Demência na Síndrome de Kearns-Sayre

Definição e conceito

A demência na Síndrome de Kearns-Sayre (SKS) constitui um quadro de declínio neurocognitivo maior, classificado como um Transtorno Neurocognitivo Maior no DSM-5-TR e como uma Demência na CID-11, que surge como parte da deterioração neurológica progressiva característica desta doença mitocondrial. A SKS é uma doença rara, definida pela tríade clássica: oftalmoplegia externa progressiva, bloqueio cardíaco (de condução) e degeneração pigmentar da retina, com início antes dos 20 anos. A demência insere-se no espectro mais amplo de comprometimento neurológico, que inclui ataxia cerebelar, fraqueza muscular proximal, surdez sensorioneural e disfunção endócrina, entre outras manifestações.

Na semiologia psiquiátrica, a demência na SKS é um exemplo paradigmático de demência secundária a doença metabólica/degenerativa primária do sistema nervoso central (SNC), especificamente de origem mitocondrial. Distingue-se das demências degenerativas primárias mais comuns, como a Doença de Alzheimer (DA) ou a Demência Frontotemporal (DFT), por seu contexto sindrômico mais amplo, idade de início precoce e associação obrigatória com sinais neurológicos e sistêmicos específicos. O termo "demência" aqui é utilizado em seu sentido técnico-psiquiátrico, referindo-se a um declínio adquirido e significativo em múltiplos domínios cognitivos, suficientemente grave para interferir na autonomia e no funcionamento social ou ocupacional.

A terminologia técnica relevante inclui:

• Doenças Mitocondriais (Mitochondrial Diseases): Grupo de desordens genéticas caracterizadas por disfunção na cadeia respiratória mitocondrial, levando a déficit na produção de energia celular (ATP).
• CPEO (Chronic Progressive External Ophthalmoplegia): Oftalmoplegia externa crônica progressiva, um achado cardinal.
• Deleção do DNA mitocondrial (mtDNA deletion): Anomalia genética mais frequentemente associada à SKS, geralmente esporádica.
• Síndrome Disexecutivo-Apática: Padrão cognitivo frequentemente observado em demências de origem subcortical ou com envolvimento de circuitos fronto-subcorticais, caracterizado por déficits nas funções executivas (planejamento, flexibilidade mental, inibição) associados a apatia ou depressão.

Dados epidemiológicos precisos são escassos devido à raridade da condição. A prevalência das doenças mitocondriais é estimada em cerca de 1 em 5.000 a 10.000 indivíduos, sendo a SKS uma das suas formas de apresentação. A demência não é um achado universal na SKS, mas sua ocorrência é comum à medida que a doença progride, tipicamente manifestando-se após o estabelecimento dos sinais motores e oftalmológicos.

Apresentação clínica

A apresentação clínica da demência na SKS é heterogênea e sobrepõe-se ao declínio neurológico global. O padrão cognitivo tende a ser de uma síndrome disexecutivo-apática, conforme descrito em contextos de doença vascular subcortical ou outras condições que afetam circuitos fronto-subcorticais. No entanto, a natureza sistêmica e progressiva da doença mitocondrial confere características únicas.

Domínio Cognitivo:

• Funções Executivas: Constituem o domínio mais precoce e proeminentemente afetado. Observa-se deterioração da capacidade de planejamento, inibição de respostas inadequadas, flexibilidade mental e resolução de problemas. O paciente apresenta concretude de pensamento, dificuldade em lidar com tarefas complexas ou multi-etapas e perseveração (repetição persistente de uma resposta ou atividade). A velocidade de processamento psicomotor está frequentemente reduzida, contribuindo para a lentificação global.
• Memória: O comprometimento da memória está presente, mas seu padrão pode diferir da amnésia hipocampal típica da DA. É comum um padrão subcortical ou frontossináptico, com maior dificuldade na recuperação da informação do que na codificação. O paciente pode demonstrar lembrança com pistas, mas falhar na recordação livre. A memória de trabalho (retenção e manipulação de informações no curto prazo) é particularmente vulnerável.
• Atenção: Há prejuízo na atenção sustentada (vigilância) e, sobretudo, na atenção dividida (capacidade de processar múltiplas fontes de informação simultaneamente). A seletividade atencional (foco em estímulos relevantes) também pode estar comprometida.
• Linguagem: A linguagem expressiva e receptiva básica pode permanecer relativamente preservada nos estágios iniciais. No entanto, podem surgir alterações como redução da fluência verbal (especialmente na fluência verbal fonêmica ou semântica), empobrecimento do discurso e dificuldades pragmáticas (uso social da linguagem).
• Habilidades Visuoespaciais/Visuoperceptivas: Podem estar comprometidas, refletindo possíveis envolvimentos de vias occipitais ou parietais, contribuindo para desorientação espacial.

Domínio Afetivo e Comportamental:

• Apatia: É um sintoma neuropsiquiátrico central e altamente prevalente. Caracteriza-se por uma redução quantitativa e qualitativa da motivação para atividades dirigidas a objetivos, associada a um afeto embotado ou restrito. É frequentemente confundida com depressão, mas difere pela ausência de humor deprimido ou sentimentos de desesperança.
• Depressão: Pode ocorrer de forma sobreposta, especialmente em reação às perdas funcionais progressivas. A diferenciação entre depressão e apatia pura é crucial para o manejo terapêutico.
• Irritabilidade e Labialidade Emocional: Alterações no controle emocional são comuns, com episódios de irritabilidade desproporcional ou labilidade afetiva (choro ou riso inapropriados e facilmente provocados).
• Retração Social: Pode ser secundária à combinação de apatia, fadiga extrema (um sintoma cardinal das doenças mitocondriais), dificuldades de comunicação e embaraço com os déficits neurológicos (como ptose, oftalmoplegia, fala disártrica).

Domínio Somático e Neurológico (Contexto Sindrômico):
A demência nunca ocorre isoladamente na SKS. Sua avaliação e compreensão são inseparáveis do quadro neurológico e sistêmico:

• Oftalmoplegia Externa Progressiva e Ptose: Limitação progressiva dos movimentos oculares e queda das pálpebras.
• Ataxia Cerebelar: Incoordenação da marcha, dos membros e da fala (disartria cerebelar).
• Miopatia Proximal: Fraqueza muscular nos cinturos escapular e pélvico.
• Neuropatia Periférica: Pode contribuir para déficits sensoriais e motores distais.
• Perda Auditiva Sensorioneural.
• Disfunção Endócrina: Diabetes mellitus, hipoparatireoidismo, deficiência de hormônio do crescimento.
• Cardiomiopatia e Bloqueio de Condução Cardíaco: Risco de morte súbita, frequentemente exigindo marca-passo.
• Fadiga Debilitante: Sintoma quase universal, exacerbado por esforço mínimo.

Exemplo Clínico Conciso:
Paciente de 25 anos, com diagnóstico de SKS estabelecido na adolescência (ptose, oftalmoplegia, bloqueio cardíaco com marca-passo implantado), é trazido pela família por "mudança de personalidade e desinteresse". Relatam que, nos últimos 18 meses, tornou-se "lento para pensar", não consegue mais organizar suas finanças pessoais simples, abandonou hobbies e evita contato social. Na entrevista, apresenta discurso lacônico, lentificação psicomotora evidente e afeto embotado. Em testes de fluência verbal, gera apenas 4 palavras na letra "A" em um minuto (prejuízo severo). Demonstra dificuldade em alternar entre categorias em um teste de flexibilidade cognitiva. A memória para eventos recentes é falha, mas melhora significativamente com pistas. Queixa-se de cansaço extremo. O exame neurológico confirma a oftalmoplegia, ptose bilateral, ataxia de marcha e hiporreflexia generalizada.

Neurobiologia e fisiopatologia

A base fisiopatológica da demência na SKS reside na disfunção mitocondrial generalizada, que leva a um déficit bioenergético celular crônico e progressivo. As mitocôndrias são organelas responsáveis pela produção de ATP através da fosforilação oxidativa. Na SKS, grandes deleções (e, menos comumente, duplicações) do DNA mitocondrial (mtDNA) resultam em deficiências em múltiplos complexos da cadeia respiratória, sobretudo os complexos I, III e IV.

O cérebro é um órgão particularmente vulnerável a distúrbios energéticos devido à sua alta demanda metabólica. Os mecanismos que conduzem ao declínio cognitivo são multifatoriais:

1. Disfunção e Morte Neuronal: A produção insuficiente de ATP compromete a manutenção dos gradientes iônicos através da membrana neuronal, essenciais para o potencial de repouso e a geração de potenciais de ação. Isso leva a disfunção neuronal e, em última instância, à morte celular por necrose ou apoptosis. A distribuição das lesões é irregular (fenótipo de "mosaicismo"), explicando a variabilidade clínica.
2. Comprometimento da Transmissão Sináptica: A liberação e recaptação de neurotransmissores são processos energeticamente custosos. A depleção de ATP prejudica a síntese, o transporte vesicular e a reciclagem de neurotransmissores, afetando a comunicação neuronal.
3. Geração de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs): A cadeia respiratória disfuncional é uma fonte importante de EROs, causando estresse oxidativo. Os neurônios são altamente sensíveis ao dano oxidativo a lipídios, proteínas e ao próprio DNA (tanto nuclear quanto mitocondrial), acelerando a degeneração.
4. Comprometimento de Circuitos Frontossubcorticais: A neuropatologia na SKS frequentemente envolve estruturas profundas como os gânglios da base, o tálamo e a substância branca cerebral, além do cerebelo e do tronco encefálico. O envolvimento destas estruturas, que são componentes críticos dos circuitos fronto-subcorticais (ex.: circuitos córtico-estriado-tálamo-cortical), explica a predominância do síndrome disexecutivo-apático. A desconexão entre o córtex frontal e suas estruturas subcorticais moduladoras leva aos déficits em funções executivas, motivação e velocidade de processamento.
5. Alterações Neuroquímicas: Embora menos estudadas na SKS especificamente, disfunções mitocondriais podem afetar sistemas de neurotransmissores dependentes de energia, como o sistema dopaminérgico (associado à motivação e funções executivas) e colinérgico (associado à atenção e memória).

Evidências de Neuroimagem:
A ressonância magnética cerebral (RM) pode revelar achados sugestivos, embora inespecíficos:

• Leucoencefalopatia: Hiperintensidades na substância branca na sequência T2/FLAIR, refletindo desmielinização ou espongiose (vacuolização).
• Atrofia: Pode ser observada atrofia cortical difusa ou mais focal, atrofia dos gânglios da base, atrofia cerebelar e/ou do tronco encefálico.
• Aumento de Sinal nos Núcleos da Base: Em sequências T2, pode-se observar aumento de sinal simétrico nos putâmen, globo pálido ou tálamo.

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodesoxiglicose (FDG) pode mostrar um padrão hipometabólico difuso ou com predomínio em regiões frontais, parietais ou dos gânglios da base.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental:
A avaliação deve integrar a observação do contexto neurológico. O paciente pode apresentar:

• Aparência e Comportamento: Ptose palpebral, oftalmoplegia (olhar fixo, com movimentos oculares limitados), hipomimia facial. Lentificação psicomotora global. Pode haver desinteresse pelo ambiente (apatia).
• Fala: Disartria (mista, com componentes miopático e cerebelar), com voz de baixa intensidade e articulação imprecisa.
• Humor e Afeto: Afeto embotado ou restrito. Possível labilidade emocional. Relato de anedonia e falta de motivação (apatia), que pode ou não coexistir com humor deprimido.
• Pensamento: Empobrecimento do conteúdo ideativo. Pensamento concreto. Dificuldade em abstrações e planejamento.
• Cognição:
  • Orientação: Pode estar preservada para pessoa e lugar, mas frequentemente há desorientação temporal (dificuldade em estimar datas, durações).
  • Atenção: Dificuldade em dígitos em ordem inversa, tarefas de subtração serial. Teste de traços (Trail Making Test – Parte A) pode mostrar lentidão.
  • Memória: Prejuízo na memória episódica, especialmente na recuperação livre. A memória com pistas e o reconhecimento podem estar relativamente menos afetados. A memória semântica (conhecimento geral) costuma ser preservada até fases mais avançadas.
  • Funções Executivas: Prejuízo marcante. Dificuldade na fluência verbal (fonêmica e semântica), no Teste de Traços – Parte B (alternância), em testes de abstração (similaridades), e em tarefas de planejamento (Torre de Hanói, Torre de Londres).
  • Linguagem: Nomeação pode estar preservada, mas a fluência verbal está reduzida. A compreensão de frases complexas pode estar comprometida.
  • Habilidades Visuoespaciais: Dificuldade em copiar figuras complexas (ex.: Relógio, Cubo de Rey).

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Rastreio Cognitivo: O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) tem utilidade limitada, pois é pouco sensível a déficits executivos e subcorticais. Instrumentos como o Montreal Cognitive Assessment (MoCA) são mais adequados por avaliarem funções executivas, atenção e fluência verbal.
• Avaliação Neuropsicológica Formal: É essencial para caracterizar o perfil cognitivo. Deve incluir baterias que avaliem especificamente: fluência verbal, flexibilidade cognitiva (Wisconsin Card Sorting Test), memória de trabalho, velocidade de processamento (Teste de Símbolos e Dígitos) e testes de memória verbal e visual com recall livre e com pistas.
• Escalas Comportamentais: A Escala de Apatia de Marin ou o Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) são úteis para quantificar e monitorar a apatia, irritabilidade e outros sintomas neuropsiquiátricos.
• Avaliação Funcional: Escalas como a Escala de Atividades Instrumentais da Vida Diária (IADL) de Lawton são cruciais para documentar o impacto na autonomia.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:
A demência na SKS deve ser diferenciada de outras causas de declínio cognitivo, especialmente em pacientes jovens.

Condição	Pontos de Similaridade	Pontos de Diferenciação
Doença de Alzheimer de Início Precoce	Déficit de memória episódica, possível apatia.	Padrão amnésico puro (hipocampal) inicial; ausência de sinais neurológicos sistêmicos (oftalmoplegia, ataxia, miopatia); neuroimagem mostra atrofia hipocampal seletiva inicialmente.
Demência Frontotemporal (Variante Comportamental)	Apatia proeminente, desinibição, alterações executivas.	Sinais neurológicos focais (como os da SKS) estão ausentes; neuroimagem mostra atrofia frontal e/ou temporal anterior; história familiar pode estar presente.
Demência Vascular Subcortical	Síndrome disexecutivo-apática, lentidão, alterações de marcha.	Presença de fatores de risco vascular; RM mostra pequenos infartos lacunares e leucoaraiose extensa; ausência de sinais mitocondriais sistêmicos.
Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP)	Paralisia do olhar vertical, apatia, disfunção executiva, instabilidade postural.	Paralisia do olhar é supra-nuclear (preservados reflexos oculocefálicos), frequentemente vertical; rigidez axial proeminente; ausência de bloqueio cardíaco e retinopatia pigmentar.
Doença de Huntington	Coreia, alterações cognitivas e psiquiátricas (apatia, irritabilidade).	História familiar autossômica dominante; coreia característica; teste genético positivo para expansão CAG no gene HTT; ausência de oftalmoplegia externa progressiva.
Esclerose Múltipla	Fadiga, déficits cognitivos (especialmente executivos), sintomas neurológicos variados.	Curso remitente-recorrente ou progressivo com lesões desmielinizantes disseminadas no tempo e espaço na RM; LCR com bandas oligoclonais; ausência de sinais mitocondriais típicos.
Deficiências Nutricionais (ex.: Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff)	Ataxia, oftalmoplegia (nistagmo, paralisia do olhar), confusão/amnésia.	História de alcoolismo ou má-nutrição; oftalmoplegia é aguda e responde à tiamina; síndrome amnésica de Korsakoff com confabulações proeminentes; ausência de miopatia proximal e bloqueio cardíaco.
Outras Doenças Mitocondriais (MELAS, MERRF)	Encefalopatia, crises epilépticas, miopatia.	MELAS: episódios stroke-like, enxaqueca, vômitos, acidose láctica. MERRF: mioclonia, ataxia, crises. Padrões genéticos e clínicos distintos.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Atribuir a Demência Exclusivamente à Fadiga ou Depressão: A fadiga extrema e a apatia podem mimetizar ou exacerbar déficits cognitivos. Uma avaliação neuropsicológica detalhada é necessária para distinguir o componente cognitivo primário da desmotivação ou do cansaço.
2. Ignorar o Contexto Sindrômico: Focar apenas nos sintomas cognitivos sem integrar os achados oftalmológicos, neurológicos, cardíacos e endócrinos pode levar a um diagnóstico errôneo de demência primária.
3. Subestimar Déficits Executivos em Testes de Rastreio Simples: O MEEM pode ser normal ou mostrar apenas pontuações levemente reduzidas, dando uma falsa sensação de segurança. A avaliação das funções executivas requer instrumentos específicos.
4. Confundir Apatia com Depressão: Tratar apatia como depressão maior com ISRS pode ser ineficaz e causar efeitos colaterais. A avaliação deve separar os componentes de humor (tristeza, desesperança) dos de motivação (iniciativa, interesse).

Condições associadas

A demência na SKS é, por definição, uma manifestação da própria Síndrome de Kearns-Sayre. Portanto, sua ocorrência está intrinsecamente associada a um conjunto específico de condições sistêmicas e neurológicas que definem a síndrome:

• Oftalmoplegia Externa Progressiva Crônica (CPEO): Achado quase universal e frequentemente o primeiro sinal.
• Cardiomiopatia e Distúrbios de Condução Cardíaca: O bloqueio cardíaco é parte da tríade diagnóstica e representa risco de morte súbita.
• Retinopatia Pigmentar: O terceiro componente da tríade clássica.
• Ataxia Cerebelar: Leva a disartria, dismetria e ataxia de marcha.
• Miopatia Esquelética Proximal: Fraqueza muscular progressiva.
• Neuropatia Periférica Sensorial ou Sensitivo-Motora.
• Surdez Sensorioneural.
• Endocrinopatias: Diabetes mellitus, hipoparatireoidismo, deficiência do hormônio do crescimento, hipogonadismo.
• Disfunção do Tronco Encefálico: Podendo levar a disfagia, disartria e risco de aspiração.
• Distúrbios Renais (Síndrome de Fanconi).
• Crises Epilépticas: Podem ocorrer, embora sejam menos comuns do que em outras doenças mitocondriais como MELAS.

No contexto das classificações diagnósticas:

• CID-11: A demência na SKS seria codificada principalmente sob 8A20 Demência devida a doenças metabólicas (especificando a doença mitocondrial), com codificações adicionais para os transtornos neurológicos e sistêmicos associados (oftalmoplegia, cardiopatia, etc.).
• DSM-5-TR: Enquadra-se como Transtorno Neurocognitivo Maior Devido a Outra Condição Médica, especificando "Doença Mitocondrial (Síndrome de Kearns-Sayre)". O especificador "Com Comportamento Perturbador" pode ser aplicado se houver agitação ou agressividade significativas.

Implicações terapêuticas

O manejo da demência na SKS é sintomático, multidisciplinar e de suporte, uma vez que não existe terapia curativa para a doença mitocondrial subjacente. O objetivo é maximizar a função cognitiva e a qualidade de vida, minimizar o impacto dos déficits e tratar as comorbidades.

Abordagens Farmacológicas:
Não há medicamentos aprovados especificamente para a demência na SKS. O uso de fármacos é baseado em evidências de outras demências e no perfil sintomático:

• Sintomas Cognitivos: O uso de inibidores da acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) ou memantina (antagonista de NMDA) é controverso e não baseado em ensaios robustos para doenças mitocondriais. A teoria de um componente colinérgico pode justificar uma tentativa terapêutica em casos selecionados, mas deve-se monitorar efeitos colaterais, especialmente em pacientes com disautonomia. A resposta é frequentemente modesta ou ausente.
• Apatia: É um sintoma difícil de tratar. Estimulantes como o metilfenidato podem ser considerados em baixas doses, com monitorização cardíaca rigorosa (dada a cardiopatia de base). Outras opções incluem amantadina ou bupropiona (este último com cautela devido ao risco de convulsões). Antidepressivos ISRS geralmente são ineficazes para apatia pura.
• Depressão Coexistente: Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) como sertralina ou citalopram podem ser utilizados, preferindo-se aqueles com perfil de interações medicamentosas mais favorável. Deve-se iniciar com doses baixas e aumentar lentamente.
• Irritabilidade/Agitação: Antipsicóticos atípicos em doses muito baixas (ex.: quetiapina, risperidona) podem ser necessários para manejo de agitação ou sintomas psicóticos. O risco de efeitos extrapiramidais e outros efeitos adversos metabólicos é elevado e deve ser ponderado.
• Terapias de Suporte Mitocondrial: "Cócteis" mitocondriais são frequentemente empregados, incluindo coenzima Q10 (ubiquinona), riboflavina (B2), tiamina (B1), ácido lipoico e L-carnitina. A evidência de sua eficácia para melhorar sintomas cognitivos é limitada e anedótica, mas são geralmente bem tolerados.

Abordagens Não-Farmacológicas e Psicoterapêuticas:
São fundamentais e constituem a base do manejo:

• Estimulação Cognitiva: Programas estruturados de exercícios cognitivos focados em funções executivas, atenção e memória podem ajudar a manter a reserva cognitiva e a funcionalidade.
• Reabilitação Neuropsicológica: Estratégias compensatórias, como uso de agendas, listas, alarmes e organização ambiental, são cruciais para contornar déficits de memória e planejamento.
• Psicoeducação Familiar: Educar a família sobre a natureza da doença, o perfil cognitivo (especialmente a apatia, que não é "preguiça") e estratégias de comunicação (instruções simples, uma de cada vez, validação emocional) é essencial.
• Terapia Ocupacional: Adaptação do ambiente doméstico, treino de atividades de vida diária e implementação de rotinas estruturadas para maximizar a autonomia.
• Fisioterapia: Fundamental para manter a mobilidade, força muscular e prevenir complicações da ataxia e miopatia.
• Fonoaudiologia: Para manejo da disartria e da disfagia, reduzindo o risco de aspiração e melhorando a comunicação.

Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
O prognóstico da demência na SKS está diretamente ligado ao da doença de base, que é progressiva e incurável. O declínio cognitivo tende a ser gradual. A resposta aos tratamentos farmacológicos sintomáticos é geralmente modesta e variável. Intervenções não-farmacológicas e suporte multidisciplinar têm impacto mais significativo na qualidade de vida e no funcionamento. O manejo agressivo das comorbidades sistêmicas (especialmente cardíacas e endócrinas) é vital para a sobrevida e pode influenciar indiretamente a trajetória cognitiva ao otimizar a saúde geral.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente:
O paciente com demência na SKS vivencia uma perda progressiva e frustrante de suas capacidades. Inicialmente, pode perceber uma "lentidão do pensamento", dificuldade em acompanhar conversas em grupo, esquecimentos que interferem no trabalho e perda da capacidade de realizar tarefas complexas que antes eram rotineiras. A fadiga esmagadora é um componente constante que amplifica todas as dificuldades cognitivas. A apatia é frequentemente internalizada como uma falta de "força de vontade" ou "interesse", levando a sentimentos de culpa ou inadequação. A combinação de déficits físicos (oftalmoplegia, ptose, ataxia) com os cognitivos pode levar a um intenso isolamento social e dependência.

Comunicação Clínica com Paciente e Família:

• Linguagem Clara e Direta: Evitar termos técnicos como "demência" sem explicação. Usar analogias como "problemas nas baterias das células" (mitocôndrias) pode ser útil. Explicar que os problemas de memória e pensamento são sintomas da doença neurológica, e não preguiça ou falta de esforço.
• Validar a Fadiga: Reconhecer a fadiga como um sintoma médico real e debilitante, e não como cansaço comum. Isso valida a experiência do paciente.
• Focar na Funcionalidade, não no Déficit: Em vez de apenas listar o que o paciente não consegue fazer, discutir estratégias para manter a independência nas atividades que são importantes para ele.
• Envolver a Família desde o Início: Explicar o conceito de síndrome disexecutivo-apática: que a "apatia" é um sintoma cerebral que reduz a iniciativa, e não uma reação emocional. Isso alivia a culpa familiar e facilita a adaptação.
• Plano Concreto e Multidisciplinar: Apresentar um plano de manejo que inclua não apenas medicações, mas também fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e suporte psicológico. Isso transmite uma abordagem proativa.
• Discutir Planejamento Avançado de Cuidados: Dada a natureza progressiva, é ético e necessário discutir diretivas antecipadas de vontade, preferências de cuidado e planejamento financeiro/legal enquanto o paciente ainda tem capacidade de decisão.

Impacto Funcional:

• Trabalho: A perda de funções executivas e a fadiga frequentemente tornam impossível a manutenção de empregos que exijam planejamento, multitarefa ou esforço mental sustentado. Aposentadoria por invalidez é comum.
• Relacionamentos: A retração social, a dificuldade de comunicação (disartria) e as alterações emocionais (apatia, irritabilidade) podem tensionar relacionamentos familiares e de amizade. O parceiro muitas vezes assume um papel de cuidador, com sobrecarga significativa.
• Qualidade de Vida: É severamente impactada pela combinação de dependência física, declínio cognitivo, isolamento social e o estigma de uma doença rara e pouco compreendida. O suporte psicológico para o paciente e para a família é um pilar do cuidado.

Perguntas frequentes

1. A demência na Síndrome de Kearns-Sayre é igual à Doença de Alzheimer?
Não. Embora ambas sejam demências, têm causas, padrões clínicos e evoluções distintas. A demência na SKS é parte de uma doença sistêmica mitocondrial, com início precoce, forte componente de sintomas executivos e apatia, e está sempre associada a sinais neurológicos (oftalmoplegia, ataxia) e sistêmicos (cardíacos, endócrinos) específicos. A Doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativa primária do cérebro, tipicamente de início tardio, com amnésia como sintoma inicial proeminente.

2. O declínio cognitivo é inevitável em todos os pacientes com SKS?
Não é universal, mas é uma complicação comum e esperada à medida que a doença progride. A gravidade e o ritmo do declínio variam muito entre os indivíduos, refletindo o mosaicismo da distribuição do DNA mitocondrial defeituoso.

3. Existe algum medicamento que possa parar ou reverter a demência na SKS?
Atualmente, não existe tratamento curativo ou modificador da doença que possa parar ou reverter o processo neurodegenerativo na SKS. O manejo é focado em tratar sintomas específicos (como apatia ou depressão), otimizar a função com terapias de reabilitação e controlar agressivamente as comorbidades (como problemas cardíacos).

4. A apatia é um sintoma de depressão? Como diferenciar?
São condições distintas, embora possam coexistir. A apatia é uma diminuição da motivação (desejo, iniciativa, esforço) para atividades dirigidas a objetivos, associada a afeto embotado. O paciente apático pode não se sentir triste. A depressão envolve humor deprimido, sentimentos de culpa, desesperança e, frequentemente, alterações no sono e apetite. O paciente deprimido geralmente sofre com seus pensamentos negativos. Um paciente pode ter apatia sem depressão, depressão sem apatia, ou ambas.

5. Meu familiar com SKS parece "desligado" e não quer fazer nada. Ele está fazendo isso de propósito?
Quase certamente não. A apatia é um sintoma neuropsiquiátrico direto do dano cerebral causado pela doença. Circuitos cerebrais responsáveis pela motivação e iniciativa estão comprometidos. Não é preguiça, teimosia ou falta de cooperação. Entender isso como um sintoma médico ajuda a família a responder com paciência e a buscar estratégias para engajar o paciente, em vez de confrontá-lo.

6. Quais são os maiores riscos para a saúde de um paciente com SKS e demência?
Além do risco cardíaco (bloqueio de condução, morte súbita), os riscos incluem: aspiração pneumônica devido a disfagia e possível redução do nível de consciência; queda devido à ataxia e fraqueza muscular; desnutrição e desidratação por dificuldades de alimentação; complicações de imobilidade (úlceras de pressão, trombose); e riscos comportamentais como perambulação ou falta de julgamento de perigo.

7. O que pode ser feito para melhorar a memória e a concentração do paciente?
Estratégias não-farmacológicas são as mais eficazes: estruturação da rotina (horários fixos para atividades), uso de auxiliares externos de memória (agendas, quadros, alarmes de celular), simplificação de tarefas (dividi-las em passos menores), minimização de distrações (ambiente calmo para conversas) e estimulação cognitiva regular (quebra-cabeças, jogos de palavras, leitura com apoio). Medicamentos têm papel muito limitado.

8. A demência na SKS é hereditária?
A SKS é tipicamente causada por deleções esporádicas no DNA mitocondrial (mtDNA), o que significa que geralmente não é herdada dos pais. Ocorre como um evento novo (de novo) no óvulo ou no embrião precoce. Portanto, o risco de recorrência em irmãos ou para os filhos de um paciente é considerado muito baixo, mas não zero. O aconselhamento genético por especialista é recomendado.

Referências

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• American Psychiatric Association. Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional de Doenças – 11ª Revisão (CID-11). 2022.
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