Delirium por tumores cerebrais

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, de caráter orgânico, caracterizada por um rebaixamento flutuante do nível de consciência, associado a déficit de atenção e outras disfunções cognitivas. Quando causado por tumores cerebrais, o delirium é classificado como uma condição secundária a uma lesão expansiva intracraniana, sendo um subtipo de delirium devido a outra condição médica (DSM-5-TR) ou delirium devido a doença do sistema nervoso (CID-11). Distingue-se de outras etiologias por ter uma causa estrutural focal, embora seus efeitos sejam frequentemente difusos sobre o funcionamento cerebral.

A terminologia técnica inclui "delirium" (inglês e português), "estado confusional agudo" e "síndrome cerebral aguda". É fundamental diferenciá-lo de quadros demenciais, nos quais o nível de consciência está preservado (lucidez de consciência), e de quadros psicóticos primários, que ocorrem na vigência de um sensório claro. A síndrome amnésica, por sua vez, apresenta prejuízo seletivo da memória sem o rebaixamento global da consciência típico do delirium.

Dados epidemiológicos específicos para delirium por tumores cerebrais são escassos na literatura, pois o delirium é frequentemente uma complicação de múltiplos fatores em pacientes oncológicos (metabólicos, infecciosos, efeitos da quimioterapia). No entanto, sabe-se que tumores primários ou metastáticos do sistema nervoso central, especialmente aqueles de crescimento rápido ou que causam hipertensão intracraniana, edema cerebral significativo ou hidrocefalia, são causas neurológicas reconhecidas de delirium. A prevalência é maior em tumores de localização frontal, temporal e diencefálica, e em metástases múltiplas.

Apresentação clínica

A apresentação clínica do delirium por tumores cerebrais segue os princípios gerais da síndrome, mas com nuances que podem apontar para a etiologia estrutural. O quadro é agudo ou subagudo, com flutuações marcantes ao longo do dia, tipicamente piorando à noite (fenômeno do "pôr do sol").

Domínio Cognitivo:

• Consciência e Atenção: O núcleo da síndrome é o rebaixamento do nível de consciência, que varia de letargia a obnubilação. A atenção está profundamente comprometida (hipotenacidade), com dificuldade em focar, sustentar e mudar o foco atencional. O paciente parece distraído, perdendo o fio da meada com facilidade.
• Orientação: Há desorientação alopsíquica, principalmente temporal (não sabe o dia, mês, ano) e espacial (não reconhece onde está). A orientação pessoal costuma ser preservada até fases mais avançadas.
• Memória: Ocorre prejuízo severo da memória de fixação (hipomnésia de fixação), com incapacidade de reter novas informações. A memória de evocação também está prejudicada. São comuns alomnésias (falsas memórias) e, após a resolução do episódio, hipomnésia lacunar a posteriori (amnésia para o período do delirium).
• Pensamento: O curso do pensamento pode estar acelerado ou lentificado, sendo comum a desagregação (perda do encadeamento lógico) e a perseveração (repetição persistente de uma ideia ou palavra). O conteúdo pode apresentar ideias deliroides (crenças falsas não sistemáticas, derivadas da má interpretação de percepções reais) ou, menos frequentemente, delírios estruturados.

Domínio da Sensopercepção:

• Alucinações: São frequentes, predominantemente visuais. O paciente relata ver animais, pessoas, insetos ou formas geométricas que não estão presentes. Podem ser também auditivas ou táteis. As ilusões (interpretações errôneas de estímulos reais) são igualmente comuns.

Domínio Afetivo:

• O humor é frequentemente lábil e exaltado, com episódios de ansiedade, irritabilidade, euforia ou medo intenso. A perplexidade é uma característica marcante.

Domínio Comportamental e Psicomotor:

• O delirium pode se apresentar nas formas hiperativa, hipoativa ou mista. Na forma hiperativa, há agitação psicomotora, inquietação e vocalizações. Na hipoativa, o paciente apresenta lentificação, apatia e reduzida mobilidade. A forma mista alterna entre esses estados. A forma hipoativa é frequentemente subdiagnosticada.

Exemplos Clínicos:

1. Paciente de 68 anos com metástase cerebral única no lobo frontal direito, em avaliação para radioterapia. À tarde, na enfermaria, começa a agitar-se, tentando arrancar o acesso venoso, alegando que "os tubos são cobras". Chama a enfermeira pelo nome da falecida esposa. Está desorientado no tempo (acha que é 1990) e local (acha que está em casa). Sua atenção é tão instável que não consegue seguir uma ordem simples. À noite, o quadro piora significativamente.
2. Paciente de 55 anos com glioma temporal esquerdo. Durante a internação para controle de edema cerebral, apresenta-se sonolento e pouco responsivo durante o dia. À noite, fica agitado, conversando com pessoas imaginárias no canto do quarto. Seu discurso é incoerente e perseverativo. Não consegue lembrar o nome do médico que o atendeu minutos antes. Apresenta ilusões visuais, confundindo a sombra do soro com um cachorro.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium é resultado de uma disfunção cerebral global e difusa, mas no caso dos tumores cerebrais, essa disfunção parte de um insulto focal que desequilibra sistemas neuronais amplamente distribuídos.

Mecanismos Estruturais e Fisiológicos:

1. Efeito de Massa e Hipertensão Intracraniana: O tumor, como lesão expansiva, ocupa espaço intracraniano, podendo causar compressão direta de estruturas como o sistema reticular ativador ascendente (localizado no tronco cerebral e diencéfalo), essencial para a manutenção da vigília e atenção. O edema cerebral peritumoral e a hidrocefalia obstrutiva exacerbam esse efeito, aumentando a pressão intracraniana e comprometendo a perfusão cerebral global.
2. Invasão e Destruição de Estruturas Específicas: Tumores que infiltram regiões límbicas (giro cingulado, hipocampo, amígdala), tálamo ou lobos frontais podem perturbar diretamente circuitos envolvidos na atenção, memória, regulação emocional e consciência.
3. Alterações Neuroquímicas: A compressão, o edema e a isquemia regional levam a desequilíbrios nos sistemas de neurotransmissores. O modelo colinérgico é o mais consolidado: há uma redução relativa da atividade colinérgica (pró-vigília, pró-atenção) e um aumento relativo da atividade dopaminérgica (associada a sintomas psicóticos e agitação). Alterações nos sistemas serotoninérgico, gabaérgico e glutamatérgico também contribuem para a síndrome.
4. Inflamação: Tumores cerebrais, especialmente gliomas de alto grau, induzem um microambiente inflamatório com liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1β, IL-6, TNF-α). Essas citocinas podem atravessar a barreira hematoencefálica comprometida ou serem produzidas localmente por células da glia, interferindo na neurotransmissão e na função neuronal, predispondo ao delirium.

Evidências de Neuroimagem:
A neuroimagem (ressonância magnética de crânio com contraste) é fundamental para identificar a lesão estrutural causal. Não há um padrão específico de neuroimagem para o delirium, mas a localização do tumor pode correlacionar-se com a apresentação clínica. Por exemplo, tumores frontais podem cursar com maior desinibição e alterações comportamentais, enquanto tumores temporais mesiais podem exacerbar distúrbios de memória e alucinações. A presença de efeito de massa significativo, desvio da linha média e edema extenso são achados radiológicos que aumentam a probabilidade de delirium.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental:
O exame revela um paciente com nível de consciência flutuante e rebaixado. A avaliação da atenção é crucial: testes como nomear os dias da semana ou meses do ano ao contrário, subtrair 7 a partir de 100 (serial sevens) ou repetir uma sequência de dígitos são frequentemente falhos. A linguagem pode ser desorganizada, o pensamento incoerente e o afeto lábil. A presença de alucinações visuais é um forte indicador de organicidade.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e validado para o diagnóstico de delirium, baseado na presença de início agudo e curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada que avalia a severidade dos sintomas ao longo de múltiplos domínios.
• Exame do Estado Mental (Mini-Mental State Examination – MMSE): Útil para documentar o déficit cognitivo global, mas não é específico para delirium e pode ser menos sensível em sua forma hipoativa.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Como Distinguir do Delirium Tumoral
Demência	Início insidioso, curso progressivo e crônico. Nível de consciência preservado (lucidez). Déficits cognitivos estáveis ao longo do dia.	O delirium tem início agudo/subagudo, flutuação diurna marcante e obnubilação da consciência. A neuroimagem na demência pode mostrar atrofia, não uma lesão expansiva.
Transtornos Psicóticos Primários (Esquizofrenia)	Sensório claro. Delírios sistematizados e alucinações auditivas são proeminentes. Déficits cognitivos são mais sutis e não flutuantes.	No delirium, as alucinações são tipicamente visuais, os delírios são fragmentados (deliroides) e há sempre um rebaixamento da consciência.
Estado de Mal Epiléptico Não Convulsivo	Alteração comportamental ou de consciência súbita, estereotipada, podendo ser contínua ou flutuante.	O EEG é diagnóstico, mostrando atividade epileptiforme contínua. A neuroimagem pode não mostrar lesão expansiva nova.
Delirium de Outras Etiologias (metabólico, tóxico, infeccioso)	Sintomas idênticos. A causa é difusa (ex.: hiponatremia, infecção urinária, abstinência alcoólica).	A investigação laboratorial (eletrólitos, função renal/hepática, hemograma, culturas) e a história clínica são essenciais. A neuroimagem exclui ou confirma a lesão tumoral como fator causal ou contribuidor.
Transtorno Cognitivo Leve (TCL)	Déficit cognitivo objetivo, mas que não interfere significativamente nas atividades diárias. Sem rebaixamento da consciência.	O TCL não apresenta o componente de obnubilação e flutuação do delirium.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Atribuir sintomas à "angústia" ou ao "estresse" do câncer: Sintomas neuropsiquiátricos agudos em pacientes oncológicos devem sempre levantar a suspeita de delirium ou outra condição orgânica.
2. ​Subdiagnosticar a forma hipoativa: Pacientes quietos, apáticos e sonolentos podem ser erroneamente rotulados como deprimidos ou exaustos, quando na verdade estão em delirium hipoativo.
3. ​Ignorar a flutuação: Avaliar o paciente apenas em seu "momento lúcido" (geralmente pela manhã) pode levar a uma falsa impressão de normalidade.
4. ​Não considerar múltiplas etiologias: Em pacientes com tumor cerebral, o delirium pode ser multifatorial: efeito de massa + infecção + desequilíbrio eletrolítico + medicação opioide. Todas as causas devem ser investigadas e tratadas.

Condições associadas

O delirium por tumores cerebrais é, por definição, uma condição secundária. Sua ocorrência está associada a:

• Tumores Primários do SNC: Glioblastomas, astrocitomas, meningiomas (especialmente se causarem edema significativo), tumores da região pineal.
• Metástases Cerebrais: Carcinomas de pulmão, mama, melanoma e renal são as fontes mais comuns. Múltiplas metástases aumentam o risco.
• Complicações do Tratamento Oncológico: O delirium pode ser precipitado ou agravado por edema pós-radioterapia (necrose por radiação), quimioterápicos neurotóxicos, ou uso de corticosteroides em altas doses (que podem induzir alterações psiquiátricas).
• Comorbidades Clínicas: Infecções sistêmicas, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência hepática ou renal são comuns em pacientes oncológicos e podem desencadear delirium em um cérebro já comprometido por uma lesão expansiva.

Correlações nos sistemas de classificação:

• DSM-5-TR: Delirium devido a outra condição médica (codificar com base na etiologia: tumor cerebral).
• CID-11: 6D70.0 Delirium devido a doença do sistema nervoso. O tumor cerebral seria especificado como a doença de base.

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium por tumores cerebrais é uma emergência médica e psiquiátrica, exigindo abordagem em duas frentes: tratamento da causa subjacente e controle dos sintomas.

1. Tratamento da Causa Subjacente (Abordagem Etiológica):

• Controle do Edema Cerebral e da Hipertensão Intracraniana: Corticosteroides (dexametasona) são a primeira linha para reduzir o edema peritumoral e aliviar os sintomas de efeito de massa, frequentemente com melhora dramática do delirium.
• Tratamento Específico do Tumor: A neurocirurgia (ressecção ou biópsia), a radioterapia (convencional ou radiocirurgia) e a quimioterapia/terapia-alvo visam controlar a lesão expansiva primária. A melhora do delirium é um marcador importante de resposta ao tratamento.
• Correção de Fatores Precipitantes Concomitantes: Tratar infecções, normalizar eletrólitos, garantir oxigenação adequada e revisar a farmacoteca (suspender drogas anticolinérgicas, benzodiazepínicos não essenciais, opioides em excesso).

2. Controle dos Sintomas (Abordagem Sintomática e de Suporte):

• Intervenções Não Farmacológicas (FIRST LINE): São fundamentais e devem ser instituídas em todos os casos. Incluem: orientação frequente (relógios, calendários, janelas), presença de familiares conhecidos, garantia de ciclos claro/escuro para regulação do ciclo sono-vigília, estimulação sensorial adequada (evitar tanto o subestimulo quanto a superestimulação), mobilização precoce e uso de óculos/aparelhos auditivos.
• Intervenções Farmacológicas: Reservadas para casos em que o paciente apresenta sofrimento intenso ou comprometimento grave da segurança (agitação com risco de autoagressão ou agressão a outros, retirada de cateteres essenciais).
  • Antipsicóticos: São os fármacos de escolha. Os atípicos (como a quetiapina, olanzapina ou risperidona) são preferidos pelos perfis de efeitos colaterais. Os típicos (haloperidol) podem ser usados em baixas doses, com monitoração rigorosa de efeitos extrapiramidais. O objetivo é a sedação leve e o controle de sintomas psicóticos/agitação, não a "resolução" completa do quadro, que depende do tratamento da causa.
  • Agentes GABAérgicos (Benzodiazepínicos): Geralmente evitados, pois podem piorar a confusão e a desinibição. Exceção: delirium por abstinência de álcool ou benzodiazepínicos.

Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
O delirium é um marcador de gravidade e está associado a pior prognóstico oncológico geral, maior tempo de internação, maior risco de complicações e maior mortalidade. Sua resolução rápida após o início de corticosteroides ou tratamento neurocirúrgico é um sinal prognóstico favorável. No entanto, episódios prolongados ou recorrentes de delirium podem deixar sequelas cognitivas persistentes e aumentar o risco de desenvolvimento de demência posterior. A resposta ao tratamento sintomático com antipsicóticos é variável e o manejo deve ser individualizado.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente:
Para o paciente, o delirium é uma experiência aterradora e fragmentada. Ele percebe o mundo de forma distorcida, desconexa e ameaçadora. As alucinações visuais são vividas como reais. A desorientação gera intensa ansiedade e perplexidade ("Onde estou? Quem são essas pessoas?"). A flutuação dos sintomas pode criar memórias confusas e parciais do evento. Após a resolução, é comum o relato de "sonhos vívidos" ou a amnésia lacunar para o período.

Orientações para Comunicação com Paciente e Família:

1. Para a Família/Cuidadores: Explicar que o delirium é uma complicação médica tratável, não um "surto de loucura" ou um sinal de que o paciente está "desistindo". Enfatizar o caráter flutuante. Ensinar técnicas de orientação (dizer o nome, o local, a data de forma calma e repetitiva). Encorajar a presença de um familiar calmo e conhecido, que pode ter um efeito tranquilizador. Alertar que o conteúdo do discurso (acusações, medos) é um sintoma da doença, não uma expressão de sentimentos reais.
2. Para o Paciente (durante e após o episódio): Durante o episódio, a comunicação deve ser simples, clara e calma. Usar frases curtas, manter contato visual e toque suave (se bem aceito). Após a resolução, é importante validar a experiência ("Sabemos que foi uma experiência muito assustadora") e explicar a causa ("Isso aconteceu porque o inchaço no seu cérebro, causado pelo tumor, bagunçou temporariamente o funcionamento da sua mente. Conforme o remédio para o inchaço faz efeito, isso vai melhorar").

Impacto Funcional:
O delirium incapacita completamente o paciente para atividades da vida diária, trabalho e tomada de decisões. Ele depende totalmente de cuidados. Em pacientes oncológicos, o delirium pode interromper tratamentos de câncer essenciais, atrasar procedimentos e exigir internações prolongadas. Para a família, é uma fonte de enorme estresse e sobrecarga emocional e física.

Perguntas frequentes

1. O delirium é um sinal de que o tumor cerebral está piorando?
Não necessariamente. O delirium é um sinal de que há uma disfunção cerebral aguda, que pode ser causada pelo crescimento do tumor, mas também por complicações tratáveis como edema cerebral, infecção, desidratação ou efeito colateral de medicações. É um sinal de alarme que exige investigação imediata.

2. O delirium causado por tumor cerebral é reversível?
Sim, na maioria dos casos é potencialmente reversível uma vez que a causa subjacente seja identificada e tratada. A rapidez e a completude da recuperação dependem da gravidade e duração do episódio, da extensão do dano cerebral pré-existente e da eficácia do tratamento da causa.

3. Por que o paciente fica pior à noite?
O fenômeno do "pôr do sol" ou "sundowning" está relacionado à desregulação do ciclo circadiano. Com a redução de estímulos sensoriais e luminosidade no fim do dia, o cérebro já comprometido tem mais dificuldade em manter a orientação e a atenção, levando à piora dos sintomas.

4. Os antipsicóticos usados para tratar o delirium vão "dopar" ou deixar o paciente dependente?
Não. Em baixas doses e por curto prazo, os antipsicóticos são usados para controlar sintomas específicos (agitação, alucinações) e não causam dependência química. O objetivo é a segurança e o conforto do paciente enquanto se trata a causa do delirium.

5. Como posso diferenciar o delirium da demência em um paciente idoso com tumor cerebral?
O diferencial principal é o nível de consciência e o curso temporal. Na demência, o paciente está desperto (consciência límpida), mas com déficits cognitivos estáveis. No delirium, há obnubilação da consciência e os sintomas flutuam acentuadamente ao longo do dia. Um paciente com demência pode desenvolver um quadro de delirium sobreposto ("delirium superimposed on dementia"), que se manifesta como uma piora aguda e flutuante do seu estado basal.

6. O paciente se lembrará do que aconteceu durante o delirium?
Frequentemente, não. É comum a amnésia lacunar a posteriori, ou seja, o paciente não recorda ou tem apenas memórias fragmentadas e confusas do período de delirium. Alguns descrevem como "um sonho ruim" ou "um buraco na memória".

7. É seguro deixar um familiar com delirium sozinho em casa?
Absolutamente não. O comprometimento do julgamento, a desorientação e a possibilidade de agitação ou alucinações colocam o paciente em alto risco de acidentes (quedas, queimaduras), automutilação ou fuga. A supervisão contínua é essencial.

8. O tratamento do tumor (cirurgia, radioterapia) pode piorar o delirium?
Pode. A cirurgia em si é um estressor físico que pode precipitar delirium no pós-operatório. A radioterapia pode causar edema cerebral temporário (pseudo-progressão) nos meses seguintes ao tratamento, levando a sintomas neurológicos e possível delirium. Essas são situações monitoradas e manejadas pela equipe médica.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
• Inouye, S.K. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine. 2006.
• Bush, S.H. et al. Delirium in adults with cancer: diagnosis, impact, mechanisms and management. Nature Reviews Clinical Oncology. 2022.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.