Inibidores da Colinesterase na Doença de Alzheimer

Definição e epidemiologia

Os inibidores da colinesterase (IC) constituem uma classe farmacológica de primeira linha para o tratamento sintomático dos prejuízos cognitivos de leve a moderado na demência do tipo Alzheimer (DA). São agentes que atuam inibindo a enzima acetilcolinesterase, responsável pela degradação do neurotransmissor acetilcolina (ACh) na fenda sináptica, aumentando assim sua disponibilidade. Esta abordagem fundamenta-se na hipótese colinérgica da DA, que postula um déficit significativo de neurônios colinérgicos no prosencéfalo basal e suas projeções para o hipocampo e o córtex cerebral, estruturas críticas para a memória e funções executivas.

Nos sistemas de classificação DSM-5-TR e CID-11, a DA é categorizada como um Transtorno Neurocognitivo Maior (ou Demência) devido à Doença de Alzheimer. O DSM-5-TR exige evidência de declínio cognitivo em um ou mais domínios (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória, linguagem, habilidades perceptivo-motoras ou cognição social) que interfira na independência do indivíduo, além de critérios específicos de probabilidade (possível ou provável) baseados na história, exames e, quando disponível, biomarcadores. A CID-11 classifica a demência devida à doença de Alzheimer (6D80) com especificadores para presença de biomarcadores e gravidade.

A DA é a causa mais comum de demência, responsável por 60-70% dos casos. Globalmente, estima-se que mais de 55 milhões de pessoas vivam com demência, com cerca de 10 milhões de novos casos a cada ano. A prevalência aumenta exponencialmente com a idade, dobrando aproximadamente a cada cinco anos após os 65 anos, atingindo cerca de 30-50% na faixa etária acima de 85 anos. No Brasil, dados do Ministério da Saúde indicam uma prevalência crescente, refletindo o envelhecimento populacional, com estimativas apontando para mais de 1,2 milhão de casos, a maioria ainda não diagnosticada. A distribuição por sexo mostra maior prevalência em mulheres, o que pode ser explicado pela maior longevidade feminina e por possíveis fatores hormonais e genéticos específicos.

Os principais fatores de risco não modificáveis incluem idade avançada, história familiar, genótipo APOE ε4 e sexo feminino. Fatores de risco modificáveis englobam baixa escolaridade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade na meia-idade, tabagismo, sedentarismo, depressão, perda auditiva e isolamento social. O curso clínico é tipicamente insidioso e progressivo, evoluindo de um estágio pré-clínico assintomático para um comprometimento cognitivo leve (CCL) e, posteriormente, para demência leve, moderada e grave, com sobrevida média de 4 a 8 anos após o diagnóstico, embora com grande variabilidade.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia da DA é multifatorial, envolvendo uma complexa interação entre fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais. A patologia central caracteriza-se pela deposição extracelular de placas de beta-amiloide (Aβ) e pela formação intracelular de emaranhados neurofibrilares de proteína tau hiperfosforilada, que levam à disfunção sináptica, inflamação, estresse oxidativo e, finalmente, à morte neuronal e atrofia cerebral.

A hipótese colinérgica, embora não explique toda a patogênese, descreve um componente crucial da fisiopatologia. Há uma degeneração precoce e significativa dos neurônios colinérgicos do núcleo basal de Meynert, que projetam-se amplamente para o córtex e o hipocampo. A acetilcolina é fundamental para processos de atenção, aprendizagem, memória e plasticidade sináptica. A redução na atividade da colina acetiltransferase, enzima fundamental para a síntese de ACh, corrobora a diminuição da quantidade de neurônios colinérgicos. Esta fundamentação é reforçada pela observação farmacológica: antagonistas colinérgicos (como escopolamina) prejudicam capacidades cognitivas, enquanto agonistas (como fisostigmina) podem intensificá-las temporariamente.

Outros sistemas de neurotransmissão também estão envolvidos:

• Glutamatérgico: Excesso de glutamato, principalmente via superestimulação de receptores NMDA, leva à excitotoxicidade e morte neuronal. Este é o alvo da memantina.
• Noradrenérgico: Há redução de neurônios no locus coeruleus e diminuição da atividade de norepinefrina, associada a sintomas como apatia e déficits de atenção.
• Serotoninérgico: Alterações no sistema serotoninérgico podem contribuir para sintomas neuropsiquiátricos como depressão, ansiedade e agitação.
• Dopaminérgico: Envolvido de forma mais variável, pode estar relacionado a aspectos motivacionais e psicomotores.

Achados de neuroimagem estrutural (ressonância magnética) mostram atrofia inicial e progressiva do hipocampo e do córtex entorrinal, seguida por atrofia temporal medial e parietal posterior. A PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) com marcadores de amiloide (como florbetapir) ou tau permite visualizar a patologia in vivo, aumentando a certeza diagnóstica. Geneticamente, mutações autossômicas dominantes nos genes APP, PSEN1 e PSEN2 são responsáveis por formas familiares de início precoce (<1% dos casos). O alelo ε4 do gene da apolipoproteína E (APOE) é o principal fator de risco genético para a forma esporádica de início tardio.

Quadro clínico

O quadro clínico da DA é dominado por um declínio cognitivo progressivo e irreversível, mas apresenta uma heterogeneidade considerável em seu início e sintomas predominantes.

Domínio Cognitivo:

• Memória: Déficit episódico é o sintoma cardinal inicial. Dificuldade em aprender e reter novas informações (amnésia anterógrada), com esquecimento de eventos recentes, conversas e compromissos. A memória remota é relativamente preservada até fases mais avançadas.
• Linguagem: Inicialmente, anomia (dificuldade para encontrar palavras) e empobrecimento do discurso. Progride para afasia anômica evidente, dificuldades de compreensão (afasia semântica) e, finalmente, mutismo.
• Funções Executivas: Prejuízo na capacidade de planejar, organizar, sequenciar e abstrair. Dificuldade com tarefas complexas, tomada de decisões e resolução de problemas.
• Atenção Complexa: Dificuldade em manter o foco em tarefas com distrações, dividir a atenção ou processar informações rapidamente.
• Habilidades Perceptivo-Motoras: Na variante posterior (ou atrofia cortical posterior), predominam déficits visuoespaciais (desorientação, dificuldade para ler) e apraxias (dificuldade em realizar movimentos aprendidos).
• Cognição Social: Alterações na capacidade de reconhecer emoções e intenções alheias, podendo contribuir para conflitos interpessoais.

Domínio Comportamental e Psicológico (Sintomas Neuropsiquiátricos):
São extremamente comuns e causam significativo sofrimento. Incluem:

• Apatia: Indiferença, perda de iniciativa e de interesse (o sintoma mais frequente).
• Depressão: Humor deprimido, anedonia, mas muitas vezes com menor expressão de culpa ou ideação suicida.
• Ansiedade: Agitação, inquietação, preocupações excessivas.
• Sintomas Psicóticos: Delírios (principalmente de roubo, infidelidade ou "síndrome do impostor") e alucinações (mais comumente visuais).
• Agitação/Agressividade: Verbais ou físicas, muitas vezes em resposta a frustração, medo ou desconforto.
• Alterações do Sono: Inversão do ciclo sono-vigília, fragmentação do sono.
• Comportamentos Motores Despropositados: Deambulação, pacing, manipulação incessante de objetos.

Evolução: O curso progride da perda de independência para atividades instrumentais (gerir finanças, medicamentos) até a dependência para atividades básicas da vida diária (higiene, alimentação). Na fase grave, há perda da capacidade de comunicação, incontinência, imobilidade e necessidade de cuidados totais.

Avaliação e diagnóstico

Entrevista Clínica e Anamnese: É fundamental obter a história com o paciente e com um informante confiável. Deve-se investigar:

• Início, curso e progressão dos sintomas.
• Impacto nas atividades diárias, profissionais e sociais.
• Presença de sintomas neuropsiquiátricos.
• História médica, cirúrgica, medicamentosa e de hábitos.
• História familiar de demência ou outras doenças neurológicas.

Exame do Estado Mental:

• Avaliação Cognitiva Breve: Teste do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) – este último mais sensível para déficits executivos e visuoespaciais.
• Avaliação Neuropsicológica Formal: Indica-se quando o diagnóstico é duvidoso ou para caracterizar o perfil cognitivo. Avalia domínios específicos (memória, linguagem, funções executivas, etc.).

Escalas e Instrumentos Validados no Brasil:

• Para cognição: MEEM, MoCA (versão brasileira), Teste do Desenho do Relógio.
• Para funcionalidade: Escala de Atividades Instrumentais da Vida Diária de Lawton, Escala de Atividades Básicas da Vida Diária de Katz.
• Para sintomas neuropsiquiátricos: Inventário Neuropsiquiátrico (NPI).

Exames Complementares:

• Laboratoriais: Hemograma, TSH, vitamina B12, ácido fólico, VDRL, função renal e hepática, para afastar causas tratáveis (hipotireoidismo, deficiência de B12, neurosífilis).
• Neuroimagem: Neuroimagem estrutural (RM ou TC de crânio) é mandatória. A RM é preferível para avaliar atrofia hipocampal e padrões de atrofia regional. A TC pode excluir hematomas subdurais, tumores ou hidrocefalia.
• Outros: PET, dosagem de biomarcadores no líquido cefalorraquidiano (proteína tau total, tau fosforilada, Aβ42) ou no sangue são ferramentas emergentes, mas de acesso ainda limitado no sistema público brasileiro.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Diferenciais
Demência Vascular	História de eventos vasculares, início abrupto ou escalonado, sinais neurológicos focais, imagem com evidência de doença cerebrovascular isquêmica ou hemorrágica.
Demência com Corpos de Lewy	Flutuações cognitivas marcadas, alucinações visuais vívidas e precoces, parkinsonismo, sensibilidade a antipsicóticos típicos.
Demência Frontotemporal	Início mais precoce (50-65 anos), alterações comportamentais e de personalidade proeminentes (desinibição, apatia, perda de empatia) ou distúrbios de linguagem primários, com memória relativamente preservada no início.
Doença de Parkinson com Demência	Parkinsonismo estabelecido há pelo menos um ano antes do início do declínio cognitivo.
Depressão (Pseudodemência)	História prévia de depressão, início mais agudo, queixa cognitiva proeminente ("não consigo"), mas desempenho melhor que o esperado nas avaliações, labilidade emocional.
Hidrocefalia de Pressão Normal	Tríade clássica: distúrbio da marcha (magnetismo), incontinência urinária e declínio cognitivo subagudo. Imagem com ventriculomegalia desproporcional à atrofia.

Armadilhas Diagnósticas: Atribuir sintomas iniciais ao "envelhecimento normal", subestimar o impacto de depressão ou déficit sensorial (auditivo/visual), não investigar o uso de medicamentos com efeitos anticolinérgicos (que podem piorar cognição).

Comorbidades Frequentes: Doenças cardiovasculares, diabetes, depressão, distúrbios do sono (apneia), deficiências sensoriais.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico da DA é sintomático e de eficácia modesta. Não há agentes modificadores da doença disponíveis atualmente. O manejo é multimodal, incluindo farmacoterapia, intervenções não farmacológicas e suporte psicossocial.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

1. Estágio Leve a Moderado: Iniciar com um inibidor da colinesterase (donepezila, rivastigmina ou galantamina). A escolha baseia-se no perfil de efeitos adversos, comodidade posológica, custo e disponibilidade no sistema de saúde (SUS/RENAME).
2. Estágio Moderado a Grave: Adicionar ou iniciar memantina (antagonista não competitivo de receptores NMDA). A memantina pode ser usada em monoterapia ou, mais comumente, em combinação com um IC.
3. Sintomas Neuropsiquiátricos: Tratar conforme a predominância e gravidade, utilizando agentes específicos (ex.: ISRS para depressão/ansiedade, antipsicóticos atípicos em baixa dose e por tempo limitado para psicose ou agitação grave), sempre priorizando intervenções não farmacológicas.

Classe: Inibidores da Colinesterase (IC)

• Mecanismo de Ação: Reduzem a inativação do neurotransmissor acetilcolina ao inibir a enzima acetilcolinesterase na fenda sináptica. Isso potencializa a neurotransmissão colinérgica no hipocampo e córtex cerebral, produzindo uma melhora modesta na memória e no pensamento direcionado a objetivos. A donepezila é seletiva para a forma central da enzima, com pouca atividade periférica. A rivastigmina inibe também a butirilcolinesterase, tendo atividade periférica um pouco maior.
• Eficácia: São eficazes para o tratamento de prejuízo cognitivo leve a moderado na DA. Com o uso de longo prazo, retardam a progressão da perda de memória (estabilização por vários meses) e reduzem sintomas neuropsiquiátricos como apatia, depressão, alucinações, ansiedade, euforia e comportamentos motores despropositados. A autonomia funcional é menos bem preservada. Um benefício prático significativo é o retardamento ou redução da necessidade de institucionalização do paciente.
• Indicações Principais: Demência do tipo Alzheimer (leve a moderada). Também podem ser benéficas para:
  • Demência com Corpos de Lewy e Demência na Doença de Parkinson (rivastigmina tem evidência robusta).
  • Déficits cognitivos pós-lesão cerebral traumática (donepezila).
  • Demência vascular (alguma evidência de resposta).
• Dosagem e Titulação:
  • Donepezila: Disponível em comprimidos de 5 e 10 mg. Iniciar com 5 mg via oral, uma vez ao dia, preferencialmente à noite (pode causar sonolência inicial). Após 4-6 semanas, se bem tolerada, aumentar para 10 mg/dia (dose de manutenção). A absorção não é afetada por alimentos.
  • Rivastigmina: Disponível em cápsulas (1.5, 3, 4.5, 6 mg) e adesivo transdérmico (4.6 mg/24h, 9.5 mg/24h, 13.3 mg/24h). Via oral: Iniciar com 1.5 mg 2x/dia, com alimentos. Aumentar em 1.5 mg/dose a cada 2 semanas, até dose alvo de 6 mg 2x/dia (máx. 12 mg/dia). Adesivo: Iniciar com 4.6 mg/24h. Após um mês, pode-se aumentar para 9.5 mg/24h. O adesivo oferece melhor perfil de tolerabilidade GI e adesão.
  • Galantamina: Disponível em comprimidos e solução oral. Iniciar com 4 mg 2x/dia (ou 8 mg de liberação prolongada 1x/dia). Aumentar para 8 mg 2x/dia (ou 16 mg 1x/dia) após 4 semanas, e posteriormente para 12 mg 2x/dia (ou 24 mg 1x/dia) conforme tolerância.
• Monitoramento: Avaliar tolerabilidade (efeitos GI), adesão e resposta subjetiva e objetiva (cognição, comportamento, funcionalidade) a cada 1-3 meses inicialmente. Não há monitoramento laboratorial específico requerido.
• Efeitos Adversos Relevantes: Derivam da estimulação colinérgica periférica e central.
  • Gastrointestinais: Náusea, vômito, diarreia, anorexia, dispepsia. Mais comuns com rivastigmina e galantamina, especialmente na titulação rápida. Minimizar com titulação lenta, administração com comida e uso da formulação em adesivo.
  • Neuropsiquiátricos/Outros: Cefaleia, tontura, insônia, sonhos vívidos, fadiga, síncope (raro). Reação catastrófica idiossincrática, com sinais de pesar e agitação intensa, é rara e autolimitante após descontinuação.
  • Cardiovasculares: Bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular (especialmente em pacientes com doença do nó sinusal ou em uso de betabloqueadores). Avaliar frequência cardíaca antes e durante o tratamento.
• Contraindicações/Precauções: Hipersensibilidade, síndrome do nó sinusal, bloqueio AV significativo, asma brônquica ou DPOC grave (por efeito broncoconstritor teórico). Uso com grande cautela com paroxetina e cetoconazol (inibem o citocromo P450 2D6 e 3A4, respectivamente, podendo aumentar níveis de donepezila/galantamina).

Contexto Brasileiro (SUS/RENAME):
O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza, através da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), o donepezila como primeira opção para o tratamento da DA em estágios leve a moderado. A rivastigmina em adesivo também está disponível para casos específicos. O acesso se dá via prescrição médica, muitas vezes com necessidade de laudo de especialista (neurologista/geriatra/psiquiatra) e processo de autorização na farmácia de alto custo da secretaria de saúde estadual. A memantina também está listada para estágios moderados a graves. O papel do CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) no suporte a pacientes e famílias é crucial, embora a demanda supere a oferta.

Tratamento não farmacológico

É componente essencial e complementar à farmacoterapia, com impacto na qualidade de vida e no manejo de sintomas comportamentais.

• Estimulação Cognitiva: Programas estruturados de atividades que envolvem memória, atenção, linguagem e funções executivas, em grupo ou individual. Objetiva manter reserva cognitiva e funcionalidade.
• Reabilitação Cognitiva: Abordagem mais individualizada, focada em estratégias compensatórias para déficits específicos (ex.: uso de agenda eletrônica para memória, rotinas para funções executivas).
• Intervenções Psicomotoras: Fisioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, arteterapia. Mantêm mobilidade, funcionalidade, reduzem agitação e melhoram o bem-estar.
• Psicoeducação Familiar: Fornecer informações sobre a doença, curso, manejo de sintomas, segurança no ambiente domiciliar, cuidados práticos e suporte jurídico (curatela). Reduz estresse do cuidador e melhora a qualidade do cuidado.
• Suporte ao Cuidador: Grupos de apoio, terapia individual ou familiar, treinamento em estratégias de comunicação (comunicação clara, uma instrução de cada vez) e manejo de comportamentos desafiadores. O desgaste do cuidador é um fator de risco para institucionalização.
• Modificação Ambiental: Adaptar o domicílio para segurança (retirar tapetes, instalar barras, controlar acesso à cozinha), usar calendários grandes, relógios, fotos identificadoras. Manter rotinas previsíveis para reduzir ansiedade e confusão.

Manejo clínico prático

• Quando Iniciar: Após diagnóstico estabelecido de DA leve a moderada, na presença de prejuízo cognitivo que impacta a funcionalidade ou causa sofrimento. Discutir expectativas realistas com a família: o objetivo é estabilização ou desaceleração do declínio, não melhora dramática.
• Escolha do Agente: No SUS, a donepezila é a primeira escolha. Em sistemas privados, considerar: adesão (adesivo de rivastigmina para pacientes que esquecem comprimidos ou têm efeitos GI), comorbidades (rivastigmina para corpos de Lewy), perfil de efeitos adversos.
• Monitoramento da Resposta: Avaliar a cada 3 meses inicialmente. "Resposta" pode ser: melhora subjetiva na memória ou humor, estabilização em escalas cognitivas (MEEM/MoCA), redução de sintomas neuropsiquiátricos, ou simplesmente uma progressão mais lenta que o esperado. A falta de piora já é um resultado positivo.
• Manejo de Efeitos Adversos: Para náuseas/vômitos, reavaliar titulação, administrar com refeição sólida, considerar redução de dose temporária ou troca para adesivo. Para bradicardia sintomática, descontinuar o medicamento.
• Quando Trocar ou Combinar: Se intolerância a um IC, tentar outro da classe (há chance de tolerância). Para progressão para estágio moderado-grave, adicionar memantina à terapia com IC. A combinação é segura e pode oferecer benefício adicional modesto, embora alguns estudos não mostrem benefício cognitivo maior que o IC isolado.
• Resistência Terapêutica/Progressão: A progressão da doença é inevitável. Se houver piora cognitiva ou funcional acelerada, reavaliar diagnóstico (comorbidades clínicas? nova lesão vascular? delirium?), aderência e necessidade de ajuste de terapias não farmacológicas. Em estágios graves, pode-se considerar a descontinuação do IC, especialmente se o paciente estiver totalmente dependente e a medicação for mal tolerada. A descontinuação deve ser gradual e monitorada.
• Manejo de Sintomas Neuropsiquiátricos: Sempre tentar intervenções não farmacológicas primeiro. Para agitação/psicose, antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina) em dose mínima e por tempo limitado, com monitoração rigorosa de efeitos adversos (sedação, parkinsonismo, risco cardiovascular e AVC em idosos com demência).

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

O paciente, especialmente no início, vivencia frustração, medo e vergonha pelo esquecimento. Percebe a dificuldade em acompanhar conversas, encontrar palavras e gerenciar tarefas antes simples. A consciência da doença (insight) pode variar e frequentemente diminui com a progressão. A família relata sobrecarga, luto antecipatório, conflitos sobre decisões e exaustão com os sintomas comportamentais.

Psicoeducação Efetiva:

• Explicar a Doença: "É uma doença do cérebro que afeta principalmente a memória e outras funções do pensamento. Não é ‘velhice normal’ nem loucura."
• Explicar os Medicamentos (IC): "Estes remédios ajudam a aumentar uma substância química no cérebro que está em falta. Eles não curam, mas podem ajudar a ‘segurar’ a memória por mais tempo, retardar a piora e melhorar alguns comportamentos como apatia ou alucinações. Os benefícios são modestos."
• Gerenciar Expectativas: "Não vamos recuperar a memória do passado. O objetivo é tentar manter a independência nas atividades do dia a dia pelo maior tempo possível."
• Enfatizar o Plano Integral: "O remédio é uma parte. A outra parte, igualmente importante, são as atividades de estimulação, a adaptação da casa, as rotinas e o apoio à família."
• Planejar o Futuro: Discutir, enquanto o paciente ainda tem capacidade decisional, questões como procuração, diretivas antecipadas de vontade, planejamento financeiro e preferências sobre cuidados futuros.

Adesão ao Tratamento: Barreiras incluem esquecimento (a própria doença), efeitos colaterais iniciais, custo, crença de que "não está adiantando", e complexidade posológica. Estratégias: uso de dosadores semanais de comprimidos, envolvimento de um cuidador na administração, escolha de formulações de dose única (donepezila) ou adesivo, e reforço contínuo sobre os objetivos realistas do tratamento.

Perguntas frequentes

1. O remédio vai curar o Alzheimer?
Não. Nenhum dos medicamentos disponíveis atualmente (inibidores da colinesterase ou memantina) cura a doença de Alzheimer. Eles são tratamentos sintomáticos que visam retardar a progressão dos sintomas cognitivos e comportamentais por um tempo limitado, melhorando a qualidade de vida e a funcionalidade.

2. Quanto tempo leva para fazer efeito? E como saber se está funcionando?
Algumas pessoas podem perceber uma melhora sutil no humor, na interação social ou na memória em algumas semanas. Para outras, o "efeito" é notado como uma estabilização: a pessoa não piora tão rapidamente quanto seria esperado sem tratamento. O médico avalia através de conversas com a família, observação clínica e, eventualmente, repetição de testes cognitivos simples após alguns meses. Manter a capacidade de realizar atividades diárias por mais tempo é um sinal importante de eficácia.

3. Quais os efeitos colaterais mais comuns?
Os mais frequentes, especialmente no início, são náuseas, vômitos, diarreia e perda de apetite. Para minimizá-los, o médico inicia com dose baixa e aumenta lentamente, e o medicamento deve ser tomado junto com as refeições. Outros efeitos podem incluir tontura, dor de cabeça, insônia ou sonhos vívidos. Efeitos cardíacos como batimentos mais lentos são menos comuns, mas exigem atenção.

4. Por quanto tempo a pessoa deve tomar a medicação?
O tratamento é geralmente mantido enquanto houver benefício clínico perceptível (estabilização ou desaceleração do declínio) e a medicação for bem tolerada. Na fase grave avançada da doença, quando o paciente está totalmente dependente e a comunicação é muito limitada, o médico pode, em conjunto com a família, avaliar a relação risco-benefício e discutir a possibilidade de descontinuar a medicação.

5. É verdade que esses remédios atrasam a ida para um lar de idosos?
Sim, este é um dos benefícios práticos mais importantes demonstrados em estudos. Ao ajudar a preservar a cognição e, principalmente, a reduzir sintomas neuropsiquiátricos como agitação e apatia, os inibidores da colinesterase podem retardar ou reduzir a necessidade de colocação do paciente em uma instituição de longa permanência, permitindo que ele permaneça no ambiente familiar por mais tempo.

6. Donepezila, rivastigmina e galantamina são a mesma coisa? Qual é melhor?
Pertencem à mesma classe (inibidores da colinesterase) e têm eficácia geral similar. A diferença está no perfil de efeitos colaterais e na forma de uso. A donepezila é tomada uma vez ao dia. A rivastigmina (em adesivo) pode causar menos náuseas e é útil para pacientes com dificuldade de engolir comprimidos ou com problemas gástricos. A galantamina também tem um mecanismo modulador adicional. A "melhor" é a que o paciente tolera melhor e à qual tem acesso. No SUS, a donepezila é a opção padrão disponível.

7. Posso dar o remédio só quando perceber que a pessoa está piorando?
Não. Para que tenham efeito, esses medicamentos precisam manter um nível constante no sangue. A administração irregular (tomar só "nos dias ruins") não funciona e pode até aumentar os efeitos colaterais. É um tratamento de uso contínuo e diário.

8. Meu familiar tem Alzheimer e Parkinson. Pode tomar esses remédios?
Sim, e em alguns casos são especialmente indicados. A rivastigmina tem evidência robusta de benefício para a demência associada à Doença de Parkinson e para a Demência com Corpos de Lewy, condições onde alucinações visuais e flutuações cognitivas são comuns. No entanto, a prescrição deve ser feita por um médico que conheça ambas as condições, pois requer monitoração cuidadosa.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte técnica principal).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. Texto Revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Ministério da Saúde (BR). Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília: Ministério da Saúde, 2022.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o diagnóstico e tratamento de demências. (Consensos e diretrizes setoriais).
• Cummings J, Lefevre G, Small G, Appel-Dingemanse S. Pharmacokinetic rationale for the rivastigmine patch. Neurology. 2007;69(4 Suppl 1):S10.
• Black SE, Doody R, Li H, McRae T, Jambor KM. Donepezil preserves cognition and global function in patients with severe Alzheimer’s disease. Neurology. 2007;69:459.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.