Falha na indução de convulsão durante ECT: manejo clínico

Definição e epidemiologia

A falha na indução de convulsão durante a eletroconvulsoterapia (ECT) é definida como a incapacidade de gerar uma crise epiléptica generalizada de duração e qualidade terapêutica adequadas após a aplicação do estímulo elétrico programado. Um estímulo específico que não causa uma convulsão de duração suficiente constitui uma falha de indução. Para que uma convulsão seja considerada eficaz no curso de ECT, ela deve durar pelo menos 25 segundos, conforme monitorada por eletroencefalograma (EEG) ictal e/ou observação clínica da atividade motora. A falha pode ser completa (ausência de atividade convulsiva) ou parcial (convulsão de duração insuficiente ou de baixa amplitude).

Não existem dados epidemiológicos robustos sobre a incidência ou prevalência específica deste evento técnico, pois sua ocorrência é influenciada por uma multiplicidade de fatores, incluindo parâmetros do aparelho, protocolo anestésico, medicações concomitantes e características fisiológicas do paciente. É um evento conhecido e esperado na prática clínica de ECT, sendo que até quatro tentativas de indução de convulsão podem ser feitas durante um único curso de tratamento para contornar falhas isoladas. A variabilidade interindividual do limiar convulsivo é significativa, podendo haver uma diferença de até 40 vezes entre pacientes. Durante o curso de tratamento, esse limiar tende a aumentar progressivamente, o que pode predispor a falhas de indução nas sessões mais avançadas.

Os principais fatores de risco para falha na indução incluem: uso de agentes anestésicos com propriedades anticonvulsivantes pronunciadas (como propofol em doses altas), administração concomitante de fármacos que elevam o limiar convulsivo (benzodiazepínicos, lítio, lidocaína), técnica inadequada de colocação dos eletrodos (mau contato com o couro cabeludo), posicionamento unilateral em pacientes com limiar muito elevado, parâmetros de estímulo iniciais subótimos (energia muito baixa em relação ao limiar individual) e condições clínicas como alto índice de massa corporal (que pode alterar a farmacocinética dos anestésicos) e uso de medicamentos anticonvulsivantes para outras comorbidades. O curso clínico esperado é que, com os ajustes técnicos apropriados, a maioria das falhas seja superada, permitindo a continuação do curso terapêutico.

Etiopatogenia e neurobiologia

A falha na indução de convulsão não é um transtorno nosológico, mas um fenômeno técnico e fisiológico. Sua "etiologia" reside na desconexão entre a intensidade do estímulo elétrico aplicado e o limiar convulsivo cerebral momentâneo do paciente. O mecanismo de ação terapêutico da ECT depende da indução de uma convulsão generalizada bilateral. Embora uma convulsão pareça ser um evento de tudo ou nada, evidências indicam que nem todas as convulsões generalizadas recrutam de forma igual todos os neurônios em estruturas cerebrais profundas, como os gânglios da base e o tálamo. O recrutamento adequado dessas áreas pode ser necessário para o benefício terapêutico total e pode estar relacionado à qualidade e propagação da crise.

Os fatores que elevam o limiar convulsivo são os principais responsáveis pela falha de indução. Do ponto de vista neurobiológico, o limiar convulsivo é modulado pela excitabilidade neuronal global, influenciada por:

1. Neurotransmissão GABAérgica: O sistema ácido gama-aminobutírico (GABA) é o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central. Agentes que potencializam sua ação, como benzodiazepínicos e barbitúricos (usados como anestésicos), aumentam significativamente o limiar convulsivo.
2. Neurotransmissão Glutamatérgica: O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório. Bloqueadores de receptores NMDA, como a cetamina em baixas doses, podem, paradoxalmente, em alguns contextos, modular o limiar, embora em doses anestésicas também possam ter efeitos complexos.
3. Estado Metabólico Cerebral: Alterações no pH, na oferta de oxigênio e glicose podem afetar a excitabilidade neuronal.
4. Fatores Farmacocinéticos: A distribuição e o pico de efeito dos agentes anestésicos e relaxantes musculares são cruciais. Uma dose excessiva ou um timing inadequado da aplicação do estímulo em relação ao pico anestésico pode abortar a indução.

Os achados de neuroimagem em ECT mostram alterações complexas na conectividade cerebral e no fluxo sanguíneo, mas não há um marcador específico que prediga a falha de indução. A pesquisa atual, conforme mencionada no compêndio, investiga técnicas como a estimulação magnética convulsivante (MCT), que utiliza estimulação magnética em vez de elétrica para induzir a convulsão, visando uma modulação mais focal e possivelmente contornando algumas das limitações técnicas da ECT elétrica.

Quadro clínico

A manifestação clínica da falha na indução é a observação, durante uma sessão de ECT, de uma crise ausente ou claramente inadequada.

• Falha Completa: Após a administração do estímulo elétrico e a passagem do período de latência (que pode ser de 20 a 40 segundos), não há atividade motora tônico-clônica generalizada observável (sob o efeito do bloqueador neuromuscular) e o EEG ictal não registra padrão convulsivo. O paciente emerge da anestesia sem os sinais típicos do período pós-ictal (confusão, desorientação).
• Falha Parcial/Convulsão Inadequada: Pode ocorrer uma breve atividade motora focal (apenas em um membro) ou uma crise generalizada de duração muito curta (inferior a 25 segundos no EEG). Crises de baixa amplitude elétrica, mesmo com duração aparentemente adequada, também podem ser consideradas subótimas. O início da atividade convulsiva pode ser retardado em 20 a 40 segundos após o estímulo, o que requer monitoramento cuidadoso para não ser interpretado erroneamente como falha.

Após uma falha, o paciente pode apresentar apenas os efeitos colaterais da anestesia geral breve, sem os benefícios terapêuticos esperados da sessão. Crises tardias, ou seja, convulsões que surgem algum tempo após o término da sessão de ECT, são uma entidade distinta e mais comum em pacientes com transtornos convulsivos preexistentes.

Avaliação e diagnóstico

O "diagnóstico" de uma falha na indução é um julgamento clínico e técnico realizado em tempo real durante a sessão de ECT. Não se aplicam critérios do DSM-5-TR ou CID-11.

Monitoramento Durante a Sessão:

1. Monitor Eletroencefalográfico (EEG) Ictal: É o padrão-ouro para avaliação. Registra o início, a duração, a amplitude e o término da atividade convulsiva cerebral. Uma crise terapêutica geralmente apresenta padrão polispike-onda generalizado, seguido por um período de supressão pós-ictal (cerca de 60 a 90 segundos) e depois por ondas delta e teta de alta voltagem.
2. Monitoramento Motor: Aplicação de um torniquete ou manguito de pressão em um membro (geralmente o tornozelo) antes da administração do relaxante muscular. Isso permite isolar uma circulação, preservando a atividade motora tônico-clônica naquele membro para observação clínica da duração e qualidade da crise.
3. Observação Clínica: Avaliação do período pós-ictal imediato (confusão, taquicardia, hipertensão).

Investigação Imediata da Causa da Falha:

• Verificação Técnica: Checagem imediata do contato entre os eletrodos e a pele do couro cabeludo. Gel condutor insuficiente, posicionamento inadequado ou impedância muito alta podem impedir a passagem adequada da corrente.
• Revisão da Medicação: Confirmação das doses de anestésico e relaxante muscular administradas. Revisão da lista de medicamentos de uso contínuo do paciente que possam elevar o limiar convulsivo.
• Parâmetros do Estímulo: Revisão da energia (em joules), corrente (em amperes), duração do pulso e frequência aplicadas.

Diagnóstico Diferencial Imediato:

• Crise Subclínica/Eletrográfica: Atividade convulsiva registrada no EEG sem manifestação motora significativa (devido ao bloqueio neuromuscular completo). É uma resposta adequada.
• Crise Focal: Atividade convulsiva limitada a uma área cerebral, sem generalização. É considerada inadequada para ECT terapêutica.
• Crise Tardia: Como mencionado, ocorre após a recuperação da anestesia, sendo uma entidade distinta.

Tratamento farmacológico

O "tratamento" para falha de indução é predominantemente técnico e de ajuste de protocolo, não farmacológico. No entanto, o manejo farmacológico prévio e concomitante é fundamental para preveni-la.

Ajuste de Medicações Concomitantes (Pré-ECT):
Conforme diretrizes baseadas no compêndio:

• Benzodiazepínicos: Devem ser descontinuados ou reduzidos ao mínimo devido à sua potente atividade anticonvulsivante. A ansiedade pré-ECT deve ser manejada com alternativas (ex.: pequenas doses de beta-bloqueadores para taquicardia, ou ansiolíticos não-benzodiazepínicos com cautela).
• Lítio: Deve ser retirado antes da ECT porque pode aumentar a incidência e gravidade do delirium pós-ictal e prolongar a atividade convulsiva, além de potencialmente elevar o limiar. A suspensão deve ser feita com planejamento para evitar recaída.
• Anticonvulsivantes: Usados como estabilizadores de humor (ex.: valproato, carbamazepina, lamotrigina) elevam o limiar convulsivo. Sua descontinuação ou redução de dose deve ser considerada, pesando-se o risco de recaída da doença de base.
• Clozapina e Bupropiona: Estão associadas ao desenvolvimento de convulsões de surgimento tardio e podem interferir no limiar. Seu uso deve ser reavaliado.
• Outros: Lidocaína é contraindicada durante a ECT por elevar acentuadamente o limiar convulsivo. Teofilina é contraindicada por prolongar perigosamente a duração das convulsões. Reserpina também é contraindicada.

Escolha do Agente Anestésico:
A mudança do agente anestésico é uma estratégia central para minimizar aumentos no limiar convulsivo.

• Etomidato: Tem propriedades pró-convulsivantes e é frequentemente usado quando há dificuldade de indução ou em pacientes com limiar elevado. Pode causar mais mialgia e náusea pós-procedimento.
• Cetamina: Pode ser usada como agente único ou em combinação, devido ao seu menor efeito depressivo no limiar convulsivo. Está associada a mais experiências dissociativas no despertar e a possível elevação da pressão intracraniana.
• Propofol: É um agente com propriedades anticonvulsivantes mais pronunciadas. Seu uso pode exigir ajustes para cima na dose de estímulo elétrico. É preferido por seu rápido despertar e menor incidência de náusea.
• Metodexital: Foi o agente padrão por décadas, com perfil intermediário. Sua disponibilidade varia globalmente.

A decisão deve considerar o perfil de efeitos adversos, as comorbidades clínicas do paciente e a experiência da equipe.

Tratamento não farmacológico

O manejo da falha de indução é, em si, um procedimento técnico não farmacológico. As intervenções são aplicadas sequencialmente durante a mesma sessão ou planejadas para a próxima.

Estratégias Técnicas Imediatas (durante a sessão):

1. Reaplicação do Estímulo com Ajuste de Parâmetros: É a primeira ação. Se um estímulo não resulta em convulsão, a intensidade do estímulo deve ser aumentada em 25 a 100%. Em aparelhos de pulso breve modernos, isso pode significar aumentar a carga de energia (em joules), a corrente, a duração do trem de pulsos ou a frequência dos pulsos.
2. Verificação e Reaplicação dos Eletrodos: O contato entre os eletrodos e a pele deve ser verificado imediatamente. Deve-se reaplicar gel condutor, garantir que os eletrodos estejam posicionados conforme o protocolo (bilateral bifrontotemporal ou unilateral no hemisfério não dominante) e firmemente fixados.
3. Mudança da Posição dos Eletrodos: Se a falha persistir com estímulo unilateral, pode-se mudar para posicionamento bilateral, que geralmente possui um limiar de eficácia mais baixo.
4. Hiperventilação Pré-estímulo: Administração de oxigênio a 100% com hiperventilação leve (geralmente 20-30 respirações por minuto) por 1-3 minutos antes do estímulo. A alcalose respiratória resultante pode baixar o limiar convulsivo.
5. Compressão do Manguito de Torniquete: Aplicar uma compressão isquêmica mais prolongada no membro isolado antes do estímulo (geralmente 30-60 segundos) pode potencializar a resposta convulsiva naquele membro, servindo como indicador.

Estratégias para Sessões Futuras:

• Revisão Completa do Protocolo: Reavaliar a escolha do anestésico, a dose do relaxante muscular (a succinilcolina em excesso pode abortar a manifestação motora), o intervalo entre a indução anestésica e a aplicação do estímulo.
• Titulação do Limiar Convulsivo: Em alguns protocolos, especialmente na primeira sessão, utiliza-se o método de titulação para determinar empiricamente o limiar convulsivo mínimo do paciente, iniciando com uma dose baixa de energia e aumentando progressivamente até obter uma convulsão adequada. Isso personaliza o tratamento e evita estímulos excessivos ou subótimos nas sessões subsequentes.
• Considerar Técnicas Alternativas: Em casos de falha recorrente e refratária a todos os ajustes, pode-se considerar, em contextos de pesquisa ou disponibilidade, técnicas como a Estimulação Magnética Convulsivante (MCT), que utiliza campo magnético para induzir a convulsão e pode ter um perfil diferente de ativação neuronal.

Manejo clínico prático

A tomada de decisão frente a uma falha de indução deve ser rápida, sistemática e segura.

Fluxograma de Ação Imediata (Durante a Sessão):

1. Avaliação Inicial: Confirmar a falha através do EEG ictal e da observação motora (membro com torniquete). Aguardar o período de latência de 20-40 segundos.
2. Primeira Medida: Verificar o contato dos eletrodos e reaplicar gel se necessário.
3. Segunda Medida: Aumentar a intensidade do estímulo em 25-100%. Preparar o aparelho para uma segunda aplicação. A equipe de anestesia deve estar ciente para manter a anestesia e ventilação adequadas.
4. Terceira Medida (se necessário): Considerar mudança de posição dos eletrodos (ex.: de unilateral para bilateral) para a reaplicação.
5. Limite de Tentativas: Até quatro tentativas de indução podem ser feitas durante um curso de tratamento, mas raramente se persiste além de 2-3 tentativas na mesma sessão devido ao acúmulo de anestésico e ao estresse cardiovascular para o paciente.
6. Aborto da Sessão: Se as tentativas falharem, a sessão é abortada. O paciente é monitorado na recuperação pós-anestésica. Planeja-se uma nova sessão com ajustes significativos no protocolo.

Monitoramento da Resposta e Critérios de Remissão:
O sucesso do manejo é a obtenção de convulsões adequadas (≥25 segundos no EEG) nas sessões subsequentes. A resposta terapêutica global à ECT é avaliada pela melhora dos sintomas psiquiátricos alvo (ex.: depressão melancólica, catatonia). Pacientes que não demonstram melhora após um curso adequado de ECT (geralmente 6-12 sessões para depressão) são considerados não respondedores, e deve-se reconsiderar a estratégia terapêutica global.

Manejo de Resistência (Falha Recorrente de Indução):

• Revisão Multidisciplinar: Envolver anestesiologista, psiquiatra e enfermeiro para revisar todos os aspectos técnicos.
• Substituição do Anestésico: Trocar para um agente com menor efeito anticonvulsivante (ex.: de propofol para etomidato).
• Otimização de Medicações: Assegurar que todos os fármacos que elevam o limiar foram descontinuados ou reduzidos ao máximo.
• Aumento Agressivo dos Parâmetros: Utilizar a dose máxima de energia do aparelho, se seguro.
• Documentação e Encaminhamento: Em casos extremamente refratários, documentar todas as tentativas e considerar encaminhar para um centro de referência em ECT.

Contexto Brasileiro:
No Sistema Único de Saúde (SUS), a ECT é oferecida em centros especializados, geralmente vinculados a hospitais universitários ou grandes hospitais psiquiátricos. A disponibilidade de aparelhos modernos de pulso breve, anestésicos alternativos (como etomidato) e monitoramento EEG ictal pode variar. Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) não realizam ECT, mas podem ser porta de entrada para o encaminhamento. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) emite diretrizes sobre o uso da ECT, e o Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamenta a prática. O acesso a medicamentos de última geração para anestesia pode seguir a lista da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). É crucial que as equipes brasileiras estejam treinadas para o manejo dessas falhas técnicas, dada a possível limitação de recursos.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Para o paciente e a família, uma sessão de ECT que falha em induzir a convulsão pode ser fonte de ansiedade, frustração e dúvidas sobre a eficácia do tratamento.

Vivência do Paciente: O paciente, sob o efeito da anestesia, não tem consciência do evento técnico. Sua principal percepção será a de ter sido submetido ao procedimento (preparação, jejum, venóclise, anestesia) sem experimentar os benefícios terapêuticos esperados ou os efeitos colaterais cognitivos típicos pós-ictais. Pode emergir mais lúcido do que o habitual após uma sessão, o que pode gerar confusão ("Fez efeito?"). Se múltiplas falhas ocorrerem, pode desencadear desesperança.

Psicoeducação:

• Antes do Tratamento: É fundamental incluir na psicoeducação pré-ECT a informação de que ajustes técnicos são parte do procedimento. Explicar que o "limiar convulsivo" é individual e variável, e que às vezes é necessário ajustar a dose do estímulo ou outros parâmetros para garantir a eficácia, assim como se ajusta a dose de um medicamento.
• Após uma Falha: Comunicar de forma transparente e calmamente ao paciente e à família que naquela sessão específica não foi possível obter a resposta cerebral desejada com os parâmetros iniciais, mas que isso é um evento conhecido e manejável. Explicar que ajustes serão feitos para a próxima sessão (ex.: "Vamos utilizar um anestésico diferente" ou "Aumentaremos um pouco a intensidade do estímulo").
• Enfatizar a Segurança: Deixar claro que a equipe monitora constantemente todos os parâmetros e que o procedimento é seguro mesmo quando requer reaplicações ou ajustes. A falha de indução em si não representa um risco aumentado, desde que manejada por uma equipe treinada.

Impacto na Adesão: A transparência e a confiança na equipe são cruciais para manter a adesão ao tratamento. O paciente precisa entender que a falha técnica não significa que a ECT "não funciona" para ele, mas que é um ajuste de rota necessário. Omitir essa informação pode minar a aliança terapêutica.

Perguntas frequentes

1. Se não houve convulsão, a sessão de ECT foi inútil?
Não necessariamente inútil do ponto de vista do aprendizado técnico, mas sim ineficaz do ponto de vista terapêutico naquele momento. A sessão forneceu informações valiosas sobre o limiar convulsivo do paciente naquele dia, permitindo ajustes precisos para as próximas aplicações, o que é parte integral da personalização do tratamento.

2. Quantas vezes pode falhar em uma mesma sessão?
O compêndio menciona que podem ser feitas até quatro tentativas de indução durante um curso de tratamento. Na prática, dentro de uma única sessão, raramente se realizam mais de 2 ou 3 tentativas, devido ao acúmulo de anestésico e ao estresse fisiológico. A decisão é clínica, pesando-se o benefício potencial contra os riscos.

3. A falha na indução é perigosa?
O procedimento em si, mesmo com múltiplas aplicações de estímulo em uma sessão, é considerado seguro quando realizado em ambiente controlado com monitoramento adequado (cardíaco, cerebral, oxigenação). O maior "risco" é a exposição desnecessária à anestesia geral breve e a uma possível frustração terapêutica. A equipe está preparada para lidar com essa eventualidade.

4. O que causa essa falha? Pode ser erro do médico ou do aparelho?
Na grande maioria dos casos, não se trata de "erro", mas de variabilidade fisiológica individual. Causas comuns são: limiar convulsivo naturalmente alto, efeito residual de medicamentos que o paciente usa (como benzodiazepínicos para ansiedade), tipo de anestésico utilizado, má adaptação dos eletrodos ao couro cabeludo ou necessidade de ajuste na dose de energia elétrica. É um evento esperado e para o qual existem protocolos de ação.

5. Se acontecer uma falha, o tratamento com ECT ainda pode funcionar para mim?
Absolutamente sim. A falha de indução em uma ou algumas sessões não prediz a resposta terapêutica final. Com os ajustes apropriados (mudança de anestésico, aumento da energia, verificação de eletrodos), a grande maioria dos pacientes passa a ter convulsões adequadas nas sessões seguintes e pode se beneficiar plenamente do tratamento.

6. Existe alguma alternativa se a falha persistir mesmo após todos os ajustes?
Em casos extremamente raros de limiar convulsivo intratavelmente alto, pode-se considerar, em centros especializados, o uso de técnicas experimentais ou em pesquisa, como a Estimulação Magnética Convulsivante (MCT), que usa um princípio físico diferente (campo magnético) para induzir a crise. A decisão envolve uma avaliação rigorosa dos riscos e benefícios.

7. Devo parar meus remédios antes da ECT para evitar falha?
NUNCA suspenda qualquer medicação por conta própria. A decisão de ajustar ou suspender medicamentos (como benzodiazepínicos, lítio ou anticonvulsivantes) deve ser tomada em conjunto pelo seu psiquiatra e o médico da equipe de ECT, pesando o risco de recaída da sua doença contra a necessidade de uma indução eficaz. Eles fornecerão orientações específicas e seguras.

8. A falha é mais comum no início ou no fim do tratamento?
O limiar convulsivo tende a aumentar ao longo do curso de ECT. Portanto, falhas de indução são geralmente mais comuns nas sessões finais do que nas iniciais. Isso justifica a prática de aumentar progressivamente a dose de energia ao longo das sessões, um procedimento padrão em muitos protocolos.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte principal para os trechos sobre critério de duração da convulsão, manejo da falha de indução, aumento do estímulo, verificação de eletrodos, mudança de anestésico, aumento do limiar ao longo do tratamento, efeitos de medicações como lítio, benzodiazepínicos, lidocaína e teofilina, e menção à MCT).
• American Psychiatric Association. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging. 3rd ed. Washington: APA, 2022.
• UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003;361(9360):799-808.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o uso da Eletroconvulsoterapia (ECT). Disponível em: https://www.abp.org.br/. (Consultar as diretrizes mais recentes).
• Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução CFM nº 2.057/2013. Define os critérios para a utilização da eletroconvulsoterapia. Diário Oficial da União, Brasília, 2013.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.