Delirium por deficiência de piridoxina

Definição e conceito

O delirium por deficiência de piridoxina é um transtorno neurocognitivo agudo ou subagudo, caracterizado por uma perturbação difusa do metabolismo cerebral secundária à carência de vitamina B6. Classifica-se como um delirium devido a outra condição médica (CID-11: 6D70.0; DSM-5-TR: Delirium Due to Another Medical Condition), especificamente uma deficiência nutricional. É uma síndrome cerebral orgânica, potencialmente reversível, que se manifesta primariamente por um rebaixamento flutuante do nível de consciência e prejuízo cognitivo global.

A piridoxina (vitamina B6) atua como cofator essencial em mais de 150 reações enzimáticas, muitas delas centrais para a síntese, degradação e modulação de neurotransmissores cruciais para a função cerebral, como serotonina, dopamina, noradrenalina, GABA e glutamato. A deficiência, portanto, desencadeia uma disfunção neuroquímica difusa, configurando o substrato fisiopatológico para o surgimento do delirium.

Distinção de conceitos adjacentes:

• Delirium (termo geral): Síndrome psicorgânica aguda com etiologias múltiplas (infecções, metabólicas, tóxicas). O delirium por deficiência de B6 é um subtipo etiológico específico.
• Encefalopatia metabólica: Termo mais amplo que pode incluir o delirium, mas frequentemente usado para quadros de alteração mental de curso mais insidioso ou crônico.
• Demência: Declínio cognitivo crônico e progressivo, sem alteração primária do nível de consciência. O delirium pode sobrepor-se a uma demência pré-existente ("delirium superimposed on dementia").
• Síndrome de Wernicke-Korsakoff: Condição relacionada à deficiência de tiamina (B1), com apresentação clínica distinta (oftalmoplegia, ataxia, amnésia), embora deficiências nutricionais frequentemente sejam múltiplas.

A epidemiologia específica do delirium por deficiência isolada de piridoxina é pouco documentada, pois a carência costuma ocorrer no contexto de desnutrição global, alcoolismo crônico, má-absorção ou interações medicamentosas. Pacientes em uso crônico de medicamentos que antagonizam a B6 (como isoniazida, hidralazina, penicilamina) constituem um grupo de risco bem identificado. A prevalência é maior em populações com vulnerabilidade nutricional, idosos hospitalizados e indivíduos com dependência química.

Apresentação clínica

A apresentação segue o padrão sindrômico do delirium, conforme descrito nas fontes: um prejuízo intelectual global e reversível decorrente de um rebaixamento flutuante da consciência. As manifestações podem variar amplamente de paciente para paciente e flutuam ao longo do dia, tipicamente com piora vespertina e noturna (fenômeno do "pôr-do-sol").

Domínio Cognitivo:

• Nível de Consciência: Rebaixado, com dificuldade em manter a atenção de forma sustentada e seletiva. O paciente parece "alheio", "desligado" ou "confuso".
• Orientação: Comprometida, inicialmente para tempo, depois para lugar e, em casos graves, para pessoa. A falsa orientação alopsíquica (crença errônea sobre o local onde se encontra) é comum.
• Memória: Prejuízo na memória de fixação (hipomnésia), com dificuldade em reter novas informações. Podem ocorrer fenômenos como déjà vu ou ecmnésia (vivência do presente como se fosse passado).
• Pensamento: Desorganizado, com aceleração ou lentificação do curso. O pensamento pode tornar-se concreto. Ideias deliroides (crenças falsas não sistemáticas e flutuantes) são frequentes, diferindo dos delírios fixos e sistematizados da esquizofrenia.
• Percepção: Predomínio de ilusões (interpretações errôneas de estímulos reais) e alucinações visuais (ver insetos, pessoas, formas). Alucinações auditivas podem ocorrer, mas são menos proeminentes que nas psicoses primárias.

Domínio Afetivo:

• Labilidade afetiva: Mudanças rápidas e imprevisíveis no humor, desde a apatia até a agitação e a irritabilidade.
• Exaltação ou Medo: Podem estar presentes, muitas vezes em conexão com o conteúdo das ilusões ou ideias deliroides.

Domínio Comportamental:

• Hipermobilidade psicomotora: Agitação, inquietação, tentativas de sair do leito (com risco de quedas). Alterna-se com períodos de hipoatividade e letargia.
• Ciclo Sono-Vigília: Gravemente perturbado, com insônia noturna, sonolência diurna ou inversão total do ciclo.

Domínio Somático:
Além dos sinais do delirium, podem estar presentes manifestações sistêmicas da deficiência de B6, que não são específicas: dermatite seborreica, glossite (língua vermelha e dolorida), estomatite angular (queilite), neuropatia periférica (formigamentos, dor, fraqueza) e anemia microcítica.

Exemplo Clínico Conciso:
Paciente de 72 anos, em tratamento para tuberculose pulmonar com isoniazida há 8 semanas, é trazido pela família por "confusão mental e agitação noturna". Durante a entrevista, alterna momentos de apatia com agitação, acredita estar na estação de trem de sua cidade natal (falsa orientação) e tenta afastar "formigas" imaginárias do lençol (alucinações visuais). Relata dormir mal à noite e estar sonolento durante o dia. Ao exame, apresenta língua avermelhada e queilite. O quadro surgiu de forma aguda na última semana.

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia do delirium, de modo geral, é compreendida como uma disfunção cerebral difusa e potencialmente reversível. Os modelos atuais, conforme citado em Dalgalarrondo, propõem um desequilíbrio neuroquímico caracterizado por hipoatividade das vias colinérgicas e hiperatividade das vias dopaminérgicas. Além disso, há evidências de uma resposta aberrante ao estresse, com hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

A deficiência de piridoxina atua como um gatilho específico para essa disfunção global por comprometer múltiplas vias metabólicas essenciais:

1. Síntese de Neurotransmissores: A B6 é cofator das enzimas descarboxilase de aminoácidos aromáticos (formação de dopamina, serotonina, noradrenalina) e da glutamato descarboxilase (GAD), responsável pela produção de GABA, o principal neurotransmissor inibitório do SNC. A deficiência leva a um déficit de GABA e a um desequilíbrio nas monoaminas, criando um cenário de excitabilidade neuronal excessiva e desregulação do humor e da cognição.
2. Metabolismo do Triptofano: A via da quinurenina, dependente de B6, regula a conversão do triptofano em niacina (B3) e em metabólitos neuroativos. Sua desregulação pode levar ao acúmulo de metabólitos neurotóxicos com potencial excitotóxico e pró-inflamatório.
3. Síntese de Sfingolipídios e Mielina: A B6 está envolvida na síntese de esfingosina, um componente da mielina. Sua deficiência prolongada pode contribuir para dano neuronal e manifestações como neuropatia periférica.

Este cenário de desregulação neuroquímica difusa, inflamação e possível estresse oxidativo resulta na perturbação do metabolismo cerebral descrita por Cheniaux como causa fundamental do delirium. A função de redes neuronais amplamente distribuídas, especialmente aquelas envolvidas na atenção, consciência e integração sensório-motora (córtex pré-frontal, tálamo, sistema de ativação reticular ascendente), é comprometida. A reversibilidade potencial do quadro está diretamente ligada à correção do déficit vitamínico e ao restabelecimento da homeostase neuroquímica.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Aparência e Comportamento: Descuido pessoal, agitação ou retardo psicomotor.
• Fala: Pode ser desorganizada, tangencial ou perseverativa.
• Humor e Afeto: Lábil, incongruente com o conteúdo do pensamento.
• Conteúdo do Pensamento: Ideias deliroides persecutórias ou de mis-identificação (ex.: achar que familiares são impostores).
• Processo do Pensamento: Desorganizado, com dificuldade de manter o fio da conversa.
• Percepção: Ilusões e alucinações visuais são altamente sugestivas.
• Cognição: Atenção gravemente prejudicada (teste de subtrair 7 a partir de 100). Desorientação tempo-espaço-pessoa. Memória de fixação deficiente. Funções executivas comprometidas.
• Consciência: Nível flutuante, do estado de alerta à sonolência.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Ferramenta breve e validada para rastreio de delirium, baseada na presença de início agudo, flutuação, desatenção e pensamento desorganizado ou nível de consciência alterado.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da severidade e acompanhamento.
• Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): Útil para documentar o comprometimento cognitivo global, mas não é específico para delirium.
• Avaliação Laboratorial: É mandatória. Deve incluir dosagem de piridoxina no sangue (ou seu metabólito ativo, PLP), hemograma completo, eletrólitos, função renal e hepática, glicemia, dosagens de outras vitaminas do complexo B (B1, B12, folato), TSH, e exames para identificar causas infecciosas. Em pacientes de risco, considerar níveis de medicamentos antagonistas da B6.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Diferenciação do Delirium por Deficiência de B6
Esquizofrenia	Início insidioso, personalidade pré-mórbida esquizoide, alucinações auditivas proeminentes, delírios sistematizados, nível de consciência preservado, orientação geralmente intacta, pouca flutuação diurna.	O delirium tem início agudo, flutuação marcada, alteração do nível de consciência, predomínio de sintomas visuais e desorientação.
Transtorno Depressivo Maior com Características Psicóticas	Humor depressivo persistente, delírios/alu. congruentes com o humor (culpa, ruína), lentificação psicomotora, lucidez de consciência preservada.	A alteração da consciência e a desorientação são centrais no delirium e atípicas na depressão psicótica primária.
Demência (ex.: Doença de Alzheimer)	Declínio cognitivo progressivo e irreversível, sem alteração primária do nível de consciência. Memória episódica muito prejudicada. O déficit interfere na independência (ex.: pagar contas).	O delirium é agudo/subagudo, com flutuação e rebaixamento da consciência. Pode ocorrer superimposed à demência.
Delirium Tremens (Abstinência Alcoólica)	É um subtipo de delirium. História de abstinência recente de álcool, hiperatividade autonômica marcada (taquicardia, hipertensão, sudorese). Deficiência de B1 (tiamina) é comum e concomitante.	A etiologia é a abstinência. Deficiência de B6 pode ser um fator contribuinte, mas não a causa primária.
Transtorno Bipolar (Fase Maníaca)	Humor eufórico/irritável expansivo, aumento da energia, grandiosidade, lucidez de consciência preservada, pensamento acelerado mas não desorganizado.	A desorientação e o prejuízo na atenção sustentada não são características da mania.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Atribuir à "idade" ou "demência": Em idosos, o delirium agudo é frequentemente erroneamente considerado como uma piora súbita de uma demência pré-existente, atrasando a investigação da causa tratável (deficiência de B6).
2. Superdiagnosticar Psicose Primária: A presença de alucinações visuais e agitação pode levar a um diagnóstico errôneo de esquizofrenia ou transtorno psicótico agudo, especialmente em pacientes mais jovens.
3. Ignorar a Flutuação: Não avaliar o paciente em diferentes momentos do dia pode fazer com que se perca a característica flutuante, crucial para o diagnóstico.
4. Não Investigar a Etiologia: Diagnosticar "delirium" sem buscar sua causa específica (como a deficiência de B6 em um paciente usando isoniazida) é um erro grave, pois impede o tratamento direcionado.

Condições associadas

O delirium por deficiência de piridoxina raramente ocorre de forma isolada. Ele está frequentemente imbricado em condições clínicas complexas:

1. Alcoolismo Crônico: A desnutrição global, má-absorção e alteração no metabolismo vitamínico no alcoolismo levam a deficiências múltiplas (B1, B6, B12, folato). O delirium pode ser uma manifestação da deficiência de B6 ou, mais comumente, um componente de uma encefalopatia de origem mista.
2. Uso de Medicamentos Antagonistas da B6:
   • Isoniazida (TB): O antagonismo é dose-dependente e um efeito colateral bem conhecido.
   • Hidralazina (hipertensão): Pode induzir deficiência.
   • Penicilamina (doença de Wilson, AR): Antagonista potente.
   • Ciclosserina (TB multirresistente): Pode causar deficiência e neurotoxicidade.
3. Síndromes de Má-Absorção: Doença celíaca, doença de Crohn, cirurgias bariátricas (bypass gástrico).
4. Desnutrição Proteico-Calórica Grave: Situações de fome, anorexia nervosa em estágio avançado.
5. Erros Inatos do Metabolismo: Dependência de piridoxina (convulsões piridoxina-dependentes) e homocistinúria.
6. Insuficiência Renal Crônica: Aumento do clearance metabólico da vitamina.

No contexto do CID-11 e DSM-5-TR, o quadro se enquadra como um transtorno neurocognitivo devido a outra condição médica (deficiência nutricional). É crucial codificar também a condição médica subjacente (ex.: desnutrição, efeito adverso de medicamento). Quando ocorre sobre uma demência pré-existente, ambos os diagnósticos devem ser registrados.

Implicações terapêuticas

O tratamento é etiológico e de suporte. A reversão do déficit de piridoxina é a intervenção fundamental.

Abordagem Farmacológica Específica:

• Reposição de Piridoxina (Vitamina B6): A suplementação é altamente eficaz. Em casos de deficiência induzida por medicamentos (ex.: isoniazida), a dose profilática é de 25-50 mg/dia. Para o tratamento do delirium estabelecido por deficiência, doses mais altas (50-100 mg/dia, por via oral ou intramuscular) podem ser utilizadas até a resolução dos sintomas, com posterior ajuste para dose de manutenção. Em emergências (ex.: intoxicação por isoniazida em dose maciça), utiliza-se piridoxina intravenosa em gramas.
• Reposição de Outras Vitaminas: Como as deficiências são frequentemente múltiplas, a administração de um complexo B parenteral (contendo tiamina – B1, piridoxina – B6 e cianocobalamina – B12) é uma prática segura e recomendada na fase aguda, especialmente em pacientes desnutridos ou alcoólatras, para prevenir ou tratar a encefalopatia de Wernicke.
• Sintomáticos para o Delirium: Enquanto a reposição vitamínica atua, pode ser necessário manejar sintomas comportamentais graves (agitação, psicose) que ofereçam risco ao paciente ou a outros.
  • Antipsicóticos Atípicos em Baixa Dose: Haloperidol (0.5-2 mg, VO/IM) tem sido tradicionalmente usado, mas os atípicos como risperidona, olanzapina ou quetiapina podem ter um perfil de efeitos colaterais mais favorável, especialmente em idosos. O objetivo é a sedação e o controle da agitação, sempre com a menor dose e pelo menor tempo possível.
  • Evitar Benzodiazepínicos: Exceto se o delirium for por abstinência de álcool/sedativos, os benzodiazepínicos podem piorar a confusão e a desinibição.

Abordagens Não-Farmacológicas (de Suporte):
São essenciais e aplicáveis a qualquer tipo de delirium:

• Orientação e Reorientação: Presença de familiares, calendários visíveis, relógios, explicações claras e repetidas.
• Estimulação Sensorial Adequada: Ambiente calmo, bem iluminado durante o dia, com redução de ruídos desnecessários. Evitar restrições físicas.
• Normalização do Ciclo Sono-Vigília: Exposição à luz solar diurna, redução de estimulantes à noite, rotinas de higiene do sono.
• Mobilização Precoce: Evitar imobilização no leito.
• Correção de Déficits Sensoriais: Disponibilizar óculos e aparelho auditivo, se necessário.

Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
O delirium por deficiência de piridoxina é potencialmente reversível com a reposição adequada. A melhora dos sintomas neuropsiquiátricos pode ser observada em dias a semanas. No entanto, conforme aventado na literatura citada, episódios de delirium, mesmo quando tratados, podem cursar com sequelas cognitivas a longo prazo, especialmente em cérebros mais vulneráveis (idosos, com demência prévia, lesões cerebrais). O prognóstico final depende da prontidão do diagnóstico, da correção completa da deficiência, da presença de comorbidades e da extensão do dano neuronal que possa ter ocorrido antes do tratamento. A neuropatia periférica por deficiência de B6 pode ser apenas parcialmente reversível.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente:
O paciente vivencia um estado de terror e perplexidade. A desorientação e a fragmentação da percepção geram um profundo medo. As alucinações visuais são vividas como reais e aterrorizantes. A incapacidade de pensar com clareza ou de lembrar o que acabou de acontecer é angustiante. Eles podem descrever a experiência como "um pesadelo do qual não consigo acordar", "sentir-me perdido dentro da minha própria cabeça" ou "ver coisas que ninguém mais vê e saber que não são reais, mas não conseguir ignorá-las". A flutuação dos sintomas pode levar a momentos de lucidez intercalados com episódios de confusão, o que é ainda mais desconcertante.

Comunicação Clínica com o Paciente e a Família:

1. Clareza e Simplicidade: Use frases curtas, fale devagar, faça uma pergunta de cada vez. Repita as informações importantes.
2. Validação e Não-Confrontação: Não discuta a realidade das alucinações ou ideias deliroides. Em vez de "isso não existe", valide o sentimento: "Sei que isso deve ser muito assustador para o senhor. Estamos aqui para ajudá-lo a se sentir seguro."
3. Reorientação Gentil: "Bom dia, Sr. João. São 10 da manhã de terça-feira, e o senhor está no hospital São Paulo, no quarto 402. Eu sou a Dra. Maria, sua médica."
4. Envolvimento da Família: A família é uma aliada crucial. Explique que o comportamento alterado (agressividade, acusações) é um sintoma da doença, não da personalidade do ente querido. Instrua-os sobre técnicas de reorientação e a importância de um ambiente calmo.
5. Esclarecimento sobre a Causa: Explique, em termos acessíveis, que o cérebro está temporariamente "confuso" por falta de uma vitamina essencial (B6), muitas vezes devido ao medicamento X ou à condição Y, e que o tratamento com a vitamina deve corrigir o problema.

Impacto Funcional:
Durante o episódio, há incapacidade total para qualquer atividade instrumental complexa (gerenciar finanças, medicamentos) ou básica (cuidar da própria higiene). O risco de acidentes (quedas, fugas) é alto. Após a resolução, pode persistir fadiga cognitiva, dificuldades de memória e concentração, impactando a volta ao trabalho e as interações sociais. A experiência é traumática para o paciente e para a família, podendo gerar medo de futuras hospitalizações ou do uso de medicamentos necessários.

Perguntas frequentes

1. A deficiência de vitamina B6 é comum?
Não é a deficiência vitamínica mais comum, mas é frequente em grupos de risco específicos: pessoas em uso crônico de certos medicamentos (como isoniazida para tuberculose), alcoólatras, indivíduos com doenças de má-absorção intestinal e idosos desnutridos. Na população geral com dieta balanceada, é rara.

2. Meu familiar está tomando isoniazida e ficou confuso. Pode ser a vitamina?
Sim, é uma possibilidade importante. A isoniazida é um antagonista conhecido da vitamina B6. Todo paciente em tratamento com isoniazida deve receber suplementação profilática com piridoxina (geralmente 25-50 mg/dia) justamente para prevenir essa complicação, que inclui neuropatia periférica e, menos comumente, alterações cerebrais como o delirium. Comunique imediatamente ao médico que prescreveu o medicamento.

3. O delirium por falta de B6 deixa sequelas?
O quadro em si é reversível com o tratamento. No entanto, episódios de delirium, independente da causa, estão associados a um maior risco de declínio cognitivo acelerado e demência a longo prazo, especialmente em pacientes idosos ou com comprometimento cerebral pré-existente. O tratamento rápido e adequado visa minimizar esse risco.

4. Como diferenciar essa confusão mental de um início de Alzheimer?
O Alzheimer (demência) começa de forma muito lenta e insidiosa, piora progressivamente ao longo de anos e não altera o nível de consciência – a pessoa está "lúcida", mas esquece. O delirium tem início agudo (horas/dias), os sintomas flutuam muito durante o dia (pior à noite) e há um claro rebaixamento da consciência (a pessoa parece "fora do ar", desatenta, sonolenta). O delirium é uma emergência médica que exige investigação imediata.

5. Posso tomar suplementos de vitamina B6 por conta própria para prevenir?
Para a população geral com dieta adequada, não é necessário e pode até ser prejudicial em doses muito altas (acima de 200 mg/dia por longo prazo), podendo causar neuropatia sensorial. A suplementação deve ser feita sob orientação médica, especialmente indicada para os grupos de risco mencionados.

6. Além da confusão, que outros sinais físicos a falta de B6 pode causar?
Pode causar inflamação na língua (glossite) e nos cantos da boca (queilite), dermatite, anemia e, principalmente, sintomas neurológicos como formigamentos, queimação e dor nas mãos e pés (neuropatia periférica sensorial).

7. O tratamento com a vitamina resolve o problema rapidamente?
A melhora do quadro confusional agudo pode começar a ser observada em alguns dias após o início da reposição, mas a resolução completa pode levar semanas, e a neuropatia periférica pode melhorar apenas parcialmente. A resposta depende da gravidade e da duração da deficiência.

8. Se a causa for um remédio que preciso tomar para sempre (ex.: isoniazida para TB latente), o que fazer?
Nesse caso, a suplementação com piridoxina em dose profilática (geralmente 25-50 mg/dia) deve ser mantida concomitantemente e pelo mesmo período do tratamento com o medicamento antagonista. Isso previne o surgimento tanto da neuropatia quanto de complicações neuropsiquiátricas.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. revisada. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
• Cerejeira, J.; Nogueira, V.; Luís, P.; Vaz-Serra, A.; Mukaetova-Ladinska, E.B. The cholinergic system and inflammation: common pathways in delirium pathophysiology. J Am Geriatr Soc. 2012.
• Inouye, S.K. et al. Delirium in Elderly People. The Lancet. 2014.

---

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.