Manejo de Delirium em Pacientes Oncológicos

Definição e epidemiologia

Delirium é um transtorno neurocognitivo caracterizado por uma perturbação aguda e flutuante da atenção, da consciência (orientação para o ambiente) e da cognição (memória, linguagem, percepção). O quadro desenvolve-se em um curto período de horas a dias, representa uma mudança aguda em relação à linha de base do paciente e tende a flutuar em gravidade ao longo do dia. Nos critérios do DSM-5-TR, o diagnóstico exige que essa perturbação não ocorra no contexto de um nível de consciência gravemente rebaixado (como coma) e que haja evidências, a partir da história, do exame físico ou de exames laboratoriais, de que a perturbação seja uma consequência fisiológica direta de outra condição médica, de intoxicação ou abstinência de substâncias, de exposição a uma toxina ou de múltiplas etiologias. A CID-11 classifica o delirium (6D70) como uma síndrome encefalopática aguda com disfunção cerebral global, destacando sua natureza frequentemente reversível quando a causa subjacente é tratada.

Na psiquiatria de ligação, o delirium em pacientes oncológicos ocupa uma posição nosológica crítica, situando-se na interface entre a oncologia, a neurologia e a psiquiatria. Não é uma doença psiquiátrica primária, mas uma síndrome cerebral orgânica que sinaliza uma disfunção sistêmica ou cerebral grave, frequentemente multifatorial.

Os dados epidemiológicos são alarmantes nesta população. Conforme os dados do Compêndio de Kaplan & Sadock, pacientes com câncer em estágio terminal apresentam uma prevalência de delirium entre 23% e 28%. Mais impactante ainda é a incidência, que pode atingir até 83% neste grupo. Globalmente, o delirium desenvolve-se em aproximadamente 80% dos pacientes com doenças terminais. Em pacientes oncológicos hospitalizados por outras razões (como quimioterapia ou controle de sintomas), as taxas também são elevadas, aproximando-se das dos idosos internados por motivos clínicos gerais (prevalência de 10-30%, incidência de 3-16%). No contexto brasileiro, dados específicos são escassos, mas a alta prevalência de diagnósticos tardios de câncer e as limitações de acesso a cuidados paliativos integrais sugerem que a incidência e a subnotificação do delirium podem ser ainda mais significativas.

O curso clínico do delirium em oncologia é variável. Classicamente, espera-se um início agudo/subagudo, um curso flutuante e uma melhora rápida após a identificação e correção da(s) causa(s) precipitante(s). No entanto, em pacientes com câncer avançado, especialmente em cuidados paliativos, a reversibilidade completa pode não ser possível devido à natureza irreversível da etiologia subjacente (ex.: compressão cerebral por metástases, falência de múltiplos órgãos). Nestes casos, o manejo foca no controle sintomático e no conforto.

Os fatores de risco são categorizados em predisponentes e precipitantes. Em pacientes oncológicos, os fatores predisponentes incluem: idade avançada (um dos maiores fatores de risco), demência ou comprometimento cognitivo prévio, dependência funcional, desnutrição, desidratação, história prévia de delirium, comprometimento sensorial (visão/audição), e a presença de múltiplas comorbidades clínicas (doença hepática ou renal, acidente vascular cerebral prévio). Os fatores precipitantes são os insultos agudos que, sobre um terreno vulnerável, desencadeiam o episódio. Em oncologia, eles são tipicamente multifatoriais: infecções (comuns devido à imunossupressão), distúrbios metabólicos (hipercalcemia, hiponatremia, desidratação), efeitos diretos do tumor (metástases cerebrais, síndromes paraneoplásicas), efeitos tóxicos de tratamentos (quimioterápicos, imunoterápicos, radioterapia craniana), dor descontrolada, privação de sono, polifarmácia (especialmente com fármacos anticolinérgicos, opioides, benzodiazepínicos), e insuficiência de órgãos.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia do delirium é complexa e não completamente elucidada, sendo melhor compreendida através de modelos integrativos que consideram a vulnerabilidade cerebral basal (fatores predisponentes) e os insultos agudos (fatores precipitantes). O modelo de "reserva cerebral reduzida" é central: pacientes idosos, com demência ou com doença oncológica avançada têm menor capacidade de compensar insultos metabólicos, inflamatórios ou farmacológicos.

A neurobiologia do delirium envolve a disfunção de múltiplos sistemas de neurotransmissores e vias neuronais. O sistema colinérgico tem um papel fundamental. A deficiência de acetilcolina, seja por depleção (desnutrição, tiamina) ou bloqueio (fármacos anticolinérgicos), está fortemente associada ao desenvolvimento de delirium. Muitos tratamentos oncológicos e medicamentos para sintomas (antieméticos, antihistamínicos, alguns antidepressivos) possuem propriedades anticolinérgicas. O sistema dopaminérgico, em contraste, frequentemente apresenta uma relativa hiperatividade. O desequilíbrio colinérgico-dopaminérgico é uma hipótese etiológica central, explicando a eficácia dos antipsicóticos (bloqueadores dopaminérgicos) no controle dos sintomas psicóticos e de agitação.

Outros sistemas envolvidos incluem:

Serotonina (5-HT): Alterações podem contribuir para distúrbios do humor, percepção e ciclo sono-vigília.
Noradrenalina: O estresse e a resposta inflamatória sistêmica levam à liberação de noradrenalina, que pode exacerbar a agitação e os sintomas autonômicos.
Glutamato/GABA: Desregulações nestes sistemas de neurotransmissão excitatória e inibitória podem estar envolvidas na hiperatividade e nas alterações do nível de consciência.
Citoquinas inflamatórias: Em pacientes oncológicos, o tumor, as infecções e os tratamentos podem desencadear uma liberação significativa de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α). A "síndrome de resposta inflamatória sistêmica" no cérebro pode levar diretamente a disfunção neuronal, alteração da permeabilidade da barreira hematoencefálica e manifestações neuropsiquiátricas.

Achados de neuroimagem em delirium são inespecíficos, mas estudos de ressonância magnética funcional e PET demonstram alterações no metabolismo e na conectividade de regiões frontais, parietais e talâmicas. Não há marcadores genéticos ou de biologia molecular estabelecidos para o diagnóstico clínico, embora polimorfismos em genes relacionados à neurotransmissão colinérgica e à resposta inflamatória possam modular a susceptibilidade individual.

Quadro clínico

O quadro clínico do delirium é caracterizado por uma tríade cardinal: prejuízo agudo da atenção, alteração do nível de consciência e distúrbio cognitivo global, com curso flutuante.

1. Atenção: É o domínio mais afetado. O paciente apresenta dificuldade em focar, sustentar e deslocar a atenção. Fica facilmente distraído por estímulos irrelevantes, tem dificuldade para seguir uma conversa ou uma sequência de comandos simples.

2. Nível de Consciência: Pode variar desde o estado de hiperalerta e vigilância aumentada (especialmente em subtipos hiperativos) até a letargia e o torpor (em subtipos hipoativos). A flutuação é a regra, podendo o paciente alternar entre esses estados ao longo do dia.

3. Cognição: O prejuízo é global e inclui:
* Memória: Dificuldade de registro e evocação, principalmente para eventos recentes. A memória de longo praço pode estar preservada, mas o acesso a ela é desorganizado.
* Desorientação: Principalmente temporal (não sabe o dia, mês, ano), seguida pela espacial (não reconhece onde está) e, em casos graves, pessoal.
* Linguagem: Pode haver discurso desorganizado, incoerente, tangencial ou circunstancial. Dificuldade na nomeação e na compreensão de comandos complexos.
* Percepção: Ilusões (interpretações errôneas de estímulos reais, como confundir uma sombra com uma pessoa) e alucinações (principalmente visuais, menos frequentemente auditivas ou táteis) são comuns.

4. Alterações Psicomotoras: Permitem a subclassificação em subtipos, crucial para o manejo:
* Hiperativo: Agitação, inquietação, agressividade, vocalizações (gritos, gemidos), tentativa de retirar cateteres ou sair do leito. É o mais facilmente reconhecido, mas não o mais comum.
* Hipoativo: Letargia, apatia, lentidão psicomotora, reduzida interação social. É o subtipo mais frequente em pacientes idosos e oncológicos, e também o mais subdiagnosticado e associado a pior prognóstico.
* Misto: Alternância entre períodos de hiper e hipoatividade.
* Sem alteração psicomotora proeminente.

5. Distúrbios do Ciclo Sono-Vigília: Inversão do padrão (sonolência diurna, agitação noturna – "sundowning"), insônia ou sono fragmentado.

6. Alterações Emocionais: Labilidade emocional, ansiedade, irritabilidade, medo intenso (especialmente em alucinações ameaçadoras) ou euforia incongruente.

Em pacientes oncológicos, o delirium hipoativo é particularmente prevalente e pode ser erroneamente atribuído a depressão, fadiga relacionada ao câncer ou simplesmente ao "estar muito doente". A presença de flutuação dos sintomas e o início agudo são os principais diferenciadores.

Avaliação e diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado na observação cuidadosa e na aplicação de critérios padronizados. A avaliação deve ser rápida e sistemática.

Entrevista Clínica e Anamnese:

História do Episódio Agudo: Determinar o momento exato do início e o curso flutuante. Entrevistar familiares ou cuidadores é essencial ("Ele está confuso desde ontem à noite?").
História Médica e Oncológica: Estadiamento do câncer, tratamentos em curso ou recentes (quimioterapia, imunoterapia, radioterapia), controle de dor (medicações, doses), presença de infecções conhecidas.
Revisão de Sistemas: Focar em sintomas de infecção, dor, dispneia, constipação, retenção urinária.
Revisão de Medicamentos: Lista completa de todos os fármacos, incluindo quimioterápicos, opioides, benzodiazepínicos, antieméticos, corticosteroides, anticolinérgicos e medicamentos de uso contínuo. Avaliar interações e toxicidade cumulativa.

Exame do Estado Mental:

Avaliação da Atenção: Teste de subtrair 7 a partir de 100 (serial sevens), soletrar "MUNDO" de trás para frente, repetir uma sequência de dígitos.
Nível de Consciência: Observar se o paciente está alerta, sonolento, letárgico ou estuporoso.
Orientação: Perguntar data completa, local (hospital, cidade), situação (por que está aqui?).
Memória: Pedir para memorizar três palavras e recordá-las após 3-5 minutos.
Linguagem e Pensamento: Observar a fluência, coerência e organização do discurso.
Percepção: Perguntar diretamente sobre experiências sensoriais incomuns ("Você vê ou ouve coisas que os outros não veem?").
Aspecto e Comportamento: Observar agitação psicomotora, sinais de alucinação (falar sozinho, agarrar o ar), expressão facial de medo ou perplexidade.

Escalas e Instrumentos de Avaliação Validados:

Confusion Assessment Method (CAM): A ferramenta mais utilizada mundialmente para triagem de delirium. Sua versão para UTI (CAM-ICU) é válida para pacientes entubados. É amplamente utilizada no Brasil.
Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Fornece uma medida de gravidade dos sintomas.
Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale): Rápida, aplicável por enfermeiros.
4AT (4 ‘A’s Test): Teste rápido (Alerta, Abbreviated Mental Test, Atenção, Aguda/Alteração) com boa acurácia.

Exames Complementares:
Não existem exames para diagnosticar delirium, mas são fundamentais para identificar suas causas. A investigação deve ser guiada pela suspeita clínica, mas em oncologia, um painel básico é mandatório:

Laboratoriais: Hemograma completo (anemia, infecção), eletrólitos (Na, K, Ca, Mg, P), função renal (ureia, creatinina), função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas), glicemia, proteína C reativa (PCR) e/ou procalcitonina (infecção), gasometria arterial (hipóxia, acidose), dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, TSH.
Neuroimagem: Tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame de escolha inicial para descartar causas estruturais agudas (metástases cerebrais, hemorragia, edema). A ressonância magnética é mais sensível, mas menos acessível.
Outros: Radiografia de tórax (pneumonia), urina tipo I e urocultura (infecção urinária), ECG (arritmias), punção lombar (se suspeita de meningite carcinomatosa ou infecciosa).

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação do Delirium
Demência	Início insidioso e curso progressivo e estável (sem flutuação aguda). Atenção e nível de consciência geralmente preservados até fases avançadas.
Depressão com Sintomas Psicóticos	Humor deprimido persistente, ausência de flutuação, início mais gradual. Prejuízo cognitivo é mais consistente com "pseudodemência".
Transtorno Psicótico Primário	Início geralmente em adultos jovens, sem evidência de causa orgânica. Sintomas positivos (delírios, alucinações) são proeminentes e sistematizados; atenção e consciência preservadas.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	EEG é diagnóstico (mostra atividade epiléptica contínua). O paciente pode parecer apenas confuso e com o olhar fixo.
Síndrome da Serotonina / Catatonia	História de uso de serotonérgicos ou neurolépticos. Na catatonia, há sinais motores característicos (estupor, flexibilidade cérea, negativismo).

Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades Frequentes:

Subdiagnóstico do Subtipo Hipoativo: Confundido com fadiga, depressão ou "aceitação da terminalidade".
Atribuição Errónea a "Confusão Normal" do Doente Grave: O delirium nunca é uma consequência "normal" ou esperada; sempre indica uma disfunção orgânica.
Delirium Superposto a Demência Pré-Existente: Comum em idosos oncológicos. Qualquer deterioração aguda em um paciente com demência deve levantar suspeita de delirium.
Comorbidade com Depressão e Ansiedade: São frequentes e podem coexistir, dificultando o quadro.

Tratamento farmacológico

O tratamento primário e mais importante do delirium é a identificação e o tratamento da(s) causa(s) subjacente(s). A farmacoterapia é sintomática e visa controlar comportamentos que ponham em risco o paciente ou a equipe, ou que causem sofrimento intenso (ex.: agitação grave, psicose aterrorizante). Não se deve medicar delirium leve ou hipoativo apenas pela confusão.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

Avaliação e Correção das Etiologias: Primeiro e mais crítico passo. Revisar medicações (suspender as não essenciais, especialmente anticolinérgicos), tratar infecções, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, otimizar o controle da dor e da dispneia, garantir oxigenação adequada.
Medidas Não-Farmacológicas: Implementar imediatamente (ver seção abaixo). São a base do manejo.
Farmacoterapia para Agitação/Psicose: Indicada quando as medidas acima são insuficientes para garantir segurança e conforto.
- 1ª Linha: Antipsicóticos Típicos (Haloperidol)
  - Mecanismo de ação: Bloqueio potente dos receptores dopaminérgicos D2 no sistema mesolímbico, restaurando o equilíbrio dopaminérgico-colinérgico.
  - Doses e Administração: Conforme Kaplan & Sadock, a dose inicial pode variar de 2 a 6 mg por via intramuscular (IM), dependendo da idade, peso e condição física. Em pacientes idosos ou fragilizados, iniciar com doses muito baixas (0,5 – 1 mg IM ou IV). A dose pode ser repetida em 30-60 minutos se a agitação persistir. Para manutenção, após o paciente se acalmar, deve-se iniciar a medicação por via oral. A dose oral equivalente é cerca de 1,5 vez a dose parenteral. A dose diária total eficaz pode variar, mas em idosos muitas vezes fica abaixo de 2 mg/dia, fracionada (⅔ à noite para sedação e ⅓ de manhã). A via intravenosa é utilizada em contextos hospitalares, com monitoração cardíaca (risco de prolongamento do QT).
  - Monitoramento: ECG para avaliar intervalo QT antes e durante o tratamento (especialmente em doses altas ou uso IV). Monitorar sinais extrapiramidais (acatisia, distonia, parkinsonismo).
  - Efeitos Adversos Relevantes: Prolongamento do intervalo QT e risco de torsades de pointes (arritmia ventricular grave), síndrome neuroléptica maligna (rara, mas grave), sintomas extrapiramidais, sedação.
- 2ª Linha: Antipsicóticos Atípicos
  - Risperidona, Olanzapina, Quetiapina: Apresentam menor risco de efeitos extrapiramidais em doses baixas, mas perfis de efeitos adversos distintos.
  - Risperidona: Iniciar com 0,25-0,5 mg 1-2x/dia. Risco de efeitos extrapiramidais em doses > 2 mg/dia em idosos.
  - Olanzapina: Pode ser administrada IM (2,5-5 mg) em agitação aguda. Sedação e ganho de peso são comuns.
  - Quetiapina: Útil por seu efeito sedativo pronunciado, especialmente à noite. Iniciar com 12,5-25 mg. Hipotensão ortostática é um risco.
- 3ª Linha / Situações Específicas:
  - Benzodiazepínicos (Lorazepam, Midazolam): Não são de primeira linha para delirium não relacionado à abstinência de álcool/sedativos. Podem piorar a confusão e a desinibição. São reservados para: delirium por abstinência de álcool/benzodiazepínicos, agitação extrema refratária a antipsicóticos (em combinação), ou em cuidados paliativos para sedação terminal. Lorazepam 0,5-1 mg SL/IM/IV.
  - Fisostigmina: Indicada especificamente para delirium por toxicidade anticolinérgica confirmada (ex.: overdose de atropina, escopolamina). Dose: 1-2 mg IV/IM, repetível em 15-30 minutos. Requer monitoração cardíaca intensiva.

Situações Especiais:

Idosos: "Start low, go slow" (comece com dose baixa, aumente lentamente). A sensibilidade a efeitos adversos (sedação, quedas, efeitos cardiovasculares) é maior. Preferir antipsicóticos atípicos em doses mínimas ou haloperidol em doses muito baixas.
Insuficiência Hepática ou Renal: Ajustar doses e escolher fármacos com metabolismo menos dependente do fígado/rim. Lorazepam e oxazepam são benzodiazepínicos de escolha em hepatopatias.
Gestação e Lactação: Evitar antipsicóticos típicos se possível. A decisão deve pesar risco-benefício, considerando a gravidade da agitação. Lorazepam pode ser uma alternativa de curto prazo.

Protocolos Brasileiros: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) inclui haloperidol e lorazepam. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e sociedades de cuidados paliativos (como a Academia Nacional de Cuidados Paliativos) endossam diretrizes internacionais adaptadas, enfatizando a abordagem não-farmacológica e o uso criterioso de antipsicóticos.

Tratamento não farmacológico

As intervenções não-farmacológicas são a pedra angular do manejo do delirium e devem ser implementadas em todos os pacientes, independentemente da necessidade de medicação. Seu objetivo é otimizar o ambiente sensorial, fornecer orientação e suporte, e prevenir complicações.

Otimização Ambiental e Sensorial (Suporte Físico e Ambiental):
- Orientação: Manter relógio e calendário visíveis. Apresentar-se e explicar procedimentos de forma clara e repetida. Encorajar a presença de um familiar ou cuidador conhecido (evita privação sensorial e oferece segurança).
- Estimulação Adequada: Evitar tanto a privação sensorial (quarto escuro e silencioso) quanto o excesso de estímulos (barulho, luzes fortes, trânsito constante de pessoas). Manter o ambiente calmo, com iluminação natural durante o dia e penumbra à noite.
- Facilitação do Ciclo Sono-Vigília: Estimular atividade e exposição à luz durante o dia. À noite, minimizar ruídos e interrupções para procedimentos não urgentes, permitindo ciclos de sono consolidados.
- Mobilização Segura: Encorajar deambulação precoce com assistência, se possível. Para pacientes acamados, realizar mudanças de decúbito frequentes. Isso previne complicações da imobilidade e ajuda na orientação.
- Uso de Óculos e Aparelhos Auditivos: Garantir que o paciente use seus auxílios sensoriais. A deficiência visual ou auditiva agrava a desorientação.
Psicoeducação e Suporte Familiar: Explicar à família que o delirium é uma complicação médica comum, não um "surto psiquiátrico" ou um sinal de "loucura". Ensinar que os sintomas flutuam e que a pessoa pode dizer coisas que não são verdadeiras ou coerentes. Encorajar a família a falar de forma calma, usar toques suaves se bem aceitos, e ajudar na reorientação. Reduzir a ansiedade familiar é crucial.
Reabilitação Psiquiátrica: Após a resolução do episódio agudo, alguns pacientes, especialmente idosos, podem apresentar déficits cognitivos residuais. Programas de estimulação cognitiva e reabilitação podem ser benéficos.
Procedimentos: A Eletroconvulsoterapia (ECT) não tem indicação no tratamento do delirium. Sua utilidade está no tratamento de condições subjacentes que podem precipitar o quadro, como depressão grave catatônica ou psicose maligna por neurolépticos.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão no Dia a Dia:

Quando Iniciar Farmacoterapia: Quando o paciente apresenta agitação psicomotora que representa risco de queda, autoagressão (ex.: arrancar cateteres vitais) ou agressão à equipe; ou quando apresenta sofrimento psicológico intenso devido a alucinações ou delírios aterrorizantes.
Quando Trocar ou Combinar: Se o primeiro antipsicótico em doses adequadas for ineficaz após 24-48h, considerar troca por outro da mesma classe ou adição de um benzodiazepínico de curta ação (ex.: lorazepam) em dose baixa para agitação refratária. Em cuidados paliativos, a combinação de haloperidol (para alucinações/delírios) com midazolam (para sedação profunda) pode ser necessária no manejo da agitação terminal refratária.
Monitoramento da Resposta: Avaliar diariamente a melhora dos sintomas-alvo (agitação, alucinações) e o surgimento de efeitos adversos. Usar escalas como o DRS-R-98 ou a simples observação clínica da necessidade de contenção física/química.
Critérios de Remissão: Resolução da desorientação, normalização do ciclo sono-vigília, capacidade de manter atenção em uma conversa e ausência de comportamento agitado ou psicótico. A memória pode ser a última função a se recuperar.
Manejo de Resistência Terapêutica: Reavaliar as causas subjacentes. A persistência do delirium sugere causa não identificada ou não tratada (ex.: dor não controlada, constipação impactada, infecção oculta). Revisar a medicação para possíveis interações.

Contexto Brasileiro:

SUS: O manejo do delirium ocorre principalmente em hospitais gerais e unidades de terapia intensiva. A falta de leitos e a sobrecarga da equipe podem dificultar a implementação consistente das medidas não-farmacológicas. A educação continuada das equipes de enfermagem é fundamental.
CAPS: Não são o local primário para manejo de delirium agudo, mas podem atender pacientes em estágios de recuperação ou com sequelas cognitivas, além de oferecer suporte à família.
Acesso a Medicamentos: Haloperidol e lorazepam estão amplamente disponíveis. Antipsicóticos atípicos podem ter acesso mais restrito dependendo da região e do componente especializado da assistência farmacêutica.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Para o paciente, o delirium é uma experiência frequentemente aterrorizante e fragmentada. A desorientação temporal e espacial gera uma sensação profunda de perda de controle. Alucinações visuais (ver insetos, pessoas estranhas, sombras ameaçadoras) podem ser vividas com intenso realismo e pavor. A flutuação dos sintomas pode levar a momentos de lucidez intercalados com períodos de confusão, aumentando a angústia. A memória do episódio pode ser fragmentada ou totalmente ausente (amnésia lacunar), o que também pode ser assustador.

Psicoeducação:

Para a Família: Explicar que o paciente não está "ficando louco", mas sim com o cérebro temporariamente desorganizado por uma causa física. Enfatizar que os comportamentos (agressividade, tentativas de fuga) não são intencionais. Instruí-los a adotar uma postura calma, a não confrontar os delírios, a reorientar suavemente ("Acho que você está confuso, aqui é o hospital, eu sou seu filho João, é dia de tal"), e a fornecer conforto e segurança.
Para o Paciente (após a resolução): Quando lúcido, explicar o que aconteceu, normalizando a experiência como uma complicação comum da doença ou do tratamento. Isso pode reduzir o estigma e o medo de um novo episódio.

Impacto Funcional e na Qualidade de Vida: O delirium está associado a aumento da morbidade (lesões por quedas, úlceras de pressão, pneumonia aspirativa), maior tempo de internação, declínio funcional persistente após a alta, maior risco de institucionalização e desenvolvimento de demência a longo prazo. Em pacientes oncológicos, pode interromper tratamentos curativos, dificultar a comunicação de sintomas e preferências, e causar sofrimento psicológico duradouro para o paciente e a família.

Adesão ao Tratamento: No episódio agudo, a adesão é um desafio devido à própria natureza do transtorno. Estratégias incluem: uso de formulações líquidas ou intramusculares se o paciente recusar comprimidos, envolver a família no processo, e explicar de forma simples e repetida a necessidade da medicação para "ajudar a acalmar a confusão". Após a resolução, a adesão ao tratamento das condições subjacentes é crucial para prevenir recorrências.

Perguntas frequentes

1. O delirium é reversível?
Sim, na maioria dos casos, especialmente quando a causa subjacente é identificada e tratada prontamente (ex.: infecção tratada com antibióticos, correção de um distúrbio eletrolítico). No entanto, em pacientes com câncer avançado e múltiplas comorbidades irreversíveis, a reversão completa pode não ser possível, e o foco se desloca para o controle sintomático e o conforto.

2. O delirium pode deixar sequelas?
Sim. Estudos mostram que um episódio de delirium, especialmente em idosos, está associado a um declínio cognitivo acelerado e a um maior risco de desenvolver demência no futuro. Além disso, pode haver déficits de memória e atenção persistentes por meses após o episódio agudo.

3. Meu familiar idoso com câncer está muito quieto e apático. Pode ser delirium?
Absolutamente sim. O subtipo hipoativo (com letargia e retraimento) é o mais comum em idosos e pacientes graves, e também o mais perigoso por ser subdiagnosticado. Qualquer mudança aguda no estado mental, seja para agitação ou para apatia, deve ser investigada como possível delirium.

4. Por que os médicos evitam dar "calmantes" para o delirium?
Os chamados "calmantes", especialmente benzodiazepínicos (como diazepam, lorazepam), podem piorar a confusão e a desorientação no delirium, exceto em casos específicos de abstinência de álcool ou sedativos. A medicação de primeira linha são os antipsicóticos (como haloperidol), que atuam diretamente na desregulação química cerebral causadora dos sintomas psicóticos e de agitação.

5. O delirium é um sinal de que o câncer piorou ou chegou ao cérebro?
Não necessariamente. O delirium é um sinal de que algo está afetando o funcionamento do cérebro. Isso pode ser devido a metástases cerebrais, mas na grande maioria dos casos é causado por problemas tratáveis como infecção, desidratação, efeito colateral de medicamentos ou dor não controlada. É um sinal de alerta que exige investigação.

6. Como posso, como familiar, ajudar durante um episódio de delirium?
Sua presença é um dos tratamentos mais importantes. Fique calmo, fale de forma lenta e clara, identifique-se e reoriente o paciente gentilmente. Evite confrontos ou discussões sobre suas crenças delirantes. Mantenha o ambiente seguro (proteja cantos de móveis, evite fios soltos) e tranquilo. Informe à equipe de saúde sobre qualquer mudança que observar.

7. O delirium é o mesmo que "delírio" psiquiátrico?
Não. São termos diferentes. Delirium (com "m") é a síndrome orgânica aguda de confusão mental descrita aqui. Delírio (com "i") é um sintoma psiquiátrico que consiste em uma crença falsa, fixa e irracional (ex.: achar que está sendo perseguido). O delírio pode ser um dos sintomas dentro de um quadro de delirium, mas também ocorre em outros transtornos, como a esquizofrenia.

8. O que são "instruções antecipadas de vontade" e qual sua relação com o delirium?
São documentos legais onde a pessoa expressa seus desejos sobre os cuidados médicos que deseja ou não receber no futuro, caso perca a capacidade de decidir. Em pacientes oncológicos com alto risco de delirium terminal, discutir e registrar essas vontades (ex.: desejo de ser sedado se estiver agitado e em sofrimento? Recusa de reanimação cardiopulmonar?) antes de um episódio agudo é fundamental para garantir que o cuidado respeite sua autonomia.

Referências

Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Texto Revisado (DSM-5-TR). Porto Alegre: Artmed, 2022.
Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
Caraceni, A.; Grassi, L. (Eds.). Delirium: Acute Confusional States in Palliative Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2011.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Guidelines for Palliative Care. 2023.
Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP). Manual de Cuidados Paliativos. São Paulo: ANCP, 2022.
Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Projeto Diretrizes. [Disponível em: www.abp.org.br].

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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