Demência na Infecção por HIV

Definição e epidemiologia

A Demência na Infecção por HIV, também denominada Transtorno Neurocognitivo Maior devido a Infecção por HIV, Complexo de Demência da AIDS ou Encefalopatia por HIV, é uma síndrome neurocognitiva adquirida resultante da invasão direta do sistema nervoso central (SNC) pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV-1). Caracteriza-se por um declínio progressivo e significativo em múltiplos domínios cognitivos, associado frequentemente a alterações motoras e comportamentais, que interfere de forma marcante no funcionamento ocupacional, doméstico e social do indivíduo.

Nos critérios do DSM-5-TR, o quadro se enquadra como Transtorno Neurocognitivo Maior devido a Infecção por HIV, exigindo evidência da infecção pelo HIV e uma relação temporal plausível entre o declínio cognitivo e a infecção. A CID-11 classifica o quadro sob o código 6D85.0 Demência devida a doenças infecciosas, especificando a etiologia pelo HIV. A posição nosológica destaca sua natureza de demência subcortical, com predomínio de lentificação psicomotora, disfunção executiva e apatia, diferenciando-se do padrão cortical típico da Doença de Alzheimer.

Dados epidemiológicos apontam que pacientes soropositivos desenvolvem demência a uma taxa anual de aproximadamente 14%. Estima-se que 75% dos pacientes com AIDS apresentem envolvimento do SNC no momento da necropsia, evidenciando a alta neurotropismo do HIV. Antes da era da terapia antirretroviral de alta potência (TARV), a demência por HIV era uma complicação comum e devastadora em estágios avançados da imunossupressão. Com a TARV, sua incidência diminuiu drasticamente, mas sua prevalência pode ter aumentado devido ao maior tempo de vida dos pacientes. Formas mais leves de comprometimento neurocognitivo (Transtorno Neurocognitivo Leve) persistem em uma proporção significativa de indivíduos, mesmo com supressão viral adequada.

No contexto brasileiro, o Sistema Único de Saúde (SUS) registra um grande número de indivíduos em acompanhamento com HIV/AIDS. Embora dados nacionais específicos sobre a prevalência da demência por HIV sejam escassos, a vigilância das complicações neurológicas em centros de referência é fundamental, considerando o amplo acesso à TARV e o envelhecimento dessa população.

O principal fator de risco é a imunossupressão avançada, marcada por baixas contagens de linfócitos T CD4+ e alta carga viral plasmática e, particularmente, no líquor. Outros fatores incluem idade mais avançada, menor escolaridade (reserva cognitiva reduzida), comorbidades como hepatite C, uso de substâncias psicoativas e polimorfismos genéticos que afetam a neuroinflamação. O curso clínico, na era pré-TARV, era frequentemente progressivo e rápido, com prognóstico sombrio: o desenvolvimento de demência era sinal de prognóstico desfavorável, com 50 a 75% dos pacientes morrendo no prazo de seis meses. Com a TARV eficaz, o curso pode ser estabilizado ou mesmo revertido parcialmente, embora déficits residuais sejam comuns.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia da demência por HIV é multifatorial, envolvendo a invasão direta do SNC pelo vírus e uma cascata de eventos neurotóxicos e inflamatórios indiretos. Monócitos e macrófagos infectados funcionam como "cavalos de Troia", atravessando a barreira hematoencefálica e liberando o vírus no parênquima cerebral. As células primariamente infectadas no cérebro são os macrófagos perivasculares e a micróglia, e não os neurônios.

A lesão neuronal ocorre predominantemente por mecanismos indiretos:

1. Neurotoxicidade por produtos virais: Proteínas virais como a gp120 (proteína do envelope) e a Tat (proteína transativadora) são liberadas por células infectadas e desencadeiam vias de sinalização que levam à excitotoxicidade e à morte neuronal por apoptose.
2. Ativação da micróglia e neuroinflamação: A infecção ativa a micróglia e os macrófagos, que passam a produzir citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1β, IL-6), quimiocinas, espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, e neurotransmissores excitatórios como o glutamato. Este estado inflamatório crônico é central na patogênese.
3. Disfunção da barreira hematoencefálica: Permeabilizada pela infecção e inflamação, permite a maior passagem de células imunológicas ativadas e neurotoxinas para o SNC.
4. Alterações nos sistemas de neurotransmissão: Há evidências de disfunção nos sistemas dopaminérgico (particularmente relevante para os sintomas motores e de apatia), serotoninérgico (associado a depressão) e colinérgico. A excitotoxicidade mediada pelo glutamato, através da superativação de receptores NMDA, é um mecanismo chave de dano neuronal.

Os achados neuropatológicos característicos incluem a leucoencefalopatia multifocal difusa (desmielinização e rarefação da substância branca), gliose astrocitária, infiltrados de macrófagos/micróglias ativadas e, em alguns casos, formação de células gigantes multinucleadas. A atrofia cerebral, principalmente dos gânglios da base e da substância branca subcortical, é um achado comum.

Quadro clínico

A apresentação clínica é a da tríade clássica das demências subcorticais: déficits cognitivos, sintomas comportamentais/psiquiátricos e anormalidades motoras. O início é geralmente insidioso e os sintomas iniciais são sutis, podendo ser atribuídos a fadiga, depressão ou ao estigma da doença.

Domínio Cognitivo:

• Lentificação do processamento de informações (bradifrenia): É o déficit central. O pensamento e a velocidade de reação estão marcadamente reduzidos.
• Disfunção executiva: Dificuldades em planejar, organizar, sequenciar, abstrair, resolver problemas e tomar decisões. A flexibilidade mental está comprometida.
• Déficits de atenção e concentração: Facilidade para distrair-se, dificuldade em manter o foco em tarefas complexas.
• Comprometimento da memória: Predominantemente de recuperação (dificuldade em acessar informações livremente), com relativa preservação do reconhecimento. A memória de trabalho está frequentemente afetada.
• Alterações da linguagem: A linguagem espontânea pode ser pobre, com redução da fluência verbal (especialmente fonêmica). A compreensão geralmente está preservada, mas a nomeação pode estar comprometida.

Domínio Comportamental e Psiquiátrico:

• Apatia: É o sintoma neuropsiquiátrico mais comum e incapacitante. Perda de iniciativa, interesse e motivação.
• Labilidade emocional: Mudanças rápidas e inadequadas do humor.
• Desinibição social e sexual: Comentários impróprios, piadas tolas, perda de filtro social.
• Sintomas depressivos e de ansiedade: Podem coexistir, mas o transtorno neurocognitivo ocorre independentemente deles.
• Alterações da personalidade: O paciente pode tornar-se mais passivo, indiferente ou, menos comumente, irritável e agressivo.
• Sintomas psicóticos: Delírios e alucinações ocorrem em cerca de 75% dos pacientes com demências ao longo do curso, mas na demência por HIV são menos proeminentes que na doença de Huntington ou na paralisia supranuclear progressiva.

Domínio Motor:

• Lentificação motora (bradicinesia): Movimentos lentos, arrastados.
• Instabilidade postural e marcha atáxica: Dificuldade para caminhar, equilíbrio prejudicado, aumento do risco de quedas.
• Tremor e fraqueza muscular.
• Hipertonia e hiperreflexia.
• Disfunção oculomotora: Sacadas oculares lentas e imprecisas.

O Delirium é uma complicação frequente e potencialmente reversível em pacientes com HIV, podendo resultar das mesmas causas da demência (infecções oportunistas do SNC, efeitos colaterais de medicamentos, desequilíbrios metabólicos) ou de um novo processo patológico. Estados delirantes com aumento ou diminuição da atividade psicomotora são descritos e muitas vezes subdiagnosticados.

Avaliação e diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado na história, no exame do estado mental e neurológico, na confirmação da infecção por HIV e na exclusão de outras causas de declínio cognitivo.

1. Entrevista Clínica e Anamnese:

• Confirmar o diagnóstico de infecção por HIV (testes sorológicos, carga viral, contagem de CD4).
• Caracterizar a evolução temporal dos déficits cognitivos, comportamentais e motores.
• Levantar histórico de adesão à TARV e resposta virológica/immunológica.
• Investigar comorbidades clínicas (hepatites, doença renal), psiquiátricas e uso de substâncias.
• Avaliar o impacto funcional nas atividades de vida diária (AVDs) e instrumentais (AVDIs).

2. Exame do Estado Mental e Neurológico:

• Cognição: Avaliar atenção (teste de dígitos), fluência verbal (fonêmica e semântica), memória (aprendizado de lista de palavras com recordação tardia), funções executivas (Trail Making Test parte B, teste de Stroop), velocidade de processamento (Trail Making Test parte A).
• Comportamento: Observar presença de apatia, desinibição, labilidade emocional.
• Neurológico: Buscar ativamente sinais motores – bradicinesia, tremor, alterações da marcha, hiperreflexia, sinais de liberação frontal (reflexo de preensão, de sucção).

3. Escalas de Avaliação:

• Escala de Demência de HIV Modificada (Modified HIV Dementia Scale – MHDS): Instrumento de triagem rápido e sensível, administrado à beira do leito. Avalia memória antirrográfica, atenção, função motora e psicomotora. Pode ser usado de forma serial para monitorar a progressão.
• Baterias neuropsicológicas formais: São o padrão-ouro para caracterizar o perfil e a gravidade dos déficits. No Brasil, adaptações como a Bateria Neuropsicológica Breve (NEUROPSI) são úteis.

4. Exames Complementares:

• Laboratoriais: Sorologia para HIV (com confirmação por Western Blot ou PCR), carga viral plasmática e no LCR (se disponível), contagem de CD4+. Hemograma, função renal/hepática, vitamina B12, TSH, VDRL/FTA-ABS (para excluir neurosífilis).
• Líquido Cefalorraquidiano (LCR): Fundamental para excluir infecções oportunistas do SNC (criptococose, toxoplasmose, leucoencefalopatia multifocal progressiva) e para avaliar a carga viral do HIV no SNC, que pode estar dissociada da carga plasmática.
• Neuroimagem:
  • Ressonância Magnética (RM) de Crânio: Achados típicos incluem atrofia cerebral generalizada (especialmente dos núcleos da base e do corpo caloso), hiperintensidades difusas na substância branca na sequência T2/FLAIR (leucoencefalopatia), e raramente, realce de lesões. O desenvolvimento de demência frequentemente ocorre em paralelo ao surgimento dessas anormalidades parenquimatosas.
  • Tomografia Computadorizada (TC): Pode mostrar atrofia e hipodensidade da substância branca, mas é menos sensível que a RM.

5. Critérios Diagnósticos (Baseados na American Academy of Neurology AIDS Task Force):

• A. Evidência laboratorial de infecção pelo HIV-1.
• B. Déficit adquirido (≥1 mês) em pelo menos duas capacidades cognitivas: atenção/concentração, velocidade de processamento, abstração/raciocínio, habilidades visuoespaciais, memória/aprendizado, linguagem.
• C. Presença de pelo menos uma das seguintes:
  • Anormalidade motora (hipertonia, hiperreflexia, bradicinesia, distúrbios da marcha, tremor).
  • Alteração da personalidade/ comportamento (apatia, labilidade emocional, desinibição).
• D. Ausência de turvação da consciência (delirium) no momento da avaliação.
• E. Exclusão de outras etiologias (infecções oportunistas, neoplasias, doenças metabólicas, toxicidade por drogas).

6. Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação
Depressão Maior (Pseudodemência)	Humor deprimido proeminente e primário; queixa cognitiva excede o desempenho real; "não sei" como resposta frequente; melhora com antidepressivos.
Delirium	Início agudo; flutuação do nível de consciência; desatenção marcada; alucinações visuais são comuns.
Neurocisticercose	Endêmica no Brasil; crises epilépticas frequentes; cistos viáveis ou calcificações na neuroimagem.
Neurosífilis	História de sífilis não tratada; pupila de Argyll Robertson; VDRL/FTA-ABS reativo no LCR.
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP)	Déficit neurológico focal (ex.: hemiparesia, afasia); lesões desmielinizantes na RM sem realce de contraste ou efeito de massa; associada ao vírus JC.
Toxicidade por Drogas/Medicamentos	Relação temporal com início de nova medicação (ex.: alguns antirretrovirais, anticolinérgicos); melhora com a suspensão.
Demência Vascular	História de fatores de risco vascular; déficits em "degraus"; achados isquêmicos extensos na neuroimagem.

7. Armadilhas Diagnósticas:

• Atribuir sintomas iniciais sutis (esquecimento, lentidão) apenas à fadiga ou à depressão reativa ao diagnóstico de HIV.
• Não investigar causas tratáveis de delirium em um paciente com demência conhecida por HIV (ex.: infecção do trato urinário, desidratação).
• Ignorar a possibilidade de comorbidade com outras demências (ex.: Doença de Alzheimer em um paciente idoso com HIV).

Tratamento farmacológico

O tratamento é baseado em dois pilares: terapia antirretroviral otimizada para o SNC e tratamento sintomático dos déficits cognitivos, comportamentais e motores.

1. Terapia Antirretroviral (TARV) – Tratamento Etiológico:

• Objetivo: Supressão máxima e duradoura da replicação viral no plasma e, idealmente, no SNC.
• Escolha do Regime: Preferir esquemas com boa penetração no SNC (alto CNS Penetration-Effectiveness – CPE score). Medicamentos com melhor penetração incluem: zidovudina (AZT), abacavir, lamivudina (3TC), emtricitabina (FTC), nevirapina, efavirenz (apesar de efeitos neuropsiqui0átricos), dolutegravir e maraviroc. A combinação deve ser individualizada considerando a resistência viral, comorbidades e perfil de efeitos adversos.
• Monitoramento: Carga viral plasmática (alvo: indetectável), contagem de CD4+, e avaliação clínica e neuropsicológica seriada. A melhora cognitiva pode ocorrer semanas a meses após o início de uma TARV eficaz.

2. Tratamento Sintomático:
Não há medicamentos aprovados especificamente para a demência por HIV, mas estratégias emprestadas de outras demências são utilizadas.

• Inibidores da Colinesterase (Donepezila, Rivastigmina, Galantamina): Evidência de benefício é limitada e conflitante. Podem ser tentados em casos com perfil cognitivo mais "cortical" ou com sintomas comportamentais significativos. Monitorar efeitos colaterais gastrointestinais e bradicardia.
• Memantina (Antagonista do NMDA): Teoricamente atrativa devido ao mecanismo de excitotoxicidade glutamatérgica. Estudos clínicos mostraram resultados modestos ou negativos. Pode ser considerada em casos refratários.
• Estimulantes do SNC (Metilfenidato, Modafinila): Úteis para sintomas proeminentes de apatia, fadiga e lentificação psicomotora. O metilfenidato em baixas doses (5-20 mg/dia) pode melhorar a velocidade de processamento e a motivação. Monitorar pressão arterial, frequência cardíaca e risco de dependência.
• Antidepressivos: Para sintomas depressivos ou de ansiedade concomitantes. ISRSs (sertralina, citalopram, escitalop.ram) são a primeira linha, por seu perfil de segurança. Tricíclicos devem ser evitados devido aos efeitos anticolinérgicos.
• Antipsicóticos: Para agitação, psicose ou agressividade significativas. Usar com extrema cautela, em doses baixas e por tempo limitado, devido ao risco aumentado de efeitos extrapiramidais e de eventos cerebrovasculares em idosos. Preferir atípicos como risperidona, quetiapina ou aripiprazola em doses mínimas eficazes.

3. Situações Especiais e Contexto Brasileiro:

• SUS e RENAME: O SUS fornece gratuitamente todos os antirretrovirais de primeira linha. Para o tratamento sintomático, medicamentos como a rivastigmina e a memantina estão disponíveis através de programas específicos ou judicialmente, mas seu acesso é mais restrito. O metilfenidato está no RENAME para TDAH, e seu uso off-label para apatia na demência por HIV requer justificativa clínica robusta.
• Interações Medicamentosas: Atenção às interações entre antirretrovirais (especialmente inibidores ou indutores do citocromo P450) e psicofármacos. Ex.: inibidores da protease podem aumentar os níveis de alguns antidepressivos e antipsicóticos.
• Idosos: Maior sensibilidade a efeitos adversos; iniciar com doses ainda mais baixas e titular lentamente.

Tratamento não farmacológico

É componente essencial do manejo integral, visando maximizar a funcionalidade e a qualidade de vida.

1. Reabilitação Neuropsicológica e Cognitiva: Programas estruturados para treino de memória, atenção, funções executivas e velocidade de processamento. A terapia de estimulação cognitiva pode ser benéfica.
2. Psicoterapia de Apoio e Psicoeducação: Fundamental para o paciente e a família. Ajuda no processamento do duplo diagnóstico (HIV + demência), no manejo do estigma, na adesão ao tratamento e no planejamento de questões legais e de cuidados futuros.
3. Terapia Ocupacional: Avaliação da segurança no domicílio, treino de AVDs/AVDIs, adaptação do ambiente e implementação de rotinas para reduzir a confusão e aumentar a autonomia.
4. Fisioterapia: Para manter a mobilidade, melhorar o equilíbrio, prevenir quedas e tratar distúrbios da marcha.
5. Fonoaudiologia: Se houver disartria ou distúrbios de deglutição.
6. Grupos de Suporte: Para pacientes e familiares/cuidadores, oferecendo suporte emocional e troca de experiências. Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) podem ser um local de referência para esse tipo de intervenção no SUS.
7. Procedimentos: A Eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser considerada em casos graves de depressão com sintomas psicóticos ou catatonia refratários ao tratamento farmacológico. Não há indicação estabelecida para TMS ou estimulação do nervo vago na demência por HIV.

Manejo clínico prático

• Quando iniciar o tratamento sintomático: Após estabelecer e otimizar a TARV. Se déficits cognitivos ou comportamentais incapacitantes persistirem após 3-6 meses de supressão viral adequada, considerar iniciar tratamento sintomático (ex.: metilfenidato para apatia grave).
• Monitoramento: Avaliação clínica e neuropsicológica a cada 3-6 meses inicialmente. Usar escalas como a MHDS de forma seriada. Monitorar adesão à TARV e aos psicofármacos.
• Critérios de Resposta/Remissão: Melhora subjetiva e objetiva (em testes) na cognição, comportamento e funcionalidade. Estabilização do quadro já é considerada um bom desfecho em uma doença neurodegenerativa.
• Manejo da Resistência/Refratariedade: Reavaliar diagnóstico (excluir comorbidades). Otimizar a TARV (verificar resistência genotípica, considerar mudança para regime com maior penetração no SNC). Combinar estratégias farmacológicas (ex.: estimulante + inibidor de colinesterase) e intensificar as intervenções não farmacológicas.
• Contexto do SUS: O manejo ideal requer atuação interdisciplinar. O psiquiatra ou neurologista no ambulatório de referência em HIV/AIDS deve trabalhar em conjunto com a equipe da Estratégia Saúde da Família (para cuidados domiciliares), CAPS (para suporte psicossocial), e serviços de reabilitação. A dispensação de medicamentos para sintomas neuropsiquiátricos muitas vezes exige articulação entre diferentes níveis de atenção.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

O paciente vivencia uma dupla carga: o estigma e os cuidados da infecção crônica pelo HIV somados à frustração, medo e perda de autonomia trazidos pelo declínio cognitivo. Queixas iniciais comuns são: "Minha cabeça não funciona mais", "Levo o dobro do tempo para fazer as coisas", "Esqueço onde coloquei objetos", "Perdi o interesse por tudo".

Psicoeducação é fundamental:

• Para o paciente (de acordo com sua capacidade de compreensão): Explicar que os sintomas são parte da doença, não "frescura" ou "preguiça". Enfatizar que a TARV é a base do tratamento para evitar piora. Discutir estratégias práticas (uso de agenda, listas, rotinas) e a importância das terapias não medicamentosas.
• Para a família/cuidador: Educar sobre a natureza dos sintomas (ex.: a apatia não é desinteresse proposital). Orientar sobre como comunicar-se de forma clara e simples, como estabelecer rotinas seguras, como manejar comportamentos desafiadores (como a desinibição) e como cuidar da própria saúde física e mental. Alertar sobre os sinais de delirium (confusão aguda) que exigem avaliação médica urgente.

O impacto funcional é grave, com perda progressiva da capacidade de trabalhar, gerenciar finanças, dirigir e, eventualmente, realizar cuidados pessoais básicos. A qualidade de vida é profundamente afetada.

Adesão ao tratamento: Barreiras incluem déficits cognitivos (esquecer de tomar os remédios), apatia (falta de motivação), efeitos colaterais e complexidade dos esquemas. Estratégias: Uso de caixinhas organizadoras (dosadores), associar o horário da medicação a uma atividade diária fixa, envolver um cuidador no controle da medicação, e simplificar ao máximo os regimes (esquemas de dose única diária são ideais).

Perguntas frequentes

1. A demência por HIV é a mesma coisa que a AIDS?
Não. A AIDS é a síndrome da imunodeficiência adquirida, definida por certas infecções oportunistas ou cânceres. A demência por HIV é uma complicação neurológica específica que pode ocorrer em pacientes com HIV, geralmente em estágios mais avançados de imunossupressão, mas pode também afetar pessoas com contagens de CD4+ mais preservadas.

2. Tomar o coquetel antirretroviral (TARV) direito pode prevenir a demência?
Sim. A terapia antirretroviral eficaz, que mantém a carga viral indetectável e recupera a imunidade, é a principal forma de prevenir o desenvolvimento da demência por HIV e de estabilizar ou melhorar os sintomas se ela já estiver instalada.

3. Meu familiar com HIV está muito esquecido e lento. Pode ser apenas depressão?
Pode, e a depressão é comum. No entanto, os sintomas cognitivos na demência por HIV têm características específicas (lentidão marcante, apatia, alterações motoras) e persistem mesmo quando o humor melhora. Uma avaliação médica e neuropsicológica detalhada é necessária para diferenciar as duas condições, que também podem coexistir.

4. Existe um remédio específico para curar a demência do HIV?
Não existe uma "cura" no sentido de reverter completamente o dano neuronal. O tratamento com antirretrovirais é a intervenção mais eficaz para controlar a causa. Medicamentos sintomáticos (como estimulantes ou inibidores da colinesterase) podem ajudar a gerenciar alguns sintomas, mas não revertem a doença de base.

5. A demência por HIV é hereditária? Passa para os filhos?
Não é uma doença hereditária. É uma complicação adquirida da infecção pelo HIV. O vírus HIV pode ser transmitido da mãe para o filho durante a gestação, parto ou amamentação (transmissão vertical), mas a demência em si é uma consequência da infecção no indivíduo, não é transmitida geneticamente.

6. O paciente com demência por HIV precisa parar de dirigir?
Na grande maioria dos casos, sim. Os déficits na velocidade de processamento, atenção, julgamento e função executiva representam um risco significativo para a segurança no trânsito, para o paciente e para outros. A avaliação formal por um especialista em tráfego pode ser solicitada, mas a recomendção clínica geral é pela suspensão da direção.

7. Quais são os sinais de alerta de que a demência pode estar piorando ou de que há uma nova complicação (como delirium)?
Mudança aguda ou subaguda (em dias/semanas) no estado mental: aumento da confusão, agitação ou sonolência excessiva, alucinações (principalmente visuais), desorientação, piora abrupta da marcha ou incontinência urinária. Esses sinais exigem avaliação médica imediata.

8. Onde buscar ajuda no Brasil?
O ponto de entrada deve ser o serviço de saúde onde o paciente já faz acompanhamento para o HIV (SAE – Serviço de Atenção Especializada, ambulatórios de infectologia). A partir daí, a equipe pode encaminhar para avaliação com neurologista ou psiquiatra, e articular suporte com CAPS, terapia ocupacional e fonoaudiologia da rede do SUS.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte primária para os trechos fornecidos sobre epidemiologia, quadro clínico, critérios diagnósticos e escalas).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2023.
• Antinori, A. et al. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology. 2007;69(18):1789-99.
• Clifford, D.B., & Ances, B.M. HIV-associated neurocognitive disorder (HAND). The Lancet Infectious Diseases. 2013;13(11):976-86.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.