Distinção Médica vs. Psiquiátrica na Emergência

Definição e epidemiologia

A distinção médica versus psiquiátrica na emergência refere-se ao processo diagnóstico crítico de determinar se uma alteração aguda do estado mental é decorrente de uma condição médica geral (incluindo toxicidade por substâncias ou estados de abstinência) ou de um transtorno psiquiátrico primário. Esta não é uma categoria nosológica única nos sistemas DSM-5-TR ou CID-11, mas sim uma competência clínica fundamental que atravessa todos os diagnósticos, especialmente aqueles que se apresentam de forma aguda. A avaliação correta é um pilar da medicina psiquiátrica de emergência, pois condições médicas podem mimetizar transtornos psiquiátricos comuns e, se não tratadas, podem ser potencialmente letais.

A epidemiologia é ampla e reflete a prevalência das condições que podem causar alterações mentais. Estima-se que até um terço das condições médicas se apresente com manifestações psiquiátricas proeminentes. O espectro inclui desde doenças metabólicas (diabetes melito, distúrbios tireoidianos), neurológicas (traumatismos cranianos, encefalites), infecciosas (como encefalopatias associadas à AIDS), até intoxicações agudas e estados de abstinência de substâncias psicoativas. A crescente incidência de violência, o reconhecimento do papel da doença médica no estado mental alterado e a epidemia de transtornos por uso de substância têm aumentado a quantidade de pacientes em situação de emergência que exigem essa avaliação diferencial. No contexto brasileiro, fatores como desinstitucionalização, condição de sem-teto e alcoolismo crônico colocam pacientes com transtornos mentais em maior risco de apresentar comorbidades clínicas não diagnosticadas.

O curso clínico esperado varia drasticamente conforme a etiologia. O prognóstico de uma condição médica tratável é frequentemente melhor e mais definitivo do que o de um transtorno psiquiátrico funcional crônico. O risco é a deterioração rápida do paciente se uma causa médica for negligenciada em favor de um diagnóstico psiquiátrico precipitado.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia das alterações mentais de origem médica é diversa e atua através de mecanismos que perturbam a homeostase do sistema nervoso central (SNC). O modelo etiológico integra fatores biológicos diretos (lesão, toxina, privação), genéticos (vulnerabilidade a delirium, por exemplo) e o contexto psicossocial do paciente (acesso a cuidados, uso de substâncias).

As vias fisiopatológicas comuns incluem:

1. Hipóxia/Isquemia Cerebral: Redução do aporte de oxigênio ou glicose (ex.: insuficiência respiratória, hipoglicemia, parada cardíaca) leva a disfunção neuronal global, manifestando-se como confusão, agitação ou obnubilação.
2. Desequilíbrios Metabólicos e Eletrolíticos: Alterações no sódio, cálcio, magnésio, osmolaridade, ureia e equilíbrio ácido-base interferem na transmissão sináptica e no potencial de membrana neuronal. A hiperglicemia extrema, por exemplo, pode causar um estado confusional agudo.
3. Disfunção Endócrina: Hormônios tireoidianos, cortisol e insulina modulam diretamente a atividade neuronal. O hipertireoidismo pode se apresentar com ansiedade, agitação e psicose; o hipotireoidismo grave com lentidão e depressão.
4. Efeitos Tóxicos Diretos: Substâncias exógenas (drogas ilícitas, álcool, medicamentos, metais pesados) ou endógenas (como amônia na encefalopatia hepática) podem agonizar, antagonizar ou modular sistemas de neurotransmissores.
5. Processos Inflamatórios e Infecciosos: Citocinas pró-inflamatórias e agentes infecciosos (vírus, bactérias, parasitas) podem atravessar ou desregular a barreira hematoencefálica, causando encefalite ou meningite com alterações cognitivas e comportamentais.
6. Lesão Estrutural: Traumatismos cranianos, tumores, acidentes vasculares cerebrais (AVCs) e crises epilépticas (especialmente não convulsivas) perturbam circuitos neurais específicos, podendo causar desde alterações de personalidade até psicose aguda.

Os sistemas de neurotransmissão mais comumente afetados são:

• Sistema Colinérgico: Sua deficiência é central na fisiopatologia do delirium. Anticolinérgicos (como alguns antidepressivos tricíclicos em overdose ou medicamentos para Parkinson) podem induzir um quadro psicótico agudo com agitação, alucinações visuais e confusão.
• Sistema Dopaminérgico: A hiperatividade dopaminérgica está associada a sintomas psicóticos. Estimulantes (cocaína, anfetaminas) podem causar psicose por aumento agudo da dopamina. A abstinência de antagonistas dopaminérgicos (antipsicóticos) pode precipitar discinesia.
• Sistema GABAérgico: O GABA é o principal neurotransmissor inibitório. A intoxicação por benzodiazepínicos ou álcool potencializa sua ação, causando sedação e ataxia. A abstinência dessas substâncias leva a uma hiperexcitabilidade neuronal, com ansiedade, agitação, tremor e convulsões.
• Sistema Glutamatérgico: O principal neurotransmissor excitatório. A abstinência alcoólica está associada à superatividade glutamatérgica. Condições como encefalite por anti-receptor de NMDA causam um quadro dramático com alterações psiquiátricas proeminentes.

Achados de neuroimagem (TC de crânio, RNM) podem revelar a causa estrutural (tumor, hematoma, edema). Exames de genética são menos úteis na emergência, mas uma história familiar pode sugerir vulnerabilidade a certas condições (por exemplo, porfiria). A biologia molecular é mais relevante na interpretação de marcadores laboratoriais (eletrólitos, função hepática/renal, hormônios tireoidianos, marcadores inflamatórios).

Quadro clínico

A apresentação clínica de uma condição médica mimetizando um transtorno psiquiátrico pode ser extremamente variada. O profissional deve estar atento a "bandeiras vermelhas" que sugerem uma etiologia médica. A organização por domínios sintomáticos é útil:

1. Alterações Cognitivas (Sinais de Delirium):

• Prejuízo da Atenção: Dificuldade em focar, sustentar ou deslocar a atenção. O paciente parece distraído, não acompanha a conversa.
• Alteração do Nível de Consciência: Flutuação entre hiperalerta, alerta normal, letargia e estupor ao longo do dia. Este é um diferencial crucial: na esquizofrenia ou mania primárias, o nível de consciência tipicamente não está alterado.
• Desorientação: Principalmente temporal, depois espacial e, em casos graves, pessoal.
• Memória: Prejuízo de memória recente e de evocação.
• Pensamento: Desorganizado, incoerente, lentificado ou acelerado.

2. Alterações da Percepção:

• Alucinações: Frequentemente visuais (ver insetos, pessoas, formas) ou táteis (formigamento, insetos sob a pele), especialmente em delirium e abstinência de substâncias. Alucinações auditivas são mais típicas de psicoses primárias, mas não são exclusivas.
• Ilusões: Interpretações errôneas de estímulos reais (sombra vista como uma pessoa).

3. Alterações do Humor e Afeto:

• Mania Secundária: Agitação, euforia, irritabilidade, logorreia e grandiosidade podem ser causadas por hipertireoidismo, uso de corticosteroides, estimulantes ou lesões frontais.
• Depressão Secundária: Apatia, lentidão, anedonia e ideação suicida podem ser sintomas de hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, neoplasias ou medicamentos (interferon, betabloqueadores).

4. Alterações do Comportamento:

• Agitação/Agressividade: Comum em delirium, intoxicação por anticolinérgicos ou simpaticomiméticos, abstinência de álcool/sedativos, dor não comunicada, infecções em idosos.
• Retraimento/Catatonia: Pode ocorrer em encefalites, distúrbios metabólicos, ou como efeito de medicamentos.

5. Sintomas Somáticos e Neurológicos:

• Sinais Vitais Alterados: Febre, hipotensão, taquicardia, taquipneia – raramente são explicados por um transtorno psiquiátrico primário isolado.
• Sinais Neurológicos Focais: Fraqueza, parestesias, disartria, ataxia, movimentos anormais (tremor, mioclonias, asterixeis). Sua presença é um forte indicador de causa orgânica.
• Sintomas Autonômicos: Sudorese, midríase ou miose, flushing cutâneo, náuseas/vômitos – típicos de intoxicação/abstinência.

Especificadores Diagnósticos Relevantes (DSM-5-TR/ CID-11):
O diagnóstico final dependerá da causa identificada. O DSM-5-TR possui categorias como:

• Delirium devido a outra condição médica / induzido por substância/medicamento.
• Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve.
• Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento.
• Transtorno do Humor Induzido por Substância/Medicamento.
• Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância/Medicamento.
  A CID-11 segue lógica semelhante, classificando os sintomas como devidos a uma doença do sistema nervoso, a uma substância ou a outra condição de saúde.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação na emergência é um processo dinâmico e sequencial, priorizando a segurança e a identificação de causas potencialmente fatais.

1. Entrevista Clínica (Anamnese):

• História da Doença Atual: Cronologia precisa dos sintomas. Início súbito é sugestivo de causa orgânica. Flutuação dos sintomas ao longo do dia é típica de delirium.
• História Médica Pregressa: Doenças crônicas (diabetes, hipertensão, epilepsia, tireopatias), cirurgias, alergias.
• História Psiquiátrica Pregressa: Diagnósticos anteriores, tratamentos, hospitalizações. Um paciente com diagnóstico de esquizofrenia também pode desenvolver uma condição médica aguda.
• Uso de Substâncias: Detalhar álcool, tabaco, drogas ilícitas, medicamentos prescritos e não prescritos. Investigar padrão de uso recente (intoxicação vs. abstinência).
• História Medicamentosa Completa: Inclui medicamentos de venda livre, fitoterápicos e suplementos. Muitos medicamentos têm efeitos psiquiátricos (corticoides, levodopa, anticolinérgicos, interferon).
• História Social: Suporte familiar, condições de moradia, uso de serviços de saúde (CAPS).
• Informantes Colaterais: Contato com familiares, amigos ou cuidadores é fundamental para obter informações que o paciente não consegue fornecer.

2. Exame do Estado Mental (EEM):

• Aparência e Comportamento: Nível de consciência (alerta, sonolento, estuporoso), higiene, sinais de automutilação, agitação psicomotora, maneirismos.
• Fala: Volume, velocidade, prosódia. Disartria sugere causa orgânica.
• Humor e Afeto: Avaliar congruência. Labilidade afetiva pode ser orgânica.
• Pensamento: Curso (acelerado, retardado, tangencial), forma (coerente, desorganizado) e conteúdo (delírios, ideação suicida/homicida).
• Percepção: Presença de alucinações (especificar modalidade sensorial).
• Cognição: Atenção (teste de subtrair 7 de 100, repetir dígitos), orientação (tempo, lugar, pessoa), memória (registro de 3 palavras, memória recente), linguagem (nomear objetos, repetir frases), funções executivas (desenhar um relógio).

3. Exame Físico e Neurológico Abreviado (IMPERTIVO):

• Sinais Vitais: Incluir temperatura e oximetria de pulso.
• Cabeça e Pescoço: Traumatismos, sinais meníngeos (rigidez de nuca), papiledema.
• Neurológico: Nível de consciência, pupilas (tamanho, simetria, reação), pares cranianos, força muscular, sensibilidade, coordenação (prova dedo-nariz), marcha, reflexos, presença de movimentos anormais (tremor, mioclonias, asterixeis – sinal de encefalopatia hepática).

4. Exames Complementares Indicados (Rastreio Básico na Emergência):

• Laboratoriais: Hemograma completo, eletrólitos (Na, K), glicemia, ureia/creatinina, função hepática (TGO, TGP), função tireoidiana (TSH), cálcio, magnésio, fosfato, gasometria venosa (se indicado), lactato, marcadores inflamatórios (PCR), dosagem de etanol e drogas de abuso na urina/sangue (cocaína, anfetaminas, opioides, benzodiazepínicos).
• Neuroimagem: Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de primeira linha na emergência para afastar hemorragia, tumor, edema ou hidrocefalia. Deve ser considerada em qualquer primeiro episódio psicótico, alteração mental aguda com sinais neurológicos focais ou após traumatismo craniano.
• Eletroencefalograma (EEG): Indicado se há suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo, especialmente em pacientes com flutuação do nível de consciência ou movimentos sutis anormais.
• Punção Lombar: Deve ser considerada se há suspeita de meningite, encefalite ou hemorragia subaracnoidea, principalmente na presença de febre, cefaleia intensa ou rigidez de nuca.

5. Diagnóstico Diferencial Estruturado (Tabela):

Síndrome Psiquiátrica Primária Mimética	Possíveis Causas Médicas (Exemplos)	"Bandeiras Vermelhas" que Sugerem Causa Médica
Episódio Maníaco	Hipertireoidismo, uso de corticosteroides/intoxicação por simpaticomiméticos, tumor cerebral frontal, neurosífilis, HIV/AIDS.	Idade de início >40 anos, sinais vitais instáveis (taquicardia, hipertensão), perda de peso inexplicada, sinais neurológicos focais.
Episódio Depressivo Maior	Hipotiroidismo, deficiência de vitamina B12/folato, doença de Parkinson inicial, neoplasias (especialmente pancreáticas), efeito colateral de medicamentos (beta-bloqueadores).	Anemia, perda de peso significativa, dor crônica, sintomas cognitivos proeminentes e de início recente.
Episódio Psicótico (Esquizofreniforme)	Intoxicação por anticolinérgicos/anfetaminas, abstinência de álcool/sedativos, tumor cerebral temporal, epilepsia do lobo temporal, doença autoimune (Lúpus, anti-NMDA).	Alucinações visuais ou táteis, nível de consciência flutuante, desorientação, início súbito após os 40 anos, sinais autonômicos (midríase, taquicardia).
Transtorno de Ansiedade/ Ataque de Pânico	Feocromocitoma, arritmias cardíacas, hipertireoidismo, hipoglicemia, abstinência de álcool/benzodiazepínicos.	Sintomas predominantemente somáticos (palpitações intensas, sudorese), desencadeamento não psicológico, sinais vitais anormais durante a crise.
Delirium (frequentemente confundido com demência ou psicose)	Quase sempre tem causa médica: infecção (ITU, pneumonia), desidratação, distúrbios eletrolíticos, insuficiência orgânica, polifarmácia.	Início agudo e flutuante, prejuízo da atenção, alteração do nível de consciência, evidência de uma causa orgânica.

6. Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades Frequentes:

• Armadilha da "Cegueira por Diagnóstico Prévio": Assumir que um paciente com diagnóstico de transtorno bipolar está em surto maníaco, ignorando uma possível tireotoxicose.
• Armadilha da "Normalidade Laboratorial": Algumas condições (encefalite límbica, porfiria, doença de Wilson) podem ter exames de rotina normais inicialmente.
• Armadilha da "Intoxicação por Álcool": Atribuir todos os sintomas ao álcool e perder uma hemorragia subdural ou hipoglicemia.
• Comorbidade Frequente: Pacientes com transtornos psiquiátricos graves (esquizofrenia, transtorno bipolar) têm maior prevalência de condições médicas (doenças cardiovasculares, metabólicas, infecciosas) e menor acesso a cuidados, aumentando o risco de apresentarem alterações mentais de origem mista.

Tratamento farmacológico

O tratamento é causal. A intervenção farmacológica primária é direcionada à condição médica subjacente (ex.: insulina para cetoacidose diabética, antibióticos para meningite, correção de hiponatremia). O tratamento psiquiátrico sintomático é adjuvante, temporário e cauteloso.

1. Princípios Gerais do Manejo Farmacológico Sintomático:

• Segurança Primeiro: A contenção química deve ser considerada apenas se o paciente representar risco iminente para si ou para outros, e após avaliação médica que afaste contraindicações.
• Dose Mínima Eficaz: Iniciar com doses baixas, especialmente em idosos e pacientes com comprometimento orgânico.
• Via de Administração: Preferir vias orais ou orodispersíveis se o paciente for cooperativo. Vias intramusculares (IM) são reservadas para agitação severa.
• Monitoramento Rigoroso: Observar sinais vitais, nível de consciência e possíveis efeitos adversos extrapiramidais ou sedação excessiva.

2. Agentes Utilizados para Contenção de Agitação/Agressividade:

• Antipsicóticos Atípicos (2ª Geração): São frequentemente a primeira escolha devido ao perfil de efeitos adversos mais favorável (menor risco de distonia aguda e efeitos anticolinérgicos).
  • Risperidona (oral/orodispersível): Dose inicial 1-2 mg. Monitorar para hipotensão ortostática.
  • Olanzapina (oral/orodispersível/IM): Dose oral 5-10 mg. A forma IM (olanzapina) é eficaz para agitação aguda. Atenção ao risco de sedação e ganho de peso a longo prazo.
  • Quetiapina (oral): Útil por seu efeito sedativo, iniciando com 25-50 mg. Pode causar hipotensão significativa.
• Antipsicóticos Típicos (1ª Geração):
  • Haloperidol (oral/IM): Potente antipsicótico com baixo potencial sedativo, mas maior risco de efeitos extrapiramidais agudos (distonia, acatisia) e de síndrome neuroléptica maligna. Dose comum: 2-5 mg IM/oral. Sempre associar um anticolinérgico (ex.: biperideno) ou benzodiazepínico para reduzir risco de distonia.
• Benzodiazepínicos: São especialmente úteis em agitação por abstinência de álcool/sedativos, catatonia ou como adjuvantes a antipsicóticos.
  • Lorazepam (oral/sublingual/IM/IV): Dose 1-2 mg. Tem metabolismo simples (não depende do citocromo P450), sendo mais seguro em pacientes com doença hepática.
  • Diazepam (oral/IV): Dose 5-10 mg. De ação mais prolongada, útil para abstinência alcoólica, mas acumula-se em idosos.

3. Protocolos e Diretrizes Brasileiras:

• O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) do SUS inclui antipsicóticos como haloperidol, clorpromazina e risperidona, além de benzodiazepínicos como diazepam e lorazepam, para uso em situações de emergência.
• A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) emite diretrizes para o manejo de condições específicas. O manejo de agitação na emergência segue princípios internacionais de segurança e escolha baseada no perfil do paciente.
• Contexto do SUS/CAPS: A contenção química na emergência deve ser seguida de encaminhamento adequado. Se a causa for psiquiátrica primária, o paciente deve ser referenciado a um CAPS III (que oferece atendimento 24h) ou internação hospitalar. Se a causa for médica, o paciente deve ser transferido para a clínica médica ou UTI.

Tratamento não farmacológico

Intervenções não farmacológicas são coadjuvantes essenciais para garantir segurança, reduzir a necessidade de contenção e promover um ambiente terapêutico.

1. Abordagem Ambiental e de Comunicação:

• Ambiente Seguro e Calmo: Reduzir estímulos excessivos (luzes, ruídos), garantir privacidade e espaço físico seguro.
• Comunicação Clara e Empática: Falar de forma calma, clara e respeitosa. Validar o sofrimento do paciente ("Vejo que você está muito angustiado").
• Contenção Verbal (Desescalada): Técnica fundamental. Envolve escuta ativa, estabelecimento de rapport, oferecimento de escolhas limitadas ("Você prefere tomar o medicamento com água ou suco?"), e negociação.
• Presença de um Acompanhante: Se seguro e se o paciente consentir, a presença de um familiar conhecido pode acalmar.

2. Conteúdo Físico: Deve ser último recurso, utilizado apenas quando todas as outras medidas falharem e houver risco iminente de dano. Deve ser realizado exclusivamente por equipe treinada, seguindo protocolos rígidos para evitar asfixia posicional ou outras complicações. A contenção química é preferível à física sempre que possível.

3. Psicoeducação Inicial: Após a estabilização, explicar de forma simples ao paciente e à família o que está acontecendo ("Parece que essa confusão pode estar sendo causada por uma infecção/desequilíbrio no sangue, e não pelo seu transtorno de base"). Isso reduz o estigma e aumenta a adesão à investigação.

4. Encaminhamentos e Suporte:

• Serviço Social: Fundamental para pacientes em situação de vulnerabilidade (sem-teto, sem suporte familiar).
• CAPS: Rede de atenção psicossocial brasileira é o destino principal após estabilização de uma crise de origem psiquiátrica primária.
• Ambulatórios Especializados: Para condições médicas identificadas (endocrinologia, neurologia, hepatologia).

Procedimentos como ECT (Eletroconvulsoterapia) não são indicados na fase aguda da avaliação diferencial, exceto em casos de catatonia maligna ou episódio depressivo maior com risco vital refratário, após causas médicas terem sido rigorosamente descartadas.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão na Emergência:

1. Triagem Inicial: Enfermeiro avalia queixa principal, sinais vitais e risco imediato. Pacientes agitados, com sinais vitais instáveis ou com queixa de dor torácica/cefaleia intensa são priorizados.
2. Avaliação "Médica-Psiquiátrica" Integrada: O psiquiatra, idealmente em conjunto com um clínico, deve realizar uma avaliação que integre história, EEM e exame físico abreviado. Nenhum paciente com alteração mental aguda deve receber um diagnóstico psiquiátrico primário sem uma avaliação médica básica.
3. Pedido de Exames Complementares: Solicitar exames laboratoriais e de imagem conforme o quadro clínico. Em caso de dúvida, errar pelo excesso de investigação.
4. Início do Tratamento: Tratar a causa médica identificada. Para agitação severa que impede a avaliação ou o tratamento, iniciar contenção química segura (ex.: lorazepam IM 2mg + haloperidol IM 5mg).
5. Observação e Reavaliação: Pacientes com diagnóstico incerto devem ser observados em ambiente seguro (ala de observação da emergência). A melhora com tratamento médico direcionado confirma a hipótese etiológica.

Monitoramento da Resposta: Em casos de causa médica, a melhora do estado mental deve acompanhar a correção do distúrbio subjacente (ex.: normalização da glicemia, resolução da febre). Em casos psiquiátricos primários, a resposta a antipsicóticos ou estabilizadores de humor ocorre em dias a semanas.

Manejo de Resistência Terapêutica: Se o paciente não melhorar com o tratamento instituído para uma suposta causa médica ou psiquiátrica, reavaliar o diagnóstico. Considerar diagnósticos menos comuns (encefalites autoimunes, porfiria, deficiências nutricionais raras) e repetir a história e o exame físico.

Contexto Brasileiro:

• SUS: O acesso imediato a exames complementares (laboratório, imagem) pode ser um desafio dependendo da unidade. A articulação com a clínica médica e neurologia é crucial.
• CAPS: São aliados fundamentais no seguimento após a crise. A comunicação eficiente entre a emergência e o CAPS de referência do paciente é vital para continuidade do cuidado.
• Acesso a Medicamentos: O RENAME garante acesso a medicamentos essenciais. Para opções mais novas ou de alto custo, pode ser necessário contato com serviços especializados ou hospitais universitários.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: Uma alteração mental aguda de origem médica é frequentemente aterrorizante. O paciente pode experimentar confusão, medo, despersonalização, alucinações aterradoras e uma sensação de perda de controle. Ele pode ser percebido como "agitado" ou "agressivo" quando, na verdade, está reagindo a uma experiência interna assustadora e a uma incapacidade de processar o ambiente. A dor ou o mal-estar físico podem ser fatores agravantes não comunicados.

Psicoeducação para Paciente e Família:

• Explicar a Hipótese: "Os sintomas que o Sr. está sentindo (confusão, agitação) podem ser um sinal de que algo no seu corpo não está funcionando bem, como uma infecção ou um desequilíbrio químico. Vamos investigar isso primeiro."
• Desestigmatizar: "Isso não significa que a sua doença psiquiátrica de base não seja real, mas neste momento, precisamos tratar essa outra condição que está piorando tudo."
• Envolver na Decisão: Sempre que possível, explicar os procedimentos e obter consentimento.
• Para a Família: "É muito importante que vocês nos informem sobre qualquer mudança recente no comportamento dele, medicações que ele tomou ou doenças que ele tenha. Essas informações são cruciais."

Impacto Funcional: Episódios de alteração mental aguda, especialmente se não diagnosticados corretamente, podem levar a traumas, perda de confiança no sistema de saúde, complicações clínicas e piora do prognóstico global.

Adesão ao Tratamento: Barreiras incluem falta de insight (anosognosia), efeitos adversos dos medicamentos, estigma e dificuldades de acesso ao seguimento. Estratégias: comunicação clara, envolvimento da família, uso de formulções que facilitem a adesão (como medicamentos de ação prolongada) quando indicado, e encaminhamento para serviços de suporte psicossocial (CAPS).

Perguntas frequentes

1. Um paciente com diagnóstico de esquizofrenia em crise nunca pode ter uma causa médica para seus sintomas?
Absolutamente pode. Pacientes com transtornos psiquiátricos graves têm maior risco de desenvolver condições médicas e podem ter dificuldade em comunicar sintomas físicos. Qualquer mudança aguda no padrão habitual de seus sintomas psiquiátricos (ex.: surgimento de alucinações visuais em alguém que só tinha auditivas) ou a presença de sinais novos (febre, confusão) deve levantar suspeita de uma causa orgânica superposta.

2. Quando devo solicitar uma tomografia de crânio em um paciente com primeiro episódio psicótico?
É uma recomendação forte, se não obrigatória, na avaliação de primeiro episódio psicótico, principalmente se: o paciente tem mais de 40 anos, há sinais neurológicos focais, há cefaleia persistente, há alteração do nível de consciência ou o início foi súbito. A TC afasta causas estruturais potencialmente cirúrgicas.

3. O exame de drogas na urina é sempre necessário?
É um exame de triagem valioso na emergência psiquiátrica, pois intoxicações e abstinências são causas frequentes de alteração mental. Deve ser considerado em todos os pacientes com apresentação aguda, especialmente se há sinais autonômicos (midríase, taquicardia), agitação ou psicose de início súbito. Um resultado positivo não exclui outras causas, pois o paciente pode ter uma condição médica concomitante.

4. Como diferenciar delirium de demência ou de uma psicose funcional?
O delirium tem início agudo (horas/dias), curso flutuante, prejuízo primário da atenção e alteração do nível de consciência. A demência tem início insidioso e curso progressivo, sem flutuação acentuada ao longo do dia, e o nível de consciência está preservado até fases muito avançadas. A psicose funcional (ex.: esquizofrenia) geralmente não cursa com obnubilação do sensório ou desorientação marcante, e as alucinações são tipicamente auditivas.

5. Posso medicar a agitação antes de ter um diagnóstico definitivo?
Sim, mas com cautela. A contenção química é uma medida sintomática e de segurança quando o paciente representa risco. Deve-se preferir agentes com perfil de segurança conhecido (ex.: benzodiazepínicos ou antipsicóticos atípicos) e evitar mascarar sinais neurológicos importantes. O ideal é colher a história e fazer um exame físico mínimo antes da medicação. A medicação nunca substitui a investigação da causa.

6. Qual é o papel do psicólogo na emergência psiquiátrica?
É fundamental, principalmente nas etapas de contenção verbal (desescalada), avaliação de risco (suicídio, violência), suporte emocional ao paciente e à família, e na articulação com a rede de cuidados psicossociais (CAPS, Serviço Social) para o desfecho adequado após a estabilização.

7. No SUS, como proceder se a emergência não tiver acesso rápido a exames de imagem ou laboratoriais complexos?
A conduta deve ser baseada na clínica. Um exame físico neurológico bem feito e uma história detalhada (incluindo história medicamentosa e de uso de substâncias) são as ferramentas mais poderosas. Diante de uma forte suspeita de causa orgânica (ex.: paciente idoso com febre e confusão súbita), o paciente deve ser transferido para uma unidade de maior complexidade que possa realizar a investigação, mesmo que isso signifique conter a agitação para um transporte seguro.

8. A abstinência de qual substância mais comumente mimetiza uma emergência psiquiátrica?
A abstinência alcoólica é uma das mais comuns e perigosas. Pode se apresentar com ansiedade, agitação, insônia, alucinações (visuais/ táteis), tremor e, em sua forma mais grave, com delirium tremens (confusão mental, hiperatividade autonômica, febre), que tem alta mortalidade se não tratado. A abstinência de benzodiazepínicos também pode ser grave e se apresentar com ansiedade extrema, psicose e convulsões.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte técnica principal para os conceitos de emergência psiquiátrica e diagnóstico diferencial).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o Manejo de Agitação Psicomotora. Acesso através do site da ABP.
• Ministério da Saúde do Brasil. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília: Ministério da Saúde, 2022.
• Ministério da Saúde do Brasil. Política Nacional de Saúde Mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2023. (Contextualiza a rede de atenção psicossocial – CAPS).

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.