Documentação da Entrevista: Do Registro em Formulários à Redação do Relatório Psiquiátrico Completo

Definição e Importância Clínica

A documentação da entrevista psiquiátrica é o processo sistemático de registro, organização e síntese das informações obtidas durante a avaliação clínica, culminando na elaboração do relatório psiquiátrico e na manutenção do prontuário médico. Trata-se de uma competência clínica fundamental que transcende a mera burocracia, constituindo-se como o alicerce do raciocínio diagnóstico, do planejamento terapêutico, da comunicação entre profissionais e da garantia da continuidade do cuidado. Um registro preciso e completo é um documento legal, ético e clínico, essencial para a prática segura e de qualidade. No contexto brasileiro, a documentação adequada é exigida pelo Código de Ética Médica (Conselho Federal de Medicina – CFM), é crucial para a gestão do cuidado em serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), e para a justificativa de condutas perante auditorias e planos de saúde.

O prontuário, conforme descrito no Compêndio de Kaplan & Sadock, é uma narrativa que documenta todos os eventos ocorridos durante o curso do tratamento. Deve ser confidencial e acessível apenas a pessoas autorizadas, servindo como repositório central para toda a informação clínica relevante.

Estrutura e Técnicas de Registro Durante a Entrevista

A coleta de dados durante a entrevista psiquiátrica requer uma abordagem estruturada, porém flexível. A maioria dos psiquiatras faz anotações ao longo de toda a entrevista, mas estas geralmente não são registros textuais completos, exceto pela queixa principal ou outras declarações fundamentais do paciente. A prática clínica consagrada recomenda o uso de um formulário mental ou físico que cubra os elementos básicos da avaliação psiquiátrica, garantindo que nenhum domínio essencial seja negligenciado.

Técnicas de Anotação:

• Registro Seletivo: Anotar palavras-chave, frases significativas (especialmente as do próprio paciente para descrever sintomas como alucinações ou delírios), dados cronológicos precisos e observações comportamentais.
• Uso de Siglas e Símbolos: Desenvolver um sistema pessoal, porém legível, para agilizar o registro (ex.: ↑ para aumento, ↓ para diminuição, HDA para História da Doença Atual).
• Foco na Sequência: Manter a ordem lógica dos tópicos (identificação, queixa principal, história da doença atual, etc.) mesmo que a entrevista siga um fluxo não linear.
• Manejo da Atenção: É crucial equilibrar a atenção dada ao paciente com o ato de escrever. Explicar brevemente o motivo das anotações pode aliviar a ansiedade do paciente, que pode se questionar sobre o que está sendo registrado. Manter contato visual e interagir ativamente, utilizando períodos de escuta ativa sem escrever.

O objetivo durante a sessão não é produzir uma transcrição literal, mas capturar a essência da história e do exame mental para, posteriormente, redigir um relatório coeso.

O Relatório Psiquiátrico Completo: Estrutura e Conteúdo

O relatório psiquiátrico é a peça central da documentação inicial. Ele vai além de uma lista de sintomas, integrando dados subjetivos e objetivos em uma formulação clínica significativa. Para médicos iniciantes, recomenda-se obter o máximo possível de informações detalhadas; clínicos experientes podem ser mais seletivos, mas sempre mantendo a abrangência necessária para o caso.

A estrutura canônica, adaptada da Tabela 5.2-1 de Kaplan & Sadock e amplamente utilizada, é a seguinte:

I. Identificação
Nome, idade, data de nascimento, estado civil, sexo, ocupação, naturalidade, residência, contato, religião (se pertinente). Incluir fonte das informações (paciente, familiar, prontuário anterior) e data da avaliação.

II. Queixa Principal (QP)
Declaração concisa, preferencialmente nas palavras exatas do paciente, que responde à pergunta: "O que o traz à consulta?". Exemplo: "‘Minha cabeça não para, fico pensando em mil coisas e não consigo dormir’ há três meses". Se a informação não vem do paciente, deve-se anotar quem a forneceu.

III. História da Doença Atual (HDA)
Narrativa detalhada, em ordem cronológica, do desenvolvimento dos sintomas ou mudanças comportamentais que motivaram a busca por ajuda. Deve incluir:

• Data de início e circunstâncias desencadeantes (estressores psicossociais, médicos).
• Descrição evolutiva dos sintomas (intensidade, frequência, duração).
• Impacto nas áreas de funcionamento: atividades laborais ou acadêmicas, relacionamentos interpessoais, autocuidado.
• Tratamentos prévios realizados para o quadro atual (medicamentos, doses, tempo de uso, efeitos e adversidades), internações anteriores.
• Fatores de melhora ou piora.

IV. História Psiquiátrica Pregressa

• Episódios anteriores semelhantes ou outros transtornos psiquiátricos.
• Histórico de psicoterapias.
• Histórico de internações psiquiátricas (voluntárias ou involuntárias).
• Histórico de tentativas de suicídio ou automutilação.

V. História Médica Pregressa
Doenças clínicas atuais e passadas, cirurgias, alergias medicamentosas e medicamentos em uso (incluindo fitoterápicos e vitaminas).

VI. História Familiar
Presença de transtornos psiquiátricos, neurológicos ou de uso de substâncias em parentes de primeiro e segundo graus. Dinâmica familiar relevante.

VII. História Pessoal e Psicossocial

• Perinatal e Desenvolvimento: Gestação, parto, marcos do desenvolvimento neuropsicomotor.
• Infância: Criação, relacionamento com figuras de cuidado, história de abuso ou negligência, ajustamento escolar.
• Adolescência: Socialização, comportamento, início da vida sexual.
• Vida Adulta: Histórico educacional, ocupacional, conjugal, sexual. Situação financeira e jurídica.
• Personalidade Premórbida: Descrição do funcionamento de personalidade antes do adoecimento (traços, mecanismos de defesa habituais, hobbies, aspirações).
• Uso de Substâncias Psicoativas: História completa de uso de álcool, tabaco e outras drogas (tipo, quantidade, frequência, padrão de uso, última utilização, complicações).

VIII. Exame do Estado Mental (EEM)
É a descrição objetiva e fenomenológica do paciente durante a entrevista. Deve ser narrativo, evitando simples listas de "ausente" ou "presente".

• Aparência e Comportamento: Vestuário, higiene, postura, contacto visual, psicomotricidade (agitação ou retardo), maneirismos, impulsividade.
• Atitude em Relação ao Examinador: Cooperativo, desconfiado, hostil, sedutor.
• Fala: Quantidade, ritmo, volume, prosódia, espontaneidade.
• Humor: Estado emocional subjetivo relatado pelo paciente (ex.: "triste", "ansioso", "vazio").
• Afeito: Expressão emocional objetivamente observada (amplitude, modulação, adequação ao conteúdo do pensamento).
• Pensamento:
  • Curso: Velocidade, bloqueios, fuga de ideias, tangencialidade.
  • Forma: Coerência, lógica.
  • Conteúdo: Preocupações, obsessões, ruminações, ideação suicida/homicida (com avaliação de plano, intenção e meios), delírios (conteúdo, fixidez, sistematização).
• Percepção: Alucinações (modalidade sensorial, conteúdo, clareza, insight) e ilusões.
• Cognição:
  • Nível de Consciência: Alerta, obnubilação.
  • Orientação: Tempo, lugar, pessoa, situação.
  • Atenção e Concentação: Testes simples como subtrair 7 a partir de 100.
  • Memória: Imediata, recente, remota.
  • Funções Executivas: Abstração (interpretação de provérbios), planejamento.
• Insight: Capacidade de reconhecer que está doente, que os sintomas são manifestações da doença e necessidade de tratamento (ausente, parcial, completo).
• Julgamento: Capacidade de tomar decisões sociais e pessoais adequadas, baseada na análise de situações hipotéticas.

IX. Exame Físico (Relevante)
Achados gerais e neurológicos pertinentes, especialmente quando há comorbidades clínicas ou efeitos adversos de medicamentos.

X. Exames Complementares
Resultados de exames laboratoriais, de neuroimagem, eletrencefalograma ou testes psicológicos/psicométricos, se disponíveis.

XI. Sumário e Síntese dos Achados
Breve resumo dos pontos mais relevantes da história e do EEM, destacando achados positivos e negativos. Serve para organizar o raciocínio antes da formulação.

XII. Formulação Diagnóstica
Esta é a parte interpretativa e integrativa do relatório. Deve sintetizar as informações de forma concisa, geralmente em um ou dois parágrafos, abordando:

1. Fatores Biológicos: História médica, familiar (carga genética) e de medicações.
2. Fatores Psicológicos: Circunstâncias da infância, criação, estrutura de personalidade, mecanismos de defesa predominantes.
3. Fatores Sociais: Estressores atuais e passados (financeiros, laborais, conjugais, legais).
   Esta análise multifatorial deve levar logicamente aos diagnósticos diferenciais e, por fim, ao Diagnóstico Provisório de acordo com os critérios do DSM-5-TR ou da CID-11. A formulação também deve incluir um resumo da avaliação de segurança (risco suicida, homicida, de autoagressão ou negligência), fundamental para determinar o nível de cuidado necessário.

XIII. Plano de Tratamento
Parte integrante e essencial da entrevista, que deve ser discutida explicitamente com o paciente. É um plano escrito de cuidado individualizado e deve incluir:

• Condutas Diagnósticas: Exames complementares a serem solicitados (laboratoriais, de imagem, psicológicos).
• Intervenções Terapêuticas:
  • Farmacoterapia: Medicação proposta, dose inicial, plano de titulação, prescrição datada e assinada.
  • Psicoterapia: Modalidade indicada (ex.: TCC, terapia interpessoal) e frequência.
  • Intervenções Psicossociais: Encaminhamentos para CAPS, grupos de apoio, orientação familiar, suporte ocupacional.
• Medidas de Segurança: Precauções específicas para risco, necessidade de supervisão familiar, indicação ou não de internação.
• Plano de Follow-up: Data da próxima consulta, condições para retorno antecipado.
• Prognóstico: Breve discussão sobre fatores prognósticos favoráveis e desfavoráveis.

O Registro Médico (Prontuário) Ampliado

Conforme detalhado no Compêndio, o relatório psiquiátrico inicial é apenas um componente do registro médico completo. Este último é um documento dinâmico que deve incluir, ao longo do tempo:

1. Documentos Legais: Termos de consentimento, solicitação de internação voluntária ou involuntária, documentos de alta.
2. Relatórios de Exames: De todos os exames diagnósticos (laboratoriais, de imagem, psicológicos) com suas conclusões.
3. Notas de Evolução: Progress notes escritas e assinadas por todos os membros da equipe (médico, psicólogo, enfermeiro, assistente social) que documentam a resposta ao tratamento, eventos intercorrentes e ajustes no plano. Devem seguir o formato SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) ou similar.
4. Prescrições: Todas as prescrições ou encomendas de medicamentos, datadas e assinadas, com anotação das datas de início e término.
5. Registro de Consultorias e Discussões: Resumos de discussões de caso, interconsultas com outras especialidades.
6. Comunicações: Registro de contatos com familiares (com consentimento do paciente quando aplicável) ou outros profissionais.
7. Resumo de Alta: Documento síntese ao encerramento do tratamento, com diagnóstico final, resumo da evolução, condição na alta, medicações e recomendações para continuidade do cuidado.
8. Documentação de Encaminhamentos: Para outros serviços ou profissionais.

Contexto Brasileiro e Boas Práticas

• SUS e CAPS: A documentação clara é vital para o trabalho em equipe interdisciplinar nos CAPS e para a referência/contrarreferência dentro da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). O registro deve permitir que qualquer profissional da equipe compreenda o caso e dê continuidade ao plano.
• RENAME e Protocolos: O plano terapêutico, especialmente farmacológico, deve considerar a disponibilidade de medicamentos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e seguir diretrizes de sociedades como a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) quando possível.
• Confidencialidade e Ética: O prontuário é confidencial. O acesso é regulado pelo Código de Ética Médica e pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Anotações devem ser profissionais, imparciais e isentas de juízos de valor moral.
• Clareza e Objetividade: Escrever de forma legível (ou digitada), com linguagem clínica precisa, evitando gírias ou termos vagos. Usar aspas para citações diretas significativas do paciente.
• Tempestividade: As notas devem ser feitas o mais próximo possível do contato com o paciente. O relatório inicial completo deve ser finalizado logo após a primeira avaliação.

Perguntas Frequentes

1. Devo escrever durante a entrevista ou apenas ouvir?
Um equilíbrio é necessário. Anotações breves e seletivas são essenciais para a precisão, mas o contato visual e a escuta ativa são primordiais. Explique ao paciente que você fará algumas anotações para não esquecer detalhes importantes. Periodicamente, você pode parar de escrever para se engajar mais profundamente.

2. Como lidar com um paciente que pergunta o que estou escrevendo?
Responda com transparência e tranquilidade. Diga que está registrando as informações importantes que ele está compartilhando para poder ajudá-lo da melhor forma, planejar o tratamento e lembrar dos detalhes para as próximas consultas. Ofereça para ler alguma parte específica se houver preocupação, sempre respeitando os limites éticos.

3. O relatório precisa conter todos os itens da estrutura, mesmo para uma consulta breve no pronto-socorro?
A estrutura é um guia. Em situações agudas (pronto-socorro), o foco deve ser na Queixa Principal, História da Doença Atual, Exame do Estado Mental (com ênfase em segurança), Formulação Concisa (risco) e Plano de Ação Imediato. Itens como história pessoal detalhada podem ser obtidos posteriormente, se necessário. A completude é proporcional à complexidade e finalidade da avaliação.

4. Como documentar a recusa do paciente ao tratamento proposto?
Documente de forma objetiva e neutra: "Plano terapêutico discutido, incluindo a proposta de iniciar [nome do medicamento] e encaminhamento para psicoterapia. Os riscos e benefícios foram explicados. O paciente recusou a medicação no momento, alegando [registrar a razão dada, se houver]. Foi orientado sobre os sinais de piora e quando retornar. Retorna em [data] para reavaliação."

5. Qual a diferença entre "humor" e "afeto" no Exame do Estado Mental?
Humor é o estado emocional subjetivo, autorreferido pelo paciente (ex.: "Estou deprimido"). Afeito é a expressão emocional objetiva, observada pelo examinador (ex.: choro, sorriso, expressão facial embotada). É crucial descrever ambos, pois podem ser incongruentes (ex.: paciente relata humor eutímico, mas o afeto observado é deprimido).

6. O que é "insight" e por que é importante documentá-lo?
Insight refere-se à consciência de doença do paciente. Tradicionalmente avaliado em três níveis: 1) Reconhecimento de que está doente; 2) Compreensão de que os sintomas são manifestações da doença; 3) Percepção da necessidade de tratamento. Um insight prejudicado é comum em transtornos psicóticos e algumas fases dos transtornos de humor, e impacta diretamente na adesão e no plano de cuidado (ex.: necessidade de abordagem familiar mais ativa).

7. Como documentar a entrevista com um informante (familiar) sem quebrar a confidencialidade?
Primeiro, obtenha o consentimento do paciente (quando possível e clinicamente apropriado). Na documentação, identifique claramente a fonte da informação: "Segundo relato da esposa, Srª. X, que foi entrevistada com o consentimento do paciente…". Separe as informações do informante daquelas fornecidas pelo paciente. Em situações de risco grave onde a informação foi obtida sem consentimento para proteção do paciente ou de terceiros, documente a justificativa clínica para a quebra de sigilo.

8. O prontuário em papel ainda é aceitável?
Sim, desde que esteja organizado, legível e armazenado com segurança. No entanto, a tendência é a digitalização (prontuário eletrônico), que oferece vantagens em termos de acesso, organização, legibilidade e integração com sistemas de apoio à decisão clínica. O CFM estabelece regras para a guarda e digitalização de prontuários.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte técnica principal para a estrutura do relatório e componentes do prontuário).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica. Resolução CFM nº 2.217/2018. Brasília: CFM, 2018.
• Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília: Ministério da Saúde, 2022.
• Associação Brasileira de Psiquiatria. Diversos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas disponíveis no site oficial.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.