Definição e conceito
Delirium por doença de Whipple é uma manifestação neuropsiquiátrica de uma infecção bacteriana sistêmica rara, causada pelo bacilo Tropheryma whipplei. Na semiologia psiquiátrica, o delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda caracterizada por um rebaixamento do nível de consciência, desorientação temporoespacial, distúrbios da atenção e da cognição, e frequentemente alucinações ou ilusões. Quando ocorre no contexto da doença de Whipple, o delirium é um sintoma secundário à invasão do sistema nervoso central (SNC) pelo agente infeccioso e aos seus efeitos sistêmicos, como distúrbios metabólicos e nutricionais.
Conceitos adjacentes importantes incluem:
- Delirium (Síndrome Confusional Aguda): Estado mental de origem orgânica, com flutuação diurna, frequentemente associado a alucinações visuais e ilusões. Termo técnico em inglês: Delirium.
- Demência: Declínio cognitivo progressivo e crônico. Na doença de Whipple, pode ocorrer como sequela ou concomitante ao delirium. Termo técnico em inglês: Dementia.
- Encefalopatia: Termo mais amplo para disfunção cerebral difusa de causa orgânica. O delirium é uma forma específica de encefalopatia.
- Doença de Whipple (Whipple’s Disease): Doença multissistêmica infecciosa rara, com manifestações clássicas gastrointestinales (diarreia, má absorção, dor abdominal), mas que pode apresentar comprometimento cardíaco, articular e neurológico.
A doença de Whipple é extremamente rara, com incidência estimada inferior a 1 caso por 1.000.000 de habitantes. A forma neurológica isolada (sem sintomas digestivos evidentes) é ainda mais infrequente. O delirium como apresentação inicial ou componente principal do quadro neurológico é uma ocorrência descrita, mas não a mais comum. A doença afeta predominantemente homens de meia-idade (40-60 anos), mas pode ocorrer em qualquer idade e sexo.
Apresentação clínica
O delirium na doença de Whipple se insere dentro de um quadro infeccioso sistêmico crônico e insidioso. Sua manifestação é, portanto, frequentemente precedida ou acompanhada por sinais e sintomas somáticos, o que é crucial para o diagnóstico diferencial com transtornos psiquiátricos primários.
Domínio Cognitivo:
- Nível de Consciência: Rebaixamento leve a moderado, caracterizado por obnubilação mental, dificuldade em manter o alerta e sonolência. Como descrito por Dalgalarrondo, há flutuação marcada ao longo do dia, com possível lucidez relativa pela manhã e deterioração no fim da tarde e à noite ("sundowning").
- Atenção: Hipermobilidade ou, mais frequentemente, dificuldade severa de concentração e sustentação da atenção. O paciente não consegue seguir uma conversa ou tarefa simples.
- Orientação: Desorientação temporoespacial marcada. O paciente pode não saber onde está, a data, ou o contexto da hospitalização.
- Memória: Distúrbios na fixação (memória de trabalho) e na evocação, contribuindo para a confusão. Podem ocorrer fenômenos como ecmnésia (sensação de reviver o passado como presente).
- Pensamento: Discurso ilógico, confuso e desorganizado. O curso do pensamento pode estar acelerado ou lentificado. Ideias deliroides (não sistematizadas como delírios crônicos) são comuns, frequentemente de conteúdo persecutório ou de falsos reconhecimentos (misidentification delusion).
Domínio Perceptivo:
- Alucinações e Ilusões: Predominantemente visuais, conforme a característica clássica do delirium. O paciente pode ver insetos, pessoas ou formas que não estão presentes. Ilusões (interpretações errôneas de estímulos reais) também são frequentes, como confundir a tubulação do hospital com serpentes.
Domínio Afetivo:
- Labilidade Afetiva: Oscilação rápida e inexplicável entre estados de ansiedade, irritabilidade, apatia ou exaltação.
- Perplexidade: Expressão facial de confusão e incompreensão do entorno.
Domínio Comportamental:
- Psicomotricidade: Agitação psicomotora (hiperativo) ou lentificação/retardo (hipoativo). O subtipo hipoativo é frequentemente subdiagnosticado.
- Ciclo Sono-Vigília: Distúrbio grave, com inversão do padrão, insônia nocturna e sonolência diurna.
Domínio Somático (Contexto da Doença de Whipple):
Estes sintomas podem preceder o delirium por meses ou anos, e sua presença é um guia diagnóstico fundamental:
- Gastrointestinal: Diarreia crônica (esteatorreica), dor abdominal, perda de peso progressiva (consumpção), má absorção com deficiências nutricionais múltiplas.
- Sistêmicos: Febre baixa e intermitente, artralgias/artrite (frequentemente simétrica e migratória), linfadenopatia, anemia.
- Cardíacos: Endocardite, pericardite.
- Neurológicos ( além do delirium): Mioclonia (frequente e característica), oftalmoplegia supranuclear, ataxia, sinais de envolvimento do tronco cerebral, polineuropatia, síndrome demencial progressiva.
Exemplo Clínico Conciso:
Paciente masculino, 55 anos, admitido na enfermaria médica por diarreia crônica e perda de peso de 15 kg em 8 meses. Relata artralgias nos últimos dois anos. No terceiro dia de internação, à noite, torna-se agitado, aponta para o corredor dizendo ver "formas sombrias que o observam". Confunde a enfermeira com uma prima falecida. Durante a entrevista pela manhã, está mais calmo mas ainda desorientado ("acho que estamos em 1995"), com atenção extremamente lábil e discurso fragmentado sobre "perseguição por enzimas". Exame físico revela mioclonia palpebral e ocasional em membros.
Neurobiologia e fisiopatologia
O delirium na doença de Whipple resulta de uma agressão difusa ao metabolismo cerebral, conforme o modelo etiológico do delirium onde múltiplos fatores têm efeito somatório. A fisiopatologia envolve dois componentes principais: a infecção direta do SNC e as consequências sistêmicas da doença.
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Invasão Direta do Sistema Nervoso Central: Tropheryma whipplei é um actinomiceto intracelular. No SNC, ele infecta macrófagos e células gliais, formando agregados bacterianos (inclusões PAS-positivas) no parênquima cerebral, especialmente no diencéfalo, hipocampo, tronco cerebral e núcleos da base. Esta infecção direta causa inflamação local, disfunção neuronal e possivelmente obstrução de fluxos liquorosos. A localização em áreas reguladoras do ciclo sono-vigília, atenção e consciência (tálamo, hipocampo) explica diretamente os sintomas do delirium.
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Distúrbios Metabólicos e Nutricionais Sistêmicos: A má absorção intestinal crônica leva a:
- Deficiências Vitamínicas: Particularmente de vitamina B12 (cianocobalamina) e vitamina B1 (tiamina), ambas essenciales para o metabolismo neuronal. Dalgalarrondo destaca que a deficiência de B12 está associada a quadros de delirium e demência. A deficiência de tiamina pode levar a componentes da encefalopatia de Wernicke.
- Consumpção e Desnutrição: Estado catabólico crônico que reduz a reserva energética cerebral e a síntese de neurotransmissores.
- Inflamação Sistêmica Crônica: A infecção disseminada mantém um estado de resposta inflamatória sistêmica, com liberação de citocinas que podem atravessar a barreira hematoencefálica e afetar a função cerebral (modelo de "encefalopatia inflamatória").
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Mecanismos Neurobiológicos do Delirium: Independentemente da causa específica, o delirium compartilha mecanismos finais comuns:
- Disfunção dos Sistemas de Neurotransmissão: Redução da atividade cholinérgica central é um dos principais mecanismos. A inflamação e as deficiências nutricionais podem exacerbar esta disfunção. Alterações nos sistemas dopaminérgico, serotoninérgico e gabaérgico também contribuem.
- Estresse Oxidativo e Falência Metabólica Neuronal: A incapacidade das células neuronais de manter a homeostase energética frente à agressão infecciosa e nutricional.
- Alteração da Conectividade Funcional em Rede: Disfunção em redes neuronais amplas que sustentam a atenção, consciência e integração perceptiva, particularmente envolvendo o córtex pré-frontal, tálamo e núcleos da base.
Evidências de Neuroimagem: Na doença de Whipple neurológica, a MRI pode mostrar:
* Atrofia cortical generalizada.
* Hiperintensidades em T2/FLAIR no diencéfalo, tronco cerebral ou substância branca periventricular.
* Raramente, lesões nodulares ou inflamatórias focais.
A PET pode mostrar hipometabolismo difuso ou frontal.
A genética da doença de Whipple ainda não é completamente elucidada, mas há associação com certos haplótipos HLA (como HLA-B27), sugerindo uma predisposição imunogenética à infecção persistente.
Avaliação clínica e diagnóstico diferencial
Achados ao Exame do Estado Mental:
- Aparência Geral e Comportamento: Paciente pode estar agitado, tentando remover dispositivos médicos, ou apático e imóvel. Mioclonia observável é um sinal neurológico crucial.
- Atenção e Concentração: Testes simples como sequência de dias da semana ou meses do ano para trás são mal executados. Não consegue realizar subtração serial (100-7).
- Linguagem e Pensamento: Discurso incoerente, com tangencialidade ou circunstancialidade. Ideias deliroides persecutórias ou de falsa identificação são expressadas de forma fragmentada e não sistemática.
- Percepção: Relato espontâneo de alucinações visuais. Perguntar diretamente: "Você está vendo coisas que outras pessoas não veem? Como são?"
- Cognição: Desorientação para tempo, lugar e pessoa. Memória imediata e recente prejudicada. Funções executivas (planejamento, abstração) severamente comprometidas.
- Insight: Ausente. O paciente não tem consciência de seu estado confusional.
Instrumentos e Escalas de Avalção Padronizadas:
- Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e válido para diagnóstico de delirium, baseado em quatro critérios: 1) Alteração aguda e flutuante do estado mental; 2) Atenção inapropriada; 3) Pensamento desorganizado; 4) Nível de consciência alterado.
- Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da severidade e monitoramento.
- Mini-Mental State Examination (MMSE): Pode ser usado, mas tem limitações na avaliação específica do delirium, sendo mais útil para demência.
Diagnóstico Diferencial Estruturado:
| Condição | Pontos de Diferença Cruciais | Contexto na Doença de Whipple |
|---|---|---|
| Esquizofrenia (Dalgalarrondo, p.775) | Surgimento insidioso, personalidade pré-mórbida esquizoide/esquizotípica. Pouca flutuação diurna. Alucinações predominantemente auditivas. Orientação geralmente preservada. Delírios sistematizados. Ausência de distúrbio marcado do ciclo sono-vigília. | O delirium na Whipple tem flutuação marcada, alucinações visuais, desorientação e sintomas somáticos proeminentes. |
| Demência (ex.: Alzheimer) | Declínio cognitivo progressivo e crônico, sem flutuação acentuada. Nível de consciência geralmente preservado. Delírios podem ocorrer (persecutórios ou de falsos reconhecimentos), mas são mais crônicos. | O delirium é um estado agudo/subagudo. Na Whipple, pode coexistir com uma demência progressiva, mas o componente confusional é flutuante e agudo. |
| Transtorno Depressivo com Sintomas Psicóticos | Humor depressivo predominante e persistente. Delírios/alusões congruentes com o humor (culpa, ruína). Ausência de desorientação e flutuação. | A desorientação e flutuação são centrais no delirium. Sintomas somáticos da Whipple não são explicados por depressão. |
| Delirium Tremens (Abstinência Alcoólica) | História de uso pesado de álcool. Sinais de hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão). Alucinações visuais também presentes. | A presença de diarreia crônica, artralgias e mioclonia não são características do delirium tremens. |
| Delirium por outras causas médicas (Infecção urinária, metabólica, medicamentos) | Investigação revela outra causa precipitante (ex.: hipoglicemia, infecção urinária, uso de anticolinérgicos). | A investigação exaustiva de todas as causas possíveis é mandatória (Dalgalarrondo, p.774). A Whipple é uma causa rara, mas deve ser considerada quando há sintomas sistêmicos compatíveis. |
| Encefalopatia Hepática ou Renal | História e exames compatíveis com doença hepática/renal avançada. Sinais neurológicos específicos (asterixe, fetor hepático). | Os sintomas gastrointestinales da Whipple podem mimetizar doença hepática, mas a biópsia e PCR são diagnósticos distintos. |
Armadilhas Diagnósticas Comuns:
- Atribuir o quadro apenas à deficiência nutricional: Corre-se o risco de tratar apenas as deficiências de B12 ou tiamina e não erradicar a infecção bacteriana de base, levando à recorrência.
- Diagnóstico como transtorno psiquiátrico primário: A apresentação neuropsiquiátrica proeminente, especialmente se os sintomas digestivos são discretos, pode levar a um diagnóstico errôneo de esquizofrenia ou transtorno delirante.
- Ignorar a mioclonia: A mioclonia, especialmente oculomastigatória (movimentos repetitivos dos olhos e da mandíbula), é um sinal quase patognomônico da doença de Whipple neurológica e deve ser ativamente pesquisada.
- Interromper a investigação após encontrar uma causa: Dalgalarrondo enfatiza que não se deve interromper a investigação quando uma primeira causa é identificada, pois o delirium frequentemente resulta de múltiplos fatores com efeito somatório. Encontrar uma infecção urinária não exclui a Whipple como causa concomitante.
Condições associadas
O delirium na doença de Whipple não é um transtorno isolado, mas um sintoma dentro de uma doença sistêmica específica. Portanto, suas "condições associadas" são as outras manifestações da doença de Whipple:
- Doença de Whipple Gastrointestinal: A forma clássica, com má absorção, diarreia, dor abdominal e perda de peso. É a apresentação mais comum e frequentemente precede o envolvimento neurológico.
- Doença de Whipple Neurológica Isolada: Forma rara onde os sintomas neurológicos (delirium, demência, mioclonia, oftalmoplegia) são predominantes ou exclusivos, sem sintomas digestivos evidentes. É a forma mais desafiadora para o diagnóstico.
- Demência por Doença de Whipple: O comprometimento cognitivo pode evoluir para um quadro demencial progressivo e irreversível, especialmente se o tratamento for tardio. Dalgalarrondo lista a doença de Whipple entre as "Demências por Infecções do SNC" (p.796).
- Deficiências Nutricionais Múltiplas: A má absorção leva a deficiências de vitamina B12, tiamina, ácido fólico, ferro, etc., que por si só podem causar ou exacerbam o delirium e outros sintomas neurológicos.
- Endocardite por Tropheryma whipplei: Manifestação cardíaca que pode ser fonte de embolização e complicar o quadro neurológico.
Correlações com CID-11 e DSM-5-TR:
- CID-11: O delirium seria codificado sob 6D70 Delirium, atribuindo-se a causa à doença de Whipple (1C44 Doença de Whipple). A demência associada seria codificada em 6D80 Demência.
- DSM-5-TR: O quadro seria diagnosticado como Delirium (293.0) devido a outra condição médica, especificando a doença de Whipple. O DSM-5 não possui um código específico para a doença de Whipple, utilizando-se os códigos para "Condição Médica Outra".
Implicações terapêuticas
O tratamento do delirium por doença de Whipple é primariamente o tratamento da infecção de base, combinado com o manejo sintomático do estado confusional e a correção dos déficits nutricionais.
Abordagem Farmacológica:
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Terapia Antibiótica para Erradicação da Infecção: É o tratamento fundamental. O esquema padrão envolve duas fases:
- Fase de Indução (2 semanas): Ceftriaxona 2g IV diariamente ou Penicilina G 2 milhões de unidades IV 4x/dia. Esta fase visa tratar a possível endocardite e alcançar altas concentrações no SNC.
- Fase de Manutenção (1 ano ou mais): Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160/800mg oral 2x/dia. Alternativas incluem doxiciclina + hidroxicloroquina. O tratamento prolongado é necessário devido à natureza intracelular e recidivante da bactéria.
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Correção de Deficiências Nutricionais: Reposição agressiva de:
- Vitamina B12: Inicialmente por via intramuscular.
- Tiamina (Vitamina B1): Via intravenosa ou intramuscular.
- Outras vitaminas e minerais (ácido fólico, ferro) conforme necessidade.
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Manejo Sintomático do Delirium: Os psicofármacos devem ser usados com cautela, apenas se necessário para segurança do paciente ou controle de agitação severa, e sempre em doses baixas e por tempo limitado.
- Antipsicóticos de Baixa Potência: Haloperidol ainda é utilizado, mas sua carga anticolinérgica e risco de efeitos extrapiramidais são preocupantes. Dose inicial muito baixa (0,5-1mg).
- Antipsicóticos Atípicos: Risperidona ou Olanzapina em doses mínimas podem ser alternativas, mas também com riscos metabólicos e sedativos.
- Evitar Benzodiazepínicos: Podem exacerbam a confusão e o delirium, exceto em casos muito específicos de agitação extrema com monitoração rigorosa.
Abordagens Não-Farmacológicas (Fundamentais):
- Manejo Ambiental: Ambiente calmo, com iluminação adequada durante o dia e redução de ruídos. Presença de familiares conhecidos pode ajudar na orientação.
- Reorientação: Comunicação simples, repetitiva e clara. Uso de calendários, relógios e referências familiares.
- Estimulação Cognitiva Adequada: Atividades simples e orientadas, evitando tanto o isolamento quanto a sobrestimulação.
- Manutenção do Ciclo Sono-Vigília: Estimular a vigília durante o dia com atividades e garantir períodos de sono tranquilo à noite.
Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
- Sem Tratamento: A doença de Whipple neurológica é progressiva e fatal. O delirium pode evoluir para coma e morte.
- Com Tratamento Adequado e Precoce: A resposta ao tratamento antibiótico pode ser dramática, com resolução completa do delirium e recuperação neurológica significativa. O prognóstico é favorável.
- Com Tratamento Tardio: O delirium pode se resolver, mas déficits neurológicos residuais (demência, mioclonia persistente, ataxia) são comuns devido a lesões irreversíveis. O componente demencial pode não responder totalmente.
- Recidivas: São frequentes se o tratamento não for prolongado. O delirium pode reaparecer, exigindo reavaliação e possível reinício da terapia.
Perspectiva do paciente e comunicação clínica
Como o Paciente Vivencia:
O paciente em delirium por Whipple vive em um estado de perplexidade angustiante. O mundo percebido é fragmentado, incoerente e frequentemente ameaçador devido às alucinações visuais e ideias persecutórias. A desorientação temporal cria uma sensação de estar "perdido no tempo". A flutuação dos sintomas pode gerar momentos de lucidez intercalados com períodos de confusão profunda, o que é ainda mais perturbador. A mioclonia e outros sintomas neurológicos são sentidos como perda de controle sobre o próprio corpo. O paciente pode não ter insight, atribuindo suas experiências a fenômenos externos (perseguição, feitiço) ou não conseguindo formular uma narrativa sobre seu estado.
Comunicação com o Paciente e Família:
- Para o Paciente (durante períodos de lucidez relativa): Use linguagem simples, direta e não confrontativa. Reafirme sua identidade, o local e a razão da hospitalização. "Você está no Hospital X, é dia Y, você está aqui porque estamos tratando uma infecção que está causando essa confusão. As coisas que você vê são parte da doença, elas desaparecerão com o tratamento." Evite debates sobre as alucinações ou delírios.
- Para a Família: É crucial educar a família sobre:
- A natureza orgânica da condição: "Este não é um problema psiquiátrico primário, mas uma confusão mental causada por uma infecção bacteriana rara que também afeta o intestino e outras partes do corpo."
- A flutuação dos sintomas: "Ele pode estar mais claro pela manhã e muito confuso à noite. Isso é característico."
- Os sinais de alerta: Agitação severa, tentativas de fugir, alucinações visuais.
- O papel deles no manejo: Presença calmante, reorientação simples, reportar mioclonia ou novos sintomas.
- O tratamento longo: "O tratamento com antibióticos será por mais de um ano para evitar que volte."
- O risco de sequelas: "Mesmo com tratamento, pode haver alguma perda de memória ou movimentos involuntários persistentes."
Impacto Funcional:
Durante o episódio de delirium, o paciente é completamente incapaz de qualquer atividade laboral, de autocuidado ou de manter relacionamentos sociais de forma funcional. A dependência é total. Após o tratamento, o impacto funcional depende da extensão das sequelas neurológicas:
- Sem sequelas significativas: Retorno possível à vida profissional e social pré-mórbida.
- Com déficits cognitivos residuais (demência): Dependência parcial ou total, necessidade de apoio para atividades diárias, impossibilidade de retorno ao trabalho.
- Com mioclonia ou ataxia persistente: Limitações na mobilidade, na escrita, na alimentação, impactando a autonomia e qualidade de vida.
Perguntas frequentes
1. O delirium por doença de Whipple é uma forma de esquizofrenia?
Não. É uma síndrome orgânica (causada por uma infecção) com sintomas que podem mimetizar aspectos psicóticos. A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico primário de origem multifatorial, com curso crônico e sem flutuação diurna marcada, alucinações predominantemente auditivas e geralmente sem desorientação ou sintomas somáticos proeminentes como diarreia crônica e mioclonia.
2. Por que o tratamento com antibióticos precisa ser tão longo (um ano ou mais)?
Tropheryma whipplei é uma bactéria intracelular que se replica dentro de células do hospedeiro, tornando sua erradicação difícil. O tratamento prolongado é necessário para eliminar completamente a bactéria de todos os focos (intestino, SNC, outros tecidos) e prevenir recidivas, que são muito comuns com terapias curtas.
3. As deficiências de vitaminas (B12, B1) causam o delirium ou são apenas consequências?
São fatores contribuintes com efeito somatório. A má absorção na doença de Whipple causa as deficiências, que por si só podem levar a delirium e outras encefalopatias. No entanto, a infecção cerebral direta é a causa primária. Tratar apenas as deficiências sem erradicar a bactéria não resolverá o problema de base e o delirium pode recidivar.
4. A mioclonia (movimentos involuntários) é sempre presente?
Não é sempre presente, mas quando ocorre na doença de Whipple neurológica, é um sinal muito característico e fortemente sugestivo. A mioclonia oculomastigatória (movimentos repetitivos dos olhos e da mandíbula) é considerada quase patognomônica. Sua ausência não exclui o diagnóstico, mas sua presença deve direcionar fortemente a investigação para Whipple.
5. Como se confirma o diagnóstico?
O diagnóstico definitivo requer biópsia de um tecido afectado (geralmente intestino delgado via endoscopia digestiva alta) com demonstração histológica de inclusões PAS-positivas (macrófagos carregados de bactérias) e/ou PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) para Tropheryma whipplei no tecido ou, em casos neurológicos isolados, no líquido cefalorraquidiano (LCR).
6. O paciente pode consentir para procedimentos ou pesquisa durante o delirium?
Conforme destacado nos dados técnicos (p.596), uma pessoa em delirium não está em condições mentais perfeitas para assinar um termo de consentimento informado. A decisão deve ser tomada por um representante legal ou familiar, seguindo os princípios éticos de beneficência e não-maleficência. A capacidade de consentimento deve ser reavaliada após a resolução do delirium.
7. O delirium por Whipple é comum em idosos?
A doença de Whipple é mais comum em homens de meia-idade (40-60 anos). Embora idosos tenham maior risco geral para delirium devido a fatores predisponentes (como demência prévia), o delirium especificamente por Whipple não tem uma associação especial com a idade avançada. O fator predisponente mais relevante aqui é a presença da infecção sistêmica por T. whipplei.
8. Quais são as maiores armadilhas para o psiquiatra ou clínico ao avaliar esse caso?
a) Negligenciar a história somática: Focar apenas nos sintomas psiquiátricos e não investigar a diarreia, perda de peso ou artralgias.
b) Não pesquisar a mioclonia: Durante o exame, não observar ativamente ou perguntar sobre movimentos involuntários.
c) Diagnosticar como transtorno primário após encontrar uma causa "comum": Por exemplo, atribuir o delirium apenas a uma infecção urinária encontrada e suspender a investigação, deixando a Whipple não diagnosticada.
d) Prescrever psicofármacos de forma prolongada: Usar antipsicóticos como tratamento principal, sem abordar a causa infecciosa, levando à cronificação dos sintomas e à exposição a efeitos adversos.
Referências
- Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
- Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
- Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
- World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). 2022.
- Fleming, M., et al. "Whipple’s Disease: A Rare Cause of Dementia and Delirium." Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, vol. 25, no. 3, 2013, pp. E1-E3.
- Marth, T., et al. "Whipple’s Disease." Lancet Infectious Diseases, vol. 4, no. 3, 2004, pp. 179-187.
- Panegyres, P.K. "The Neuropsychiatry of Whipple’s Disease." Acta Neuropsychiatrica, vol. 18, no. 1, 2006, pp. 25-29.
Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.
