Definição e conceito
O delirium por síndrome de encefalopatia hepática (DEH) é um transtorno neuropsiquiátrico agudo ou subagudo, caracterizado por um rebaixamento flutuante do nível de consciência e disfunção cognitiva global, resultante direta da falha hepática em depurar amônia e outros metabólitos neurotóxicos. Na semiologia psiquiátrica, enquadra-se como um delirium de etiologia metabólica, especificamente uma encefalopatia tóxico-metabólica. É uma condição potencialmente reversível, mas que implica gravidade e urgência clínica, pois reflete uma descompensação significativa da função hepática.
A terminologia técnica central inclui:
- Delirium (PT/EN): Síndrome confusional aguda com flutuação diurna.
- Encefalopatia Hepática (EH): Termo mais amplo para as manifestações neurológicas da insuficiência hepática, que podem variar de alterações sutis (EH mínima) ao coma (EH grau IV).
- Asterixis (PT) / Flapping Tremor (EN): Tremor grosseiro e irregular das mãos, um sinal motor clássico, embora não exclusivo, de encefalopatia metabólica.
- Fetor Hepático: Odor característico e adocicado do hálito, associado à exalação de mercaptanos.
Distinções fundamentais:
- Delirium vs. Demência: O delirium tem início agudo (horas/dias), curso flutuante, nível de consciência rebaixado e é frequentemente reversível. A demência tem início insidioso, curso progressivo e estável, consciência límpida e é tipicamente irreversível. Pacientes com demência, no entanto, apresentam alto risco de desenvolver delirium diante de insultos como a EH (vulnerabilidade cerebral).
- Delirium vs. Psicose: A psicose primária (ex.: esquizofrenia) ocorre "sob lucidez de consciência". No delirium, os sintomas psicóticos (ilusões, alucinações) são secundários ao rebaixamento da consciência e à desorganização cognitiva.
- Encefalopatia Hepática vs. Outras Encefalopatias Metabólicas: A fisiopatologia é distinta (acúmulo de amônia, alterações em neurotransmissores gabaérgicos), mas a apresentação clínica do delirium é semelhante à de outras causas (uremia, hipoglicemia). O contexto clínico (história de doença hepática) é o diferencial.
Epidemiologicamente, o delirium é uma das síndromes mais frequentes na prática clínica diária, especialmente em pacientes com doenças somáticas graves e idade avançada. A EH é uma complicação comum da cirrose hepática descompensada, com prevalência que varia de 30% a 45% em pacientes cirróticos. O subtipo hipoativo de delirium, frequentemente associado a encefalopatias metabólicas graves, é menos diagnosticado, mas implica pior prognóstico.
Apresentação clínica
A apresentação do DEH é a do delirium clássico, porém inserida no contexto de uma doença hepática crônica ou aguda. As manifestações flutuam ao longo do dia, tipicamente piorando no fim da tarde e à noite ("sundowning" ou agravamento vespertino). A síndrome pode ser classificada em subtipos hiperativo, hipoativo ou misto, sendo o hipoativo particularmente comum e grave nas encefalopatias metabólicas.
Domínio Cognitivo:
- Nível de Consciência: Rebaixamento leve a moderado, variável. O paciente pode estar sonolento, pouco responsivo ou, alternativamente, vigilante mas confuso.
- Atenção: Hipotenacidade severa. O paciente é incapaz de focar, sustentar ou deslocar a atenção. Não consegue seguir comandos sequenciais simples ou realizar tarefas como subtrair 7 a partir de 100 (série sétuplos).
- Orientação: Desorientação alopsíquica completa, primeiro no tempo (não sabe data, dia da semana), depois no espaço (não reconhece o hospital) e, nos casos graves, na pessoa.
- Memória: Hipomnésia de fixação grave. O paciente não retém novas informações ("memória de curto prazo comprometida"). Durante o episódio, há também dificuldade de evocação. Após a resolução, frequentemente há amnésia lacunar para o período do delirium.
- Pensamento: Desorganizado, incoerente, com aceleração ou lentificação do curso. Pode haver perseveração (repetição persistente de uma palavra ou ideia). O pensamento é empobrecido e concreto.
Domínio da Percepção e do Conteúdo do Pensamento:
- Alucinações: Comuns, tipicamente visuais. O paciente pode relatar ver insetos, animais ou pessoas que não estão presentes. Podem ser aterradoras.
- Ilusões: Interpretações errôneas de estímulos reais. Por exemplo, confundir a sombra de um equipamento médico com uma figura ameaçadora.
- Ideias Deliroides: Crenças falsas, não sistematizadas, secundárias ao estado confusional. Diferem do delírio da esquizofrenia por serem transitórias, flutuantes e menos elaboradas.
Domínio Afetivo:
- Labilidade e Exaltação: No subtipo hiperativo, pode haver agitação, ansiedade, irritabilidade ou euforia inadequada.
- Apatia e Retraimento: No subtipo hipoativo, predominam a indiferença afetiva, a apatia e o embotamento emocional, podendo ser confundido com depressão.
Domínio Comportamental e Psicomotor:
- Hiperatividade: Agitação psicomotora, inquietação, tentativas de sair do leito, retirar cateteres (comportamento de fugue).
- Hipoactividade: Lentificação, imobilidade, sonolência excessiva, fala escassa e monossilábica. Este é o padrão de maior risco.
- Asterixis: Sinal neurológico cardinal. Ao estender os braços e dorsifletir os punhos, observa-se um tremor grosseiro, irregular e "batente" das mãos.
Domínio Somático:
- Evidências de doença hepática: icterícia, ascite, circulação colateral, fetor hepático.
- Sinais de descompensação: edema periférico, sangramento digestivo.
Exemplo Clínico Conciso:
- Hiperativo: Paciente de 58 anos com cirrose alcoólica, internado por ascite. No terceiro dia de internação, no início da noite, torna-se agitado, tenta arrancar o soro, grita que há aranhas no teto. Está desorientado no tempo e espaço, não consegue repetir três palavras. Apresenta asterixis evidente.
- Hipoativo: Paciente de 65 anos com hepatite C crônica e cirrose, em acompanhamento ambulatorial. A família relata que nas últimas 48 horas está "muito quieto", dormindo o dia todo, respondendo com monossílabos e parecendo "distante". No consultório, está sonolento, com resposta lenta, desorientado, e não consegue realizar tarefas simples de atenção. O asterixis está presente.
Neurobiologia e fisiopatologia
A fisiopatologia do DEH é um modelo paradigmático de como uma disfunção sistêmica (hepática) leva a uma perturbação difusa do metabolismo cerebral, resultando em delirium. O mecanismo central é a falha na depuração de amônia e outros metabólitos tóxicos.
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Acúmulo de Amônia: A amônia (NH₃), proveniente do catabolismo proteico intestinal e muscular, é normalmente convertida em ureia no fígado (ciclo da ureia) e glutamina nos astrócitos. Na insuficiência hepática, há:
- Shunt portossistêmico: Sangue da veia porta, rico em amônia, desvia-se do fígado para a circulação sistêmica.
- Redução da massa hepática funcional: Capacidade de detoxificação diminuída.
- A amônia atravessa a barreira hematoencefálica e é captada pelos astrócitos, onde é convertida em glutamina. O acúmulo intracelular de glutamina causa edema osmótico dos astrócitos, contribuindo para o edema cerebral e a disfunção astrocitária.
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Desequilíbrio de Neurotransmissores: O modelo fisiopatológico do delirium, conforme descrito por Dalgalarrondo, envolve uma deficiência no sistema colinérgico (hipoatividade das vias de acetilcolina) e uma hiperatividade das vias dopaminérgicas. Na EH, esse desequilíbrio é agravado:
- A amônia interfere na liberação de acetilcolina e na atividade do receptor GABA-A, potencializando a neurotransmissão inibitória.
- Há aumento da síntese de falsos neurotransmissores (como a octopamina) e alterações nos sistemas serotoninérgico e glutamatérgico.
- O resultado final é uma profunda desregulação da rede talamocortical e da formação reticular ascendente, estruturas essenciais para a manutenção da consciência, atenção e ciclo sono-vigília.
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Resposta Aberrante ao Estresse e Inflamação: A doença hepática avançada cursa com um estado inflamatório sistêmico. Citocinas pró-inflamatórias e endotoxinas (como lipopolissacarídeos) podem atravessar a barreira hematoencefálica danificada e ativar a micróglia cerebral, exacerbando a disfunção neuronal e o estresse oxidativo. Há também evidências de hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal no delirium.
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Potencial de Reversibilidade e Sequelas: A disfunção cerebral no delirium é potencialmente reversível se a causa for tratada. No caso da EH, a redução dos níveis de amônia pode levar à resolução completa do quadro. No entanto, episódios repetidos de EH ou delirium grave podem cursar com sequelas cognitivas persistentes, sugerindo que insultos agudos podem acelerar ou desmascarar um processo neurodegenerativo subjacente.
Avaliação clínica e diagnóstico diferencial
Achados ao Exame do Estado Mental:
- Aparência e Comportamento: Sonolento, agitado ou apático. Presença de asterixis.
- Fala e Linguagem: Discurso ilógico, confuso, desorganizado ou escasso. Pode haver perseveração.
- Humor e Afeto: Lábil, ansioso, eufórico ou embotado.
- Conteúdo do Pensamento: Ideias deliroides persecutórias ou de dano. Preocupações fragmentadas.
- Processo do Pensamento: Desagregado, acelerado ou lentificado.
- Percepção: Alucinações visuais ou ilusões.
- Cognição:
- Nível de Consciência: Rebaixado e flutuante.
- Orientação: Comprometida para tempo, lugar e pessoa.
- Atenção e Concentração: Gravemente prejudicadas (teste dos sétuplos, repetição de dígitos em ordem inversa).
- Memória: Comprometida para fixação (dê três palavras e peça para repetir após 5 minutos).
- Funções Executivas: Incapacidade de planejamento e abstração (interpretação de provérbios).
Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:
- Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e válido para rastreio de delirium na beira do leito. Avalia início agudo, curso flutuante, desatenção e pensamento desorganizado ou nível de consciência alterado.
- Escala de Avaliação de Delirium (Delirium Rating Scale – DRS-R-98): Mais detalhada, útil para graduar a severidade e monitorar a resposta ao tratamento.
- Teste do Desenho do Relógio: Pode evidenciar desorganização visuoespacial e de planejamento.
- Testes de Atenção Sustentada: Como o Trail Making Test parte A, são sensíveis, mas muitas vezes impraticáveis no paciente agudamente confuso.
Diagnóstico Diferencial Estruturado:
| Condição | Pontos de Diferenciação do DEH |
|---|---|
| Demência (ex.: Doença de Alzheimer) | Início insidioso, curso estável (não flutuante diariamente), consciência límpida, memória de fixação prejudicada de forma proeminente, sem asterixis. História prévia de declínio cognitivo. |
| Transtorno Depressivo Maior com Sintomas Psicóticos | Humor depressivo persistente, delírios congruentes com o humor (ex.: de ruína), consciência preservada, início mais gradual, sem flutuação circadiana marcante e sem sinais de doença hepática/asterixis. |
| Esquizofrenia ou Transtorno Esquizoafetivo | Psicose crônica (alucinações auditivas, delírios sistematizados) com preservação formal da consciência e orientação. Déficits cognitivos são mais estáveis (déficit cognitivo associado à esquizofrenia). |
| Delirium por Outra Etiologia Metabólica (ex.: uremia, hipoglicemia) | Apresentação clínica idêntica. O diagnóstico é feito pelo contexto: exames laboratoriais (creatinina, glicemia), história clínica (diabetes, IRC) e ausência de sinais de doença hepática crônica. |
| Abstinência Alcoólica (Delirium Tremens) | História de uso pesado e recente interrupção. Hiperatividade autonômica marcante (taquicardia, hipertensão, sudorese), alucinações visuais vívidas (zoopsias), tremor fino. Pode coexistir com doença hepática. |
| Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo | Flutuação do nível de consciência e comportamento anormal podem mimetizar delirium. EEG é diagnóstico, mostrando atividade epileptiforme contínua. |
Armadilhas Diagnósticas Comuns:
- Subdiagnosticar o Subtipo Hipoativo: A sonolência e apatia são atribuídas a "depressão" ou "cansaço", retardando o tratamento da causa metabólica.
- Atribuir Sintomas à "Psicose Orgânica" sem Investigar a Causa Específica: O diagnóstico deve ser "delirium devido a encefalopatia hepática", não apenas "transtorno psicótico devido a condição médica".
- Ignorar a Flutuação: Avaliar o paciente apenas em seu "momento lúcido" da manhã e perder o diagnóstico.
- Não Realizar o Exame Físico Neurológico Completo: Omitir a pesquisa do asterixis, um sinal de grande valor localizador (metabólico).
Condições associadas
O DEH é, por definição, associado à insuficiência hepática. Suas ocorrências mais frequentes são:
- Cirrose Hepática Descompensada: De qualquer etiologia (álcool, vírus hepatotrópicos, esteatohepatite não alcoólica – NASH, doenças autoimunes).
- Hepatite Fulminante: Insuficiência hepática aguda grave.
- Shunt Portossistêmico Cirúrgico ou Espontâneo: Mesmo com função hepática relativamente preservada, o desvio maciço de sangue pode causar EH.
- Fatores Precipitantes em Pacientes Cirróticos: Sangramento digestivo alto, infecções (peritonite bacteriana espontânea), desidratação, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, alcalose), uso de diuréticos, constipação, uso de medicamentos depressoras do SNC (benzodiazepínicos, opioides).
Correlações nos sistemas de classificação:
- CID-11: 8E47.0 Delirium devido a doença, lesão ou disfunção cerebral
- DSM-5-TR: Transtorno Neurocognitivo Devido a Outra Condição Médica – Delirium (especificar: devido a encefalopatia hepática). O DSM-5 enfatiza a necessidade de evidenciar que a perturbação é decorrente direta da condição médica.
Implicações terapêuticas
O tratamento do DEH é dirigido à causa e sintomático. A abordagem é multidisciplinar, envolvendo hepatologista, psiquiatra de ligação, enfermagem e equipe de suporte.
Abordagem da Causa (Tratamento da Encefalopatia Hepática):
- Identificação e Tratamento do Fator Precipitante: Esta é a etapa mais crucial (ex.: antibioticoterapia para infecção, controle de sangramento, correção de distúrbios hidroeletrolíticos).
- Redução da Produção e Absorção de Amônia:
- Lactulose: Dissacarídeo não absorvível. Age acidificando o conteúdo colônico, convertendo NH₃ em NH₄⁺ (ião amônio, não absorvível), e como laxante, reduzindo o tempo de trânsito e a carga bacteriana produtora de amônia. A dose é titulada para alcançar 2-3 evacuações moles ao dia.
- Rifaximina: Antibiótico não absorvível que modula a flora intestinal, reduzindo bactérias produtoras de amônia. Usado em associação com lactulose para prevenção de recorrências.
- Suporte Nutricional: Dieta normoproteica ou levemente hipoproteica, com preferência por proteínas vegetais e de laticínios, que produzem menos amônia que as proteínas animais. Jejum prolongado deve ser evitado.
Abordagem Sintomática (Tratamento do Delirium):
- Medidas Ambientais e de Suporte (NÃO FARMACOLÓGICAS): São a primeira linha e fundamentais.
- Orientação: Presença de familiar, relógio e calendário visíveis, iluminação adequada para diferenciar dia/noite.
- Estimulação Cognitiva: Conversas calmas e orientadoras.
- Mobilização Precoce: Evitar imobilização.
- Correção de Déficits Sensoriais: Oferecer óculos e aparelho auditivo.
- Promoção do Ciclo Sono-Vigília: Minimizar interrupções noturnas, evitar sedativos.
- Farmacoterapia: Usada com extrema cautela e apenas quando os sintomas representam risco ao paciente (agitação grave com risco de autolesão) ou impedem o tratamento da condição base.
- Antipsicóticos Atípicos em Baixa Dose: São preferidos devido a menor risco de efeitos anticolinérgicos (que pioram o delirium). Haloperidol (clássico) ainda é usado em contextos agudos, mas com monitoração rigorosa do QT. Exemplos: Risperidona (0,25-1 mg/dia), Olanzapina (2,5-5 mg/dia), Quetiapina (12,5-50 mg/dia). A escolha considera o perfil de efeitos colaterais e a via de administração.
- Evitar: Benzodiazepínicos, exceto em delirium por abstinência alcoólica ou benzodiazepínica. Eles podem piorar a desinibição e o rebaixamento da consciência.
Impacto Prognóstico: A presença de delirium, especialmente do subtipo hipoativo, é um marcador de gravidade e associa-se a maior mortalidade intra-hospitalar, maior tempo de internação, maior risco de institucionalização pós-alta e declínio cognitivo acelerado. O prognóstico global está intimamente ligado ao controle da doença hepática de base e dos fatores precipitantes.
Perspectiva do paciente e comunicação clínica
Vivência do Paciente: A experiência é frequentemente aterradora e fragmentada. O paciente pode ter percepções distorcidas e alucinações vívidas que parecem absolutamente reais, gerando intenso medo, ansiedade ou raiva. A desorientação é angustiante. Na forma hipoativa, a vivência pode ser de embotamento, confusão silenciosa e isolamento. A amnésia lacunar posterior pode deixar uma sensação de "buraco negro" ou de eventos assustadores dos quais só se tem relatos de terceiros.
Comunicação com o Paciente (durante o episódio):
- Falar de forma calma, clara e simples. Usar frases curtas.
- Identificar-se sempre, mesmo que tenha acabado de fazê-lo.
- Reorientar com gentileza: "Você está no hospital X. Meu nome é Y. Hoje é quarta-feira, dia Z. Você está seguro."
- Não confrontar as alucinações ou delírios. Validar o sentimento: "Sei que isso deve ser muito assustador para você. Estou aqui para ajudá-lo a se sentir seguro."
- Explicar procedimentos de forma antecipada e repetida.
Comunicação com a Família/Cuidadores:
- Educar sobre a natureza do delirium: Explicar que é uma complicação médica aguda, não um "surto de loucura" ou demência piorando abruptamente.
- Enfatizar a reversibilidade potencial, mas também a seriedade do quadro.
- Envolvê-los no cuidado: Sua presença é terapêutica. Orientá-los a usar as mesmas técnicas de comunicação calma e reorientadora.
- Explicar o papel dos medicamentos, que são para segurança e conforto, não para "dopar".
- Alertar sobre a possibilidade de amnésia do período e que o paciente pode não se lembrar de eventos ou de ter dito coisas ofensivas.
Impacto Funcional: Durante o episódio, há incapacidade total para qualquer atividade complexa (trabalho, dirigir, cuidar de finanças). A recuperação pode ser lenta, com fadiga cognitiva persistente. Episódios repetidos podem levar a um declínio funcional permanente, perda de independência e necessidade de suporte domiciliar ou institucionalização. A qualidade de vida do paciente e da família é profundamente afetada.
Perguntas frequentes
1. O delirium por problema no fígado é o mesmo que "loucura" ou esquizofrenia?
Não. É uma condição médica aguda e reversível causada por uma intoxicação cerebral (pela amônia). A esquizofrenia é um transtorno mental crônico com causas complexas (genéticas, neurodesenvolvimentais) e ocorre com a consciência totalmente preservada. O paciente com delirium está confuso e desorientado; o paciente com esquizofrenia, durante a psicose, geralmente sabe onde está e quem é.
2. Por que o paciente fica pior à noite?
O agravamento vespertino ("sundowning") é uma característica clássica do delirium. As causas são multifatoriais: redução da estimulação sensorial ambiental, fadiga cerebral ao final do dia, alterações no ciclo natural de hormônios como o cortisol e maior desorientação no escuro. É um sinal importante para a equipe e familiares monitorarem.
3. Meu familiar está muito quieto e dorminhoco. Pode ser delirium?
Sim, absolutamente. Esta é a forma hipoativa, que é comum nas encefalopatias metabólicas e muito perigosa por ser facilmente negligenciada ou confundida com depressão ou simples cansaço. Sonolência excessiva, apatia e lentificação em um paciente com doença hepática devem sempre levantar a suspeita de DEH.
4. O paciente vai se lembrar do que aconteceu durante o delirium?
Geralmente, não. É comum haver amnésia lacunar para o período do episódio confusional. O paciente pode ter memórias fragmentadas, distorcidas ou nenhuma memória. Às vezes, as alucinações vívidas podem ser lembradas como sonhos ruins. É importante que a família compreenda isso para não cobrar lembranças ou se magoar com eventuais ofensas ditas durante o estado confusional.
5. O tratamento com antipsicóticos vai viciar ou deixar sequelas?
Os antipsicóticos usados no delirium são administrados em doses baixas e por curto período, com o objetivo único de controlar a agitação ou os sintomas psicóticos que oferecem risco. O risco de dependência é insignificante. Quando o delirium resolve, a medicação é descontinuada. O objetivo é tratar a causa (a encefalopatia hepática), sendo os antipsicóticos apenas um suporte temporário.
6. Depois de ter tido um episódio de delirium, o paciente fica com sequelas mentais?
Cada vez mais evidências sugerem que sim, episódios de delirium, especialmente graves ou repetidos, podem estar associados a um declínio cognitivo acelerado e persistente, mesmo após a resolução do quadro agudo. O cérebro que sofreu um insulto metabólico grave pode não retornar completamente ao seu estado basal anterior, principalmente em idosos ou pessoas com vulnerabilidade cerebral pré-existente (como demência incipiente).
7. Como posso prevenir novos episódios em um paciente com doença hepática conhecida?
O manejo rigoroso da doença hepática de base é fundamental: adesão à lactulose/rifaximina, acompanhamento hepatológico regular, dieta adequada. Deve-se evitar fatores precipitantes: tratar prontamente qualquer infecção, evitar constipação, usar medicamentos (especialmente sedativos) com extrema cautela e sempre sob orientação médica, e evitar o consumo de álcool.
8. Qual a diferença entre a encefalopatia hepática mínima e o delirium?
A Encefalopatia Hepática Mínima (EHM) é um estágio subclínico, onde há déficits cognitivos sutis (principalmente em atenção, velocidade psicomotora e funções executivas) detectáveis apenas por testes neuropsicológicos específicos, mas sem o rebaixamento da consciência e a desorientação flagrantes do delirium. A EHM é um fator de risco para a progressão para o DEH clínico.
Referências
- Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
- Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
- American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). 5ª ed. Texto Revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
- Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 11ª edição (CID-11). 2022.
- Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- Vilstrup, H., et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology, 2014.
- Inouye, S.K., et al. The short-term and long-term relationship between delirium and cognitive trajectory in older surgical patients. Alzheimer’s & Dementia, 2016.
Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.
