC: Anamnese detalhada focada no contexto psicológico antecedente ao sintoma. Investigar eventos estressores, conflitos emocionais, traumas. A relação temporal é crucial. Explorar a significação simbólica possível do sintoma (ex.: paralisia da mão após um impulso agressivo). Avaliar o nível de conhecimento médico do paciente (geralmente baixo). História de comorbidades psiquiátricas (depressão, ansiedade).
- TF: Anamnese extremamente desafiadora devido à dissimulação. Buscar inconsistências na história médica. Questionar detalhes de tratamentos anteriores e respostas. Solicitar registros médicos anteriores (o paciente frequentemente resiste). Investigar história ocupacional (ex.: trabalhou na saúde?). Avaliar a motivação aparente: falta de ganho ambiental tangível (distinguindo de simulação), mas busca intensa por atenção médica e status de enfermo. Exame do estado mental pode revelar transtornos de personalidade, do humor ou uso de substâncias.
Exame do Estado Mental:
- TC: Paciente pode apresentar la belle indifférence ou ansiedade/desconforto. Nenhuma perturbação grave do pensamento (delírios, alucinações) é esperada como parte do TC. Cognição geralmente preservada, exceto por déficits específicos simulados (ex.: "amnésia").
- TF: Paciente pode ser evasivo, defensivo, hostil quando questionado. Podem apresentar labilidade emocional, comportamento manipulativo. Em alguns casos, quando confrontados vigorosamente, podem desenvolver uma franca psicose. A avaliação deve ser cuidadosa, evitando um questionamento acusatório que provoque truculência ou fuga.
Exames Complementares:
- TC: Exames neurológicos são fundamentais para excluir doença neurológica orgânica. Neuroimagem (MRI cerebral/espinal) e EEG (particularmente durante eventos de "convulsão") são essenciais para demonstrar a incongruência. Testes psicométricos podem ajudar na avaliação de fatores psicológicos.
- TF: Exames laboratoriais e de imagem são frequentemente solicitados em excesso pelo paciente. O papel do médico é conduzir uma investigação dirigida e criteriosa para confirmar ou excluir doenças genuínas, mas também para detectar manipulação (ex.: testar sangue de diferentes locais para hemorragias factícias, análise toxicológica). A revisão de registros médicos anteriores é uma ferramenta diagnóstica crucial.
Diagnóstico Diferencial Estruturado:
| Característica | Transtorno de Conversão | Transtorno Factício | Simulação | Transtorno de Sintomas Somáticos/Ansiedade de Doença |
|---|---|---|---|---|
| Consciência/Intencionalidade | Inconsciente, não volitivo. Sintoma é autêntico para o paciente. | Consciente e intencional. Produção voluntária dos sinais/sintomas. | Consciente e intencional. Produção voluntária. | Inconsciente. Preocupação autêntica com doença, sem produção voluntária de sinais. |
| Motivação Primária | Resolução simbólica de conflito psicológico interno. | Assumir o papel de enfermo (busca de cuidado, atenção, identidade). | Ganho ambiental tangível (financeiro, evadir lei, evitar trabalho). | Medo autêntico de ter uma doença grave. |
| Relação com Conflito Emocional | Direta e temporal. Sintoma surge após/stress psicológico. | Não necessariamente ligada a conflito específico. | Ligada à situação externa de ganho. | Ligada à interpretação catastrófica de sinais normais ou benignos. |
| Conhecimento Médico | Geralmente baixo. | Frequentemente alto e detalhado. | Variável. | Variável, pode ser alto devido à pesquisa excessiva. |
| História de Procedimentos | Limitada, busca por explicação, não por procedimentos. | Extensa, múltiplas hospitalizações, avidez por procedimentos invasivos/mutiladores. | Limitada ao necessário para obter o ganho. | Múltiplas consultas para reassurance, mas evita procedimentos invasivos. |
| Acesso a Informações Colaterais | Geralmente cooperativo. | Frequentemente relutante ou evasivo. | Cooperativo se ajuda a alcançar objetivo. | Cooperativo. |
| Curso após "Descoberta" | Sintoma pode persistir ou resolver; paciente geralmente aceita abordagem psicológica. | Reação negativa (hostilidade, fuga), persistência do comportamento. | Sintomas cessam quando ganho é obtido ou risco aumenta. | Preocupação persiste, busca de novos médicos. |
Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades:
- Armadilhas: Diagnosticar TC sem excluir adequadamente condições neurológicas (ex.: esclerose múltipla, epilepsia). Confundir TF com uma doença médica genuína complexa. Realizar confrontação agressiva com paciente de TF, precipitando crise ou fugas. Ignorar a possibilidade de doença real concomitante em pacientes com TF, especialmente devido às sequelas de múltiplas intervenções médicas.
- Comorbidades Frequentes:
- TC: Transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, outros transtornos de sintomas somáticos.
- TF: Transtornos de personalidade (Borderline, Antissocial), transtornos relacionados ao uso de substâncias, transtornos do humor.
Tratamento farmacológico
Transtorno de Conversão:
Não há um tratamento farmacológico específico para o núcleo do TC. A medicação é utilizada para tratar comorbidades que podem estar contribuindo para a vulnerabilidade ou perpetuando o sintoma.
- Transtornos Depressivos ou de Ansiedade Comórbidos: Utilizar antidepressivos (SSRI como sertralina, fluoxetina; SNRI como venlafaxina) conforme protocolos para esses transtornos. A resposta pode ajudar na redução do estresse psicológico subjacente.
- Sintomas de Ansiedade Aguda/Insônia: Ansiolíticos (ex.: benzodiazepínicos) podem ser usados por curto prazo durante crises, mas com cautela devido ao risco de dependência.
- Monitoramento: A resposta ao tratamento farmacológico não é um critério diagnóstico. A persistência do sintoma conversivo após tratamento adequado de uma comorbidade apoia o diagnóstico de TC.
Transtorno Factício:
O tratamento farmacológico é extremamente difícil e não direcionado ao núcleo do TF. O foco é no manejo de transtornos comórbidos, que são frequentes e podem reduzir parte do impulso para o comportamento factício.
- Transtornos de Personalidade Comórbidos (Borderline): Não há medicação específica, mas sintomas como labilidade emocional, impulsividade e agressividade podem ser abordados com estabilizadores de humor (ex.: lamotrigina), antipsicóticos de segunda geração em baixa dose (ex.: quetiapina) ou SSRI.
- Transtornos do Humor Comórbidos: Antidepressivos conforme indicado.
- Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias: Tratamento específico para dependência.
- Considerações Críticas: A prescrição deve ser feita com extrema cautela. Pacientes com TF podem manipular o uso de medicamentos (ex.: overdose simulada, não adesão, uso para produzir sintomas). A supervisão deve ser muito próxima. Não existem protocolos brasileiros (RENAME) ou diretrizes da ABP específicas para TF.
Situações Especiais (Gestação, Idosos): O manejo farmacológico segue as precauções padrão para os transtornos comórbidos tratados. Em idosos, a avaliação neurológica para excluir condições orgânicas é ainda mais crucial antes de considerar TC.
Tratamento não farmacológico
Transtorno de Conversão:
- Psicoterapia: É o tratamento de primeira linha.
- Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Eficaz em ajudar o paciente a identificar conexões entre estressores/ pensamentos e os sintomas, desenvolver estratégias de coping e reduzir a catastrofização sobre os sintomas. Técnicas de reestruturação cognitiva e exposição (gradual ao funcionamento normal) podem ser utilizadas.
- Psicoterapia de Apoio e Exploradora: Ajuda o paciente a elaborar conflitos emocionais subjacentes, muitas vezes de forma menos direta que a TCC. A relação terapêutica fornece um ambiente seguro para expressão emocional.
- Terapias Corporais e de Reabilitação: Fisioterapia e terapia ocupacional, realizadas em conjunto com a abordagem psicológica, são fundamentais. O objetivo não é apenas recuperar função, mas demonstrar ao paciente, através da experiência, que a função pode ser recuperada ("reeducação neuromuscular"). A abordagem deve evitar confrontação e focar em "reeducação" e "treino".
- Intervenções Psicossociais: Identificação e manejo de estressores ambientais (problemas familiares, trabalho). Envolvimento da família para fornecer apoio e reduzir reforços inadvertidos ao sintoma (ex.: excesso de atenção pelo papel de enfermo).
- Hospitalização: Geralmente não necessária, exceto em casos muito graves ou para avaliação diagnóstica.
Transtorno Factício:
- Psicoterapia: É extremamente difícil devido à natureza dissimulada e à resistência do paciente. A abordagem deve ser não acusadora e de apoio.
- Terapia de Apoio: Focar em estabelecer uma relação terapêutica consistente e não punitiva. O objetivo inicial não é eliminar o comportamento factício, mas fornecer um ambiente onde o paciente possa sentir cuidado sem precisar produzir sintomas.
- Terapia Diretiva (em alguns casos): Um modelo que estabelece limites claros, como um "contrato terapêutico" onde o médico se compromete a fornecer cuidado regular (ex.: consultas semanais) independentemente da presença ou ausência de sintomas físicos. Isso remove a necessidade do sintoma como "ticket" para atenção.
- Intervenções Psicossociais: Limitadas pela relutância do paciente em envolver familiares. Quando possível, trabalhar com a família para entender o padrão e evitar reforçar o comportamento.
- Hospitalização: Frequentemente ocorre por necessidade médica (sintomas factícios graves). O manejo hospitalar deve ser coordenado e multidisciplinar, com comunicação clara entre todos os profissionais para evitar procedimentos excessivos. A meta é limitar procedimentos invasivos e oferecer cuidado psiquiátrico concomitante.
- Procedimentos como ECT/TMS: Não têm indicação no TF primário. Podem ser considerados apenas se houver um transtorno comórbido (ex.: depressão grave) que justifique.
Manejo clínico prático
Tomada de Decisão:
- TC: O diagnóstico é feito após exclusão de doença neurológica. O tratamento psicoterápico e de reabilitação deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico, evitando uma "espera" que pode cronificar o sintoma. A combinação com tratamento farmacológico para comorbidades é comum.
- TF: O diagnóstico é frequentemente feito por acumulação de evidências e por exclusão. A confrontação direta e acusadora é contraproducente e deve ser evitada. O manejo clínico ideal é:
- Coordenação de Cuidados: Um médico principal (geralmente psiquiatra ou clínico) coordena todas as intervenções, comunicando-se com outros especialistas para evitar procedimentos redundantes ou invasivos.
- Abordagem Não-Punitiva: Oferecer consultas regulares de apoio psiquiátrico, independentemente da apresentação de sintomas.
- Limitação de Procedimentos: Realizar apenas exames e procedimentos médicos absolutamente necessários, com justificativa clara.
- Envolvimento Familiar (se possível): Educar a família sobre o transtorno, com cuidado para não estigmatizar.
Monitoramento da Resposta:
- TC: Critérios de remissão incluem a resolução completa ou significativa do sintoma conversivo e a melhora do funcionamento adaptativo. A recorrência em novos contextos de estresse é possível.
- TF: "Remissão" é um conceito complexo. O objetivo é a redução da frequência e severidade dos episódios factícios e da busca por cuidados médicos invasivos. A melhora é frequentemente lenta e intermitente.
Manejo de Resistência:
- TC: Resistência pode ocorrer se o sintoma está muito enraizado ou se os ganhos secundários (cuidado, atenção) são significativos. Reavaliar comorbidades, intensificar psicoterapia e reabilitação, e trabalhar com a família para reduzir reforços.
- TF: Resistência é a norma. Se o paciente fugir ou se tornar hostil, manter a porta aberta para retorno, sem punição. A persistência do comportamento não significa falha do profissional, mas reflete a natureza grave do transtorno.
Contexto Brasileiro (SUS, CAPS):
- TC: Pacientes podem chegar inicialmente a serviços de neurologia ou emergência geral. A articulação entre neurologia/psiquiatria é vital. Os CAPS podem oferecer psicoterapia e acompanhamento longitudinal, mas a reabilitação física (fisioterapia) pode exigir referência para serviços de reabilitação. A falta de integração entre essas redes é uma barreira.
- TF: Representa um desafio enorme para o sistema. O paciente circula por múltiplas emergências e hospitais, consumindo recursos intensivamente. A criação de um registro centralizado (com cuidado ético) e a comunicação entre serviços podem ajudar, mas são difíceis na prática. O CAPS pode tentar oferecer acompanhamento regular, mas o paciente frequentemente não adere. O manejo requer uma equipe multidisciplinar muito coordenada, algo difícil no SUS fragmentado.
Perspectiva do paciente e comunicação clínica
Transtorno de Conversão:
- Vivencia do Paciente: O paciente experimenta os sintomas como reais e involuntários. A paralisia, a cegueira ou as convulsões são autênticas para ele. A falta de explicação médica ("não é nada") pode gerar frustração, descrença e sentimento de não ser ouvido. La belle indifférence pode existir, mas muitos pacientes têm angústia.
- Psicoeducação: A comunicação deve ser empática e não confrontadora. Explicar que os sintomas são "reais" (ele realmente não move o braço), mas que sua origem está em uma "desconexão" entre o sistema emocional/stress e o sistema de controle do corpo, não em uma doença estrutural do nervo ou músculo. Usar analogias como "um curto-circuito no sistema de comunicação do corpo" pode ajudar. Enfatizar que o tratamento visa "reeducar" essa comunicação, através da terapia e exercícios.
- Impacto Funcional: Dependendo do sintoma, pode ser grave (imobilidade, "convulsões"). O impacto social é significativo, com possível isolamento.
- Adesão: A adesão à psicoterapia e reabilitação pode ser boa se o paciente sente que sua experiência é validada e que o tratamento não é apenas "psicológico", mas também físico (fisioterapia).
Transtorno Factício:
- Vivencia do Paciente: Internamente, o paciente pode estar em um estado de desespero emocional profundo. O comportamento factício é uma solução mal-adaptativa para uma necessidade de cuidado, identidade ou para evitar uma desintegração psicológica. A consciência da falsificação pode ser parcial ou plena, mas a motivação (papel de enfermo) é frequentemente inconsciente.
- Psicoeducação: É extremamente delicada. Diretamente confrontar o paciente sobre a falsificação geralmente leva a ruptura. A abordagem pode ser: "Percebemos que você está passando por um momento de enorme sofrimento e necessidade de cuidado. Vamos trabalhar juntos para fornecer esse cuidado de uma forma que não precise passar por tantos procedimentos difíceis e dolorosos." Oferecer consultas regulares como um "cuidado base", independentemente de sintomas.
- Impacto Funcional: Extremamente grave. O paciente pode ficar mutilado por procedimentos, perder relações sociais e profissionais, e ter uma vida centrada na doença.
- Adesão: É muito baixa. O paciente pode fugir ao sentir que o "papel" está sendo desafiado. A estratégia é manter uma oferta constante de cuidado não condicional, esperando que, em algum momento, o paciente possa aceitar ajuda psicológica.
Perguntas frequentes
1. Um paciente com Transtorno de Conversão está "fingindo"?
Não. No Transtorno de Conversão, o sintoma é involuntário e inconsciente. O paciente não tem controle sobre o déficit e genuinamente experimenta a paralisia, a cegueira ou a convulsão. A origem é psicológica, mas a experiência é real para ele.
2. Como diferenciar uma convulsão psicogênica não-epiléptica (TC) de uma epilepsia verdadeira?
A diferenciação requer avaliação especializada, frequentemente com EEG durante o evento. Convulsões psicogênicas geralmente têm características semiológicas distintas (movimentos desorganizados, flutuação do nível de consciência sem padrão estereotipado tônico-clônico, duração prolongada com interação possível com o ambiente) e não apresentam alterações epileptiformes no EEG concomitante. A história de eventos relacionados a estressores psicológicos também é um indicador.
3. Transtorno Factício e simulação são a mesma coisa?
Não. A simulação é consciente e intencional, com um objetivo ambiental claro e tangível (ganho financeiro, evitar trabalho, fugir da polícia). O Transtorno Factício também é consciente e intencional, mas seu objetivo primário é assumir o papel de enfermo (busca de atenção, cuidado, identidade como paciente), sem um ganho externo evidente. O simulador para quando o ganho é obtido ou o risco aumenta; o paciente com TF persiste no comportamento.
4. É seguro confrontar um paciente que suspeitamos ter Transtorno Factício?
Geralmente não. Uma confrontação acusadora e direta ("Você está inventando") pode provocar hostilidade, evasão, fuga do hospital ou, em alguns casos, desencadear uma franca psicose. A abordagem deve ser cuidadosa, não punitiva e focada em oferecer cuidado alternativo.
5. Um paciente com Transtorno Factício pode também ter uma doença médica real?
Sim. Pacientes com TF frequentemente se submeteram a múltiplos procedimentos invasivos, que podem causar complicações médicas genuínas (ex.: infecções, lesões iatrogênicas). Além disso, eles podem desenvolver doenças independentes. O médico deve sempre investigar a possibilidade de doença real concomitante, mantendo um equilíbrio entre a cautela contra procedimentos excessivos e a não negligência.
6. O Transtorno de Conversão tem cura?
Muitos episódios de Transtorno de Conversão, especialmente os de início recente e com tratamento adequado (psicoterapia e reabilitação), têm remissão completa. Alguns podem se tornar crônicos. O prognóstico é melhor quando o conflito psicológico associado é identificado e trabalhado, e quando o paciente se engaja no tratamento de reabilitação.
7. Qual a abordagem para Transtorno Factício Imposto a Outro (por procuração)?
É uma situação de emergência médica e de proteção social. A criança (ou outra pessoa vulnerável) está em risco imediato. A prioridade é garantir a segurança da criança, separando-a do cuidador perpetrador. O diagnóstico é complexo e requer investigação multidisciplinar (pediatria, psiquiatria, serviço social). O cuidador perpetrador precisa de avaliação psiquiátrica intensiva e, frequentemente, intervenção legal.
8. No SUS, como manejar um paciente com histórico de múltiplas internações por sintomas inexplicáveis?
É um desafio sistêmico. A estratégia ideal inclui: 1) Designar um médico referência (no CAPS ou ambulatório especializado) para coordenar todos os cuidados; 2) Estabelecer comunicação entre os hospitais/emergências da região sobre o caso (com respeito à privacidade); 3) Oferecer consultas regulares programadas de apoio psiquiátrico, tentando reduzir a necessidade da emergência como porta de entrada; 4) Educar equipes de emergência para realizar uma avaliação criteriosa e limitar procedimentos invasivos quando o histórico é conhecido.
Referências
- Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- American Psychiatric Association. DSM-5-TR. Washington: APA, 2022.
- Organização Mundial da Saúde. CID-11. Genebra: OMS, 2022.
- Espirito Santo, H.M.; Pio-Abreu, J.L. Transtornos Somatoformes e Factícios: Uma Revisão Clínica. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2009;31(Suppl 1):S48-S55.
- Conselho Federal de Medicina (CFM). Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Transtornos de Sintomas Somáticos. (Nota: Diretrizes específicas são limitadas; a prática basea-se em protocolos internacionais adaptados).
- Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Projeto Diretrizes ABP. (Capítulos relacionados a Transtornos de Sintomas Somáticos e Dissociativos).
Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.
