Escala para Avaliação de Sintomas Positivos (SAPS) e Negativos (SANS)

Definição e epidemiologia

A Escala para Avaliação de Sintomas Positivos (SAPS) e a Escala para Avaliação de Sintomas Negativos (SANS) são instrumentos de avaliação clínica desenvolvidos para fornecer uma medição detalhada e separada dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia. Conforme descrito no Compêndio de Psiquiatria de Kaplan & Sadock, elas foram concebidas para uso em pesquisa clínica, principalmente para monitorar os efeitos do tratamento. A SAPS avalia quatro domínios principais de sintomas positivos: alucinações, delírios, comportamento bizarro e transtorno do pensamento formal. A SANS avalia cinco domínios de sintomas negativos: embotamento afetivo, pobreza da fala (alogia), apatia (avolição), anedonia e desatenção.

A distinção entre sintomas positivos (excessos ou distorções das funções normais) e negativos (deficits ou diminuição das funções normais) é um constructo central na psicopatologia da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Esta dicotomia não constitui um critério diagnóstico formal no DSM-5-TR ou CID-11, mas é um especificador útil para caracterizar a apresentação clínica e orientar o tratamento. O DSM-5-TR lista os sintomas característicos da esquizofrenia, muitos dos quais são captados por estas escalas, enquanto a CID-11 mantiene uma descrição similar.

A epidemiologia da esquizofrenia, o transtorno para o qual estas escalas são mais aplicadas, apresenta uma prevalência mundial estimada de cerca de 0,3-0,7%. No Brasil, dados do Ministério da Saúde indicam que transtornos psicóticos, incluindo a esquizofrenia, são uma causa significativa de incapacidade e utilização de serviços de saúde mental, com uma prevalência que se aproxima das estimativas internacionais. A incidência é de aproximadamente 15 novos casos por 100.000 pessoas por ano. A distribuição por sexo é relativamente igual, mas o início tende a ser mais tardio em mulheres. O curso clínico é variável, mas frequentemente caracterizado por episódios de exacerbação de sintomas positivos e uma persistência mais constante de sintomas negativos, que são associados a maior deterioração funcional e social. Os fatores de risco incluem história familiar (genética), complicações obstétricas, traumas infantiles, uso de substâncias (particularmente cannabis), e fatores sociais como isolamento e urbanidade.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia da esquizofrenia, cujos sintomas são avaliados pela SAPS e SANS, é multifatorial. Modelos atuals integram vulnerabilidade genética, alterações neurobiológicas e fatores ambientais.

Os sintomas positivos (dominantes na SAPS) são classicamente associados ao modelo dopaminérgico de hiperatividade na via mesolímbica. Excesso de liberação de dopamina em regiões como o núcleo accumbens e a amígdala está ligado à formação de delírios e alucinações. Antipsicóticos, que bloqueam receptores D2, são eficazes principalmente contra esses sintomas. Outros sistemas, como o glutamatérgico (via hipofunção NMDA), também estão implicados, com modelos sugerindo que disfunção glutamatérgica pode levar tanto a sintomas positivos (via desregulação dopaminérgica) quanto negativos e cognitivos.

Os sintomas negativos (dominantes na SANS) têm uma base neurobiológica mais complexa e menos específica. Estão associados a hipofunção dopaminérgica na via mesocortical (particularmente no córtex pré-frontal dorsolateral), que leva a deficits em motivação, expressão emocional e cognição social. Alterações em sistemas serotoninérgicos e noradrenérgicos também podem contribuir. Achados de neuroimagem frequentemente mostram redução de volume em estruturas frontais e temporales, hipoactividade frontal durante tarefas cognitivas, e alterações na conectividade de redes cerebrais envolvidas em recompensa e motivação (como o circuito fronto-estriatal).

Genética: Polimorfismos em múltiplos genes (e.g., DISC1, COMT, genes do sistema glutamatérgico) conferem risco, mas nenhum é determinante. A herdabilidade é alta (~80%), mas a expressão clínica depende de interações com ambiente.

A SAPS e SANS, portanto, operacionalizam sintomas que refletem essas distintas, mas inter-relacionadas, disfunções neurobiológicas.

Quadro clínico

As escalas SAPS e SANS mapeam manifestações clínicas específicas. Um quadro clínico completo da esquizofrenia envolve a combinação de sintomas de ambas as escalas, frequentemente com predomínio de um polo.

Sintomas Positivos (SAPS):

1. Alucinações: Percepções sensoriales sem objeto externo. A SAPS detalha subtipos: auditivas (as mais comuns, incluindo vozes comentando ou conversando), visuais, somáticas/táteis, olfativas. A intensidade varia de percepções questionáveis a vozes comandantes e intrusivas que dominam a atenção.
2. Delírios: Crenças fixas, falsas, não corrigíveis pela evidência. Não listados explicitamente na tabela fornecida, mas a escala avalia sua presença e gravidade em domínios como persecução, grandiosidade, referência, etc.
3. Comportamento Bizarro: Conduta peculiar, desorganizada ou inadequada, como posturas catatónicas, agitação descontextualizada, maneirismos.
4. Transtorno do Pensamento Formal: Desorganização no fluxo e estrutura do pensamento, manifestada na linguagem. Inclui descarrilamento, tangencialidade, incoerência, pobreza de conteúdo.

Sintomas Negativos (SANS):

1. Embotamento Afetivo: Redução na expressão das emoções. Face imóvel, diminuição de movimentos espontâneos, pobreza de contato ocular, monotonia vocal.
2. Pobreza da Fala (Alogia): Redução na produção e conteúdo da linguagem. Respostas breves, lacunas, latência aumentada, conteúdo vazio.
3. Apatia/Avolição: Diminuição da motivação para iniciar e persistir em atividades dirigidas a objetivos. Negligência de interesses, trabalho, cuidados pessoais.
4. Anedonia: Diminuição da capacidade de experimentar prazer. Perda de interesse em atividades sociais, recreativas, sexuais; insensibilidade emocional.
5. Desatenção: Dificuldade em manter o foco durante entrevista ou tarefas, aparente falta de interesse no ambiente.

O predomínio de sintomas positivos ou negativos pode definir subtipos clínicos (não oficialmente no DSM-5-TR, mas útil clinicamente). Sintomas negativos podem ser primários (deficit intrínseco ao transtorno) ou secundários (resultantes de depressão, efeitos adversos de medicação, isolamento social ou sintomas positivos). A SANS avalia principalmente os primários, mas a distinção é crucial para o manejo.

Avaliação e diagnóstico

A SAPS e SANS são instrumentos de avaliação de gravidade de sintomas, não instrumentos diagnósticos. O diagnóstico de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico segue critérios do DSM-5-TR ou CID-11 baseados em entrevista clínica.

Entrevista Clínica: A anamnese deve investigar história de desenvolvimento, início e evolução dos sintomas, resposta a tratamentos anteriores, impacto funcional, uso de substâncias, história familiar e antecedentes médicos. É crucial entrevistar familiares para obter informações sobre comportamento e funcionamento basal.

Exame do Estado Mental: Avaliação formal dos domínios da SAPS e SANS durante a entrevista. Observar: presença e conteúdo de alucinações/delírios (positivos); expressão emocional, fluência verbal, motivação reportada, engagement social (negativos); e organização do pensamento.

Escalas e Instrumentos de Avaliação Validados no Brasil:

• SAPS e SANS: São utilizadas principalmente em pesquisa clínica e centros especializados. Requerem treinamento para aplicação confiável. Não são escalas de rastreio rápido.
• Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica (BPRS): Escala mais curta e genérica, desenvolvida na década de 1960. Ainda útil para uma avaliação rápida de gravidade global, mas, conforme o Compêndio, tem deficits na avaliação detalhada de sintomas positivos e negativos.
• Escala de Síndromes Positivas e Negativas (PANSS): Tornou-se o instrumento-padrão em estudos de tratamento. Combina e expande os constructos da SAPS e SANS, exigindo um avaliador com formação médica e julgamento clínico. Tem alta confiabilidade e sensibilidade à mudança.
• No contexto brasileiro, a PANSS é mais utilizada em pesquisas universitárias e serviços de referência. A BPRS pode ser encontrada em alguns CAPS e serviços hospitalares para monitoramento básico.

Exames Complementares: Não para diagnóstico da esquizofrenia, mas para excluir causas médicas de psicose. Incluem: exames laboratoriais (metabolismo, função renal/hepática, TSH), screening para uso de substâncias, e neuroimagem (TC ou RM cerebral) principalmente na primeira apresentação.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Diferenciadores da Esquizofrenia (SAPS/SANS)
Transtorno Depressivo ou Bipolar com Sintomas Psicóticos	Sintomas psicóticos ocorrem apenas durante episódios de humor grave. Sintomas negativos podem ser secundários à depressão.
Transtorno Psicótico Breve / Esquizofreniforme	Duração dos sintomas (< 1 mês / < 6 meses). SAPS/SANS podem ser aplicadas, mas o curso é determinante.
Transtorno Esquizoafetivo	Sintomas de humor (depressão ou mania) são proeminentes e coexistem por período substancial com sintomas psicóticos.
Transtorno Delirante	Delírios não-bizarros são o sintoma central, sem outros sintomas positivos graves (alucinações, desorganização) ou negativos marcantes.
Transtornos por Uso de Substâncias	Sintomas positivos agudos induzidos por drogas (e.g., estimulantes, cannabis). História de uso e toxicologia positiva. Sintomas negativos menos comuns.
Condições Médicas (e.g., epilepsia, tumores)	Sintomas psicóticos associados a sinais neurológicos ou laboratoriais. Avaliação SAPS/SANS pode ser feita, mas causa é orgânica.
Transtorno de Personalidade Esquizotípica	Sintomas são traços duradouros, não episódios psicóticos francos. Pode haver peculiaridades similares a sintomas positivos leves, mas sem ruptura psicótica completa.

Armadilhas Diagnósticas: Confundir sintomas negativos primários com depressão; atribuir embotamento afetivo à medicação sem avaliar contexto; não diferenciar alucinações verdadeiras de pseudoalucinações ou pensamento vivido; aplicar SAPS/SANS sem treinamento, resultando em avaliação inconsistente.

Comorbidades Frequentes: Depressão, ansiedade, uso de substâncias (particularmente tabaco), e condições médicas devido à negligência de autocuidado.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico da esquizofrenia visa controlar sintomas positivos e, com menor eficácia, mitigar sintomas negativos. A SAPS e SANS são ferramentas para monitorar a resposta a essas intervenções em estudos, mas seu uso na prática clínica rotineira é menos comum devido à necessidade de treinamento.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

• 1ª Linha: Antipsicóticos de segunda geração (atípicos) ou alguns de primeira geração (típicos). A escolha baseia-se no perfil de efeitos adversos, comorbidades e preferência do paciente.
• 2ª Linha: Troca para outro antipsicótico de 1ª ou 2ª geração após falha ou intolerância ao primeiro.
• 3ª Linha: Clozapina (para esquizofrenia resistente). É o antipsicótico mais eficaz para sintomas positivos e negativos, mas requer monitoramento rigoroso devido ao risco de agranulocitose.

Mecanismos de Ação e Monitoramento:

• Antipsicóticos de 1ª Geração (Típicos): Bloqueio potente de receptores D2 dopaminérgicos. Eficazes principalmente para sintomas positivos (SAPS). Efeitos adversos: extrapiramidais (parkinsonismo, acatisia, distonia), discinesia tardia, síndrome maligna antipsicótica. Exemplos: Haloperidol, Chlorpromazine. Doses devem ser mínimas eficazes.
• Antipsicóticos de 2ª Geração (Atípicos): Bloqueio D2 + bloqueio serotoninérgico (5-HT2A). Teoricamente melhor eficácia para sintomas negativos (SANS) e menos efeitos extrapiramidais, mas isso varia. Efeitos adversos: metabólicos (ganho de peso, diabetes, dislipidemia), sedação, hiperprolactinemia. Exemplos: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol, Ziprasidona.
• Clozapina: Bloqueio D4 + amplo bloqueio serotoninérgico e outros. Eficaz para sintomas positivos e negativos na esquizofrenia resistente. Monitoramento obrigatório: leucograma semanal/mensal (agranulocitose), glicemia, lipidograma, ECG.

Titulação: Início com dose baixa, aumento gradual até dose terapêutica. Resposta a sintomas positivos pode ocorrer em semanas; para negativos, a avaliação é mais longa (meses). A SAPS/SANS podem medir essa mudança longitudinalmente em pesquisas.

Situações Especiais:

• Gestação/Lactação: Risperidona ou Quetiapina são consideradas opções relativamente mais seguras. Evitar polifarmácia.
• Idosos: Dose reduzida (50-70% da dose adulto), maior risco de efeitos adversos extrapiramidais e metabólicos. Monitorar função renal e hepática.
• Comorbidades Clínicas: Escolha baseada no perfil de risco: para obesidade/diabetes, evitar olanzapina; para doença cardiovascular, considerar aripiprazol ou ziprasidona.

Protocolos Brasileiros: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) inclui antipsicóticos básicos (Haloperidol, Risperidona, Clozapina). A ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria) e o CFM (Conselho Federal de Medicina) endossam diretrizes internacionais adaptadas. No SUS, o acesso à clozapina e monitoramento laboratorial é realizado via CAPS e serviços especializados, mas varia regionalmente.

Tratamento não farmacológico

Intervenções não farmacológicas são essenciais para manejo funcional, especialmente de sintomas negativos (SANS) e déficits associados.

Psicoterapias com Evidência:

• Terapia Cognitivo-Comportamental para Psicose (TCC-P): Focada em desafiar crenças delirantes, desenvolver estratégias de coping com alucinações, e reduzir impacto dos sintomas. Indicação: pacientes com sintomas positivos residuais. Formato: individual, 16-20 sessões.
• Treino de Habilidades Sociais: Direcionado a deficits em comunicação, interação e autonomia (domínios da SANS). Grupo estruturado, com repetição e prática.
• Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) ou Terapia Metacognitiva: Emergentes para ajudar na regulação emocional e insight.

Intervenções Psicossociais e Reabilitação:

• Intervenções Familiares: Psicoeducação sobre o transtorno, redução de estresse familiar, melhora da comunicação. Impactam adesão e recaída.
• Reabilitação Psiquiátrica: Programas de integração vocacional, treino de habilidades de vida diária, suporte para educação. Crucial para pacientes com apatia e anedonia grave.
• Grupos de Suporte: Para pacientes e familiares, oferecidos em CAPS e associações.

Procedimentos:

• Terapia Electroconvulsiva (ECT): Indicada principalmente para esquizofrenia com sintomas catatónicos graves ou quando há comorbidade depressiva severa. Não é tratamento de primeira linha para psicose.
• Estimulação Magnética Transcraniana (TMS): Protocolos para alucinações auditivas (estimulação do córtex temporoparietal) estão em pesquisa. Não é padrão na prática clínica corrente.
• Estimulação do Nervo Vago: Não tem indicação estabelecida para esquizofrenia.

No contexto brasileiro, CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) são a estrutura principal para oferecer essas intervenções, com equipes multiprofissionais. A disponibilidade de terapias específicas como TCC-P varia com a capacitação local.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão Clínica:

• Início de Tratamento: Baseado em diagnóstico confirmado e gravidade medida por avaliação clínica (podendo usar BPRS ou PANSS como guia, SAPS/SANS em contextos especializados). Sintomas positivos agudos exigem intervenção rápida.
• Troca ou Combinação: Trocar antipsicótico após 4-6 semanas de resposta inadequada a dose adequada. Combinação de antipsicóticos é geralmente desencorajada (risco aumentado de efeitos adversos), exceto em situações específicas sob monitoramento rigoroso. Clozapina é opção após falha de dois antipsicóticos diferentes.
• Manejo de Sintomas Negativos: Diferenciar primários de secundários. Para secundários (depressão, efeitos adversos, isolamento), tratar a causa. Para primários, estratégias incluem: clozapina, alguns atípicos (e.g., aripiprazol), e intensificação de intervenções psicossociais/reabilitação.

Monitoramento da Resposta e Critérios de Remissão:

• Sintomas Positivos (SAPS): Redução significativa de alucinações/delírios/desorganização até nível não intrusivo ou mínimo. Remissão não significa ausência total, mas controle funcional.
• Sintomas Negativos (SANS): Melhora mais lenta e limitada. Objetivo é reduzir impacto funcional (e.g., paciente engaja em atividades básicas). Escalas como SANS podem quantificar mudanças pequenas em pesquisas.
• Uso de Escalas: Na prática clínica, o uso de instrumentos como PANSS ou mesmo anotações clínica estruturadas sobre domínios da SAPS/SANS pode auxiliar no monitoramento longitudinal, especialmente em casos complexos ou resistentes.

Manejo de Resistência Terapêutica: Definida como resposta inadequada após dois trials adequados de antipsicóticos diferentes. Passos: 1) Confirmar diagnóstico e adesão; 2) Excluir comorbidades (uso de substâncias, médicas); 3) Introduzir clozapina com monitoramento; 4) Optimizar terapias psicossociais; 5) Considerar combinação (com cautela) ou ECT em casos específicos.

Contexto Brasileiro: No SUS, o acesso a antipsicóticos de segunda geração mais novos (e.g., aripiprazol, ziprasidona) pode ser limitado. CAPS são o núcleo do cuidado, oferecendo medicação, acompanhamento psicossocial e reabilitação. A RENAME garante acesso básico. Desafios incluem fragmentação do cuidado, recursos humanos limitados e variação regional na disponibilidade de terapias especializadas.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Como o Paciente Vivencia o Quadro: Sintomas positivos (SAPS) são frequentemente angustiantes e intrusivos: vozes críticas ou comandantes, delírios persecutivos geram medo e desorganização. Sintomas negativos (SANS) são internalizados como perda de energia, interesse, conexão emocional ("não sinto nada", "não tenho vontade"), levando a isolamento e frustração. Pacientes podem não reportar negativos como "sintomas", mas como parte de sua personalidade ou resultado da doença.

Psicoeducação: Explicar ao paciente e família:

• Natureza dos Sintomas: Distinguir positivos ("excessos") e negativos ("deficits") usando linguagem simples. Exemplo: "As vozes são um sintoma positivo, como um ruído alto no pensamento; a falta de vontade para sair é um sintoma negativo, como uma bateria descarregada."
• Tratamento: Medicamentos são mais eficazes para sintomas positivos; para negativos, requerem tempo e outras abordagens (terapia, atividades).
• Curso e Expectativas: Esquizofrenia é um transtorno de longo prazo com períodos de melhora e crise. Remissão é possível, mas vigilância é necessária.
• Adesão: Importância de manter medicação mesmo quando sintomas positivos melhoram, para prevenir recaída.

Impacto Funcional e Qualidade de Vida: Sintomas negativos são os maiores preditores de incapacidade funcional (trabalho, relações, autocuidado). Sintomas positivos desorganizados também impactam funcionamento. A qualidade de vida é prejudicada por ambos, mas também por efeitos adversos da medicação e estigma social.

Adesão ao Tratamento: Barreiras incluem: efeitos adversos (metabólicos, sedação), falta de insight sobre necessidade de tratamento, dificuldade em acessar serviços, estigma. Estratégias: relação terapêutica colaborativa, envolvimento familiar, simplificação de regime medicamentoso, abordagem de efeitos adversos proativamente, uso de intervenções de reabilitação para aumentar motivação.

Perguntas frequentes

1. A SAPS e SANS são usadas para diagnosticar esquizofrenia?
Não. São escalas de avaliação de gravidade de sintomas, utilizadas principalmente para medir a intensidade de sintomas positivos e negativos após o diagnóstico, especialmente em pesquisas clínica para monitorar resposta ao tratamento.

2. Qual é a diferença entre sintomas negativos e depressão?
Sintomas negativos primários da esquizofrenia (embotamento afetivo, apatia, alogia) são deficits duradouros, muitas vezes não acompanhados por humor deprimido ou angústia subjetiva profunda. Na depressão, há tristeza, desesperança, e os deficits (e.g., anedonia, retardo) são parte de um episódio de humor e podem variar. A avaliação clínica detalhada e o contexto são essenciais para diferenciar.

3. Por que os medicamentos parecem menos eficazes para sintomas negativos?
Sintomas negativos podem refletir disfunções neurobiológicas distintas (e.g., hipofunção frontal) e são menos mediados pelo sistema dopaminérgico que os positivos. Além disso, podem ser "secundários" a outros fatores (depressão, efeitos adversos de medicação, isolamento), que exigem abordagens diferentes.

4. Um paciente pode ter apenas sintomas negativos?
Sim. Alguns pacientes com esquizofrenia apresentam predomínio ou apenas sintomas negativos (esquizofrenia deficitária). Isso é clinicamente reconhecido, mas não um subtipo oficial no DSM-5-TR. O diagnóstico ainda requer a presença de alguns sintomas positivos (atuais ou históricos) ou desorganização.

5. Como familiares podem ajudar alguém com muitos sintomas negativos?
Estimular atividades simples e estruturadas, sem pressionar. Apoiar a adesão ao tratamento. Participar de psicoeducação e intervenções familiares para entender os deficits como parte da doença, não como falta de vontade. Buscar suporte em CAPS ou associações.

6. A clozapina é realmente a melhor opção para sintomas negativos?
Entre os antipsicóticos, a clozapina tem evidência de eficácia superior tanto para sintomas positivos quanto negativos, especialmente na esquizofrenia resistente. Para pacientes não resistentes, outros antipsicóticos atípicos (e.g., aripiprazol) também podem ter algum benefício, mas a resposta é variável.

7. Essas escalas são aplicadas no CAPS?
Não rotineiramente. A aplicação formal da SAPS/SANS requer treinamento específico e tempo, sendo mais comum em pesquisa. CAPS utilizam avaliação clínica global, instrumentos mais simples como a BPRS, ou partes da PANSS. A observação dos domínios (positivos/negativos) é parte da prática clínica, mesmo sem uso da escala completa.

8. Sintomas negativos podem melhorar com terapia?
Intervenções psicossociais, como treino de habilidades sociais, terapia ocupacional e reabilitação vocacional, são a principal abordagem não farmacológica para sintomas negativos. Podem melhorar funcionamento e qualidade de vida, mesmo quando os deficits nucleares persistem.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte principal dos trechos utilizados sobre SAPS, SANS, PANSS e BPRS).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional de Doenças: CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Andreasen, N.C. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). Iowa: University of Iowa, 1984.
• Andreasen, N.C. Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS). Iowa: University of Iowa, 1984.
• Kay, S.R., Fiszbein, A., Opler, L.A. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1987.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o Tratamento da Esquizofrenia. Acessado via portal ABP.
• Ministério da Saúde (BR). Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília, 2022.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.