Demência na Síndrome de Hiperoxalúria Primária

Definição e conceito

A demência na Síndrome de Hiperoxalúria Primária (SHP) constitui uma manifestação neuropsiquiátrica grave e tardia de uma doença metabólica rara, de caráter autossômico recessivo. A SHP é caracterizada por uma deficiência enzimática (principalmente da alanina-glioxilato aminotransferase, AGT, no tipo 1) que leva à superprodução hepática de oxalato. O acúmulo sistêmico de oxalato de cálcio resulta em nefrolitíase de repetição, nefrocalcinose, insuficiência renal crônica terminal e, posteriormente, deposição de cristais em múltiplos órgãos (oxalose sistêmica), incluindo o sistema nervoso central e periférico.

Do ponto de vista da psicopatologia e da semiologia psiquiátrica, a deterioração cognitiva na SHP se enquadra na categoria de Transtornos Neurocognitivos Maiores ou Leves Devidos a Outra Condição Médica (DSM-5-TR) ou Demência Devida a Doença do Metabolismo (CID-11). É um quadro de demência secundária, adquirida, cuja fisiopatologia difere radicalmente das doenças neurodegenerativas primárias como a Doença de Alzheimer ou a Demência com Corpos de Lewy. Enquanto nestas há um processo intrínseco de degeneração neuronal por acúmulo de proteínas malformadas (como beta-amiloide, tau ou alfa-sinucleína), na SHP o insulto é extrínseco e metabólico: a deposição de cristais de oxalato de cálcio no parênquima cerebral e nas paredes vasculares, levando a efeitos isquêmicos, inflamatórios e diretos de disfunção neuronal.

A terminologia técnica relevante inclui:

Demência Secundária / Transtorno Neurocognitivo: Declínio adquirido e progressivo em uma ou mais funções cognitivas (memória, atenção, funções executivas, linguagem, etc.) de gravidade suficiente para interferir na independência do indivíduo.
Oxalose Sistêmica: Fase da SHP em que, após a perda da função renal, o oxalato deixa de ser excretado e se deposita em tecidos extra-renais (ossos, medula óssea, pele, retina, coração, sistema nervoso).
Neuropatia Periférica Axonal: Comprometimento dos nervos periféricos, frequentemente do tipo sensitivo-motor, decorrente da deposição de oxalato ou de alterações metabólicas associadas à uremia.
Encefalopatia Metabólica: Disfunção cerebral global e frequentemente flutuante devido a distúrbios sistêmicos (uremia, distúrbios eletrolíticos, acidose), comum no contexto da insuficiência renal avançada.

Dados epidemiológicos específicos sobre a prevalência da demência na SHP são escassos, dada a raridade da doença (prevalência estimada de 1-3 casos por milhão). A sobrevida histórica era limitada pela doença renal, mas com terapias de substituição renal (diálise) e transplante hepático (que corrige o defeito metabólico), os pacientes vivem mais, permitindo a manifestação de complicações tardias como a oxalose sistêmica neurológica. A apresentação neuropsiquiátrica é considerada uma complicação da doença em estágio avançado, principalmente em pacientes em diálise de longa data ou com transplante renal isolado prévio.

Apresentação clínica

A apresentação clínica da demência na SHP é heterogênea e frequentemente sobreposta a outras complicações da doença, como a neuropatia periférica e a encefalopatia urêmica. O quadro surge tipicamente em pacientes com história longa de nefrolitíase na infância ou adolescência, evolução para doença renal crônica terminal e subsequente oxalose sistêmica.

Domínio Cognitivo:

Memória: Inicialmente, pode haver uma hipomnésia de fixação e evocação (dificuldade em reter novas informações e em recuperar memórias recentes). Com a progressão, o comprometimento torna-se global, afetando também memórias remotas.
Atenção e Funções Executivas: Hipotenacidade (dificuldade em sustentar a atenção) é proeminente, especialmente em contextos de encefalopatia metabólica superposta. Há um empobrecimento do pensamento e uma deterioração intelectiva, com perda da capacidade de abstração, planejamento, resolução de problemas e julgamento. O paciente torna-se incapaz de gerenciar sua complexa rotina médica.
Linguagem: Pode ocorrer um discurso empobrecido, com redução da fluência verbal. Raramente evolui para uma afasia completa.
Orientação: Desorientação alopsíquica (no tempo, espaço e situação) é um achado comum, especialmente durante episódios de piora metabólica.

Domínio Comportamental e Psicótico:

Alterações Psicomotoras: Podem ocorrer tanto hipercinesia (agitação, inquietação) quanto hipocinesia (apatia, lentificação), muitas vezes flutuantes. A apatia é um sintoma frequente.
Sintomas Psicóticos: Alucinações visuais, quando presentes, tendem a ser menos comuns e menos elaboradas do que na Demência com Corpos de Lewy (DCL). Podem ocorrer em contexto de delirium. Delírios, se presentes, são geralmente pouco sistematizados.

Domínio Somático e Neurológico:

Neuropatia Periférica: Frequentemente precede o declínio cognitivo. Manifesta-se como parestesias, dor neuropática, fraqueza e perda sensitiva distal (padrão "em luva e em bota"). Reflexos osteotendinosos podem estar abolidos.
Sinais Motores: Podem ser observados tremores, mioclonias (pequenas contrações musculares involuntárias) e ataxia (incoordenação), refletindo envolvimento do cerebelo ou de vias proprioceptivas.
Sinais de Oxalose Sistêmica: Artrite, osteopatia, úlceras cutâneas, retinopatia e cardiomiopatia podem estar presentes.

Exemplo Clínico Conciso:
Paciente de 35 anos, com história de litíase renal recorrente desde os 8 anos, em hemodiálise há 12 anos após evolução para insuficiência renal terminal. Nos últimos 18 meses, familiares relatam progressiva "desatenção": esquece compromissos de diálise, repete as mesmas perguntas. O neurologista documentou polineuropatia sensitivo-motora. Recentemente, apresentou episódios de confusão e agitação noturna, com desorientação temporo-espacial, que melhoraram parcialmente após ajuste do clearance de diálise. A ressonância magnética de encéfalo mostra múltiplas microcalcificações nos gânglios da base. O quadro sugere um transtorno neurocognitivo maior sobreposto a episódios de delirium, no contexto de oxalose sistêmica por SHP.

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia da demência na SHP é distinta dos processos neurodegenerativos primários e está ancorada na toxicidade sistêmica do oxalato e nas consequências da doença renal crônica.

Deposição Direta de Cristais (Oxalose Cerebral): Com a perda da função renal, a excreção de oxalato cessa. Sua concentração plasmática eleva-se drasticamente, levando à precipitação de cristais de oxalato de cálcio em múltiplos tecidos. No SNC, esses cristais depositam-se no parênquima cerebral (especialmente nos núcleos da base, tálamo e substância branca) e nas paredes de vasos sanguíneos de pequeno e médio calibre. A deposição parenquimatosa atua como um corpo estranho, desencadeando uma reação inflamatória granulomatosa com astrogliose e microgliose, que danifica os neurônios adjacentes. A deposição vascular (oxalose angiopática) pode levar a estenose, oclusão e microinfartos cerebrais, causando uma demência de padrão vascular ou mista.
Disfunção Metabólica Sistêmica: A insuficiência renal terminal por si só é um potente fator para disfunção cerebral. A uremia, acidose metabólica, desequilíbrios eletrolíticos (cálcio, fósforo) e anemia crônica contribuem para uma encefalopatia metabólica crônica. O modelo fisiopatológico do delirium, conforme descrito por Dalgalarrondo, é relevante aqui: há uma deficiência no sistema colinérgico de neurotransmissão, com hipoatividade das vias colinérgicas e hiperatividade das vias dopaminérgicas. Essa desregulação neurotransmissoral, induzida pelo ambiente metabólico tóxico, pode evoluir de um estado agudo/flutuante (delirium) para um déficit cognitivo persistente, especialmente com insultos repetidos. A disfunção cerebral na SHP é, portanto, alimentada por essa dupla via: lesão estrutural pelos cristais e disfunção neuroquímica pela falência renal.
Ausência de Patologia Proteica Primária: É crucial diferenciar deste processo o mecanismo das demências neurodegenerativas clássicas. Enquanto na Doença de Alzheimer há acúmulo de beta-amiloide e proteína tau, e na Demência com Corpos de Lewy (DCL) e Doença de Parkinson (DP) há agregação da alfa-sinucleína (sendo estas últimas classificadas como alfa-sinucleidopatias), na SHP não há evidência de que o oxalato induza diretamente a agregação dessas proteínas. Os corpos de Lewy – inclusões citoplasmáticas esféricas intraneuronais compostas de alfa-sinucleína agregada – são o marcador patognomônico da DCL e DP, mas não da demência por SHP.

Evidências de Neuroimagem: A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio e, em menor grau, a Ressonância Magnética (RM), podem revelar calcificações bilaterais e simétricas nos núcleos da base, núcleo dentado do cerebelo e substância branca subcortical, compatíveis com deposição de oxalato de cálcio. A RM pode ainda mostrar alterações de sinal na substância branca sugestivas de doença de pequenos vasos (leucoaraiose) e evidências de infartos lacunares.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental:

Aparência e Comportamento: Pode variar de apático e hipocinético a agitado. Sinais de sofrimento por dor neuropática ou artralgia podem estar presentes.
Fala: Normal ou com redução da fluência. A hipoprosódia (perda da melodia da fala) pode ser observada.
Humor e Afeto: Afeto frequentemente embotado ou lábil. Sintomas depressivos são comuns diante da doença crônica e incapacitante.
Processo do Pensamento: Empobrecido, concreto, com lentificação.
Conteúdo do Pensamento: Pode apresentar preocupações somáticas ou delírios pouco elaborados de prejuízo ou roubo.
Percepção: Alucinações visuais ou auditivas podem ocorrer, principalmente em associação com episódios de delirium.
Cognição:
- Orientação: Desorientação parcial ou total, especialmente temporal.
- Atenção: Comprometida (teste dos dígitos, subtrações seriadas).
- Memória: Déficit de memória recente (fixação e evocação). Memória remota pode estar preservada inicialmente.
- Funções Executivas: Comprometidas (teste do desenho do relógio, fluência verbal fonêmica e semântica, testes de abstração).
- Linguagem: Nomeação e compreensão geralmente preservadas, a menos que have lesão focal.
Insight: Variável, frequentemente prejudicado.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) ou MoCA: Úteis para rastreio, mas sensíveis a baixa escolaridade. Podem ser falsamente piorados por déficit atencional agudo (delirium).
Teste do Relógio: Avalia funções executivas, planejamento e visuo-construção.
Escala de Avaliação Clínica da Demência (CDR): Para estadiar a gravidade.
Escalas para Sintomas Neuropsiquiátricos: Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) para quantificar agitação, apatia, depressão, alucinações.
Avaliação da Neuropatia: Escala de disfunção neuropática, estudos de condução nervosa e eletromiografia.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:
A demência na SHP deve ser diferenciada de outras causas de declínio cognitivo, especialmente em um paciente com doença renal crônica.

Condição	Mecanismo Chave	Achados Diferenciais	Relação com SHP
Delirium (Encefalopatia Urêmica)	Disfunção neuroquímica aguda/flutuante por toxinas urêmicas.	Flutuação ao longo do dia, início agudo, desatenção marcada, nível de consciência rebaixado. Potencialmente reversível.	Comum e superposto. O tratamento (diálise adequada) melhora este componente.
Demência Vascular	Infartos cerebrais por doença de pequenos ou grandes vasos.	História de AVC, sinais neurológicos focais, degraus na progressão. Imagem com infartos.	A oxalose angiopática pode causar um componente vascular.
Doença de Alzheimer	Neurodegeneração primária por amiloide e tau.	Déficit de memória episódica proeminente e precoce. Progressão lenta e constante. Imagem com atrofia hipocampal.	Não relacionada. Pode coexistir por acaso.
Demência com Corpos de Lewy (DCL)	Alfa-sinucleidopatia.	Alucinações visuais bem formadas e recorrentes, flutuações cognitivas, parkinsonismo, sensibilidade extrema a neurolépticos.	Mecanismo totalmente distinto. Alucinações na SHP são menos proeminentes.
Demência na Doença de Parkinson	Alfa-sinucleidopatia.	Parkinsonismo (tremor, rigidez, bradicinesia) antecede o declínio cognitivo em anos.	Mecanismo distinto. Tremores na SHP não são tipicamente parkinsonianos.
Demência por Hidrocefalia de Pressão Normal	Distúrbio da dinâmica do LCR.	Tríade clássica: distúrbio da marcha (magnetismo), incontinência urinária, demência subcortical.	Pode ser considerado no diferencial, mas a imagem é distinta.
Deficiências Nutricionais (B1, B12)	Disfunção metabólica neuronal por cofatores.	Pode mimetizar qualquer demência. Polineuropatia comum na deficiência de B1.	Pacientes em diálise têm risco aumentado de deficiências.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

Atribuir tudo à "Urêmia": Subestimar o componente estrutural irreversível da oxalose cerebral, focando apenas no manejo do delirium.
Confundir com uma Demência Primária: Diagnosticar erroneamente como Alzheimer ou DCL, especialmente se houver alucinações ou flutuações, sem considerar a história médica única de nefrolitíase precoce e doença renal.
Ignorar a Neuropatia Periférica: Não conectar a polineuropatia ao quadro demencial como manifestações de uma mesma doença sistêmica.
Sensibilidade a Medicamentos: Embora a extrema sensibilidade a neurolépticos típicos seja um marco da DCL (atingindo cerca de 50% dos pacientes), pacientes com demência por qualquer causa, especialmente com comprometimento metabólico, têm risco aumentado de efeitos adversos. A prescrição deve ser sempre cautelosa.

Condições associadas

A demência na SHP não é um transtorno isolado, mas a ponta do iceberg de uma doença multissistêmica. Sua ocorrência está intrinsecamente ligada a:

Insuficiência Renal Crônica Terminal: Condição pré-requisito para o desenvolvimento da oxalose sistêmica significativa. A demência ocorre no contexto da doença renal estágio 5.
Polineuropatia Periférica Axonal: Frequentemente é a primeira manifestação neurológica, precedendo o declínio cognitivo. A coexistência de demência e neuropatia em um paciente jovem com doença renal deve levantar a bandeira vermelha para SHP.
Oxalose Sistêmica: A demência é uma das manifestações da fase de deposição extra-renal. Outras incluem: artropatia, osteopatia com fraturas patológicas, miocardiopatia, retinopatia e lesões cutâneas.
Transtornos do Humor e de Adaptação: Depressão e ansiedade são extremamente comuns, reativas à carga de uma doença rara, crônica, dolorosa e incapacitante.
Delirium: Episódios recorrentes de delirium, precipitados por infecções, desequilíbrios hidroeletrolíticos ou dor, são a regra e se superpõem ao quadro demencial crônico.

Correlações nos sistemas de classificação:

DSM-5-TR: Transtorno Neurocognitivo Maior (ou Leve) Devido a Outra Condição Médica (especificar Síndrome de Hiperoxalúria Primária com Oxalose Sistêmica). Pode-se adicionar os especificadores: "Com alteração comportamental" (e.g., apatia, agitação).
CID-11: 6D85.0 Demência devida a doença do metabolismo (código da doença base: 5C59.0 Hiperoxalúria primária). Pode-se usar códigos adicionais para neuropatia periférica ou transtornos do humor.

Implicações terapêuticas

O manejo é complexo, multidisciplinar e focado em conter a progressão e tratar os sintomas, já que o dano cerebral estrutural é irreversível.

1. Tratamento da Doença de Base:

Redução da Produção de Oxalato: Lumasiran (RNA de interferência que reduz a produção hepática de oxalato) é uma terapia inovadora que pode retardar a progressão da doença.
Transplante Hepático: É o único tratamento curativo, pois substitui o órgão com a deficiência enzimática. Pode estabilizar ou prevenir a progressão da oxalose neurológica, mas não reverte danos estabelecidos. O timing é crucial.
Diálise de Alta Eficiência/Intensiva: Para pacientes em diálise, regimes intensivos (diálise diária ou noturna prolongada) são necessários para maximizar a remoção de oxalato e controlar a uremia, melhorando o componente de encefalopatia metabólica.
Transplante Renal Combinado ou Sequencial: Necessário para restaurar a função renal, mas sem o transplante hepático, o rim transplantado será novamente danificado pelo oxalato.

2. Manejo Sintomático da Demência e Sintomas Neuropsiquiátricos:

Inibidores da Colinesterase (Donepezila, Rivastigmina, Galantamina): Embora sua eficácia seja estabelecida para a Doença de Alzheimer, seu uso em demências secundárias é off-label. A base fisiopatológica de hipoatividade colinérgica (comum no delirium e em algumas demências) oferece um racional teórico. O uso deve ser cauteloso, iniciando com doses baixas e monitorando efeitos colaterais gastrointestinais e bradicardia.
Antagonistas de NMDA (Memantina): Pode ser considerado para sintomas comportamentais e declínio cognitivo, mas as evidências para demências não-Alzheimer são limitadas.
Manejo de Sintomas Comportamentais e Psicológicos (SCPD):
- Apatia: Pode tentar estimulação não-farmacológica. Psicoestimulantes (metilfenidato) são usados com extrema cautela em casos selecionados.
- Agitação/Agressividade: Primeira linha: intervenções ambientais e de comunicação. Farmacologia: Antipsicóticos atípicos (quetiapina, risperidona em dose muito baixa) são preferidos devido ao menor risco de efeitos extrapiramidais. Lembrar da sensibilidade aumentada: começar com 1/4 a 1/2 da dose mínima usual para idosos. Evitar antipsicóticos típicos (haloperidol).
- Alucinações/Delírios: Se causam sofrimento, usar antipsicóticos atípicos com a mesma cautela. Avaliar sempre se são parte de um quadro de delirium tratável.
- Depressão: ISRS (sertralina, citalopram) são geralmente bem tolerados. Evitar antidepressivos tricíclicos (efeitos anticolinérgicos, cardiotoxicidade).

3. Manejo da Neuropatia Periférica e Dor:

Analgésicos neuropáticos: gabapentina, pregabalina, duloxetina. Ajuste de dose é crítico na insuficiência renal.
Fisioterapia e suporte para prevenção de quedas.

Impacto Prognóstico e na Resposta: O prognóstico cognitivo é reservado. O tratamento agressivo da doença de base (com lumasiran e/ou transplante) pode estabilizar a progressão. A resposta aos sintomáticos cognitivos (inibidores da colinesterase) é imprevisível e geralmente modesta. O componente de delirium é o mais responsivo à otimização do suporte renal (diálise). A presença de demência é um marcador de doença avançada e impacta negativamente a qualidade de vida e a capacidade de aderir a tratamentos complexos.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: O paciente pode inicialmente perceber "esquecimentos" e dificuldade para acompanhar conversas ou filmes. A fadiga mental é intensa. A neuropatia causa dor crônica e desconforto, que consomem a atenção e exacerbam a irritabilidade. Episódios de confusão (delirium) são aterrorizantes, com perda do senso de realidade. A apatia pode ser vivida como desinteresse ou preguiça, gerando culpa. A perda progressiva da independência para gerenciar diálise, medicamentos e finanças é profundamente angustiante.

Comunicação Clínica com Paciente e Família:

Esclarecer a Conexão: Explicar de forma clara que os problemas de memória, a confusão e o formigamento nas pernas são parte da mesma doença dos rins, e não uma nova doença "mental" ou "loucuras".
Diferenciar o Reversível do Irreversível: É crucial explicar que os momentos de grande confusão (delirium) podem melhorar com o ajuste da diálise, mas que pode haver uma perda de capacidade de base que é mais fixa. Isso evita falsas expectativas de recuperação total.
Planejamento Antecipado de Cuidados: Iniciar cedo conversas sobre diretivas antecipadas de vontade, necessidade de um cuidador e adaptações no ambiente doméstico.
Enquadrar Intervenções Farmacológicas: Explicar que medicamentos como a rivastigmina são para "ajudar a comunicação entre as células do cérebro", e que os antipsicóticos, em doses mínimas, são para "acalmar a agitação ou as ideias confusas", sempre enfatizando o monitoramento rigoroso de efeitos colaterais.
Envolver a Equipe Multidisciplinar: Conectar a família com nefrologista, neurologista, psiquiatra, psicólogo, assistente social e nutricionista, criando um plano coeso.

Impacto Funcional:

Trabalho: Incapacitação laboral é quase universal na fase de oxalose com demência.
Relacionamentos: A carga sobre a família/cuidador é imensa. A mudança de personalidade e a dependência podem gerar conflitos e estresse familiar severo.
Qualidade de Vida: Muito comprometida pela tríade: dor crônica (neuropatia), declínio cognitivo e restrições da doença renal e dos tratamentos.

Perguntas frequentes

1. O esquecimento e a confusão do meu familiar são por causa da diálise?
Não exatamente "por causa da diálise", mas sim pela doença de base que levou à necessidade de diálise. A diálise inadequada pode piorar a confusão (delirium), mas a demência persistente é causada principalmente pela deposição de cristais de oxalato no cérebro (oxalose cerebral), uma complicação da Hiperoxalúria Primária quando os rins já não funcionam.

2. Isso é Alzheimer ou "esclerose"?
Não. É um tipo diferente de demência, chamada demência secundária ou devido a doença metabólica. O Alzheimer é uma doença própria do cérebro. Na Hiperoxalúria, o problema começa no fígado e nos rins, e afeta o cérebro como consequência. O tratamento e a evolução são diferentes.

3. Existe remédio para melhorar a memória nesse caso?
Existem medicamentos (como donepezila ou rivastigmina) que podem ser tentados, mas sua eficácia não é tão garantida quanto no Alzheimer. Eles podem ajudar um pouco em alguns pacientes. O tratamento mais importante é o da doença em si: usar medicamentos como lumasiran para reduzir a produção de oxalato, e manter uma diálise muito bem feita para controlar as toxinas no sangue que pioram a confusão.

4. Por que o médico tem tanto medo de prescrever calmantes para a agitação?
Porque cérebros já danificados por doenças metabólicas são extremamente sensíveis a certos medicamentos, especialmente os antipsicóticos mais antigos (como haloperidol). Eles podem causar rigidez muscular grave, piora da confusão, quedas e até reações potencialmente fatais. Se necessário, usam-se medicamentos mais modernos, em doses mínimas, com monitoramento rigoroso.

5. As alucinações (ver coisas que não existem) significam que ele está ficando louco?
Não significa "loucura" no sentido de uma doença psiquiátrica primária. Na demência, as alucinações são um sintoma do mau funcionamento cerebral, assim como a febre é um sintoma de uma infecção. Elas podem ser causadas pela própria oxalose, pelo acúmulo de toxinas urêmicas ou, às vezes, por medicamentos. Devem sempre ser relatadas ao médico para investigação.

6. O transplante de fígado pode reverter a demência?
O transplante hepático pode impedir a progressão da demência, pois cura o defeito metabólico que produz o oxalato. No entanto, não costuma reverter os danos que já ocorreram no cérebro. É como consertar um vazamento no teto: impede que estrague mais coisas, mas não conserta o móvel que já foi danificado pela água. Por isso, o ideal é fazer o transplante antes do aparecimento de complicações neurológicas graves.

7. A dor nas pernas e nos pés tem relação com a perda de memória?
Sim, muito provavelmente. Ambos são manifestações neurológicas da mesma doença. A dor é causada pela neuropatia periférica (deposição de oxalato nos nervos das pernas), e a perda de memória pela encefalopatia (envolvimento do cérebro). São duas faces da mesma moeda, a oxalose sistêmica.

8. Como a família pode ajudar no dia a dia?

Rotina e Ambiente: Manter uma rotina previsível, ambiente calmo, bem iluminado à noite para evitar confusão.
Comunicação: Falar de forma clara, pausada, uma informação de cada vez. Não confrontar ou corrigir agressivamente.
Segurança: Supervisionar medicamentos, adaptar a casa para prevenir quedas (tapetes fixos, barras no banheiro).
Cuidado com o Cuidador: A família precisa de suporte psicológico e social. Procurar grupos de apoio para doenças raras ou para cuidadores. O CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) pode ser um recurso do SUS para suporte em saúde mental.

Referências

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11). 2022.
Bhasin, B.; St. Hilaire, R.; & Gahl, W. A. Primary Hyperoxaluria. In: GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2024.
Cochat, P., & Rumsby, G. Primary hyperoxaluria. New England Journal of Medicine, 369(7), 649-658, 2013.
Hoppe, B., & Langman, C. B. A systematic review of enzyme replacement therapy in primary hyperoxaluria type-1. Kidney International, 63(3), 921-933, 2003.
Garrelfs, S. F., et al. Lumasiran, an RNAi Therapeutic for Primary Hyperoxaluria Type 1. New England Journal of Medicine, 384(13), 1216-1226, 2021.

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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