Delirium vs. Esquizofrenia: Atenção e Consciência

Definição e epidemiologia

Delirium e esquizofrenia são entidades nosológicas distintas, pertencentes a categorias diagnósticas diferentes e com características fundamentais que permitem sua diferenciação. O delirium é classificado como um Transtorno Neurocognitivo no DSM-5-TR e na CID-11, caracterizado por uma perturbação aguda e global da função mental, com alteração central na atenção e na consciência. A esquizofrenia, por sua vez, é um Transtorno Psicótico Primário do espectro da esquizofrenia, com distúrbios fundamentais no pensamento, percepção e comportamento, mas sem alteração primária no nível de consciência.

Critérios Diagnósticos (DSM-5-TR):

Delirium: Requer (A) perturbação da atenção (capacidade reduzida para direcionar, focalizar, manter e mudar a atenção) e da consciência (menor orientação para o ambiente); (B) desenvolvimento em período breve (horas a poucos dias), representando mudança do estado basal e oscilação na gravidade ao longo do dia; (C) perturbação adicional na cognição (memória, desorientação, linguagem, etc.); (D) as perturbações não são melhor explicadas por outro transtorno neurocognitivo preexistente.
Esquizofrenia: Requer (A) dois ou mais dos seguintes sintomas, cada um presente por parte significativa de tempo durante um período de 1 mês: delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, sintomas negativos; (B) comprometimento significativo no funcionamento social/ocupacional; (C) sinais continuados da perturbação por pelo menos 6 meses.

Epidemiologia:

Delirium: É uma condição comum, especialmente em populações vulneráveis. A prevalência em pacientes hospitalizados médicos varia de 10% a 30%, atingindo 50% a 80% em unidades de cuidados intensivos, pacientes em fase terminal e idosos após cirurgia. No Brasil, dados específicos são escassos, mas a alta prevalência em hospitais públicos (SUS) é reconhecida, com fatores de risco como idade avançada, multimorbidade, polimedicação e infecções. O curso é tipicamente agudo (início em horas/dias) e fluctuante, com prognóstico dependente da identificação e tratamento da causa médica subjacente.
Esquizofrenia: A prevalência mundial é estimada em cerca de 0,3% a 0,7%. No Brasil, estudos apontam uma prevalência similar, com distribuição uniforme entre os sexos, mas com início geralmente mais precoce e curso mais severo em homens. O início é gradual e insidioso (em meses ou anos), com um curso crônico caracterizado por episódios de exacerbação e remissão parcial. Fatores de risco incluem história familiar, eventos adversos na infância, uso de substâncias (como cannabis) e fatores urbanos/sociais.

A diferenciação epidemiológica básica reside no curso temporal: o delirium é uma síndrome aguda, de instalação rápida e fluctuante, enquanto a esquizofrenia é um transtorno crônico, de instalação gradual e curso persistente.

Etiopatogenia e neurobiologia

As bases etiopatogênicas e neurobiológicas do delirium e da esquizofrenia são radicalmente diferentes, refletindo suas categorias nosológicas distintas.

Delirium: É um síndrome de disfunção cerebral global, quase sempre secundária a uma causa médica, toxica ou metabólica. Não é uma doença primária do cérebro, mas uma manifestação de sua vulnerabilidade frente a agressões sistêmicas.

Modelo Etiológico: Multifatorial. Envolve uma interação complexa entre fatores predisponentes (idade avançada, demência pré-existente, déficit visual/auditivo, comorbidades múltiplas) e fatores precipitantes (infecções, distúrbios metabólicos, drogas/toxinas, alterações hemodinámicas, trauma). A "Demência Nebulosa" (delirium superposto a uma demência pré-existente) é um cenário comum.
Neurobiologia: O modelo predominante é o de déficit de neurotransmissão cholinergic e excesso de atividade dopaminérgica. Outros sistemas envolvidos incluem serotonina, glutamato, GABA e noradrenalina. A inflamação sistêmica (com aumento de citocinas) e o estresse oxidativo também desempenham papéis crucials, afetando a função neuronal e a integridade da barreira hematoencefálica. Achados de EEG são frequentemente alterados, mostrando lentificação difusa ou, em casos raros, áreas focais de hiperatividade, o que é um marcador útil para diferenciar delirium de depressão grave ou psicose primária.

Esquizofrenia: É um transtorno neurodevelopmental primário, com forte componente genético e alterações estruturais e funcionais específicas do cérebro.

Modelo Etiológico: Integra fatores genéticos (herança poligênica, com múltiplos loci de risco), fatores ambientais (trauma perinatal, infecções maternas, adversidade social) e fatores neurodevelopmental (migração neuronal, conectividade sináptica).
Neurobiologia: O modelo clássico envolve a hipótese dopaminérgica (hiperatividade da transmissão dopaminérgica mesolímbica associada a sintomas positivos, e hipofunção mesocortical associada a sintomas negativos e cognitivos). Modelos contemporâneos incorporam disfunções nos sistemas de glutamato (via receptores NMDA), serotonina, e GABA. Achados de neuroimagem consistentes incluem redução volumétrica do córtex frontal e temporal, aumento dos ventriculos cerebrais, e alterações na conectividade de redes como a default mode network. O EEG em esquizofrenia não mostra as alterações difusas características do delirium; pode apresentar anomalias específicas, mas não a obnubilação global do sensório.

A diferença neurobiológica central é que o delirium representa uma disfunção cerebral global e reversível, frequentemente metabólica ou toxica, enquanto a esquizofrenia representa uma alteração estrutural e funcional específica e crônica do cérebro.

Quadro clínico

A diferenciação clínica entre delirium e esquizofrenia reside fundamentalmente no estado de atenção e consciência, além do padrão dos sintomas psicóticos e do curso temporal.

Delirium (Quadro Clínico Cardinal):

Atenção e Consciência: Perturbação central e obrigatória. A capacidade de direcionar, focalizar, manter e mudar a atenção está gravemente prejudicada. O nível de consciência está obnubilado; o paciente apresenta menor orientação para o ambiente. Este déficit é fluctuante, oscilando em gravidade ao longo do dia, frequentemente com worsening vespertino ("sundowning").
Cognição: Déficit global e agudo. Desorientação (principalmente temporal), déficit de memória (sobretudo para eventos recentes), linguagem desorganizada (pode ser incoerente), e comprometimento visuoespacial são comuns.
Percepção: Alucinações são frequentes, tipicamente visuais, menos auditivas, e de conteúdo fragmentado, pouco elaborado e cambiante. Podem ser terroríficas.
Pensamento: Delírios são comuns, mas são parcialmente formados, inconsistentes e fluctuantes. O conteúdo é frequentemente persecutório, mas não sistemático.
Comportamento e Psicomotricidade: Alteração marcada do ciclo sono-vigília (inversão, fragmentação). A atividade psicomotora pode ser hiperativa (agitação, agressividade), hipoativa (letargia, apatia) ou mista. Tremores, asterixe, nistagmo e incoordenação podem estar presentes.
Humor: Frequentemente labil, com ansiedade, irritabilidade ou medo.
Variantes: Delirium hiperativo, hipoativo ou misto.

Esquizofrenia (Quadro Clínico Cardinal):

Atenção e Consciência: Não estão primariamente alteradas. O paciente está em estado de completa vigília. Não há obnubilação da consciência nem desorientação global. Um leve comprometimento cognitivo (atenção sustentada, memória de trabalho) pode existir, mas é estático e não fluctuante ao longo do dia.
Cognição: Déficits específicos e crônicos (memória de trabalho, atenção sustentada, funções executivas), mas sem a desorientação aguda e global do delirium.
Percepção: Alucinações são tipicamente auditivas (vozes comentando, conversando), constantes e bem organizadas em conteúdo. Alucinações visuais são raras na esquizofrenia primária.
Pensamento: Delírios são sistematizados (elaborados, com uma narrativa interna coerente) ou, em formas desorganizadas, podem ser fragmentados, mas seu conteúdo é mais constante do que no delirium. Delírios persecutórios são os mais comuns.
Comportamento e Psicomotricidade: Desorganização comportamental ou catatonia podem ocorrer, mas não há a inversão aguda do ciclo sono-vigília característica do delirium. Hiperatividade ou apatia podem estar presentes, mas não fluctuam rapidamente.
Humor: Frequentemente há humor disfórico ou embotamento afetivo, mas não a labilidade emocional aguda do delirium.
Especificadores: Com sintomas catatônicos, com início na adolescência, etc.

Resumo Clínico: O paciente delirante está confuso, desorientado, com atenção oscilante e sensório obnubilado, apresentando sintomas psicóticos fluctuantes e fragmentados. O paciente com esquizofrenia pode estar desgrenhado, excêntrico, com discurso tangencial, mas está orientado, alerta e com sintomas psicóticos mais constantes e organizados.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação para diferenciar delirium de esquizofrenia é uma tarefa crítica, pois o delirium é uma emergência médica que requer intervenção imediata sobre sua causa subjacente.

Entrevista Clínica (Anamnese):

História Temporal: Perguntar "Quando começou?" e "Como evoluiu?". História de início agudo (horas/dias) com oscilação é sugestiva de delirium. História de início gradual (meses/anos) com curso crônico é sugestiva de esquizofrenia.
Contexto Médico: Investigar vigorosamente condições médicas recentes, infecções, cirurgias, alterações medicamentosas, uso/abuso de substâncias, traumas. No delirium, há quase sempre um contexto médico precipitante.
História Pré-mórbida: História prévia de transtorno psicótico ou diagnóstico de esquizofrenia? História de demência ou déficits cognitivos? A presença de demência pré-existente aumenta enormemente o risco de delirium ("demência nebulosa").

Exame do Estado Mental (Achados Esperados):

Delirium: Avaliação da atenção é primordial. Testes simples como repetição de sequências de números (forward/backward), nomeação de dias da semana em ordem inversa, ou o teste "Atenção: Diga ‘B’ cada vez que eu dizer ‘A’" revelam déficit. O paciente é desorientado (tempo, lugar, situação). A entrevista é fluctuante; o paciente pode parecer mais claro em um momento e muito confuso minutos depois. Alucinações/ delírios, se presentes, são descritos de forma inconsistente.
Esquizofrenia: A atenção básica e orientação estão preservadas. O paciente sabe onde está, quem é o médico, a data aproximada. O déficit cognitivo, se testado, é em tarefas mais complexas (memória de trabalho, planejamento). Os sintomas psicóticos são descritos de forma mais coerente e consistente durante a entrevista.

Escalas e Instrumentos (Validados no Brasil):

Para Delirium: Confusion Assessment Method (CAM) e sua versão para ICU (CAM-ICU) são os mais utilizados e validados. A Escala de Delirium de Memorial (MDAS) também é útil. No SUS, o CAM é aplicável em qualquer setting.
Para Esquizofrenia: Instrumentos focam em sintomas psicóticos e funcionamento. A Escala de Avaliação Positiva e Negativa (PANSS) é padrão em pesquisa. Na prática clínica, avaliação clínica estruturada e história são suficientes.

Exames Complementares:

Delirium: São obrigatórios. Incluem: laboratorial completo (hemograma, eletrólitos, função renal/hepática, glicemia, marcadores de inflamação, toxicologia), EEG (para mostrar lentificação difusa ou alterações), neuroimagem (CT/TC ou MRI/RM cerebral para excluir causas estruturais), e outros conforme contexto (ECG, oximetria, etc.). No Brasil, no SUS, a disponibilidade de EEG pode ser limitada, mas a investigação laboratorial básica é essencial.
Esquizofrenia: Exames complementares são para excluir causas orgânicas de psicose (transtorno psicótico devido a condição médica geral) e avaliar comorbidades. Neuroimagem (para excluir lesões) e laboratório básico são indicados no primeiro episódio. EEG não é rotineiro e seria normal ou com alterações não específicas.

Diagnóstico Diferencial Estruturado (Tabela):

Característica	Delirium	Esquizofrenia
Categoria Nosológica	Transtorno Neurocognitivo (Agudo)	Transtorno Psicótico Primário (Crônico)
Alteração Central	Atenção e Consciência (obnubilação)	Pensamento, Percepção e Comportamento
Estado de Consciência	Obnubilado, orientação prejudicada	Vigília plena, orientação preservada
Atenção	Gravemente prejudicada e fluctuante	Preservada na avaliação básica; déficits específicos em tarefas complexas
Início e Curso	Agudo (horas/dias), fluctuante ao longo do dia	Gradual/Insidioso (meses/anos), curso crônico/persistente
Alucinações	Frequentes, tipicamente VISUAIS, fragmentadas, cambiantes	Frequentes, tipicamente AUDITIVAS, constantes, organizadas
Delírios	Parcialmente formados, inconsistentes, fluctuantes	Sistematizados ou fragmentados mas constantes
Ciclo Sono-Vigília	Gravemente alterado (inversão, fragmentação)	Possivelmente alterado, mas não como sintoma cardinal agudo
Exame Neurológico	Sinais frequentemente presentes (tremor, asterixe, incoord.)	Normal, exceto em casos com comorbidades ou efeitos de medicação
EEG	Alterado (lentificação difusa, possíveis focos)	Normal ou com alterações não específicas
Contexto	Sempre associado a condição médica/toxica/metabólica	História de transtorno psicótico primário, sem causa médica aguda

Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades:

Delirium Hipoativo: Pode ser erroneamente diagnosticado como depressão grave ou esquizofrenia com sintomas negativos. O EEG e a história de início agudo são diferenciais críticos.
Delirium Hiperativo com Agitação: Pode ser confundido com um episódio maníaco ou psicose aguda da esquizofrenia. A avaliação da atenção e orientação é a chave.
Esquizofrenia Desorganizada: O discurso incoerente e comportamento desorganizado podem simular confusão. A preservação da orientação e a constância dos sintomas psicóticos diferenciam.
"Demência Nebulosa" (Delirium + Demência): Paciente com demência pré-existente (e.g., Alzheimer) que desenvolve delirium. O quadro é de exacerbação aguda da confusão e desorientação. A história da demência prévia e a identificação do precipitante são essenciais.
Transtorno Psicótico devido a Condição Médica Geral: Esta entidade, como a esquizofrenia, ocorre em vigília plena, sem obnubilação da consciência. Difere do delirium precisamente por essa característica.

Tratamento farmacológico

Os tratamentos farmacológicos do delirium e da esquizofrenia têm objetivos, estratégias e agentes completamente distintos.

Delirium (Tratamento Farmacológico):
O tratamento primário do delirium é NÃO farmacológico: identificar e tratar a causa médica subjacente (infecção, desequilíbrio metabólico, retirada de droga, etc.). Os medicamentos são usados apenas para manejo de sintomas comportamentais graves que impedem cuidados ou colocam o paciente/others em risco.

1ª Linha (Sintomas Graves): Antipsicóticos de Baixa Potência, preferencialmente Haloperidol. Mecanismo: bloqueio dopaminérgico D2.
- Dose: Baixas doses (0.5mg – 2mg IV/IM/oral), repetidas conforme necessidade. Evitar doses cumulativas altas.
- Monitoramento: ECG (risco de prolongamento QT), sinais de parkinsonismo. No SUS, o haloperidol é disponível e amplamente usado, mas o monitoramento cardíaco pode ser limitado.
2ª Linha/Alternativas: Antipsicóticos de 2ª Geração (SGAs) como Olanzapina ou Risperidona, especialmente em pacientes com demência pré-existente (menor risco de efeitos extrapiramidais vs. haloperidol). Quetiapina pode ser útil por seu efeito sedativo.
Evitar: Benzodiazepínicos (podem exacerbam delirium), especialmente em delirium não relacionado à abstinência de álcool/sedativos. Antipsicóticos em delirium hipoativo (podem exacerbam a letargia).
Contexto Brasileiro: O RENAME lista haloperidol, risperidona e olanzapina. Em CAPS ou hospitais gerais do SUS, o haloperidol é frequentemente a opção disponível. A ABP e outras diretrizes recomendam uso mínimo e direcionado.

Esquizofrenia (Tratamento Farmacológico):
O tratamento é farmacológico de longo prazo, com objetivo de controle de sintomas, prevenção de recaídas e promoção de recuperação funcional.

1ª Linha: Antipsicóticos de 2ª Geração (SGAs). Mecanismo: bloqueio dopaminérgico D2 e serotonínico 5-HT2A (entre outros).
- Agentes: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol, Ziprasidona, Lurasidona, Paliperidona.
- Dose: Titulação gradual até dose terapêutica, mantida como tratamento continuado.
- Monitoramento: Efeitos adversos metabólicos (peso, glicemia, lipídios com olanzapina/quetiapina), extrapiramidais (com risperidona), cardiovascular (ziprasidona).
2ª Linha: Antipsicóticos de 1ª Geração (FGAs) como Haloperidol ou Clorpromazina, ou outros SGAs não respondidos na 1ª linha.
3ª Linha/Resistência: Clozapina. Mecanismo complexo (multirreceptor). É o mais eficaz para esquizofrenia resistente, mas requer monitoramento rigoroso de agranulocitose (hemograma weekly no início).
Situações Especiais: Em gestação/lactação, risperidona e quetiapina têm dados relativamente mais seguros. Em idosos, doses menores e SGAs com menor risco metabólico (e.g., lurasidona, aripiprazol) são preferidos. Em comorbidades clínicas, escolha baseada no perfil de efeitos adversos.
Contexto Brasileiro: O RENAME inclui vários SGAs e FGAs. A Clozapina está disponível, mas o monitoramento hematológico pode ser um desafio no SUS. CAPS são os principais locais para acompanhamento longitudinal e distribuição de medicamentos.

Princípio Fundamental: O tratamento do delirium é curto, sintomático e adjuvante à causa médica. O tratamento da esquizofrenia é longo, profilático e dirigido ao transtorno primário.

Tratamento não farmacológico

As abordagens não farmacológicas também divergem completamente entre as duas condições.

Delirium (Tratamento Não Farmacológico):
São intervenções de suporte e ambientais, cruciais para a recuperação.

Intervenções Ambientais: Orientação constante (presença de familiares, objetos familiares), garantia de segurança (prevenção de quedas, auto-agressão), normalização do ciclo sono-vigília (iluminação diurna, redução de ruídos/noite), simplificação do ambiente (redução de estímulos excessivos).
Suporte Familiar e Psicoeducação: Educar a família sobre a natureza transitória do quadro, a importância de sua presença orientadora, e como comunicar com o paciente (claro, simples, calmo).
Reabilitação: Não aplicável no episódio agudo. Apresolução do delirium, pode ser necessário reabilitação cognitiva se houve déficit residual.

Esquizofrenia (Tratamento Não Farmacológico):
São intervenções terapêuticas estruturadas e de longo prazo, integradas ao tratamento farmacológico.

Psicoterapias com Evidência: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para psicose (para manejo de sintomas, desafio de delírios, prevenção de recaídas). Treinamento de Habilidades Socials e Terapia de Suporte são fundamentais.
Intervenções Psicossociais: Reabilitação Psiquiátrica (treino vocacional, habilidades de vida independente). Suporte Familiar (psicoeducação familiar, redução de estresse familiar).
Procedimentos: Terapia Electroconvulsiva (ECT) pode ser indicada em casos de esquizofrenia catatônica ou refratária. Estimulação Magnética Transcraniana (TMS) tem evidência emergente para alguns sintomas (e.g., alucinações auditivas).
Contexto Brasileiro: CAPS oferecem o setting principal para psicoterapias (TCC, suporte), grupos psicoeducativos, e reabilitação. Acesso a ECT é mais limitado, geralmente em hospitais universitários ou especializados.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão no Dia a Dia:

Suspensão de Diagnóstico: Em qualquer paciente com apresentação psicótica nova ou agudamente exacerbada, a primeira questão deve ser: "Este é um delirium?". Avaliar atenção, orientação e história médica é passo zero.
Início de Tratamento: Para delirium, iniciar investigação médica imediata e medidas ambientais. Medicar apenas se sintomas comportamentais são graves. Para esquizofrenia, após diagnóstico estabelecido, iniciar antipsicótico de 1ª linha e plano psicossocial.
Troca ou Combinação: Em delirium, a "troca" é a resolução da causa médica; os antipsicóticos são suspensos tão logo os sintomas comportamentais cedam. Em esquizofrenia, troca de antipsicótico é considerada após falha terapêutica ou intolerância a efeitos adversos. Combinação de antipsicóticos é geralmente não recomendada.

Monitoramento da Resposta e Critérios de Remissão:

Delirium: Resposta é a resolução da obnubilação e desorientação. Monitorar com escalas como CAM. Critério de remissão: atenção e consciência basais restauradas.
Esquizofrenia: Resposta é redução de sintomas positivos/negativos e melhora funcional. Monitorar com avaliação clínica e escalas (PANSS). Remissão: ausência ou mínimo de sintomas por período prolongado, com funcionamento adequado.

Manejo de Resistência Terapêutica:

Delirium: "Resistência" significa causa médica não identificada ou não tratada adequadamente. Reavaliar investigação.
Esquizofrenia: Seguir algoritmo para esquizofrenia resistente (troca para outro SGA, então clozapina). Avaliar adesão, comorbidades (uso de substâncias), e fatores psicossociais.

Contexto Brasileiro (SUS, CAPS, RENAME):

SUS/CAPS: Para delirium, o manejo inicial ocorre em unidades de urgência ou enfermarias médicas. A comunicação com a psiquiatria (consultoria) é vital para confusão diagnóstica. Para esquizofrenia, os CAPS são o centro do cuidado longitudinal, oferecendo medicação, psicoterapia e suporte social.
Acesso a Medicamentos: O RENAME garante acesso a antipsicóticos básicos. Clozapina pode ter acesso mais restrito e requer monitoramento que pode ser difícil em regiões remotas.
Desafios: Subdiagnóstico de delirium em hospitais gerais; fragmentação do cuidado entre saúde mental e saúde geral; limitada disponibilidade de EEG no SUS para auxiliar diagnóstico diferencial.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Como o Paciente Vivencia o Quadro:

Delirium: O paciente experimenta terror, confusão e fragmentação da realidade. A percepção é de sonho vívido ou nightmare, com imagens e sons desconexos. A memória do episódio pode ser fragmentada ou ausente. A família vê uma mudança abrupta e alarmante no estado mental do paciente.
Esquizofrenia: O paciente experimenta uma realidade alternativa construída pelos delírios e alucinações, que para ele são verídicas. Há angústia pela persecução ou pelo conteúdo das vozes. A família vê uma transformação gradual e perplexante da personalidade e do comportamento.

Psicoeducação:

Para Delirium (Família/Paciente após resolução): Explicar que foi um estado transitório de confusão cerebral devido a um problema médico (e.g., infecção, medicamento). É não é uma doença mental primária. Enfatizar que a recuperação é esperada. Reduzir o estigma e o medo.
Para Esquizofrenia (Paciente/Família): Explicar que é um transtorno cerebral de longo prazo que afeta pensamentos e percepções. Enfatizar que os sintomas são reais para o paciente, mas são manifestações da doença. Discutir tratamento como controle de sintomas e recuperação funcional, não como "cura". Enfatizar a importância da adesão e do suporte.

Impacto Funcional e Qualidade de Vida:

Delirium: Impacto é agudo e grave durante o episódio (risco físico, incapacidade total). Apresolução, pode haver déficit cognitivo residual, especialmente em idosos ou com demência prévia. QV retorna ao basal se causa tratada.
Esquizofrenia: Impacto é crônico e multidimensional (social, ocupacional, educacional, autonomia). QV é persistentemente afetada, mas pode melhorar significativamente com tratamento integrado.

Adesão ao Tratamento:

Delirium: Não é questão de adesão; o tratamento é médico e ambiental durante o episódio.
Esquizofrenia: Barreiras incluem falta de insight, efeitos adversos dos medicamentos, estigma, e falta de suporte social. Estratégias: psicoeducação contínua, envolvimento familiar, gestão proativa de efeitos adversos, uso de formas de administração de longa ação (injectables).

Perguntas frequentes

1. Um paciente com esquizofrenia pode ter delirium?
Sim. Pacientes com esquizofrenia têm risco aumentado de delirium devido a fatores como polimedicação, comorbidades médicas, e possível vulnerabilidade cerebral. O quadro seria uma exacerbação aguda da confusão e desorientação sobreposta ao estado psicótico basal. O diagnóstico requer identificar o início abrupto e a fluctuação.

2. Alucinações visuais são sempre delirium?
Não sempre, mas são muito mais características de delirium que de esquizofrenia primária. Alucinações visuais na esquizofrenia são raras. Se um paciente apresenta alucinações visuais novas e agudas, especialmente se acompanhadas de confusão, delirium deve ser a primeira hipótese.

3. Como diferenciar um episódio agudo de esquizofrenia (primeiro episódio) de delirium?
A chave é a avaliação do nível de consciência e orientação. No primeiro episódio de esquizofrenia, o paciente, mesmo com discurso desorganizado ou delírios bizarros, geralmente está orientado e alerta. No delirium, a desorientação e a obnubilação são centrais. A história de início gradual (esquizofrenia) versus agudo (delirium) também ajuda.

4. O EEG é realmente necessário para diferenciar?
É um auxiliar valioso, especialmente em casos difíceis (delirium hipoativo vs. depressão grave; delirium vs. psicose funcional). O EEG no delirium mostra lentificação difusa, enquanto na esquizofrenia é geralmente normal. No contexto brasileiro, sua disponibilidade pode ser limitada, então a avaliação clínica cuidadosa é primordial.

5. Um paciente agitado e agressivo em ICU: é delirium ou psicose?
Na maioria absoluta dos casos em ICU, é delirium. A agitação em contexto de doença médica grave, especialmente com polimedicação e alterações metabólicas, é quase sempre devido a delirium. Tratar primeiro como delirium (investigar causas, medidas ambientais, haloperidol se necessário) antes de considerar psicose primária.

6. O uso de benzodiazepínicos é apropriado para agitação no delirium?
Geralmente não. Benzodiazepínicos podem exacerbam o delirium, especialmente em formas não relacionadas à abstinência de álcool/sedativos. Antipsicóticos são preferidos para manejo de agitação no delirium. Benzodiazepínicos são reservados para delirium por abstinência de álcool/sedativos.

7. Paciente idoso com "confusão mental": é sempre demência?
Não. A "confusão" aguda em idosos é mais frequentemente delirium que uma nova demência. Demência tem início gradual. Delirium é agudo e fluctuante. Muitos idosos com demência leve podem apresentar delirium ("demência nebulosa") que exacerbam seus sintomas.

8. Como explicar para a família que o parente não "ficou louco", mas está com delirium?
Use analogias simples: "O cérebro dele está temporariamente funcionando como um computador com uma bateria fraca e muitos programas abertos, devido à infecção/medicamento. Ele está confuso, mas isso vai passar quando tratarmos a causa. Não é uma doença mental permanente."

Referências

Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
American Psychiatric Association. DSM-5-TR. Washington: APA, 2022.
Organização Mundial da Saúde. CID-11. Genebra: OMS, 2022.
Inouye, S.K. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine. 2006.
Telles-Correia, D.; Barbosa, A.; Mega, I. Manual de Psiquiatria Clínica. Lisboa: Lidel, 2019. (Referência europeia com aplicabilidade).
Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para Tratamento da Esquizofrenia. 2020.
Ministério da Saúde (BR). RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. 2022.
Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 3.088/2011 – Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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