Delirium por doença de Leigh

Definição e conceito

O delirium por doença de Leigh é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, caracterizada por um rebaixamento global do nível de consciência e perturbação cognitiva, que ocorre como uma manifestação clínica da doença de Leigh (encefalomiopatia mitocondrial subaguda). Na semiologia psiquiátrica, o delirium é classificado como uma síndrome cerebral orgânica, um distúrbio neurocognitivo de início agudo e curso flutuante, resultante de uma disfunção cerebral difusa e potencialmente reversível. No contexto específico da doença de Leigh, o delirium surge como um epifenômeno de uma crise metabólica ou de uma progressão acelerada da lesão cerebral mitocondrial.

Distinção de conceitos:

• Delirium: Síndrome clínica definida por uma perturbação da atenção e da consciência, com desenvolvimento agudo (horas a dias) e curso flutuante, acompanhada por alterações cognitivas (memória, orientação, linguagem, percepção). É uma condição secundária a uma causa médica geral.
• Doença de Leigh: Encefalomiopatia mitocondrial de início precoce (tipicamente na infância, mas formas de início tardio existem), caracterizada por lesões simétricas nos núcleos da base, tronco cerebral e substância branca. É uma doença neurodegenerativa progressiva com crises episódicas.
• Delirium por doença de Leigh: A superposição das duas condições, onde o quadro delirioso é diretamente precipitado pela fisiopatologia da doença de Leigh (ex.: acidose láctica grave, crise epiléptica, infecção intercorrente). Não é um diagnóstico primário, mas uma complicação ou uma fase aguda da doença neurológica.

Terminologia técnica relevante:

• Delirium (PT/EN): Estado confusional agudo / Acute confusional state.
• Doença de Leigh (PT/EN): Encefalomiopatia mitocondrial subaguda / Subacute necrotizing encephalomyelopathy.
• Síndrome Cerebral Orgânica (PT/EN): Termo histórico para transtornos mentais com etiologia médica definida / Organic brain syndrome.

Dados epidemiológicos específicos para delirium na doença de Leigh são escassos na literatura, dada a raridade da condição primária (doença de Leigh). A doença de Leigh é uma das formas mais comuns de encefalopatia mitocondrial infantil, mas sua prevalência geral é estimada em 1:40.000 nascidos vivos. O delirium, como complicação, é frequentemente reportado em crises metabólicas ou durante infecções em pacientes com esta doença, mas não há estudos quantificando sua incidência precisa. Em contrapartida, dados sobre delirium em populações neurológicas mais amplas são relevantes: em demências em geral, a prevalência de delirium pode atingir 60% (Jellinger, 2012), e em condições com agressão cerebral difusa, como encefalites, o delirium é uma manifestação quase constante.

Apresentação clínica

A apresentação do delirium por doença de Leigh incorpora os sinais cardinais do delirium, mas modulados pela base neurológica da doença primária. O quadro é tipicamente de início abrupto, dentro de horas ou dias, e apresenta flutuação marcante durante o dia, com períodos de lucidez intercalados com episódios de confusão profunda, classicamente mais intensos à noite ("sundowning").

Domínio Cognitivo:

• Atenção e Consciência: Perturbação grave e flutuante. O paciente apresenta incapacidade de focar, sustentar ou deslocar a atenção. O nível de consciência está rebaixado (leve a moderado), com o paciente apresentando-se sonolento, perplexo ou, em subtipos hiperativos, vigil mas desorientado.
• Orientação: Desorientação temporoespacial é quase universal. O paciente não sabe o dia, hora, local onde está, ou identifica incorretamente pessoas e situações.
• Memória: Amnésia de fixação (dificuldade para registrar novas informações) é pronunciada. Memória de evocação também está comprometida. Podem ocorrer fenômenos como ecmnésia (sensação de reviver o passado como presente) ou hipermnésia de evocação (recuperação desorganizada de fragmentos mnésicos).
• Pensamento e Linguagem: O pensamento é desorganizado, incoerente, com possível perseveração (repetição persistente de uma resposta). O discurso é ilógico, confuso, pode ser acelerado ou lentificado. Ideias deliroides (conteúdo de pensamento com falsas crenças, mas sem a fixação e sistematização de um delírio primário) são comuns, como a crença de que os profissionais são impostores ou que o hospital é outro lugar.

Domínio Perceptivo:

• Ilusões e Alucinações: Predominantemente visuais. O paciente pode interpretar erroneamente objetos ou sombras (ilusões) ou ver formas, pessoas, animais que não estão presentes (alucinações). Alucinações auditivas também podem ocorrer, mas são menos frequentes que no delirium tremens.

Domínio Afetivo:

• Labilidade e Exaltação Afetiva: O humor é instável, com rápidas mudanças entre ansiedade, irritabilidade, apatia ou euforia. Em subtipos hiperativos, pode haver uma exaltação afetiva que superficialmente se assemelha a um estado maníaco.

Domínio Comportamental e Psicomotor:

• Hipermobilidade ou Hipomobilidade: O delirium pode se apresentar como:
  • Subtipo Hiperativo: Agitação psicomotora, inquietação, vocalização excessiva, comportamento desorganizado ou agressivo.
  • Subtipo Hipoativo: Lentificação marcante, apatia, redução da movimentação, respostas monossilábicas. Este subtipo é particularmente comum em contextos de doenças metabólicas progressivas e é frequentemente confundido com depressão.
  • Subtipo Misto: Alternância entre períodos de hiper e hipoatividade.

Domínio Somático (Contexto da Doença de Leigh):

• O delirium não surge isolado. Está acompanhado dos sinais neurológicos da doença de Leigh em crise: regressão de habilidades motoras (ataxia, hipotonia, espasticidade), sintomas respiratórios (apneia, hiperventilação), sintomas gastrointestinais (vômitos, dificuldade de alimentação), e sinais metabólicos (acidose láctica, que pode ser detectada por odor característico ou por gasometria). A presença de crises epilépticas (focais ou generalizadas) também é comum e pode precipitar ou coexistir com o estado delirioso.

Exemplo Clínico Conciso:
Paciente de 8 anos, com doença de Leigh conhecida, internado por infecção respiratória. No segundo dia de internação, às 14h, torna-se inquieto, arranca o acesso venoso, chama a enfermeira pelo nome de sua professora. Sua fala é acelerada e incoerente ("o tubo é um monstro… preciso ir para a festa…"). Às 18h, torna-se sonolento, quase não responde, mas mantém os olhos abertos com expressão perplexa. Às 22h, grita que vê "aranhas no teto" e tenta sair do leito. Ao exame, apresenta acidose láctica (pH 7,28), taquipneia e ataxia exacerbada. Este quadro ilustra o início agudo, a flutuação diurna, os sintomas cognitivos, perceptivos e comportamentais do delirium hiperativo/misto, em contexto de crise metabólica precipitada por infecção.

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia do delirium por doença de Leigh é uma conjugação de dois processos: a fisiopatologia geral do delirium e a fisiopatologia específica da doença de Leigh.

1. Fisiopatologia Geral do Delirium (Base nos Dados Técnicos):
O delirium resulta de uma disfunção cerebral difusa e potencialmente reversível. Os modelos neurobiológicos destacam:

• Déficit no Sistema Colinérgico: Há uma hipoatividade das vias colinérgicas (acetilcolina). A acetilcolina é crucial para atenção, memória e consciência. Sua redução, seja por deficiência de substrato (ex.: em estados hipóxicos) ou por ação de toxinas, é um núcleo central da síndrome.
• Hiperatividade das Vias Dopaminérgicas: O aumento relativo da atividade dopaminérgica contribui para os sintomas psicomotores (agitação), perceptivos (alucinações) e ideativos (ideias deliroides).
• Resposta Aberrante ao Estresse: Ocorre uma hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, com liberação excessiva de cortisol e outros mediadores inflamatórios, que exacerbam a disfunção neuronal.
• Alterações no EEG: O traçado eletrencefalográfico está tipicamente lentificado (ondas delta e theta difusas), refletindo o rebaixamento global da atividade cortical. Esta lentificação é um marcador neurofisiológico importante, exceto em delirium tremens (onde o EEG pode ser acelerado).

2. Fisiopatologia da Doença de Leigh como Precipitante:
A doença de Leigh é uma encefalomiopatia mitocondrial. Defeitos na cadeia respiratória mitocondrial (complexos I, II, IV, ou coenzima Q10) levam à produção deficiente de ATP (energia) e ao acúmulo de espécies reativas de oxigênio.

• Crise Metabólica: Durante infecções, estresse ou progressão da doença, o já precário metabolismo energético cerebral entra em colapso. A acidose láctica (acúmulo de lactato) é um marcador. Esta crise cria um ambiente cerebral de:
  • Deficiência Energética: Neurônios e, crucialmente, os astrócitos (que sustentam a função neuronal) ficam sem ATP. A síntese de acetilcolina, que depende de energia, é comprometida, precipitando o déficit colinérgico do delirium.
  • Estresse Oxidativo e Excitotoxicidade: O acúmulo de radicais livres e a disfunção mitocondrial podem levar a uma liberação excessiva de glutamato (excitotoxicidade), que pode contribuir para a hiperatividade dopaminérgica e para lesão neuronal adicional.
  • Inflamação: A agressão celular mitocondrial libera citocinas inflamatórias, exacerbando a resposta aberrante ao estresse do eixo HPA.
• Lesão Cerebral Estabelecida: As lesões simétricas nos núcleos da base (putâmen, globo pálido), tálamo, tronco cerebral e substância branca constituem um fator predisponente cerebral grave. Como destacado nos dados, lesões cerebrais prévias (como encefalite, AVC) são fatores predisponentes robustos para delirium. A doença de Leigh fornece essa lesão estrutural de base, reduzindo a "reserva cerebral" e tornando o cérebro extremamente vulnerável a qualquer insulto adicional (infecção, medicação, alteração metabólica).
• Fatores Somatórios: O delirium por doença de Leigh quase nunca tem uma causa única. Representa a somatória de fatores que agridem o cérebro. Exemplo: Fator Predisponente = lesão cerebral estrutural da doença de Leigh + déficit cognitivo basal. Fator Precipitante = infecção respiratória + uso de medicação com potencial anticolinérgico (ex.: alguns anticonvulsivantes) + dor. A soma desses fatores ultrapassa a capacidade de compensação do cérebro, instalando o delirium.

Evidências de Neuroimagem: Na doença de Leigh, a RM (ressonância magnética) mostra lesões simétricas, hiperintensas em T2/FLAIR, nos núcleos da base, substância branca e tronco cerebral. Durante um episódio de delirium, não há uma alteração imagem específica para o delirium, mas a RM pode mostrar aumento dessas lesões ou edema, indicando atividade da doença. O EEG, como mencionado, mostrará lentificação difusa de base durante o delirium.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Aparência e Comportamento: Agitação ou lentificação extrema. Descuido pessoal. Comportamento desorganizado ou inadequado ao contexto.
• Atenção: Testes simples como "repita os números 7-1-4-9 na ordem inversa" ou "nomee os meses do ano em ordem inversa" são falhos. O paciente não consegue seguir uma conversa linear.
• Consciência e Orientação: Nível de consciência oscilante (sonolento, perplexo, vigil mas confuso). Erros grossos em orientação temporal ("que ano é?"), espacial ("onde estamos?"), e pessoal ("quem eu sou?").
• Memória: Amnésia de fixação: não recorda três palavras após 5 minutos. Memória recente e remota também comprometida.
• Pensamento: Curso do pensamento acelerado ou lentificado, desorganizado. Conteúdo com ideias deliroides (ex.: "os médicos estão me roubando", "este lugar é uma prisão"). Não são delírios sistematizados, mas crenças errôneas flutuantes.
• Percepção: Ilusões (confundir a mangueira do oxigênio com uma cobra) e alucinações visuais são frequentemente reportadas ou inferidas pelo comportamento (o paciente olha fixamente para um ponto vazio e conversa com ele).
• Afeito: Labilidade marcante. Ansiedade, irritabilidade, medo, ou apatia profunda.
• Insight: Ausente. O paciente não tem consciência de seu estado confusional.

Instrumentos e Escalas de Avalção Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e validado para diagnóstico de delirium, baseado em 4 critérios: 1) Alteração aguda e flutuante do estado mental; 2) Desatenção; 3) Pensamento desorganizado; 4) Alteração do nível de consciência. Positivo se 1+2 presentes, e 3 ou 4.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada, útil para quantificar a severidade e monitorar a evolução.
• Exame Neurológico Completo: Fundamental no contexto da doença de Leigh. Avaliar sinais de regressão motora, ataxia, alterações de tono muscular, sinais de tronco cerebral (nistagmo, disfunção bulbar).
• Gasometria Arterial/Venosa e Lactato: Para confirmar acidose láctica, um marcador de crise metabólica mitocondrial.
• EEG: Para documentar a lentificação difusa característica do delirium e excluir estado de mal epiléptico não convulsivo, que pode simular delirium.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferença do Delirium por Doença de Leigh
Demência (na Doença de Leigh ou outras)	Início lento e insidioso (anos), curso progressivo e não flutuante diariamente. Nível de consciência geralmente preservado. Atenção relativamente preservada no início. A doença de Leigh pode ter um componente demencial progressivo, mas o delirium é uma agudização superposta.
Episódio Depressivo Maior (Subtipo Hipoativo)	Início mais gradual (semanas). Humor depressivo persistente, não labilidade. Ideação suicida possível. Não há alucinações visuais ou desorientação grossa. O EEG não está lentificado. A história da doença de Leigh e os sinais metabólicos/somáticos ajudam a diferenciar.
Estado Maníaco (Subtipo Hiperativo)	Início mais gradual. Euforia ou irritabilidade persistente, não flutuante. Pensamento acelerado mas mais organizado (pode ser produtivo). Não há desorientação ou amnésia de fixação. O paciente maníaco geralmente tem insight de que seu pensamento está acelerado, mas não de que está enfermo.
Esquizofrenia (com sintomas positivos)	Início geralmente insidioso na adolescência/adulte jovem. Delírios sistematizados e fixos, não ideias deliroides flutuantes. Alucinações auditivas são predominantes. Não há flutuação diurna marcante. O nível de consciência e orientação são preservados.
Estado de Mal Epiléptico Não Convulsivo	Alteração comportamental e cognitiva aguda, mas o EEG mostra atividade epileptiforme contínua (espículas, ondas). O tratamento com anticonvulsivantes reverte o quadro. O lactato pode estar elevado, mas a RM não mostra lesões típicas de Leigh.
Intoxicação ou Abstinência de Substâncias	História de uso de substância. Sinais específicos (ex.: mioclonias no delirium tremens). EEG pode ser acelerado (delirium tremens). Não há lesões simétricas de núcleos da base na RM.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Confundir o Subtipo Hipoativo com Depressão: A apatia, lentificação e redução da interação no delirium hipoativo podem ser erroneamente atribuídas a um quadro depressivo, especialmente em crianças ou adultos com doença neurológica crônica. A avaliação da atenção, orientação e o EEG são cruciais.
2. Atribuir Sintomas à "Doença de Base" e Não Identificar o Delirium: Profissionais podem considerar a agitação ou confusão como apenas uma "piora" da doença de Leigh, não reconhecendo o delirium como uma síndrome específica e tratável. Isso leva à não implementação de medidas específicas de manejo do delirium.
3. Ignorar a Flutuação: Avaliar o paciente apenas durante um período de lucidez (ex.: pela manhã) e concluir que não há alteração cognitiva significativa.
4. Não Investigar Fatores Precipitantes Somatórios: Focar apenas na infecção, por exemplo, e não considerar a contribuição de medicações com efeito anticolinérgico, dor, distúrbio do sono ou constipação, que somados precipitam o quadro.

Condições associadas

O delirium por doença de Leigh é, por definição, associado à Doença de Leigh (Encefalomiopatia Mitocondrial Subaguda). Esta é sua condição primária e necessária. Dentro do curso da doença de Leigh, o delirium ocorre com maior frequência e importância clínica nas seguintes situações:

• Crises Metabólicas: Episódios de acidose láctica grave, frequentemente precipitados por infecções intercorrentes (respiratórias, gastrointestinais), cirurgias, ou estresse físico.
• Crises Epilépticas: Estado de mal epiléptico (convulsivo ou não convulsivo) é um precipitante comum.
• Infecções do Sistema Nervoso Central: Meningoencefalites, mesmo de baixa gravidade, podem ser o insulto adicional em um cérebro com reserva reduzida.
• Uso de Medicações com Potencial Anticolinérgico ou Neurotóxico: Alguns anticonvulsivantes, antieméticos, ou antibióticos podem contribuir para o déficit colinérgico.
• Alterações Hidroelectrolíticas ou Endócrinas: Desequilíbrios agudos em pacientes com doença metabólica de base.

Correlações com CID-11 e DSM-5-TR:

• CID-11: O delirium seria codificado como 6E70 Delirium. A doença de Leigh seria codificada como 8C44.1 Doença de Leigh (dentro das doenças mitocondriais). Em prática, o código principal seria o da doença neurológica (8C44.1), e o delirium (6E70) seria registrado como uma complicação ou condição associada.
• DSM-5-TR: O delirium seria diagnosticado como Delirium (293.0). O DSM-5-TR requer que o delirium seja devido a outra condição médica, a substância, ou múltiplas causas. A doença de Leigh não tem um código específico no DSM, mas seria a "condição médica" causadora. O diagnóstico seria Delirium Due to Another Medical Condition (Mitochondrial Encephalopathy, Leigh Disease).

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium por doença de Leigh é duplo: tratar o delirium como síndrome e tratar os fatores precipitantes específicos da doença de Leigh.

1. Abordagem do Delirium (Síndrome):

• Medidas Ambientais e de Suporte (Primeira Linha):
  • Orientação e Reorientação: Ambiente calmo, com luz adequada (evitar escuro total), uso de clocks e calendários visíveis. Reorientação verbal frequente e calma pelos profissionais e familiares.
  • Estimulação Sensorial Adequada: Evitar superestimulação (TV, muitas pessoas) ou subestimulação (isolamento). Preservar ciclos de sono-vigília.
  • Mobilização Segura: Evitar imobilização física, que aumenta agitação. Permitir mobilização supervisionada.
  • Inclusão da Família: Presença de familiar conhecido pode reduzir ansiedade e desorientação.
• Abordagem Farmacológica:
  • Princípio: Usar apenas se necessário para segurança do paciente ou para permitir tratamento médico. O objetivo é controlar sintomas comportamentais graves (agitação que impede cuidados) ou perceptivos (alucinações terroríficas).
  • Medicação de Primeira Linha: Antipsicóticos de Baixa Potência e com Menor Risque Anticolinérgico. Exemplo: Haloperidol em doses baixas (0,5-2 mg, ajustado para idade/peso) é historicamente usado, mas seu potencial de efeitos extrapiramidais e interações deve ser considerado. Risperidona ou Olanzapina em doses mínimas podem ser alternativas, mas também têm riscos. Em crianças, a escolha deve ser extremamente cautelosa e individualizada.
  • Evitar Benzodiazepínicos: Em geral, devem ser evitados, pois podem paradoxalmente aumentar a confusão e a desorientação, exceto em casos específicos de delirium tremens ou abstinência.
  • Considerações na Doença de Leigh: A escolha do fármaco deve considerar o potencial de interação com o metabolismo mitocondrial e o risco de efeitos adversos em um sistema nervoso já lesionado.

2. Abordagem dos Fatores Precipitantes (Doença de Leigh):

• Correção da Causa Metabólica: Tratamento agudo da acidose láctica (ex.: bicarbonato em situações críticas, hidratação, suporte respiratório). Identificar e tratar a infecção intercorrente.
• Controle de Crises Epilépticas: Uso de anticonvulsivantes apropriados. Avaliar se a medicação anticonvulsivante em uso pode estar contribuindo para o delirium (ex.: fenobarbital tem efeito sedativo/confusional).
• Suporte Mitocondrial: Embora não reverta crises agudas, o manejo de base da doença de Leigh inclui coquetéis de vitaminas e cofatores (Coenzima Q10, vitamina B1, B2, C, E, L-carnitina) para tentar optimizar a função residual mitocondrial.
• Tratamento de Fatores Somatórios: Controlar dor, garantir hidratação e nutrição, corrigir distúrbios hidroelectrolíticos, evitar medicações anticolinérgicas.

Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
O delirium por doença de Leigh é um marcador de gravidade e uma crise neurológica. Sua reversibilidade depende da reversibilidade do insulto precipitante. Se a acidose láctica é corrigida, a infecção controlada e as medicações ajustadas, o quadro delirioso pode remitir completamente em dias. Entretanto, como aventado nos dados técnicos, episódios de delirium podem cursar com sequelas cognitivas mais ou menos notáveis. Em um cérebro com doença de Leigh, cada crise deliriosa pode acelerar o declínio cognitivo basal ou deixar deficits residuais (ex.: atenção mais prejudicada, memória mais fraca). O prognóstico geral está intimamente ligado ao controle da doença de Leigh de base. A presença de delirium recorrente indica uma doença mitocondrial mais instável e com menor reserva cerebral.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Como o Paciente Vivencia e Descreve o Fenômeno:
A experiência do delirium é tipicamente angustiante e fragmentada. O paciente (ou, no caso de crianças, observado pelos cuidadores) pode:

• Descrever uma "Confusão Terrível": Sentimento de estar perdido, não entender o que está acontecendo, o ambiente parecer estranho e hostil.
• Relatar "Ver Coisas que Não Estão Lá": Alucinações visuais podem ser descritas como insetos, animais, pessoas desconhecidas ou familiares deformadas. São frequentemente vividas com terror.
• Expressar "Não Conseguir Pensar": A sensação de que os pensamentos estão embaralhados, que não conseguem lembrar nada, ou que o tempo está distorcido.
• Sentir Oscilação: Perceber que em alguns momentos estão "melhores" e em outros "perdem totalmente o controle".
  Em crianças com doença de Leigh, a comunicação verbal pode ser limitada. A experiência se manifesta através de comportamento: agitação inexplicável, gritos, tentativas de fugir, resistência aos cuidados, ou, no subtipo hipoativo, um "desligamento" completo, apatia e falta de resposta.

Orientações para Comunicação com Paciente e Família:

• Para a Família/Cuidadores:
  • Educação sobre o Delirium: Explicar que é uma condição médica aguda, não um "surto psiquiátrico" primário ou uma "piora permanente" da doença. É potencialmente reversível.
  • Enfatizar a Flutuação: Alertar que o paciente pode estar lúcido pela manhã e muito confuso à tarde. Isso não é "fingimento".
  • Instruções de Reorientação: Orientar a falar calmamente, repetir quem eles são, onde estão, o que está acontecendo. Evitar confrontos sobre falsas crenças ("não há monstros aqui"), mas oferecer segurança ("estou aqui para cuidar de você, você está seguro").
  • Monitorar Sinais de Perigo: Agitação extrema, tentativas de fugir, autoagressão. Saber quando chamar a equipe.
  • Cuidar do Ambiente: Mantenha o ambiente calmo, com objetos familiares (fotos), luz adequada à noite.
• Para o Paciente (durante períodos de lucidez):
  • Comunicação Clara e Simples: Use frases curtas, perguntas diretas. Não sobrecarregue com informações.
  • Validar a Experiência: "Sabemos que você pode estar vendo coisas assustadoras ou se sentindo muito confuso. Isso é parte da doença, e estamos trabalhando para melhorar."
  • Explicar Procedimentos: Antes de qualquer procedimento, explique brevemente o que vai acontecer, mesmo que ele não pareça compreender totalmente.

Impacto Funcional:
Durante o episódio delirioso, a função é gravemente comprometida. Autocuidado, alimentação, comunicação e cooperação com tratamento são impossíveis. O paciente requer supervisão total. Para a família, o impacto é enorme: aumento do estresse, necessidade de vigilância constante, sentimento de impotência. Episódios recorrentes de delirium podem levar a:

• Declínio Funcional Pós-Delirium: Mesmo após a resolução, o paciente pode não retornar ao nível funcional prévio, necessitando de mais apoio.
• Impacto na Qualidade de Vida da Família: Cuidadores podem desenvolver ansiedade, depressão, burnout.
• Barreiras à Reabilitação: Programas de reabilitação motora ou cognitiva para a doença de Leigh são interrompidos durante crises e podem ser mais difíceis de retomar após sequelas cognitivas do delirium.

Perguntas frequentes

1. O delirium por doença de Leigh é uma forma de psicose?
Não, não é uma psicose primária como a esquizofrenia. É uma síndrome cerebral orgânica secundária a uma disfunção metabólica/estructural cerebral. As alucinações e ideias deliroides são sintomas do delirium, mas o mecanismo, curso flutuante e contexto médico geral diferenciam-se claramente de um transtorno psicótico primário.

2. O delirium é sempre reversível na doença de Leigh?
Potencialmente, sim. A disfunção cerebral no delirium é potencialmente reversível se a causa (ex.: acidose láctica, infecção) for tratada com sucesso. Entretanto, em um cérebro com doença neurodegenerativa como a de Leigh, cada crise pode deixar sequelas ou acelerar o declínio. A reversibilidade completa depende da capacidade de recuperação do cérebro lesionado após o insulto agudo.

3. Por que o paciente fica mais confuso à noite ("sundowning")?
Este fenômeno, comum no delirium, é atribuído à redução de estímulos externos à noite (menos luz, menos atividade), à fadiga acumulada do dia, e possivelmente a alterações circadianas na neurotransmissão. No contexto da doença de Leigh, a fadiga metabólica ao final do dia pode ser um factor adicional.

4. É seguro usar medicamentos para controlar a agitação?
É uma decisão clínica ponderada. A medicação (como haloperidol em doses muito baixas) pode ser necessária para segurança do paciente (evitar quedas, autoagressão) ou para permitir tratamentos médicos essenciais. O risco de efeitos adversos (sedação excessiva, efeitos extrapiramidais) em um paciente com doença neurológica deve ser cuidadosamente avaliado. As medidas ambientais e de suporte são sempre a primeira linha.

5. O delirium significa que a doença de Leigh está em fase terminal?
Não necessariamente. O delirium pode ocorrer em crises agudas intercorrentes (ex.: uma infecção comum) e ser revertido. Entretanto, episódios de delirium frequentes ou prolongados, especialmente sem um precipitante claro, podem indicar uma progressão grave da doença e menor reserva cerebral, sendo um marcador prognóstico negativo.

6. Como diferenciar o delirium de uma piora "normal" da doença de Leigh?
A piora progressiva da doença de Leigh é geralmente gradual (perda de habilidades motoras, cognitivas em semanas/meses). O delirium tem um início agudo (horas/dias) e flutuação marcante durante o dia. A presença de desorientação grossa, alucinações visuais e perturbação grave da atenção são sinais cardinales do delirium, não típicos da progressão basal da doença.

7. O EEG é necessário para diagnosticar delirium?
Não é obrigatório para o diagnóstico clínico, que se baseia na avaliação do estado mental. Mas o EEG é um auxiliar valioso, especialmente em casos difíceis ou para excluir outras condições (como estado de mal epiléptico). A lentificação difusa no EEG é um achado característico que corrobora o diagnóstico.

8. A família deve ficar ao lado do paciente durante o delirium?
Sim, geralmente é benéfico. A presença de um familiar conhecido pode reduzir a ansiedade e a desorientação, oferecendo um ponto de referência constante. O familiar deve ser orientado sobre como comunicar (reorientar calmamente) e não deve tentar argumentar ou corrigir as falsas percepções do paciente de forma confrontativa.

Referências

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• Trzepacz, P.T.; Meagher, D.J.; Wise, M.G. Neuropsychiatric Aspects of Delirium. In: Yudofsky, S.C.; Hales, R.E. (Eds.). The American Psychiatric Publishing Textbook of Neuropsychiatry and Behavioral Neurosciences. 5th ed. American Psychiatric Publishing, 2006.
• Jellinger, K.A. The Prevalence of Delirium in Dementia: A Systematic Review. Journal of Alzheimer’s Disease, 2012.
• Cerejeira, J.; Nogueira, V.; Luís, C.; Vaz-Serra, A.; Mukaetova-Ladinska, E.B. The Stress Response and the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Delirium. Journal of Psychosomatic Research, 2012.
• Meagher, D. et al. Features of Delirium: Phenomenology and Diagnostic Constructs. Current Opinion in Psychiatry, 2007.
• Siddiqui, N. et al. Diagnostic Criteria for Delirium: What Matters? Psychosomatics, 2014.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.