Demência na Doença de Creutzfeldt-Jakob

Definição e epidemiologia

A Demência na Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) constitui um Transtorno Neurocognitivo Maior de etiologia específica, conforme classificado pelo DSM-5-TR e pela CID-11. É uma encefalopatia espongiforme transmissível, rapidamente progressiva e invariavelmente fatal, causada por príons – partículas proteicas infecciosas que não contêm ácido nucleico. A DCJ é o protótipo das doenças priônicas humanas, caracterizada pela tríade clássica de demência rapidamente progressiva, mioclonias e alterações eletroencefalográficas periódicas.

Nos sistemas diagnósticos, a DCJ é categorizada como:

• DSM-5-TR: Transtorno Neurocognitivo Maior Devido à Doença de Creutzfeldt-Jakob.
• CID 11: 8E01.0 Demência devida a doença de Creutzfeldt-Jakob.

A DCJ é uma doença rara. A incidência anual global é de aproximadamente 1 caso por milhão de habitantes. No Brasil, os dados epidemiológicos são escassos e baseados em registros de centros de referência, sugerindo uma incidência similar. A forma esporádica (sCJD) é a mais comum, responsável por cerca de 85-90% dos casos, com pico de incidência entre os 55 e 75 anos. Não há predileção clara por sexo. As formas familiares (fCJD), associadas a mutações autossômicas dominantes no gene da proteína priônica (PRNP), representam 10-15% dos casos. As formas adquiridas ou iatrogênicas (iCJD) são ainda mais raras (<1%) e relacionadas à transmissão acidental por procedimentos médicos (ex.: uso de hormônio do crescimento humano contaminado, transplante de dura-máter ou córnea, instrumentos neurocirúrgicos inadequadamente esterilizados). A variante da DCJ (vCJD), ligada à Encefalopatia Espongiforme Bovina ("doença da vaca louca"), teve seu pico no Reino Unido na década de 1990 e apresenta características clínicas e epidemiológicas distintas (idade de início mais jovem, curso mais prolongado, psiquiatria prodrômica).

O curso clínico é inexoravelmente progressivo e devastadoramente rápido. A maioria dos pacientes com a forma clássica esporádica evolui do primeiro sintoma ao óbito em uma média de 6 a 12 meses. A progressão é tipicamente mais acelerada do que em outras demências degenerativas, como a Doença de Alzheimer.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiologia da DCJ está centrada nos príons (do inglês proteinaceous infectious particle). O agente patogênico é uma isoforma anormal, mal enovelada e resistente a proteases (PrP^Sc) da proteína priônica celular normal (PrP^C), presente nas membranas neuronais. A PrP^Sc atua como um molde, convertendo a PrP^C fisiológica em mais PrP^Sc patológica, em um processo de auto-replicação que não envolve ácidos nucleicos. Esse acúmulo massivo da proteína anormal no cérebro leva a uma cascata de eventos neurotóxicos: perda neuronal, vacuolização do tecido cerebral (aspecto "espongiforme"), gliose astrocitária reativa e, eventualmente, amiloidose. Não há inflamação clássica ou resposta imune significativa.

A neurobiologia da DCJ é marcada por uma disfunção neuronal global e rápida. Embora a patologia seja difusa, certas regiões são mais afetadas, como o córtex cerebral, os gânglios da base e o cerebelo. Não há um sistema de neurotransmissão primariamente ou exclusivamente afetado; a destruição neuronal leva a um colapso generalizado das sinapses colinérgicas, glutamatérgicas, GABAérgicas e monoaminérgicas. A excitotoxicidade mediada pelo glutamato pode contribuir para a morte neuronal acelerada. A disfunção dos circuitos cortico-subcorticais explica os mioclonias, os distúrbios extrapiramidais e a demência.

Genética: Mutações no gene PRNP no cromossomo 20 são determinantes nas formas familiares (como na própria fCJD, na Síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker – GSS – e na Insônia Familiar Fatal). O polimorfismo no códon 129 (metionina ou valina) do gene PRNP influencia a suscetibilidade à doença e o fenótipo clínico, mesmo na forma esporádica.

Achados de Neuroimagem: A Ressonância Magnética (RM) de crânio é uma ferramenta diagnóstica crucial. O achado mais característico na sCJD é o sinal de hiperintensidade em difusão (DWI) e no coeficiente de difusão aparente (ADC) no córtex cerebral (sinal do "cortical ribboning") e nos núcleos da base, especialmente no putâmen e no núcleo caudado. Essas alterações refletem a restrição à difusão da água devido ao vacuolização espongiforme e à alta densidade celular. A RM pode ser normal nos estágios iniciais.

Eletrencefalografia (EEG): O EEG serial é fundamental. O padrão clássico, presente em cerca de 60-70% dos casos de sCJD, são os complexos periódicos de ondas agudas bifásicas ou trifásicas, com frequência de aproximadamente 1 Hz. Este padrão tende a aparecer com a progressão da doença e pode não estar presente no início.

Quadro clínico

A apresentação clínica da DCJ é heterogênea, mas segue geralmente um padrão de deterioração neurológica e cognitiva rapidamente progressiva. A tríade demência-mioclonias-alterações no EEG é altamente sugestiva, mas não está presente em todos os casos desde o início.

Sintomas Prodrômicos (Fase Inicial): Frequentemente inespecíficos, podem incluir fadiga, cefaleia, distúrbios do sono, alterações do apetite, labilidade emocional, ansiedade e sintomas depressivos. Em alguns pacientes, especialmente na vCJD, sintomas psiquiátricos (ansiedade, depressão, retraimento social, delírios) podem dominar o quadro inicial por meses, precedendo o declínio neurológico evidente.

Domínio Cognitivo (Demência Rapidamente Progressiva):

• Memória: Déficit de memória recente grave e de rápida instalação, com desorientação temporal e espacial.
• Funções Executivas: Deterioração marcada do julgamento, planejamento, abstração e flexibilidade mental.
• Linguagem: Afasia, inicialmente do tipo anômica, progredindo para afasia global. A fala pode se tornar disártrica e pouco inteligível.
• Agnosia e Apraxia: Dificuldade em reconhecer objetos ou pessoas (agnosia) e em executar movimentos aprendidos, apesar da integridade motora (apraxia). A DCJ é citada no Compêndio como uma demência cortical, onde afasia, agnosia e apraxia são frequentemente manifestas.

Domínio Neurológico/Motor:

• Mioclonias: Presentes em mais de 80% dos casos. São choques musculares bruscos, involuntários, irregulares e sensíveis a estímulos (como um toque ou um ruído). Diferem das crises epilépticas.
• Ataxia Cerebelar: Instabilidade da marcha, incoordenação, disartria e nistagmo são comuns.
• Sinais Piramidais: Hiperreflexia, sinal de Babinski positivo, espasticidade.
• Sinais Extrapiramidais: Rigidez, bradicinesia, tremor, distonia.
• Distúrbios Visuais: Perda visual cortical, alucinações visuais, diplopia.
• Crises Epilépticas: Podem ocorrer, mas são menos frequentes que os mioclonias.

Domínio do Comportamento e Humor:

• Alterações de Personalidade: Apatia, irritabilidade, desinibição.
• Agitação e Psicose: Agitação psicomotora, delírios (frequentemente paranoides) e alucinações (visuais > auditivas).
• Mutismo Acinético: Em fases avançadas, o paciente pode tornar-se completamente mudo e imóvel, um estado que pode ser confundido com catatonia.

Evolução: O paciente progride rapidamente de um estado de independência para uma dependência total. Na fase terminal, há demência profunda, imobilidade, mutismo, disfagia e, frequentemente, estado vegetativo. A morte geralmente ocorre por infecções intercorrentes (pneumonia aspirativa, sepse).

Avaliação e diagnóstico

O diagnóstico da DCJ é clínico, apoiado por exames complementares. A suspeita deve ser alta diante de uma demência rapidamente progressiva (deterioração em semanas ou meses).

Entrevista Clínica e Anamnese:

• História da Doença Atual: Focar na cronologia exata dos sintomas. Perguntar sobre o primeiro sintoma e a velocidade de progressão. É crucial obter informações de um informante confiável, pois o paciente pode ter pouca insight.
• História Pregressa: Viagens (risco para vCJD), histórico ocupacional, histórico médico completo (cirurgias, especialmente neurocirúrgicas ou oftalmológicas, uso de hormônio do crescimento na infância – relevante para iCJD).
• História Familiar: Investigar minuciosamente história de demência de início precoce ou rápida progressão, ataxia ou insônia fatal em familiares (suspeita de formas familiares).

Exame do Estado Mental:
Avaliação cognitiva formal (ex.: Mini-Exame do Estado Mental – MEEM, MoCA) revelará déficits multidomínio graves e desproporcionais à duração da doença. O exame deve documentar déficits em memória, orientação, linguagem, praxia e funções executivas. A avaliação psiquiátrica deve buscar sintomas depressivos, psicóticos e alterações comportamentais.

Exames Complementares:

1. Neuroimagem: Ressonância Magnética de Crânio com sequências de difusão (DWI/ADC) é o exame de imagem mais sensível e específico para sCJD (sinal do "cortical ribboning" e hiperintensidade nos gânglios da base).
2. Eletrencefalograma (EEG): EEG serial é mandatório. A presença de complexos periódicos (≈1 Hz) é um critério de apoio forte.
3. Líquido Cefalorraquidiano (LCR): A pesquisa da proteína 14-3-3 no LCR tem alta sensibilidade e especificidade na sCJD. Outros biomarcadores, como a proteína tau total e a razão tau/AB42, também estão elevados. O LCR é geralmente acelular, com proteína total levemente aumentada.
4. Genética: Análise do gene PRNP (polimorfismo do códon 129 e pesquisa de mutações) é indicada em casos com suspeita de forma familiar ou em pacientes jovens.
5. Exames para Diagnóstico Diferencial: Hemograma, eletrólitos, função tireoidiana, vitamina B12, sorologias para sífilis e HIV, perfil autoimune conforme a suspeita clínica.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação da DCJ
Doença de Alzheimer	Progressão lenta (anos), mioclonias tardios, EEG normal ou inespecífico, RM com atrofia hipocampal.
Demência com Corpos de Lewy	Flutuação cognitiva, parkinsonismo, alucinações visuais vívidas e precoces, sensibilidade a neurolépticos. Mioclonias são raros.
Demência Vascular	História de AVCs, evolução em degraus, sinais neurológicos focais, RM com múltiplos infartos.
Encefalite Autoimune/Límbica	Subaguda (semanas a meses), frequentemente com crises epilépticas focais, anticorpos positivos no LCR/soro, boa resposta a imunoterapia.
Encefalite Infecciosa (viral)	Febre, meningismo, LCR inflamatório, identificação do agente (PCR).
Paraneoplásico	História de neoplasia, evolução subaguda, anticorpos onconeurais positivos.
Hidrocefalia de Pressão Normal	Tríade clássica de marcha instável, incontinência urinária e demência, RM com ventriculomegalia desproporcional.
Transtorno Psiquiátrico (Depressão Maior, Catatonia)	Na depressão, o "pseudodéficit" cognitivo melhora com esforço; na catatonia, há flexibilidade cérea, negativismo, ecofenômenos. A DCJ pode simular catatonia em fase terminal (mutismo acinético).
Outras Doenças Priônicas (GSS, Insônia Familiar Fatal)	GSS: ataxia proeminente e curso mais prolongado; Insônia Familiar: insônia intratável e disautonomia proeminente.

Armadilhas Diagnósticas:

• Atribuir sintomas psiquiátricos iniciais a um transtorno primário do humor ou psicótico, retardando a investigação neurológica.
• Confundir o mutismo acinético terminal com catatonia psiquiátrica ou síndrome neuroléptica maligna.
• Interpretar erroneamente mioclonias como crises epilépticas.
• Não solicitar uma RM com sequências de difusão, que é o exame de imagem mais revelador.

Tratamento farmacológico

Não existe tratamento curativo ou que altere a progressão da Doença de Creutzfeldt-Jakob. Todas as intervenções farmacológicas são sintomáticas e paliativas, visando aliviar o sofrimento, controlar sintomas neuropsiquiátricos e melhorar a qualidade de vida remanescente do paciente e de sua família. O manejo deve ser multidisciplinar, envolvendo psiquiatria, neurologia, clínica da dor e cuidados paliativos.

Algoritmo Terapêutico Sintomático:

1. Mioclonias e Crises Epilépticas:
   • Clonazepam: Benzodiazepínico de primeira linha. Mecanismo: potencialização da neurotransmissão GABAérgica. Dose: Iniciar com 0,5 mg 1-2x/dia, titular conforme resposta (até 2-4 mg/dia, divididos). Monitoramento: Sedação, risco de quedas, depressão respiratória em fases avançadas.
   • Ácido Valproico: Anticonvulsivante de amplo espectro. Dose: 250-500 mg/dia, titular até dose efetiva (geralmente 750-1500 mg/dia). Monitoramento: Função hepática, plaquetas, interações medicamentosas.
   • Levetiracetam: Alternativa. Pode ser eficaz para mioclonias. Dose: 500-1000 mg/dia.
2. Agitação, Psicose e Alterações Comportamentais:
   • Antipsicóticos Atípicos: Usar com extrema cautela e nas menores doses efetivas. Pacientes com DCJ são extremamente sensíveis a efeitos extrapiramidais e à sedação.
     • Quetiapina: Pouco efeito extrapiramidal. Dose: Iniciar com 12,5.25 mg à noite, titular lentamente (25 – 100 mg/dia).
     • Risperidona: Mais risco de rigidez. Dose: 0,25-0,5 mg/dia.
     • Obs.: Haloperidol (típico) deve ser evitado devido ao alto risco de piora parkinsoniana e síndrome neuroléptica maligna.
3. Sintomas Extrapiramidais (rigidez, bradicinesia):
   • Podem ser tratados com levodopa/carbidopa ou agonistas dopaminérgicos, mas a resposta é geralmente pobre e transitória.
4. Depressão e Ansiedade:
   • Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS): São preferíveis pela melhor tolerabilidade.
     • Sertralina: 25-50 mg/dia.
     • Citalopram: 10-20 mg/dia.
   • Benzodiazepínicos: Para ansiedade aguda, usar por curto prazo (ex.: lorazepam 0,5-1 mg).

Situações Especiais:

• Idosos: Reduzir ainda mais as doses iniciais, monitorar rigorosamente interações e efeitos adversos (queda, confusão).
• Comorbidades Clínicas: Ajustar doses conforme função hepática e renal.
• Gestação/Lactação: Caso excepcionalíssimo (DCJ em idade fértil). Decisão deve ser individualizada, pesando riscos e benefícios.

Contexto Brasileiro: Os medicamentos listados estão disponíveis no RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) e podem ser obtidos via SUS, embora a disponibilidade de alguns atípicos possa variar. O manejo muitas vezes ocorre em ambulatórios especializados de neurologia ou psiquiatria geriátrica, com apoio de CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) para suporte psicossocial à família.

Tratamento não farmacológico

As intervenções não farmacológicas são centradas no conforto, suporte e manutenção da dignidade do paciente, e no sustento integral da família/cuidador.

• Suporte e Psicoeducação Familiar: É a intervenção mais crítica. A família precisa ser informada de forma clara, empática e realista sobre o diagnóstico, o prognóstico inexorável e o plano de cuidado paliativo. Deve-se orientar sobre o manejo de sintomas comportamentais, cuidados de higiene, nutrição (incluindo adaptação para disfagia) e prevenção de complicações (úlceras de pressão, aspiração).
• Terapia Ocupacional e Fisioterapia: Foco na manutenção da funcionalidade máxima possível, adaptação do ambiente domiciliar para segurança (prevenção de quedas), e orientação sobre posicionamento e mobilização para evitar contraturas e trombose.
• Fonoaudiologia: Fundamental para avaliação e manejo da disfagia, com orientações para adaptação da dieta (espessamento de líquidos) e técnicas de alimentação segura, além de estratégias de comunicação não-verbal nas fases avançadas.
• Cuidados Paliativos: A integração com uma equipe de cuidados paliativos deve ser precoce. O foco é o alívio global do sofrimento, manejo da dor (frequentemente subdiagnosticada), de sintomas respiratórios e digestivos, e suporte psicossocial e espiritual ao paciente e à família, inclusive no luto antecipatório.
• Procedimentos: Não há indicação para procedimentos como ECT (Eletroconvulsoterapia), TMS (Estimulação Magnética Transcraniana) ou estimulação do nervo vago na DCJ. O curso neurológico degenerativo subjacente torna essas intervenções ineficazes e potencialmente perigosas.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão: O tratamento é iniciado conforme os sintomas-alvo surgem (ex.: mioclonias, agitação). A abordagem é de "start low, go slow" (comece com dose baixa, aumente lentamente). Combinações são às vezes necessárias (ex.: clonazepam para mioclonias + quetiapina em baixa dose para agitação vespertina), mas sempre buscando a simplicidade posológica para reduzir efeitos adversos e interações.

Monitoramento: A resposta ao tratamento sintomático é avaliada pela redução da frequência e intensidade dos sintomas-alvo (ex.: menos mioclonias, menor agitação). Não há "remissão" da doença. O monitoramento clínico é contínuo e frequente, dada a rápida progressão. Reavaliar a necessidade e a dose de cada medicamento semanalmente ou quinzenalmente no início.

Manejo da Resistência: A "resistência" geralmente reflete a progressão da doença. Um sintoma que antes respondia a uma dose pode exigir aumento, ou pode surgir um novo sintoma refratário. Nesses casos, revisitar o diagnóstico diferencial (ex.: excluir dor não verbalizada como causa de agitação), otimizar doses, considerar rotatão de medicamentos dentro da mesma classe e, acima de tudo, intensificar as medidas não farmacológicas e de suporte.

Contexto Brasileiro (SUS):

• O diagnóstico definitivo muitas vezes requer encaminhamento a centros universitários ou de referência com acesso a RM de difusão, EEG e análise de LCR/proteína 14-3-3.
• O acompanhamento pode ser compartilhado entre a atenção básica (UBS), para cuidados gerais e suporte familiar, e a atenção especializada (ambulatório de neurologia/psiquiatria).
• O CAPS pode oferecer suporte psicológico à família, auxílio no manejo de crises comportamentais e articulação com a rede.
• O acesso a medicamentos de alto custo ou a alguns antipsicóticos atípicos específicos pode requerer processos de solicitação via programas estaduais ou municipais.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: Nos estágios iniciais, o paciente pode ter insight parcial de sua deterioração, levando a um sofrimento psicológico imenso – medo, frustração, raiva e tristeza profunda. A perda rápida da independência, da capacidade de comunicação e do controle corporal é aterrorizante. Com a progressão, a experiência subjetiva torna-se inacessível, mas a possibilidade de dor, desconforto e angústia permanece.

Psicoeducação para a Família:

• Explicar a Doença: Usar linguagem clara: "É uma doença cerebral degenerativa muito rápida, causada por uma proteína anormal, e não por um vírus ou bactéria comum. Infelizmente, não tem cura."
• Esclarecer sobre Transmissão: Acabar com mitos. Deixar claro que as formas esporádica e familiar não são contagiosas pelo contato casual, respiratório ou sexual. Formas iatrogênicas são de risco apenas em situações médicas específicas. Orientar sobre precauções padrão no manejo de fluidos corporais (sangue, LCR), especialmente se houver procedimento invasivo.
• Traçar o Prognóstico Realista: Comunicar a expectativa de progressão rápida e o objetivo dos cuidados (conforto, não recuperação).
• Orientar sobre Sintomas: Ensinar a reconhecer e relatar mioclonias, sinais de disfagia (tosse durante as refeições), dor (expressão facial, gemidos) e mudanças comportamentais.
• Discutir Diretivas Antecipadas de Vontade: Incentivar, no estágio inicial quando possível, a discussão sobre cuidados desejados no final da vida (suporte nutricional artificial, hospitalização, medidas de reanimação).

Impacto Funcional e na Qualidade de Vida: O impacto é total e rápido. A pessoa perde sua identidade social, profissional e familiar em questão de meses. A qualidade de vida do paciente torna-se diretamente ligada à qualidade do cuidado paliativo e ao controle de sintomas angustiantes. A carga sobre a família/cuidador é esmagadora física, emocional e financeiramente.

Adesão: Na fase inicial, a adesão pode ser difícil devido a déficits cognitivos ou negação. Estratégias incluem: supervisão direta da medicação, uso de caixas organizadoras, e simplificação do esquema posológico. Nas fases avançadas, a medicação será administrada pelo cuidador.

Perguntas frequentes

1. A Doença de Creutzfeldt-Jakob é contagiosa?
Na forma esporádica (a maioria esmagadora dos casos), não é contagiosa no sentido convencional. Não se transmite pelo ar, toque, beijo ou contato social comum. O príon é transmitido apenas por ingestão de tecido nervoso contaminado (caso da vCJD) ou por procedimentos médicos que envolvam tecido ou instrumentos contaminados (formas iatrogênicas). Familiares e cuidadores devem usar precauções padrão no manejo de sangue e outros fluidos corporais, mas não há necessidade de isolamento.

2. Existe algum exame de sangue que diagnostique a DCJ?
Atualmente, não há exame de sangue rotineiro para diagnóstico. O diagnóstico é feito pela combinação da clínica, RM de crânio com difusão, EEG e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) para a proteína 14-3-3 e outros biomarcadores. Em casos selecionados, pode-se realizar biópsia cerebral, mas é um procedimento invasivo e raramente necessário com os métodos atuais.

3. Meu familiar foi diagnosticado. Quanto tempo de vida ele tem?
O curso é muito rápido e agressivo. Na forma esporádica clássica, a sobrevida média é de 6 a 12 meses a partir do início dos sintomas. Aproximadamente 10-20% dos pacientes podem ter uma evolução um pouco mais prolongada (até 2 anos), e uma minoria muito pequena pode evoluir mais rapidamente (2-3 meses). A forma variante (vCJD) tem uma evolução média de 14 meses.

4. Há risco de outros membros da família desenvolverem a doença?
Para a forma esporádica, o risco para familiares de primeiro grau é extremamente baixo, apenas ligeiramente acima da população geral. Para a forma familiar (cerca de 10-15% dos casos), o risco é de 50% para cada filho de um portador da mutação, seguindo um padrão autossômico dominante. Nestes casos, o aconselhamento genético é mandatório.

5. O que causa a doença? Ela é genética?
A causa é o acúmulo de uma proteína anormal (príon) no cérebro. A maioria dos casos (esporádica) surge sem causa conhecida, possivelmente por uma falha espontânea no enovelamento da proteína normal. Uma minoria é genética/familiar, causada por uma mutação herdada no gene PRNP. Outra pequena fração é adquirida (iatrogênica ou pela variante da "vaca louca").

6. O paciente sente dor ou sofre?
Na fase terminal, o nível de consciência está muito comprometido, mas a possibilidade de percepção de desconforto (dor, dificuldade para respirar, fome, sede) existe. Por isso, os cuidados paliativos são essenciais. O objetivo é aliviar ao máximo qualquer sofrimento possível através de medicamentos para dor, ansiedade e outros sintomas, além de cuidados de conforto (hidratação, higiene, posicionamento).

7. Há esperança de novos tratamentos?
A pesquisa é ativa, mas extremamente desafiadora. As estratégias investigadas incluem drogas que estabilizem a proteína normal, impeçam a conversão para a forma anormal, ou acelerem a clearance da proteína anormal. No momento, nenhum tratamento modificador da doença está disponível ou próximo da prática clínica. Todos os tratamentos são de suporte e paliativos.

8. Como devo agir com o paciente? Ele ainda me entende?
Nos estágios iniciais e intermediários, a compreensão pode estar parcialmente preservada. Fale de forma calma, clara e respeitosa. Mantenha o contato físico afetuoso (segurar a mão). Na fase avançada, presume-se que a capacidade de compreensão da linguagem está muito prejudicada, mas a percepção de tons de voz, toque e presença familiar pode ser reconfortante. Continue a se dirigir a ele pelo nome, explicando o que está fazendo (ex.: "Vou virar você agora").

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Zerr, I., & Parchi, P. Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease. Handbook of Clinical Neurology, 2018; 153: 155-174.
• Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 2022.
• Conselho Federal de Medicina (CFM). Diretrizes para Cuidados Paliativos. 2018.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento de Transtornos Neurocognitivos. (Documentos de posicionamento e consenso).

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.