Demência com Corpos de Lewy vs. Doença de Alzheimer

Definição e epidemiologia

A Demência com Corpos de Lewy (DCL) e a Doença de Alzheimer (DA) são os dois tipos mais comuns de demência neurodegenerativa primária em idosos. Ambas são classificadas como Transtornos Neurocognitivos Maiores no DSM-5-TR, com especificadores etiológicos distintos. A CID-11 as classifica em categorias separadas (8A20.0 para DA e 8A20.1 para DCL), reconhecendo suas diferentes patologias subjacentes.

A Doença de Alzheimer é definida por um declínio cognitivo progressivo e insidioso, com comprometimento inicial e proeminente da memória episódica (amnésico), frequentemente seguido por déficits em outras funções cognitivas como linguagem, funções executivas e habilidades visuoespaciais. Seus critérios diagnósticos do DSM-5 exigem evidência de declínio em pelo menos um domínio cognitivo, interferindo na independência, e que não seja melhor explicado por outras condições.

A Demência com Corpos de Lewy é definida por um declínio cognitivo que pode não ter a memória como déficit inicial mais proeminente. Destacam-se flutuações marcantes na atenção e no estado de alerta, alucinações visuais recorrentes bem formadas e detalhadas, e sinais motores parkinsonianos espontâneos. Os critérios clínicos para DCL (Tabela 21.3-2 do Compêndio) sublinham que, no início, os sintomas de atenção, habilidades frontossubcorticais e capacidade visuoespacial podem ser mais salientes que os de memória.

Epidemiologia: A DA é a demência mais prevalente, responsável por 60-80% dos casos. A DCL é considerada a segunda demência neurodegenerativa mais comum, representando cerca de 10-15% dos casos em séries de autópsia, embora o diagnóstico clínico em vida seja menos frequente. A prevalência da DA aumenta exponencialmente com a idade, dobrando a cada 5 anos após os 65. A DCL também é uma doença da idade avançada, com pico de incidência entre 70 e 90 anos. Ambos os transtornos são ligeiramente mais prevalentes em homens, embora a DA, por sua maior frequência absoluta, afete mais mulheres. Dados brasileiros robustos sobre a prevalência específica de DCL são escassos, mas estima-se que sigam os padrões internacionais, com a DA sendo a causa predominante.

Fatores de Risco e Curso: O principal fator de risco para DA esporádica é a idade, seguido pela presença do alelo ε4 da apolipoproteína E (APOE ε4). Para DCL, a idade é igualmente o principal fator. O curso da DA é tipicamente progressivo e contínuo, com declínio gradual ao longo de anos. O curso da DCL é igualmente progressivo, mas caracteristicamente flutuante, com variações imprevisíveis no desempenho cognitivo e no estado de alerta ao longo do dia ou de dias. A sobrevida média é semelhante (cerca de 8 anos após o diagnóstico), mas a trajetória clínica e as complicações diferem.

Etiopatogenia e neurobiologia

A Doença de Alzheimer é classicamente uma demência cortical, com patologia central caracterizada por dois achados: emaranhados neurofibrilares intracelulares (compostos de proteína tau hiperfosforilada) e placas senis extracelulares (compostas de peptídeo beta-amiloide, derivado da proteína precursora amiloide – APP). A neurodegeneração inicia-se tipicamente no córtex entorrinal e no hipocampo (estruturas do lobo temporomedial), expandindo-se para o neocórtex associativo. Há profunda deficiência colinérgica devido à degeneração do núcleo basal de Meynert, mas outros sistemas (glutamatérgico, serotoninérgico) também estão envolvidos.

A Demência com Corpos de Lewy é considerada uma demência mista cortical-subcortical. Sua patologia definidora é a deposição intracelular de agregados de alfa-sinucleína mal dobrada, formando os corpos de Lewy. Essas inclusões são encontradas na substância negra (como na Doença de Parkinson), mas também difusamente no córtex cerebral (córtex cingulado, insular, temporal e frontal). A patologia dos corpos de Lewy no neocórtex inclui não apenas os corpos nos neurônios, mas também uma marcação substancial de processos neuronais no neurópilo. É frequente a coexistência de patologias: muitos pacientes com DCL apresentam também placas amiloides (embora geralmente menos emaranhados neurofibrilares), e a amígdala é uma região comumente afetada por ambas as patologias quando coexistem.

Sistemas de Neurotransmissão: Na DCL, há uma deficiência dopaminérgica nigroestriatal (causando parkinsonismo) e uma deficiência colinérgica ainda mais severa do que na DA, proveniente do núcleo pedúnculo-pontino e do núcleo basal. Esta última está fortemente associada às alucinações visuais, flutuações e déficits atencionais. A desregulação serotoninérgica e noradrenérgica também contribui para sintomas neuropsiquiátricos.

Achados de Neuroimagem: Na DA, a Ressonância Magnética (RM) mostra atrofia seletiva do lobo temporomedial (hipocampo e córtex entorrinal), que é um marcador útil. A atrofia cortical posterior (lobo parietal) também é comum. Na DCL, a atrofia do lobo temporomedial pode estar menos proeminente no início. A Cintilografia de Perfusão Cerebral (SPECT) ou PET podem mostrar hipoperfusão/hipometabolismo occipital (córtex visual primário e associativo) na DCL, um achado distintivo, enquanto na DA o padrão é mais temporal e parietal. O DAT-SCAN (SPECT do transportador de dopamina) mostra redução da captação nos gânglios da base na DCL, auxiliando no diferencial com a DA.

Quadro clínico

Doença de Alzheimer – Quadro Clínico:

• Domínio Cognitivo: Déficit amnésico proeminente e precoce (dificuldade em aprender e reter informações novas). Posteriormente, surgem afasia (dificuldade para nomear, empobrecimento da linguagem), apraxia (dificuldade em realizar gestos e usar objetos), agnosia (dificuldade em reconhecer estímulos) e disfunção executiva (planejamento, abstração).
• Domínio Comportamental e Psicológico: Aparecem geralmente na fase moderada. Podem incluir apatia (o sintoma mais comum), irritabilidade, agitação, deambulação, delírios (roubo, infidelidade) e alucinações (mais comumente visuais, mas menos vívidas e recorrentes que na DCL).
• Domínio Motor: Sinais motores significativos (parkinsonismo) não são uma característica precoce. Podem surgir em fases muito avançadas. Reflexos primitivos (como o de preensão palmar) podem estar presentes.

Demência com Corpos de Lewy – Quadro Clínico:

• Sintomas Fundamentais (Critérios Clínicos – Tabela 21.3-2):
  1. Flutuações Cognitivas: Variações imprevisíveis na atenção, estado de alerta e funcionamento cognitivo. O paciente pode parecer sonolento, desligado ou confuso em um momento, e quase normal em outro.
  2. Alucinações Visuais Recorrentes: São tipicamente bem formadas, detalhadas, vívidas e não necessariamente ameaçadoras (ex.: ver crianças, animais, pessoas). São um sintoma precoce e persistente.
  3. Parkinsonismo Espontâneo: Bradicinesia (lentidão), rigidez (frequentemente com "roda dentada") e instabilidade postural. O tremor em repouso pode estar presente, mas é menos comum que na Doença de Parkinson idiopática.
• Domínio Cognitivo: Déficits executivos (dificuldade com planejamento, flexibilidade mental) e visuoespaciais (dificuldade com leitura, desenho, orientação) são proeminentes e podem preceder os déficits de memória, que são mais de recuperação (déficit de recall) do que de codificação.
• Características de Apoio: Incluem sensibilidade a neurolépticos (reação adversa grave com piora aguda do parkinsonismo, confusão, sedação), distúrbios do sono REM (agitação motora, vocalizações durante o sono, representando os sonhos), síncope e quedas repetidas.
• Domínio Comportamental: Apatia, depressão e ansiedade são comuns. Delírios sistemáticos (como síndrome do impostor, onde o paciente acredita que familiares são sósias) podem ocorrer.

Especificadores: O DSM-5-TR permite especificar a gravidade (Leve, Moderada, Grave) e a presença de distúrbios comportamentais. Para DCL, a presença de parkinsonismo e flutuações deve ser notada.

Avaliação e diagnóstico

Entrevista Clínica e Anamnese: É crucial entrevistar um informante confiável. Para o diferencial, focar em:

• Início e evolução: Insidioso e contínuo (DA) vs. flutuante (DCL).
• Primeiro sintoma proeminente: Esquecimento (DA) vs. problemas de atenção, visão, quedas ou alterações comportamentais (DCL).
• Presença de alucinações visuais: Detalhadas, recorrentes e precoces sugerem DCL.
• História de distúrbio do sono REM: Pode preceder a demência em anos na DCL.
• História de parkinsonismo: Se precede ou segue o declínio cognitivo (na DCL, ocorrem dentro de um ano).

Exame do Estado Mental: Avaliar minuciosamente a atenção (testes de dígitos, vigilância), memória (codificação e recall com pista), funções executivas (teste do desenho do relógio, trilhas) e habilidades visuoespaciais (cópia de figuras). Observar flutuações durante a própria avaliação.

Escalas e Instrumentos (Contexto Brasileiro):

• Rastreio Cognitivo: Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), MoCA (Montreal Cognitive Assessment) – o MoCA pode ser mais sensível para DCL.
• Funcionalidade: Escala de Atividades Instrumentais da Vida Diária (Lawton & Brody).
• Sintomas Neuropsiquiátricos: Inventário Neuropsiquiátrico (NPI).
• Flutuações: Escala de Flutuações Clínicas da DCL.
• Parkinsonismo: Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS parte III).

Exames Complementares:

• Laboratoriais: Hemograma, TSH, vitamina B12, ácido fólico, função renal/hepática, sorologias para sífilis e HIV – para excluir causas tratáveis.
• Neuroimagem Estrutural (RM de Crânio): Mandatória. Buscar padrão de atrofia: temporomedial (DA) vs. preservação relativa do hipocampo com possível atrofia occipital (DCL).
• Neuroimagem Funcional/Molecular (quando disponível e para casos duvidosos): PET-FDG (hipometabolismo occipital na DCL), DAT-SCAN (redução de captação estriatal na DCL), PET-amiloide (positivo em ambas, mas mais intenso/difuso na DA).

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Característica	Doença de Alzheimer (DA)	Demência com Corpos de Lewy (DCL)
Sintoma Cognitivo Inicial	Memória episódica (amnésico)	Atenção, funções executivas, visuoespaciais
Progressão	Lenta, contínua, insidiosa	Flutuante, com variações diárias
Alucinações Visuais	Tardias, menos vívidas, simples	Precoces, recorrentes, vívidas e detalhadas
Sinais Motores Parkinsonianos	Ausentes ou tardios, leves	Presentes e precoces (espontâneos)
Distúrbio do Sono REM	Incomum	Muito comum, pode preceder a demência
Sensibilidade a Neurolépticos	Tolerância habitual	Extrema sensibilidade (reação adversa grave)
Neuroimagem Estrutural (RM)	Atrofia hipocampal/temporomedial proeminente	Atrofia hipocampal menos marcada; possível atrofia occipital
Patologia Principal	Placas beta-amiloides e Emaranhados de tau	Corpos de Lewy (alfa-sinucleína) no córtex e tronco

Armadilhas Diagnósticas:

1. Coexistência de Patologias: É a regra, não a exceção. Muitos pacientes têm patologia mista (DA + DCL + vascular). O quadro clínico pode ser atípico.
2. Delirium Superposto: As flutuações da DCL podem ser confundidas com delirium. A avaliação do contexto é essencial.
3. Psicose na DA: Alucinações visuais podem ocorrer na DA tardia, mas o contexto (fase avançada, ausência de flutuações/parkinsonismo) ajuda.
4. Doença de Parkinson com Demência (DPD): Difere da DCL pela cronologia: na DPD, o parkinsonismo precede a demência em mais de um ano.

Tratamento farmacológico

O manejo é sintomático, pois não há terapias modificadoras da doença para nenhuma das condições.

Doença de Alzheimer:

• Inibidores da Colinesterase (IChE): Donepezila, Rivastigmina, Galantamina. São a primeira linha. Mecanismo: aumentam a disponibilidade de acetilcolina na fenda sináptica. Melhoram modestamente a cognição, funcionalidade e comportamento. A titulação deve ser lenta para minimizar efeitos adversos gastrointestinais (náusea, diarreia), bradicardia e câimbras. A Rivastigmina tem formulação transdérmica, melhor tolerada.
• Antagonista de NMDA (glutamato): Memantina. Indicada para estágios moderados a graves. Atua modulando a excitotoxicidade glutamatérgica. Pode melhorar sintomas comportamentais e funcionalidade. Pode ser usada em combinação com um IChE.
• Manejo de Sintomas Comportamentais e Psicológicos (SCPD): Primeira abordagem é não-farmacológica. Se necessário, usar agentes atípicos com perfil mais seguro (como quetiapina em baixas doses) para agitação/psicose, sempre com cautela extrema devido ao aumento do risco de AVC e mortalidade em idosos com demência. ISRS para depressão/ansiedade.

Demência com Corpos de Lewy:

• Inibidores da Colinesterase: São a pedra angular do tratamento cognitivo e neuropsiquiátrico. A resposta pode ser mais dramática que na DA, especialmente para alucinações, apatia e flutuações. Donepezila e Rivastigmina são as mais estudadas. A tolerabilidade pode ser um desafio devido aos efeitos colinérgicos.
• Antagonista de NMDA: Memantina também pode trazer benefícios, embora a evidência seja menos robusta que para a DA.
• Manejo do Parkinsonismo: Extrema cautela com Levodopa. Pode ser tentada em baixas doses se os sintomas motores forem incapacitantes, mas a resposta é frequentemente limitada e pode exacerbar alucinações e confusão. Evitar agonistas dopaminérgicos e outros antiparkinsonianos.
• Manejo de Psicose e Agitação: NEUROLÉPTICOS TÍPICOS (haloperidol) SÃO CONTRAINDICADOS. Podem desencadear reações de hipersensibilidade graves com piora catastrófica do parkinsonismo, confusão, sedação e aumento da mortalidade. Se absolutamente necessário para psicose refratária e perigosa, um atípico como a quetiapina (iniciando com 12.5 mg) pode ser tentado, com monitorização rigorosa. A pimavanserina (antagonista 5-HT2A inverso), aprovada para psicose na Doença de Parkinson, é uma opção promissora, mas não disponível no Brasil.
• Distúrbio do Sono REM: Clonazepam em dose muito baixa (0.25 mg) ou melatonina (3-12 mg) ao deitar.

Contexto Brasileiro (RENAME/SUS): Donepezila e Rivastigmina estão disponíveis no SUS para tratamento da DA. A memantina não está incluída. Para DCL, o uso dos IChE é "off-label", mas respaldado por diretrizes internacionais. A prescrição requer justificativa clínica detalhada. A ABP e a Academia Brasileira de Neurologia publicam diretrizes que podem auxiliar na fundamentação.

Tratamento não farmacológico

É fundamental em ambas as demências e deve ser instituído desde o diagnóstico.

• Psicoeducação Familiar: Esclarecer sobre a natureza da doença, evolução, manejo de sintomas comportamentais e segurança (ex.: dirigir, cozinhar). Na DCL, é vital alertar sobre o risco de neurolépticos.
• Reabilitação Cognitiva e Estimulação Cognitiva: Programas estruturados para manter funções, adaptar estratégias (uso de agendas, lembretes) e promover engajamento social. A estimulação cognitiva em grupo tem evidência de benefício.
• Terapia Ocupacional: Foca na manutenção da autonomia, adaptação do ambiente domiciliar para prevenir quedas (especialmente crucial na DCL) e no uso de auxílios técnicos.
• Fisioterapia: Para manutenção da mobilidade, força, equilíbrio e prevenção de contraturas. Exercícios de equilíbrio são prioritários na DCL.
• Fonoaudiologia: Auxilia em distúrbios de comunicação e deglutição, que surgem em fases moderadas/avançadas.
• Intervenções Comportamentais: Para manejo de SCPD: técnicas de distração, redirecionamento, validação, criação de rotinas e adaptação do ambiente para reduzir agitação e deambulação.
• Suporte ao Cuidador: Grupos de apoio, treinamento em manejo, e suporte psicológico são essenciais para prevenir sobrecarga e burnout.
• Procedimentos: A Eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser considerada em casos graves de depressão ou agitação catatônica refratária em ambas as demências, com avaliação risco-benefício cuidadosa.

Manejo clínico prático

• Quando Suspeitar de DCL vs. DA: Em qualquer paciente com demência que apresente: 1) Alucinações visuais precoces e persistentes; 2) Flutuações cognitivas inexplicadas por delirium; 3) Parkinsonismo leve mas claro; 4) Quedas recorrentes sem causa ortopédica clara; 5) História de distúrbio de comportamento do sono REM.
• Início do Tratamento: Em ambas, iniciar IChE após diagnóstico estabelecido e discussão de expectativas realistas com a família. Na DCL, a resposta comportamental pode ser um parâmetro mais relevante que o cognitivo.
• Monitoramento: Avaliar cognição (escalas), funcionalidade, sintomas comportamentais e segurança a cada 3-6 meses. Monitorar efeitos adversos dos IChE (peso, frequência cardíaca, sintomas gastrointestinais). Na DCL, monitorar rigorosamente quedas e flutuações.
• Manejo de Resistência/Progressão: A progressão é inevitável. A "falha terapêutica" é definida pelo declínio funcional e cognitivo contínuo, apesar da medicação. Não há benefício em trocar entre IChE. Pode-se adicionar memantina na fase moderada. O foco deve migrar para cuidados paliativos, conforto e manejo de sintomas.
• Contexto SUS/CAPS: O diagnóstico e acompanhamento podem ser realizados em CAPS III (com equipe multiprofissional) ou em ambulatórios de neurologia/geriatria. O acesso a exames de imagem (RM) pode ter fila. A medicação básica (donepezila) está disponível, mas o acesso a terapias não-farmacológicas especializadas é desigual. A articulação com a Atenção Básica (ESF) é crucial para acompanhamento contínuo e suporte familiar.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

• Vivência na DA: O paciente inicialmente percebe os lapsos de memória, gerando ansiedade e medo. Pode usar estratégias de compensação. Com a progressão, a frustração com a perda de habilidades e a dependência crescente são centrais. Apatia pode ser confundida com depressão.
• Vivência na DCL: As flutuações são desconcertantes para o paciente e a família. As alucinações visuais são frequentemente vívidas e reais para o paciente; corrigi-lo de forma confrontadora é inútil e angustiante. O medo de cair e a instabilidade são fontes de ansiedade. A sensibilidade a medicamentos pode gerar experiências traumáticas de piora aguda com remédios comuns.
• Psicoeducação:
  • Para DA: Explicar a natureza progressiva, focar no que ainda pode ser feito, ensinar estratégias externas de memória (agenda, lembretes), discutir planejamento futuro (documentos, cuidados).
  • Para DCL: Explicar os três sintomas centrais (flutuações, alucinações, rigidez). Ensinar a família a validar a experiência alucinatória sem reforçá-la ("Isso deve ser assustador, mas eu não estou vendo."). Alertar TODOS os profissionais de saúde (inclusive em PS) sobre a CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA A NEUROLÉPTICOS TÍPICOS. Discutir segurança domiciliar para quedas.
• Impacto Funcional: Na DA, a perda progressiva de atividades instrumentais (finanças, medicamentos) e depois básicas (vestir, higiene). Na DCL, as quedas e a instabilidade podem comprometer a mobilidade e independência muito cedo.
• Adesão: Uso de organizadores de comprimidos (doset), envolvimento de um cuidador, associação da medicação a uma rotina. Para IChE, administrar com alimento para reduzir náuseas.

Perguntas frequentes

1. Meu pai tem Alzheimer e agora começou a ter alucinações. Ele pode ter na verdade Demência com Corpos de Lewy?
É possível, mas alucinações visuais também podem ocorrer em fases moderadas a avançadas da Doença de Alzheimer pura. O diferencial está no timing e no contexto. Se as alucinações foram um dos primeiros sintomas, são muito vívidas e recorrentes, e se houver flutuações na cognição ou sinais de parkinsonismo, a possibilidade de DCL ou patologia mista deve ser investigada.

2. Por que os remédios para Parkinson são perigosos na Demência com Corpos de Lewy?
Na DCL, há uma perda severa de neurônios dopaminérgicos, mas também uma profunda desregulação colinérgica e serotoninérgica. Medicamentos dopaminérgicos podem "sobrecarregar" um sistema já vulnerável, piorando ou desencadeando alucinações, confusão e delírios. São usados apenas com extrema cautela e em baixíssimas doses se os sintomas motores forem muito incapacitantes.

3. O que causa as flutuações na DCL?
A causa exata não é totalmente compreendida, mas está fortemente associada à disfunção colinérgica e às alterações na rede de atenção do cérebro. As flutuações no nível de acetilcolina disponível podem levar a períodos de relativa clareza seguidos de períodos de confusão e sonolência.

4. Existe um exame definitivo para diferenciar Alzheimer e DCL em vida?
O diagnóstico definitivo só é dado pelo exame neuropatológico (autópsia). No entanto, a combinação de critérios clínicos rigorosos, neuroimagem estrutural (RM) e, quando disponível, exames moleculares (DAT-SCAN, PET-FDG) permite um diagnóstico de alta probabilidade (provável DCL ou provável DA) com acurácia superior a 85%.

5. Meu familiar com DCL piorou muito após tomar um remédio para agitação no hospital. O que aconteceu?
É altamente provável que tenha recebido um neuroléptico típico (como haloperidol). Pacientes com DCL têm uma sensibilidade extrema a esses medicamentos, podendo desenvolver uma reação idiosincrática grave com piora abrupta do parkinsonismo (imobilidade), aumento da confusão, sedação profunda, dificuldade para engolir e até óbito. É uma emergência médica. Famílias devem sempre informar a todos os profissionais de saúde sobre o diagnóstico de DCL e esta contraindicação.

6. A Doença de Alzheimer e a DCL podem ocorrer juntas?
Sim, a coexistência de patologias (Alzheimer + Corpos de Lewy + vascular) é muito comum nos cérebros de idosos com demência. Estudos de autópsia mostram que síndromes puras são relativamente menos comuns. O quadro clínico pode apresentar uma mistura de características de ambas as doenças.

7. Qual é o papel da genética nessas demências?
Na DA esporádica (a maioria dos casos), o alelo ε4 do gene da APOE é o principal fator de risco genético. Formas familiares autossômicas dominantes são raras (<1%). Na DCL esporádica, fatores genéticos são menos definidos, mas variações nos genes da alfa-sinucleína (SNCA) e da glucocerebrosidase (GBA) aumentam o risco. A história familiar de demência ou parkinsonismo é um fator de risco para ambas.

8. O tratamento com inibidores da colinesterase pode "curar" a demência?
Não. Esses medicamentos são sintomáticos. Eles não interrompem o processo neurodegenerativo subjacente. Seu objetivo é melhorar temporariamente a transmissão colinérgica, podendo resultar em uma melhora modesta e estável da cognição, comportamento e funcionalidade por um tempo (meses a alguns anos), retardando a necessidade de aumento de cuidados.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. Texto Revisado. Porto Alegre: Artmed Editora, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• McKhann, G.M., et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups. Alzheimer’s & Dementia, 2011.
• McKeith, I.G., et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 2017.
• Academia Brasileira de Neurologia. Diretrizes para o Diagnóstico da Doença de Alzheimer. 2022.
• Conselho Federal de Medicina. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília, 2022.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.