Delirium por encefalite viral

Definição e conceito

Delirium por encefalite viral é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e orgânica, caracterizada por um rebaixamento flutuante do nível de consciência e perturbação global da cognição, resultante de uma inflamação cerebral difusa causada por agentes virais. Na semiologia psiquiátrica, enquadra-se no espectro dos delirium (ou síndromes confusionais agudas), que representam uma das emergências psiquiátricas mais frequentes na prática hospitalar geral.

O termo delirium (CID-11: 6D70) é o mais adequado e atual, conforme destacado por Dalgalarrondo (2018), substituindo denominações históricas e por vezes imprecisas como "síndrome confusional aguda", "estado confusional" ou "encefalopatia metabólica". É crucial diferenciar delirium de delírio (do inglês delusion). Enquanto o primeiro é uma síndrome orgânica com alteração do nível de consciência, o segundo refere-se a um sintoma psicopatológico específico (ideia delirante) que pode ocorrer em transtornos como a esquizofrenia, sob lucidez de consciência. A encefalite viral é citada explicitamente por Cheniaux (2021) como uma das causas infecciosas que podem precipitar um quadro de delirium através de uma perturbação difusa no metabolismo cerebral.

Epidemiologicamente, o delirium como um todo é extremamente prevalente em hospitais gerais, atingindo cerca de 20% dos idosos admitidos. Embora dados epidemiológicos específicos para delirium por encefalite viral sejam mais escassos, sabe-se que as encefalites virais (causadas por vírus como herpes simplex, varicela-zóster, enterovírus, arbovírus como dengue e Zika) são causas importantes de morbimortalidade neurológica e neuropsiquiátrica. O quadro de delirium é frequentemente a apresentação inicial ou um componente proeminente dessas infecções, exigindo alto índice de suspeita.

Apresentação clínica

O delirium por encefalite viral manifesta-se como uma síndrome de instalação aguda (horas a dias), com flutuação marcante dos sintomas ao longo do dia, tipicamente com piora no período noturno (fenômeno do sundowning). A apresentação é polimorfa, podendo variar entre um quadro hiperativo, hipoativo ou misto.

Domínio Cognitivo e da Consciência:

• Nível de Consciência: Rebaixamento flutuante, variando da letargia ao estupor. O paciente pode parecer claro pela manhã e profundamente confuso à tarde ou noite.
• Atenção: Prejuízo grave e flutuante na capacidade de focar, sustentar ou deslocar a atenção. O paciente é facilmente distraído, incapaz de seguir comandos simples ou manter uma linha de pensamento.
• Orientação: Desorientação temporoespacial é um achado cardinal. O paciente não sabe a data, o local onde está, e pode não reconhecer pessoas familiares.
• Memória: Comprometimento global, com amnésia de fixação (dificuldade em reter novas informações) sendo proeminente. A memória de evocação também está prejudicada.
• Pensamento e Linguagem: O pensamento torna-se desorganizado, incoerente e ilógico. O discurso é confuso, incongruente, podendo ser acelerado no subtipo hiperativo ou extremamente empobrecido no hipoativo. Podem surgir ideias deliroides (conteúdos persecutórios, de dano, místicos) e falsas orientações alopsíquicas (ex.: acreditar que o hospital é sua casa ou local de trabalho).

Domínio da Percepção:

• Alucinações: São frequentes, predominantemente visuais (ver insetos, pessoas, animais inexistentes). Podem ocorrer também alucinações auditivas, táteis ou cenestésicas. Ilusões (interpretações errôneas de estímulos reais) são igualmente comuns.

Domínio Afetivo:

• Labilidade e Exaltação Afetiva: O humor é instável, com oscilações rápidas e imprevisíveis entre medo, ansiedade, irritabilidade, euforia ou apatia profunda. A perplexidade diante da própria confusão mental é um traço característico.

Domínio Comportamental e Psicomotor:

• Agitação ou Retardo: No subtipo hiperativo, há agitação psicomotora, inquietação, tentativas de sair do leito e retirar dispositivos médicos. No subtipo hipoativo, o paciente apresenta lentificação extrema, apatia e redução drástica da movimentação. A forma mista alterna entre esses dois estados.
• Ciclo Sono-Vigília: Inversão total do padrão, com sonolência diurna e agitação/insônia noturna.

Domínio Somático/Neurológico:

• Além dos sintomas psiquiátricos, a encefalite viral frequentemente cursa com sinais neurológicos focais ou difusos: cefaleia intensa, febre (nem sempre presente), fotofobia, rigidez de nuca (sugerindo meningismo), crises epilépticas focais ou generalizadas, déficits motores (hemiparesia), afasia, mioclonias e alterações do nível de consciência mais profundo.

Exemplo Clínico Conciso:
Paciente de 68 anos, previamente independente, internado por febre e cefaleia há 48h. No segundo dia de internação, à noite, torna-se abruptamente agitado, tenta arrancar o acesso venoso, grita que há "aranchas no teto". Fala de forma desconexa, intercalando frases sobre seu trabalho (aposentado há 10 anos) com perguntas sobre onde está. Reconhece a filha, mas minutos depois a chama pelo nome da irmã falecida. Pela manhã, está sonolento, porém orientado parcialmente no tempo. Ao exame neurológico, apresenta leve rigidez de nuca e tremor grosseiro nas mãos.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium, independente da etiologia, resulta de uma disfunção cerebral difusa e reversível na integração e processamento de informações. Na encefalite viral, essa disfunção é desencadeada por uma cascata inflamatória direta no parênquima cerebral.

1. Resposta Inflamatória Sistêmica e Neuroinflamação: A invasão viral do sistema nervoso central (SNC) desencadeia uma resposta imune inata e adaptativa. Citocinas pró-inflamatórias (ex.: IL-1β, IL-6, TNF-α) são liberadas por micróglias, astrócitos e células infiltrantes. Essa "tempestade de citocinas" no SNC interfere diretamente na neurotransmissão, na integridade da barreira hematoencefálica (permitindo maior passagem de neurotoxinas) e no metabolismo energético neuronal.

2. Desequilíbrios Neurotransmissorais: A inflamação e o estresse oxidativo levam a alterações críticas em vários sistemas:

   • Colinérgico: Há uma redução significativa na atividade colinérgica, particularmente nas projeções do núcleo basal de Meynert para o córtex. Este é um dos mecanismos centrais, explicando os déficits de atenção e memória. A hipofunção colinérgica é um denominador comum em várias etiologias de delirium.
   • Dopaminérgico: Aumento relativo da atividade dopaminérgica, contribuindo para os sintomas psicóticos (alucinações, agitação) e flutuações motoras.
   • GABAérgico e Glutamatérgico: A inflamação pode modular os receptores GABA-A, reduzindo a neurotransmissão inibitória. Simultaneamente, pode haver aumento da liberação de glutamato, levando a excitotoxicidade e agravando a lesão neuronal. O desbalanço entre excitação e inibição corrobora a instabilidade clínica.

3. Comprometimento Metabólico e Oxidativo: A inflamação e a possível isquemia microvascular associada levam a uma disfunção mitocondrial, com redução na produção de ATP. Neurônios e astrócitos, altamente dependentes de energia, tornam-se disfuncionais, afetando a homeostase iônica, a síntese de neurotransmissores e a sinalização celular.

4. Alterações de Circuitos: A disfunção atinge preferencialmente redes neuronais que sustentam a atenção e a consciência. Circuitos fronto-parietais (atenção executiva), tálamo-corticais (filtro e integração sensorial) e o sistema de ativação reticular ascendente (nível de alerta) são particularmente vulneráveis. A flutuação dos sintomas pode refletir a incapacidade dessas redes de manter um estado funcional estável frente ao insulto metabólico-inflamatório.

Evidências de neuroimagem na encefalite viral aguda podem mostrar edema cerebral, realce meníngeo ou parenquimatoso (especialmente em lobos temporais no caso do HSV), e, em casos mais graves, necrose hemorrágica. No delirium, estudos de neuroimagem funcional (PET, fMRI) em outras etiologias mostram hipometabolismo e hipoperfusão frontoparietal difusa.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

A avaliação é uma emergência médica e requer abordagem simultânea da síndrome psiquiátrica e da etiologia infecciosa.

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Aparência: Descuido, perplexidade, agitação ou hipoatividade.
• Comportamento e Atividade Psicomotora: Hiper ou hipoatividade, sinais catatonônicos.
• Humor e Afeto: Labilidade, irritabilidade, medo, apatia.
• Fala: Desorganizada, incoerente, perseverativa, com latência aumentada ou pressão.
• Conteúdo do Pensamento: Ideias deliroides persecutórias, de referência ou fantásticas.
• Processo do Pensamento: Desagregado, tangencial, ilógico.
• Percepção: Alucinações visuais/auditivas, ilusões.
• Cognição: Atenção gravemente prejudicada (teste dos dígitos, nomear os meses ao contrário). Orientação comprometida no tempo, espaço e pessoa. Memória com grave prejuízo na fixação (dados de 3 palavras). Funções executivas inacessíveis devido ao nível de consciência.
• Consciência: Nível flutuante entre vigilância reduzida e hiperalerta.
• Julgamento e Insight: Severamente prejudicados.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Padrão-ouro para triagem rápida, baseado na presença de 1) início agudo e curso flutuante, 2) desatenção, 3) pensamento desorganizado e 4) alteração do nível de consciência.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da gravidade e acompanhamento.
• Exame Cognitivo breve: O Mini-Mental State Examination (MMSE) tem utilidade limitada no delirium agudo, mas pode ser usado para documentar a flutuação.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação do Delirium por Encefalite Viral
Demência	Início insidioso, curso progressivo e estável. Nível de consciência preservado. Memória de fixação prejudicada, mas sem a flutuação aguda e a desatenção marcante do delirium. Pode coexistir (demência é fator de risco para delirium).
Transtorno Psicótico Agudo (ex.: Esquizofrenia)	Nível de consciência lúcido. Atenção e orientação preservadas. Alucinações tipicamente auditivas e delírios sistematizados. Ausência de sinais neurológicos focais ou infecciosos.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Alteração comportamental ou cognitiva contínua como manifestação de atividade epileptiforme. EEG é diagnóstico, mostrando atividade de crise contínua. Pode ser uma complicação da própria encefalite.
Intoxicação/Abstinência de Substâncias	História de uso, achados toxicológicos positivos. Sintomas específicos ao agente (ex.: midríase em anticolinérgicos, tremor e alucinose no delirium tremens).
Encefalopatia Metabólica (ex.: hipoglicemia, uremia)	Achados laboratoriais característicos. Sintomas psiquiátricos similares, mas a causa é puramente metabólica/ tóxica. Pode coexistir com infecção.
Acidente Vascular Cerebral (AVC) em áreas específicas	Início agudo, mas déficits neurológicos focais proeminentes e estáveis. Raramente causa o padrão flutuante global do delirium, a menos que afete o tálamo bilateral ou áreas límbicas.
Catatonia	Pode ser um subtipo de apresentação do delirium (catatonia orgânica). Presença de estupor, mutismo, negativismo, posturas. Requer avaliação para causas orgânicas, incluindo encefalite.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Atribuir ao "Idoso Confuso": Subestimar um quadro agudo de delirium como "confusão senil" ou agravamento de uma demência pré-existente, atrasando a investigação da causa infecciosa.
2. Focar apenas nos Sintomas Psiquiátricos: Tratar a agitação ou as alucinações como um transtorno psiquiátrico primário, sem investigar a etiologia orgânica.
3. Ignorar o Subtipo Hipoativo: O paciente quieto, apático e sonolento pode passar despercebido, sendo erroneamente considerado "cooperativo" ou "deprimido", enquanto está em um estado de delirium grave.
4. Confundir Delirium com Delírio: Como alertado por Dalgalarrondo (2018), o uso do termo "delírio" para descrever o delirium pode levar à crença errônea de que se trata de um transtorno psicótico primário.

Condições associadas

O delirium é uma síndrome final comum a uma vasta gama de insultos ao cérebro. A encefalite viral é uma das causas infecciosas específicas. Outras condições frequentemente associadas à ocorrência de delirium, conforme listadas nas fontes, incluem:

• Infecções Sistêmicas: Septicemia, pneumonia, infecção urinária.
• Distúrbios Metabólicos: Cetoacidose diabética, uremia, insuficiência hepática, distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia).
• Causas Vasculares: Acidente vascular cerebral, hipoperfusão cerebral.
• Traumatismos: Traumatismo cranioencefálico.
• Intoxicações e Abstinências: Por álcool, benzodiazepínicos, anticolinérgicos, opioides; abstinência alcoólica (delirium tremens).
• Doenças Neurológicas: Epilepsia (estados pós-ictais ou de mal não-convulsivo), tumores intracranianos, doenças degenerativas (em fases avançadas).

No contexto da CID-11, o delirium por encefalite viral se enquadra em:

• 6D70 Delirium
• Subcategoria etiológica: Devido a doença, distúrbio ou lesão do sistema nervoso.
• O código da encefalite viral (1D40-1D4Z) deve ser registrado em conjunto.

No DSM-5-TR, o diagnóstico seria:

• Delirium Due to Another Medical Condition (código baseado na etiologia).
• Especificar se: Hiperativo, Hipoativo ou Misto.

A coexistência com outras condições, especialmente em idosos (demência, desnutrição, polifarmácia), aumenta exponencialmente o risco e a gravidade do delirium.

Implicações terapêuticas

O tratamento é duplo e urgente: 1) Tratamento da causa específica (encefalite viral) e suporte clínico; 2) Manejo dos sintomas do delirium.

1. Tratamento Etiológico e de Suporte:

• Antivirais: Para vírus sensíveis, como o herpes simplex (HSV), o aciclovir endovenoso deve ser iniciado imediatamente diante da suspeita, sem aguardar todos os exames. O atraso no tratamento do HSV está associado a pior prognóstico neurológico.
• Suporte Clínico: Correção de distúrbios hidroeletrolíticos, controle da febre, manejo da dor, garantia de oxigenação e perfusão adequadas, tratamento de infecções bacterianas concomitantes.
• Medidas Ambientais e Não-Farmacológicas (Fundamentais): Reorientação frequente por equipe e familiares, presença de um acompanhante familiar, uso de calendários e relógios visíveis, garantia de ciclos claro/escuro (luz natural durante o dia, ambiente calmo e escuro à noite), estimulação cognitiva adequada, mobilização precoce, correção de déficits sensoriais (óculos, aparelho auditivo), evitar contenção física (aumenta a agitação e o risco de lesões).

2. Manejo Sintomático do Delirium (Farmacológico):
A farmacoterapia é coadjuvante e visa controlar sintomas que coloquem o paciente ou outros em risco (agitação grave, angústia extrema, psicose), ou que impeçam a realização de exames e tratamentos essenciais.

• Antipsicóticos Atípicos em Baixas Doses: São a primeira linha para controle de agitação e sintomas psicóticos.
  • Risperidona (0,25-1 mg/dia), Olanzapina (2,5-10 mg/dia), Quetiapina (12,5-100 mg/dia) – esta última útil no subtipo hipoativo com ansiedade/psicose. A via oral ou intramuscular é preferida. Monitorar efeitos extrapiramidais e intervalo QT.
• Antipsicóticos Típicos:
  • Haloperidol (0,5-2 mg, VO/IM) ainda é usado em emergências por seu rápido início de ação e disponibilidade parenteral. Deve-se evitar altas doses devido ao risco de efeitos extrapiramidais e síndrome neuroléptica maligna, especialmente em idosos.
• Agentes Alternativos:
  • Dexmedetomidina: Agonista alfa-2-adrenérgico, útil em UTI para delirium hiperativo, por proporcionar sedação sem depressão respiratória significativa.
  • Benzodiazepínicos: Devem ser evitados como primeira linha, exceto em delirium por abstinência de álcool/sedativos. Podem piorar a confusão e causar paradoxal desinibição. São uma opção em pacientes com contra-indicação absoluta a antipsicóticos.

Impacto Prognóstico: O delirium por encefalite viral é um marcador de gravidade da infecção. Sua presença está associada a maior tempo de internação, maior risco de complicações (ex.: pneumonia aspirativa, úlceras de decúbito), pior recuperação cognitiva funcional pós-doença e maior mortalidade intra-hospitalar e a longo prazo. O tratamento rápido da encefalite e o manejo adequado do delirium são cruciais para melhorar o desfecho.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: A experiência é frequentemente aterradora e fragmentada. O paciente vive um estado de perplexidade onírica, onde sonho e realidade se confundem. As alucinações visuais são vividas como reais. A desorientação gera medo intenso e sensação de perda de controle. Episódios de lucidez intercalados com períodos de confusão podem ser ainda mais angustiantes, criando memórias parciais e embaraçosas do que ocorreu durante o episódio agudo ("Eu lembro que gritei, mas não sabia por quê"). A amnésia posterior para parte do evento é comum, mas não total.

Comunicação com o Paciente (durante o episódio):

• Fale de forma calma, clara e simples. Use frases curtas.
• Identifique-se sempre e reoriente suavemente sobre o local, a data e a situação.
• Valide o medo e a confusão ("Sei que isso deve ser muito assustador").
• Não discuta ou tente racionalizar as alucinações ou delírios. Ofereça segurança ("Estou aqui para cuidar de você. Você está seguro no hospital").
• Evite sobrecarga sensorial. Mantenha o ambiente tranquilo.

Comunicação com a Família/Cuidador:

• Explique que o delirium é uma condição médica aguda, não um "surto" psiquiátrico primário nem uma simples "confusão da idade".
• Eduque sobre os sintomas flutuantes e o fenômeno do sundowning.
• Envolva-os como parceiros no cuidado: A presença de um rosto familiar é o melhor agente reorientador e calmante. Oriente-os a conversar de forma tranquila, relembrar eventos agradáveis, e ajudar em medidas não-farmacológicas.
• Prepare para o possível impacto a longo prazo: Alguns pacientes podem apresentar déficits cognitivos residuais ou sintomas de estresse pós-traumático relacionados à experiência do delirium.

Impacto Funcional: Durante o episódio, há incapacidade total para atividades de vida diária, trabalho e interações sociais. Após a resolução da fase aguda, pode haver um período prolongado de fraqueza cognitiva pós-delirium, com fadiga, dificuldades de memória e concentração, que pode durar semanas a meses, impactando a reintegração social e laboral. Em idosos ou pessoas com vulnerabilidade cognitiva prévia, o episódio de delirium pode acelerar o declínio cognitivo, levando a uma dependência funcional permanente.

Perguntas frequentes

1. Delirium é o mesmo que "delírio" ou "loucura"?
Não. É um erro terminológico comum. Delirium é uma síndrome orgânica aguda com confusão mental, flutuação e alteração da consciência, causada por uma doença física como uma infecção. Delírio (ideia delirante) é um sintoma de transtornos como a esquizofrenia, onde a pessoa tem uma crença falsa inabalável, mas mantém o nível de consciência normal e clara.

2. Meu familiar idoso, com demência, ficou agitado e confuso de repente. É piora da demência ou pode ser delirium?
É muito mais provável que seja um delirium sobreposto à demência. A demência é o principal fator de risco para delirium. Qualquer alteração aguda (em horas/dias) no comportamento ou cognição de uma pessoa com demência deve levantar suspeita de delirium e motivar busca por causas tratáveis, como infecção urinária, pneumonia, desidratação ou, como neste caso, uma possível encefalite.

3. A encefalite viral sempre causa febre e dor de cabeça antes do delirium?
Nem sempre. Embora febre e cefaleia sejam sintomas comuns, a apresentação pode ser atípica, especialmente em idosos, que podem ter uma "resposta inflamatória silenciosa". O primeiro sinal de uma encefalite em um idoso pode ser justamente a mudança aguda no estado mental (delirium), com ou sem outros sintomas neurológicos.

4. O delirium por encefalite deixa sequelas?
O delirium em si é um fator de risco independente para declínio cognitivo acelerado e demência futura. Após a resolução da infecção, muitos pacientes experimentam um período de fraqueza cognitiva que pode durar meses. A recuperação completa é possível, mas depende da gravidade da encefalite, da rapidez do tratamento, da idade e da reserva cognitiva prévia do paciente.

5. Por que o paciente com delirium piora à noite?
O fenômeno do sundowning está relacionado à desregulação do ciclo circadiano. A redução de estímulos sensoriais e de luz no ambiente à noite, associada à fadiga cerebral acumulada ao longo do dia, torna o cérebro vulnerável mais incapaz de compensar a disfunção metabólica/inflamatória, levando ao agravamento da confusão e das alucinações.

6. Posso usar calmantes comuns (como diazepam) para acalmar o paciente agitado?
É desaconselhado. Benzodiazepínicos como o diazepam podem piorar a confusão, causar efeito paradoxal de maior agitação e deprimir a respiração. O manejo deve priorizar medidas ambientais e, se necessário farmacológico, antipsicóticos em baixa dose, sempre sob supervisão médica.

7. Como posso, como familiar, ajudar no tratamento?
Sua presença é um medicamento. Ajude na reorientação suave, traga objetos familiares (fotos, travesseiro), garanta que ele use óculos e aparelho auditivo, converse sobre assuntos calmantes e conhecidos, e participe das medidas de mobilização e estimulação orientadas pela equipe. Informe à equipe sobre qualquer mudança que observar.

8. O delirium tem cura?
Sim. O delirium é, por definição, uma condição potencialmente reversível uma que a causa subjacente (neste caso, a encefalite) seja tratada com sucesso e o cérebro tenha tempo para se recuperar. A reversibilidade completa, no entanto, não é garantida, especialmente em cérebros mais vulneráveis.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). 5ª ed. revisada. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11). 2022.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• Trzepacz, P.T.; Meagher, D.J.; Wise, M.G. Neuropsychiatric Aspects of Delirium. In: Yudofsky, S.C.; Hales, R.E. (Eds.). The American Psychiatric Publishing Textbook of Neuropsychiatry and Behavioral Neurosciences. 5th ed. American Psychiatric Publishing, 2008.

---

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.