Síndromes Comportamentais na Demência como Alvo Terapêutico

Definição e epidemiologia

As síndromes comportamentais e psicológicas da demência (SCPD), também conhecidas como sintomas neuropsiquiátricos da demência, constituem um grupo heterogêneo de manifestações não cognitivas que frequentemente acompanham os transtornos neurocognitivos maiores. Segundo o DSM-5-TR, elas são categorizadas como especificadores do transtorno neurocognitivo maior (ou demência), podendo incluir psicose (delírios e alucinações), humor (depressão, apatia, euforia), agitação/agressividade, ansiedade, desinibição, irritabilidade/labilidade emocional e comportamentos motores aberrantes (como deambulação errante). Na CID-11, esses sintomas são codificados como características associadas ao transtorno neurocognitivo. Nosologicamente, representam alvos terapêuticos críticos, pois frequentemente são a fonte principal de sofrimento, sobrecarga familiar e institucionalização, podendo causar tanta incapacitação quanto o próprio déficit cognitivo primário.

A prevalência de SCPD ao longo do curso da demência é quase universal, estimando-se que mais de 90% dos pacientes apresentarão pelo menos um sintoma significativo. A agitação/agressividade e a apatia são os mais comuns, cada um afetando entre 50% a 80% dos pacientes em algum estágio. A depressão ocorre em cerca de 20-30% e os sintomas psicóticos em 30-50%, variando conforme o subtipo de demência (mais comuns na demência por corpos de Lewy e na doença de Alzheimer). Não há dados epidemiológicos robustos específicos para o Brasil, mas acredita-se que a prevalência acompanhe os dados internacionais, com a agravante de que fatores socioeconômicos e a menor rede de suporte podem exacerbar a apresentação clínica. O curso é geralmente flutuante e progressivo, com piora à medida que a doença neurodegenerativa avança. Fatores de risco para o desenvolvimento de SCPD incluem gravidade da demência, presença de dor ou desconforto não comunicado, histórico psiquiátrico pré-mórbido, ambiente subestimulante ou superestimulante, e comorbidades clínicas.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiologia das SCPD é multifatorial, resultando da interação complexa entre lesão cerebral neurodegenerativa, vulnerabilidades genéticas, fatores psicológicos e influências ambientais. Estudos neuropatológicos revelam que a maioria dos casos de demência apresenta patologias mistas (vasculares, doença de Alzheimer e corpos de Lewy), e as SCPD podem refletir essas diferentes biologias subjacentes. Por exemplo, a psicose na doença de Alzheimer tem sido associada a maior densidade de emaranhados neurofibrilares em regiões corticais específicas.

Diversos sistemas de neurotransmissores estão desregulados e contribuem para sintomas específicos:

• Sistema colinérgico: O déficit central na doença de Alzheimer está ligado não apenas ao declínio cognitivo, mas também a sintomas como apatia, alucinações e agitação.
• Sistema serotoninérgico: A degeneração dos núcleos da rafe e a disfunção serotoninérgica estão fortemente implicadas na depressão, ansiedade, irritabilidade e comportamentos repetitivos (como acumulação) observados na demência.
• Sistema dopaminérgico: A hiperatividade ou desregulação dopaminérgica está associada a psicose (delírios e alucinações) e agitação.
• Sistema glutamatérgico: A excitotoxicidade mediada pelo glutamato contribui para a neurodegeneração e pode estar relacionada a sintomas comportamentais.

Lesões em circuitos fronto-subcorticais, envolvidos no controle executivo e na regulação emocional, são comuns e levam a desinibição, impulsividade e labilidade afetiva. A acumulação, por exemplo, descrita como um sintoma comum na demência moderada a grave, pode estar menos ligada a apego emocional e mais a comportamentos repetitivos e desorganizados decorrentes de lesões frontais e estriatais. A agitação e as explosões violentas frequentemente surgem de uma combinação de fatores orgânicos (dor, infecção, efeitos adversos de medicamentos) com a perda da capacidade de comunicação e de regulação emocional.

Quadro clínico

As manifestações clínicas são vastas e organizáveis por domínios:

1. Domínio do Humor e Afeto:

• Depressão: Humor deprimido, anedonia, desesperança, podendo mimetizar um agravamento cognitivo ("pseudodemência depressiva").
• Apatia: Indiferença, falta de iniciativa e de resposta emocional, é o sintoma mais persistente e frequentemente confundido com depressão.
• Ansiedade: Preocupação excessiva, tensão, medos irracionais (especialmente em situações novas).
• Euforia/Desinibição: Alegria inadequada, perda de inibições sociais, infantilidade.

2. Domínio Psicótico:

• Delírios: Tipicamente não sistemáticos, de conteúdo simples, como roubo (é comum), prejuízo, infidelidade ou síndrome do "estranho no espelho".
• Alucinações: Predominantemente visuais (especialmente na demência por corpos de Lewy), mas também auditivas.

3. Domínio Comportamental:

• Agitação/Agressividade: Verbal (gritos, xingamentos) ou física (empurrar, bater, cuspir). Pode ser reativa a cuidados (banho, troca de fralda) ou aparentemente espontânea.
• Agitação Motora Aberrante: Deambulação errante, inquietação, comportamentos repetitivos (vasculhar, manipular objetos).
• Comportamentos Alvo-Dirigidos: Acumulação, ocultação de objetos, hiperfagia. A acumulação na demência inicia-se de forma organizada e torna-se progressivamente desorganizada.
• Alterações do Ritmo Circadiano: Inversão do ciclo sono-vigília, "sundowning" (agitação no final da tarde/noite).

4. Domínio da Cognição Social:

• Desregulação Emocional: Labilidade afetiva, irritabilidade, reações emocionais desproporcionais.

Os especificadores do DSM-5-TR permitem documentar a presença e gravidade desses sintomas, sendo crucial para guiar o tratamento.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação é fundamentalmente clínica e deve seguir uma abordagem sequencial para identificar causas reversíveis e gatilhos ambientais.

1. Entrevista Clínica e Anamnese:

• Obter história detalhada de um informante confiável (familiar, cuidador).
• Caracterizar o comportamento: antecedentes (A), comportamento (B), consequências (C) – modelo ABC.
• Identificar gatilhos: dor, infecção urinária ou respiratória, constipação, fome, sede, ambiente barulhento ou caótico, interações inadequadas do cuidador.
• Investigar histórico psiquiátrico pré-mórbido e uso de substâncias.
• Avaliar o impacto do comportamento na segurança do paciente e na sobrecarga do cuidador.

2. Exame do Estado Mental:

• Avaliar o nível de consciência e flutuações (crucial para demência por corpos de Lewy).
• Buscar sinais de depressão (humor, ideias de menos-valia) e ansiedade.
• Avaliar a presença de delírios e alucinações de forma não confrontativa.
• Testar funções executivas (inibição, flexibilidade mental), frequentemente comprometidas nas SCPD.

3. Escalas de Avaliação Validadas (uso no Brasil):

• Inventário Neuropsiquiátrico (NPI): Padrão-ouro para rastreio e quantificação da gravidade e do estresse no cuidador.
• Escala de Cornell para Depressão na Demência (CSDD): Específica para depressão.
• Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI): Para agitação.
• Escala de Avaliação Comportamental da Demência (BEHAVE-AD).

4. Exames Complementares:

• Laboratoriais: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, TSH, vitamina B12, ácido fólico, sorologias, urina tipo I e urocultura.
• Neuroimagem: TC ou RM de crânio para excluir causas estruturais (hematoma subdural, hidrocefalia, tumor).
• Outros: ECG antes do uso de alguns psicofármacos, monitoramento de marcadores metabólicos.

5. Diagnóstico Diferencial Estruturado:

• Delirium: Início agudo, flutuação, alteração do nível de consciência. Pode coexistir com demência.
• Transtorno Depressivo Maior: Pode preceder ou coexistir; a anedonia e o humor deprimido são proeminentes.
• Transtornos Psicóticos Primários (ex.: Esquizofrenia): História pré-mórbida longa, delírios sistematizados.
• Transtornos de Personalidade Pré-Existentes: Exacerbação de traços (ex.: desconfiança, rigidez).
• Efeitos Adversos de Medicamentos: Anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides.
• Condições Médicas: Dor não comunicada, hipoglicemia, hipóxia.

6. Armadilhas Diagnósticas:

• Atribuir todos os comportamentos à demência ("é só a doença"), negligenciando causas tratáveis (dor, infecção).
• Confundir apatia com depressão.
• Não considerar o ambiente como gerador ou mantenedor do comportamento (ex.: superestimulação em uma unidade de terapia intensiva).
• Subestimar o impacto do sofrimento psicológico do paciente com demência, que mantém a capacidade de vivenciar angústia frente à perda de suas capacidades.

Tratamento farmacológico

A farmacoterapia é indicada quando as SCPD causam sofrimento significativo, risco ao paciente ou aos outros, e após o fracasso ou a impossibilidade de intervenções não farmacológicas. Deve-se sempre iniciar com doses baixas e aumentar lentamente ("start low, go slow"), devido à maior sensibilidade e risco de efeitos adversos em idosos.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

1. Avaliação e Tratamento de Causas Reversíveis: Antes de qualquer prescrição, investigar e tratar dor, infecção, constipação, efeitos adversos de medicamentos.
2. Otimização do Tratamento Cognitivo de Base: Uso de inibidores da colinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) para doença de Alzheimer e demência mista. A memantina para estágios moderados a graves. Estes podem ter efeitos benéficos modestos em alguns sintomas comportamentais, especialmente apatia.
3. Terapia Farmacológica Direcionada ao Sintoma-Alvo:
   • Para Agitação/Agressividade Psicótica (delírios, alucinações):
     • 1ª linha: Antipsicóticos atípicos de segunda geração. Todos carregam um alerta da FDA (Agência de Medicamentos dos EUA) sobre aumento do risco de morte (1,6 a 1,7 vezes) por eventos cardiovasculares ou infecciosos em idosos com psicose relacionada à demência. O uso deve ser justificado, com consentimento informado.
     • Risperidona: Dose inicial 0,25 mg/dia, alvo 0,5-1,5 mg/dia. Melhor evidência para agressão.
     • Quetiapina: Dose inicial 12,5-25 mg/dia, alvo 50-200 mg/dia. Menor risco de parkinsonismo, útil em pacientes com parkinsonismo pré-existente.
     • Aripiprazol: Dose inicial 2-5 mg/dia, alvo 10-15 mg/dia.
     • Monitorar: Sedação, ganho de peso, alterações metabólicas, sinais extrapiramidais, QTc (em alguns casos).
   • Para Agitação/Agressividade Não Psicótica ou como Alternativa aos Antipsicóticos:
     • Citalopram/Escitalopram (ISRS): Evidência crescente para agitação sem psicose. Citalopram: dose máxima de 20 mg/dia em idosos (risco de prolongamento de QTc). Escitalopram: 5-10 mg/dia.
     • Anticonvulsivantes: Carbamazepina (dose baixa, monitorar sangue) e Gabapentina podem ser considerados.
     • Prazosina (alfa-1 bloqueador): Evidência para redução de pesadelos e agitação em demência com possível componente traumático.
   • Para Depressão/Apatia:
     • 1ª linha: ISRS (Sertralina 25-100 mg/dia, Citalopram 10-20 mg/dia). Evitar antidepressivos tricíclicos (efeitos anticolinérgicos).
     • Para apatia pura sem depressão, os inibidores da colinesterase podem ser a primeira opção.
   • Para Ansiedade:
     • ISRS são primeira linha.
     • Benzodiazepínicos (ex.: Lorazepam 0,25-0,5 mg) apenas para uso agudo e esporádico, devido ao risco de sedação paradoxal, confusão, quedas e dependência.
   • Para Distúrbios do Sono/Sundowning:
     • Otimizar higiene do sono.
     • Melatonina (2-10 mg ao deitar) pode ser útil.
     • Evitar hipnóticos benzodiazepínicos. Zolpidem e similares têm alto risco de confusão e quedas.
4. Reavaliação e Descontinuação: Tentar reduzir ou descontinuar a medicação psicoativa periodicamente (ex.: a cada 3-6 meses) para avaliar a necessidade contínua.

Situações Especiais:

• Idosos com comorbidades clínicas: Considerar interações medicamentosas, clearance renal reduzido e risco de síndrome iatrogênica.
• Demência por Corpos de Lewy: Extrema sensibilidade a efeitos extrapiramidais dos antipsicóticos típicos e até dos atípicos. A quetiapina ou a clozapina (com monitoramento hematológico) são preferíveis se essencial. Os inibidores da colinesterase são a pedra angular.
• Contexto Brasileiro (SUS/RENAME): O SUS, através da RENAME, disponibiliza alguns fármacos essenciais. Donepezila, rivastigmina e memantina estão disponíveis. Entre os antipsicóticos, haloperidol (não recomendado como primeira linha), risperidona e quetiapina têm maior acesso. A escassez de alternativas como citalopram ou aripiprazolo em algumas regiões é uma realidade prática que o clínico deve considerar. Os CAPS podem oferecer suporte multiprofissional, mas a disponibilidade de terapias não farmacológicas especializadas é limitada.

Tratamento não farmacológico

As intervenções não farmacológicas são a primeira linha e a base do manejo das SCPD, devendo ser implementadas antes e concomitantemente à farmacoterapia.

1. Abordagens Psicossociais e Comportamentais:

• Análise Funcional do Comportamento (Modelo ABC): Identificar Antecedentes (gatilhos ambientais, físicos ou emocionais), o Comportamento-problema em si e suas Consequências (como a reação do cuidador). A modificação dos antecedentes e consequências é a chave.
• Treinamento de Habilidades para Cuidadores: Ensinar técnicas de comunicação (instruções simples, uma de cada vez), de distração e redirecionamento, e de manejo de comportamentos específicos. O treinamento de habilidades sociais, adaptado para cuidadores, é fundamental.
• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) Adaptada: Pode ser útil em estágios leves a moderados para manejo de ansiedade e depressão, focando em reestruturação de pensamentos disfuncionais e ativação comportamental.
• Intervenções Comportamentais Específicas (baseadas nos princípios do treinamento de habilidades comportamentais):
  • Identificar déficits ou excessos comportamentais e sugerir alternativas construtivas.
  • Ignorar comportamentos inadequados não perigosos (extinção).
  • Reforçar positivamente comportamentos adaptativos.
  • Fornecer tarefas e atividades funcionais e atingíveis, moldando melhoras em pequenos incrementos.
  • Usar ensaio comportamental ou interpretação de papéis para treinar respostas alternativas.

2. Intervenções Ambientais:

• Otimização do Ambiente Físico: Segurança (prevenção de quedas), iluminação adequada (reduz sundowning), redução de ruídos e aglomerações, sinalização clara (banheiro, quarto).
• Estimulação Sensorial Controlada: Musicoterapia, aromaterapia, terapia com animais, caixas de reminiscência.
• Atividades Estruturadas e Significativas: Atividades de vida diária adaptadas, jardinagem, artesanato simples, que promovam senso de propósito e rotina.

3. Intervenções Diretamente com o Paciente:

• Terapia de Validação: Aceitar a realidade emocional do paciente sem corrigi-lo ou confrontá-lo.
• Estimulação Cognitiva: Programas estruturados para manter funções cognitivas.
• Exercício Físico Adaptado: Reduz agitação e melhora o humor.

4. Suporte e Intervenções Familiares:

• Psicoeducação: Explicar a natureza dos sintomas, despatologizar reações, reduzir a culpa.
• Grupos de Apoio: Para compartilhamento de experiências e redução do isolamento.
• Respiro do Cuidador: Serviços de day care ou internação temporária para prevenir a exaustão.

5. Procedimentos:

• Eletroconvulsoterapia (ECT): Reservada para depressão grave, catatonia ou agitação extrema refratária a outras intervenções em demência. Pode ser eficaz.
• Estimulação Magnética Transcraniana (TMS): Evidência ainda limitada, em investigação para depressão e apatia na demência.

Manejo clínico prático

A abordagem deve ser sequencial e individualizada:

1. Identificação do Alvo: Definir 1-2 comportamentos-alvo mais disruptivos ou causadores de sofrimento.
2. Avaliação Médica Completa: Excluir causas orgânicas e iatrogênicas. Solicitar exames básicos.
3. Implementação de Estratégias Não Farmacológicas: Envolver a família/cuidador, modificar o ambiente, estabelecer rotinas.
4. Início da Farmacoterapia Direcionada: Se as medidas não farmacológicas forem insuficientes. Escolher o fármaco baseado no sintoma-alvo dominante.
   • Agitação psicótica: Antipsicótico atípico em baixa dose.
   • Agitação não psicótica: Considerar ISRS (citalopram/escitalopram) primeiro.
   • Depressão co-ocorrente: ISRS.
5. Monitoramento e Ajuste: Avaliar resposta em 2-4 semanas. Usar escalas (NPI, CMAI) para objetivar. Se resposta parcial, otimizar dose. Se sem resposta, reconsiderar diagnóstico e trocar para outra classe.
6. Manejo da Resistência Terapêutica: Reavaliar diagnóstico (delirium superposto? dor?), adesão, interações. Considerar combinações com cautela (ex.: antipsicótico + ISRS). Encaminhar para serviço especializado.
7. Descontinuação: Tentar reduzir lentamente a medicação após 3-6 meses de estabilidade, mantendo as intervenções não farmacológicas.

Contexto Brasileiro: O acesso a medicamentos de nova geração e a terapias não farmacológicas especializadas é desigual. O clínico deve trabalhar com o que está disponível no SUS (RENAME) e nos serviços locais (CAPS). A capacitação de cuidadores familiares e a adaptação criativa de intervenções ambientais são ferramentas poderosas e acessíveis. A comunicação com a equipe da Atenção Primária à Saúde (ESF) é crucial para o monitoramento longitudinal.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

O paciente com demência vivencia as SCPD como uma experiência angustiante de desorganização interna, medo (especialmente em delírios persecutórios), frustração por não conseguir comunicar necessidades (dor, fome, tédio) e tristeza pela perda de autonomia. A agitação muitas vezes é uma expressão de sofrimento ou uma tentativa desesperada de comunicação.

Psicoeducação para a Família:

• Explicar que os comportamentos são sintomas da doença cerebral, e não "má vontade" ou "manha".
• Ensinar que a confusão e a perda de memória tornam o mundo ameaçador. A rotina e a previsibilidade são calmantes.
• Esclarecer que corrigir ou confrontar o paciente sobre seus delírios ou memórias falsas é inútil e aumenta a agitação. A técnica da validação (aceitar o sentimento por trás da fala) é mais eficaz.
• Alertar sobre riscos de segurança (deambulação, agressividade) e como manejá-los.
• Discutir os riscos e benefícios dos medicamentos, especialmente o alerta sobre antipsicóticos.

Impacto Funcional e na Qualidade de Vida: As SCPD são o principal fator de sobrecarga do cuidador, levando a estresse, depressão e decisão de institucionalização. Para o paciente, reduzem a participação em atividades, pioram a funcionalidade e aceleram o declínio cognitivo.

Adesão ao Tratamento:

• Barreiras: Efeitos adversos dos medicamentos (sedação, tontura), dificuldade de administração, crenças familiares sobre "drogas que dopam", custo.
• Estratégias: Explicação clara dos objetivos (ex.: "este remédio é para reduzir a angústia e os medos que o senhor sente"), uso de caixas organizadoras de comprimidos, envolvimento do cuidador no monitoramento de benefícios e efeitos colaterais, buscar alternativas disponíveis no SUS.

Perguntas frequentes

1. É normal uma pessoa com demência ficar agressiva?
Sim, a agressividade é um sintoma comum, presente em mais da metade dos pacientes. Ela geralmente é uma reação a uma necessidade não atendida (dor, fome, medo), à frustração por não conseguir se comunicar ou a uma abordagem inadequada do cuidador. Não é "mal-caráter", é um sintoma da doença cerebral.

2. Antipsicóticos "dopam" o paciente? Podem ser usados por longos períodos?
Os antipsicóticos, quando usados em doses adequadas para idosos com demência, visam reduzir sintomas psicóticos e de agitação angustiante, não "dopar". Seu uso a longo prazo deve ser reavaliado periodicamente, pois estão associados a um risco aumentado de eventos cardiovasculares e morte. A meta é usar a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário, sempre combinada com outras estratégias não farmacológicas.

3. Meu familiar tem demência e começou a esconder e acumular objetos. O que fazer?
A acumulação e a ocultação são comportamentos comuns, especialmente na demência moderada a grave. Brigar ou tirar os objetos pode causar grande agitação. A estratégia é: não confrontar; fornecer uma caixa ou gaveta específica para que ele guarde "seus tesouros"; fazer uma limpeza discreta quando ele não estiver olhando; e garantir que objetos perigosos ou de valor não estejam ao alcance.

4. O que é "sundowning" e como manejar?
É a piora da confusão e agitação no final da tarde e início da noite. Estratégias: maximizar a exposição à luz natural durante o dia; evitar sonecas tardias; criar uma rotina calma no fim da tarde (chá, música suave); assegurar que o ambiente esteja bem iluminado à noite para reduzir sombras assustadoras; e revisar medicamentos que possam causar agitação.

5. Medicamentos para Alzheimer (como donepezila) melhoram os sintomas de agitação?
Os inibidores da colinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) têm como principal alvo a cognição, mas podem ter um efeito modesto e positivo em alguns sintomas comportamentais, especialmente apatia. Para agitação intensa ou psicose, geralmente não são suficientes e precisam ser associados a outras estratégias, farmacológicas ou não.

6. Quando devo procurar o hospital ou um serviço de emergência?
Quando o comportamento representar risco iminente para o paciente (ex.: recusa total de alimentos e líquidos, tentativa de suicídio) ou para outras pessoas (agressividade física grave e incontrolável). Alterações agudas e dramáticas no comportamento também podem sinalizar um delirium superposto (ex.: por infecção urinária), que requer avaliação médica urgente.

7. Existem tratamentos não medicamentosos que realmente funcionam?
Sim, e são a base do tratamento. A modificação do ambiente (torná-lo seguro e calmo), a criação de rotinas previsíveis, a comunicação adequada (frases curtas e afirmativas), a distração com atividades prazerosas e o treinamento do cuidador são intervenções com forte evidência de eficácia para reduzir a frequência e a gravidade das SCPD.

8. O SUS oferece suporte para famílias de pacientes com demência com sintomas comportamentais?
O SUS oferece suporte principalmente através dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que podem fornecer avaliação multiprofissional (médico, psicólogo, terapeuta ocupacional), orientação familiar e, em alguns casos, grupos de apoio. A Atenção Primária (ESF) é a porta de entrada e pode fazer o acompanamento longitudinal e a prescrição de medicamentos disponíveis na RENAME. O acesso e a oferta de terapias intensivas variam muito entre regiões.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o tratamento de transtornos neurocognitivos. Acesso através do portal da ABP.
• Ministério da Saúde do Brasil. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 2022.
• Lyketsos, C.G. et al. Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia, 2011.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.