Delirium por doença de Behçet

Definição e conceito

Delirium na doença de Behçet é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por um rebaixamento do nível de consciência, perturbação da atenção e da cognição, resultante do envolvimento direto ou indireto do sistema nervoso central (SNC) por uma vasculite sistêmica. Na semiologia psiquiátrica, o delirium é classificado como um transtorno neurocognitivo agudo, de etiologia orgânica, que representa uma urgência médica e psiquiátrica. O termo "delirium" (do latim delirare, "sair do sulco") é preferível a "estado confusional agudo", por sua precisão nos critérios diagnósticos do DSM-5-TR e da CID-11. A expressão "Neuro-Behçet" (NBD) refere-se ao espectro de manifestações neurológicas da doença, sendo o delirium uma de suas apresentações mais graves e agudas.

A doença de Behçet é uma vasculite sistêmica de etiologia desconhecida, que afeta vasos de todos os calibres. O envolvimento neurológico ocorre em aproximadamente 5-30% dos casos, podendo ser parenquimatoso (envolvendo o tronco cerebral, a substância branca e os gânglios da base) ou não-parenquimatoso (trombose venosa cerebral, aneurismas). O delirium surge tipicamente no contexto de uma exacerbação da doença, frequentemente associado a meningoencefalite, lesões isquêmicas ou hemorrágicas, ou como efeito sistêmico da atividade inflamatória. Distingue-se de outras psicoses orgânicas, como a demência (um declínio cognitivo crônico e progressivo) e de transtornos psiquiátricos primários (ex.: esquizofrenia), por seu início agudo, curso flutuante e base etiológica claramente orgânica.

Dados epidemiológicos específicos sobre a incidência de delirium na doença de Behçet são escassos na literatura, refletindo a relativa raridade da condição e a complexidade de seu diagnóstico. Sabe-se, no entanto, que entre os pacientes com Neuro-Behçet, as manifestações psiquiátricas (que incluem, além do delirium, sintomas depressivos, psicóticos e alterações de personalidade) são frequentes, podendo ser a apresentação inicial da doença em alguns casos. O delirium representa a expressão máxima de uma agressão cerebral aguda neste contexto.

Apresentação clínica

A apresentação clínica do delirium na doença de Behçet é polimorfa e dominada pela desorganização aguda das funções mentais superiores. Segue a tríade clássica: início agudo (horas a dias), curso flutuante (com piora vespertina e noturna – "sundowning") e prejuízo da atenção. A manifestação é um sinal de gravidade, indicando atividade inflamatória significativa no SNC.

Domínio Cognitivo:

• Atenção: Prejuízo severo e flutuante na capacidade de focar, sustentar e deslocar a atenção. O paciente é facilmente distraído por estímulos irrelevantes, incapaz de manter uma linha de raciocínio ou seguir comandos sequenciais.
• Consciência: Nível de consciência rebaixado, que pode variar desde a hipervigilância e agitação até o embotamento e o estupor. A flutuação é uma marca registrada.
• Orientação: Desorientação temporoespacial é quase universal. O paciente pode não saber a data, o local onde está (hospital) ou sua situação atual.
• Memória: Grave prejuízo na memória de fixação e recente. A evocação de memórias remotas pode estar preservada, mas o relato é frequentemente confuso e contaminado por confabulações.
• Pensamento: O curso do pensamento é desorganizado, incoerente, lentificado ou acelerado. O conteúdo pode incluir delírios, tipicamente de natureza persecutória, de prejuízo ou, menos frequentemente, somáticos. Delírios de falsos reconhecimentos (misidentification delusions), como a síndrome de Capgras (crença de que familiares foram substituídos por impostores) ou a síndrome de Fregoli (crença de que perseguidores assumem a aparência de pessoas conhecidas), podem ocorrer, especialmente se houver envolvimento de regiões temporais e límbicas pela vasculite.
• Percepção: Alucinações são comuns, predominantemente visuais (ver pessoas, animais ou formas ameaçadoras na sala), mas também táteis, auditivas e olfativas. São tipicamente vívidas e aterrorizantes.

Domínio Afetivo e Comportamental:

• Afeto: Labilidade emocional, irritabilidade, ansiedade intensa, medo (frequentemente relacionado às alucinações e delírios) ou apatia profunda.
• Comportamento: Pode seguir três subtipos: hiperativo (agitação psicomotora, tentativas de retirar cateteres, fugir, agressividade), hipoativo (apatia, retardo psicomotor, letargia – frequentemente subdiagnosticado) ou misto, com alternância entre os dois estados. O subtipo hipoativo é particularmente perigoso por sua baixa conspicuidade.

Domínio Somático e Neurológico:

• Sinais de Behçet ativo: Úlceras orais/genitais, uveíte, lesões cutâneas (eritema nodoso, pústulas), artrite.
• Sinais neurológicos focais: Dependem da localização da lesão vascular. Podem incluir hemiparesia, disartria, disfagia, ataxia, disfunção dos nervos cranianos (especialmente o III, IV, VI), sinais piramidais ou extrapiramidais.
• Alterações do ciclo sono-vigília: Inversão total do ciclo, sonolência diurna e agitação noturna.

Exemplo Clínico Conciso:
Paciente de 42 anos, com diagnóstico conhecido de doença de Behçet, internado para investigação de cefaleia refratária. No terceiro dia de internação, à noite, torna-se agitado, arranca o acesso venoso, grita que "os enfermeiros querem envenená-lo". Relata ver "insetos rastejando na parede". Está desorientado no tempo (acha que é 1995) e no espaço (diz estar em seu local de trabalho). Ao exame neurológico, apresenta nistagmo horizontal e dismetria no teste índice-nariz à esquerda. O quadro flutua, com períodos de relativa lucidez pela manhã.

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia do delirium na doença de Behçet é multifatorial, resultando da somatória de fatores agressores ao cérebro, conforme descrito por Dalgalarrondo. O mecanismo central é a vasculite de pequenos vasos que afeta o parênquima cerebral e as meninges, levando a uma ruptura da homeostase neuronal.

1. Inflamação Sistêmica e Neuroinflamação: A atividade da doença libera citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1β, IL-6) na circulação. Estas podem ultrapassar a barreira hematoencefálica (BHE) já comprometida pela vasculite ou ativar células endoteliais cerebrais, desencadeando uma resposta neuroinflamatória. A microglia é ativada, perpetuando a inflamação e levando à disfunção astrocitária. Este "estado de choque" inflamatório cerebral interfere diretamente na neurotransmissão, na geração de energia neuronal e na regulação do fluxo sanguíneo cerebral.

2. Lesão Vascular Direta: A vasculite pode causar:

   • Infartos isquêmicos: Por oclusão de vasos pequenos, especialmente na substância branca profunda, tronco cerebral e gânglios da base.
   • Hemorragias: Por necrose da parede vascular.
   • Trombose venosa cerebral: Uma manifestação clássica do Neuro-Behçet não-parenquimatoso, levando a hipertensão intracraniana e isquemia venosa.
   • Meningoencefalite: Infiltrado inflamatório nas meninges e no parênquima superficial.

3. Desequilíbrio Neurotransmissional: A agressão inflamatória e isquêmica leva a um desbalanço crítico nos sistemas de neurotransmissão:

   • Deficiência Colinérgica: É o mecanismo mais consolidado na fisiopatologia do delirium em geral. A inflamação inibe a síntese e liberação de acetilcolina, um neurotransmissor crucial para a atenção, consciência e memória. O envolvimento do núcleo basal de Meynert (principal fonte de projeções colinérgicas corticais) por isquemia ou inflamação pode ser particularmente relevante.
   • Excesso Dopaminérgico: A inflamação pode aumentar a liberação de dopamina, contribuindo para os sintomas psicóticos (delírios, alucinações) e agitação.
   • Alterações em outros sistemas: Desregulação dos sistemas GABAérgico (ansiedade, agitação), serotoninérgico (humor, ciclo sono-vigília) e glutamatérgico (excitotoxicidade).

4. Estresse Oxidativo e Falência Energética: A inflamação e a isquemia geram radicais livres, causando dano oxidativo aos neurônios. Simultaneamente, há uma incapacidade dos astrócitos em fornecer substratos energéticos (lactato) aos neurônios, levando a uma crise metabólica celular.

Evidências de Neuroimagem: A Ressonância Magnética (RM) de encéfalo é o exame de escolha. Achados no Neuro-Behçet parenquimatoso agudo incluem lesões hiperintensas em T2/FLAIR no tronco cerebral (especialmente pedúnculos cerebrais e ponte), diencéfalo, gânglios da base e substância branca periventricular. Estas lesões podem apresentar realce pelo contraste de gadolínio, indicando atividade inflamatória e ruptura da BHE. A angiografia por RM pode evidenciar trombose venosa cerebral.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

A avaliação é uma emergência e deve ser exaustiva, seguindo o princípio de que o delirium raramente tem uma causa única.

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Atenção: Testes como dizer os dias da semana ou meses do ano ao contrário, subtrair 7 a partir de 100 (seriação de 7) ou soletrar "MUNDO" ao contrárado são severamente prejudicados.
• Pensamento: Desorganização, incoerência. Presença de delírios persecutórios ou de falsa identificação.
• Percepção: Relato espontâneo ou sob questionamento de alucinações visuais ou táteis.
• Consciência e Orientação: Flutuação evidente durante a entrevista. Desorientação marcante.

Instrumentos e Escalas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Ferramenta padrão-ouro para diagnóstico rápido de delirium, baseada em 4 critérios: início agudo/curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e nível de consciência alterado.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Mais detalhada, útil para quantificar a gravidade e monitorar a evolução.
• Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) ou MoCA: Úteis para documentar o déficit cognitivo global, mas não são diagnósticos para delirium.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação do Delirium no Neuro-Behçet
Demência (ex.: Doença de Alzheimer)	Início insidioso e progressivo, sem flutuação ao longo do dia. Nível de consciência preservado. Atenção menos afetada no início. Memória recente é o domínio mais precoce e severamente afetado.
Esquizofrenia ou Transtorno Psicótico Agudo	Nível de consciência e orientação preservados. Atenção básica intacta. Delírios mais sistematizados, alucinações tipicamente auditivas. Curso crônico ou subagudo, sem a flutuação rápida. Ausência de etiologia orgânica identificável.
Transtorno Depressivo Maior com Sintomas Psicóticos	Humor depressivo predominante e persistente. Psicose congruente com o humor (ex.: delírios de culpa, ruína). Lentificação psicomotora pode mimetizar delirium hipoativo, mas a atenção e orientação estão relativamente preservadas.
Delirium por Outras Causas (ex.: metabólica, infecciosa)	A apresentação clínica é idêntica. A diferenciação depende exclusivamente da investigação etiológica (história, exame físico, exames complementares) que revelará outra causa primária (ex.: hiponatremia, sepse) em um paciente com Behçet, que pode ser um fator precipitante concomitante.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Pode se apresentar como um estado confusional flutuante. EEG é diagnóstico, mostrando atividade epileptiforme contínua ou quase contínua. Pode ser uma complicação de lesões cerebrais do Behçet.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Atribuir o quadro a "psicose funcional": O erro mais grave. A presença de doença inflamatória sistêmica conhecida deve sempre levar a suspeita de etiologia orgânica para qualquer sintoma psiquiátrico novo.
2. Interromper a investigação após uma primeira causa: Identificar uma hiponatremia leve não exclui a meningoencefalite por Behçet como causa principal. Todas as possibilidades devem ser investigadas.
3. Subdiagnosticar o subtipo hipoativo: A letargia e apatia podem ser erroneamente atribuídas à depressão ou ao cansaço da doença, atrasando o tratamento.
4. Ignorar fatores precipitantes iatrogênicos: O uso de corticoides em altas doses para tratar o Behçet pode, paradoxalmente, precipitar delirium por psicose esteroidal. Analgésicos opioides são outro gatilho comum.

Condições associadas

O delirium ocorre no contexto mais amplo do Neuro-Behçet, que é a condição associada primária. Dentro do espectro do Neuro-Behçet, o delirium está mais frequentemente ligado às formas agudas de envolvimento parenquimatoso, como:

• Meningoencefalite aguda.
• Vasculite do tronco cerebral.
• Múltiplos infartos isquêmicos agudos.
• Hemorragia intracerebral.

Além disso, o paciente com doença de Behçet possui fatores predisponentes que aumentam a vulnerabilidade cerebral ao delirium, conforme descrito por Dalgalarrondo: a presença de uma doença sistêmica grave e crônica (o próprio Behçet), lesões cerebrais prévias (de episódios anteriores de Neuro-Behçet), e o uso crônico de medicamentos imunossupressores que predispõem a infecções.

Correlações com os Manuais Diagnósticos:

• DSM-5-TR: O quadro se enquadra em Transtorno Neurocognitivo Maior ou Menor Devido a Outra Condição Médica (Doença de Behçet), Com Delirium. O especificador "com alteração do nível de atividade" (hiperativo, hipoativo, misto) deve ser usado.
• CID-11: O código principal seria 8A44.0Z Doença de Behçet, não especificada, associado ao código secundário de 6D70.0 Delirium devido a doença do sistema nervoso. A menção à relação causal é obrigatória.

Implicações terapêuticas

O tratamento é duplo e urgente: tratar a causa subjacente (o Neuro-Behçet ativo) e manejar os sintomas do delirium.

1. Tratamento da Causa Subjacente (Neuro-Behçet Agudo):

• Pulsoterapia com Corticoides: Metilprednisolona 1g/dia EV por 3-7 dias, seguida de prednisona oral em dose alta com desmame lento. É a base do tratamento para suprimir a vasculite ativa.
• Imunossupressores/Moduladores: Usados como terapia de manutenção ou em casos graves agudos em associação aos corticoides.
  • Azatioprina, Ciclofosfamida, Micofenolato Mofetil: Agentes clássicos.
  • Agentes Biológicos: São cada vez mais a primeira linha para doença grave. Infliximabe (anti-TNFα) e Tocilizumabe (anti-receptor de IL-6) têm mostrado eficácia robusta no controle de manifestações neurológicas e no desmame de corticoides.
  • Interferon-alfa: Opção terapêutica estabelecida, especialmente na Europa.

2. Manejo do Delirium (Abordagem Sintomática):

• Medidas Ambientais e de Suporte (NÃO FARMACOLÓGICAS): São a primeira linha e fundamentais. Incluem: presença de familiar/acompanhante, ambiente calmo e iluminado, relógio e calendário visíveis, estimulação orientadora, manutenção do ciclo sono-vigília, mobilização precoce, correção de déficits sensoriais (óculos, aparelho auditivo), hidratação e nutrição adequadas.
• Abordagem Farmacológica: Reservada para sintomas que representem risco ao paciente ou à equipe (agitação severa, angústia extrema, psicose aterrorizante).
  • Antipsicóticos Atípicos em Baixa Dose: São os preferidos devido a menor risco de efeitos extrapiramidais e anticolinérgicos.
    • Haloperidol: Ainda é útil em agitação severa, por via parenteral, em dose baixa (ex.: 0,5-2 mg). Monitorar por efeitos extrapiramidais e intervalo QT.
    • Risperidona, Olanzapina, Quetiapina: Podem ser usados por via oral ou sublingual. A quetiapina, por seu efeito sedativo, pode ser útil no manejo noturno.
  • Evitar: Benzodiazepínicos (exceto em delirium por abstinência alcoólica), devido ao risco de piorar a desinibição e a confusão. Anticolinérgicos são absolutamente contraindicados.

Impacto Prognóstico: O delirium é um marcador de gravidade no Neuro-Behçet. Sua presença está associada a maior morbidade, maior tempo de internação, pior recuperação funcional e maior risco de evolução para déficits cognitivos residuais ou demência vascular secundária às lesões cerebrais. A resposta ao tratamento do delirium é diretamente dependente do controle da atividade da vasculite. Um tratamento agressivo e precoce da causa inflamatória melhora o prognóstico do delirium e do comprometimento neurológico como um todo.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: A experiência é tipicamente aterrorizante e fragmentada. O paciente pode ter memórias desconexas e vívidas ("flashbacks") do episódio, como a sensação de estar preso em um pesadelo do qual não acorda, ver coisas assustadoras, acreditar que está sendo torturado ou que seus entes queridos estão em perigo. A desorientação gera um pânico profundo. Posteriormente, pode haver amnésia total ou parcial para o período, o que pode ser perturbador por si só.

Comunicação com a Família:

1. Explicar a Natureza do Problema: "O Sr. João não está ‘ficando louco’. O cérebro dele está sendo afetado pela inflamação da doença de Behçet, como se tivesse uma ‘enxaqueca’ no cérebro. Isso causa uma confusão mental grave, mas que é tratável."
2. Normalizar os Sintomas: Explicar que alucinações e delírios são sintomas comuns dessa disfunção cerebral aguda, como a febre é um sintoma de uma infecção.
3. Instruir sobre o Papel do Acompanhante: Enfatizar que a presença de um rosto conhecido e calmo é o melhor "remédio". Orientar a: falar pausadamente, identificar-se, reorientar gentilmente ("estamos no hospital X, é dia Y"), não confrontar crenças delirantes, garantir segurança física.
4. Preparar para a Recuperação: Alertar que a melhora pode ser flutuante e que déficits de memória e concentração podem persistir por semanas ou meses após a resolução do quadro agudo (delirium pós-agudo).

Impacto Funcional: Durante o episódio, há incapacidade total para atividades de vida diária, trabalho e interações sociais. Após a resolução, é comum um período de astenia cognitiva (fadiga mental, dificuldade de concentração, lentificação do processamento de informações) que pode impactar a volta ao trabalho (necessitando de licença médica prolongada) e a autonomia. A experiência traumática do episódio pode levar a sintomas de ansiedade e estresse pós-traumático no paciente e na família.

Perguntas frequentes

1. O delirium no Behçet é sinal de que a doença está "atacando o cérebro" de forma permanente?
Não necessariamente permanente, mas é um sinal inequívoco de atividade inflamatória significativa no sistema nervoso central (Neuro-Behçet ativo). O dano pode ser reversível se o tratamento for instituído de forma rápida e eficaz. No entanto, episódios repetidos ou muito graves podem deixar sequelas cognitivas.

2. Meu familiar está muito calmo, apenas dorminhoco. Pode ser delirium?
Sim. Esta é a apresentação hipoativa, tão grave quanto a agitada, mas frequentemente negligenciada. Letargia, apatia extrema e redução drástica da interação em um paciente com Behçet devem sempre levantar a suspeita de delirium e exigir avaliação médica urgente.

3. O tratamento com corticoides em altas doses pode piorar a confusão mental?
Sim. A psicose esteroidal é um efeito colateral conhecido e um fator precipitante comum de delirium em pacientes já vulneráveis. A equipe médica deve fazer um balanço complexo: os corticoides são essenciais para tratar a vasculite cerebral, mas seu efeito colateral pode mimetizar ou agravar o problema. A estratégia pode envolver o ajuste da dose ou a adição de um imunossupressor/biologicamente para permitir uma redução mais rápida do corticoide.

4. O paciente se lembrará de tudo o que aconteceu durante o delirium?
A memória do episódio é variável. Alguns têm amnésia completa, outros têm lembranças fragmentadas e vívidas, muitas vezes aterrorizantes. É importante, após a recuperação, oferecer espaço para que o paciente fale sobre essas experiências, que devem ser validadas como sintomas reais da doença, e não como "loucura".

5. O delirium aumenta o risco do paciente desenvolver demência no futuro?
Sim. Episódios de delirium, especialmente em cérebros já lesados por uma doença de base (como o Neuro-Behçet), são um fator de risco independente para o declínio cognitivo acelerado e para o desenvolvimento de demência a longo prazo. Isso reforça a necessidade de prevenção (controle rigoroso da doença) e tratamento agressivo precoce.

6. Como posso, como familiar, ajudar a prevenir um novo episódio?
A principal prevenção é o controle rigoroso da doença de Behçet com acompanhamento reumatológico/neurológico regular e adesão à terapia imunossupressora. Em situações de estresse para o cérebro (cirurgias, infecções, desidratação), vigilância redobrada é necessária. Manter uma rotina, boa higiene do sono e corrigir déficits visuais/auditivos também são medidas neuroprotetoras.

7. Existe um exame que prove que é delirium do Behçet e não outra coisa?
Não há um exame único. O diagnóstico é clínico (pelos critérios do CAM, por exemplo). A Ressonância Magnética de crânio com contraste é o exame de imagem crucial para demonstrar lesões inflamatórias ou isquêmicas sugestivas de atividade do Neuro-Behçet, apoiando fortemente a etiologia. A investigação laboratorial exclui outras causas (eletrólitos, infecções, etc.).

8. O tratamento com antipsicóticos para a agitação vai "viciar" ou causar efeitos permanentes?
Não. O uso de antipsicóticos em baixa dose e por curto prazo (dias a poucas semanas) para controle de sintomas agudos de delirium não causa dependência. Os efeitos colaterais (sonolência, rigidez) são geralmente transitórios. O objetivo é descontinuá-los assim que o delirium resolver, mantendo apenas o tratamento da doença de base.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Trzepacz, P.T.; Meagher, D.J.; Franco, J.G. Delirium. In: Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. (Eds.). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017.
• Hatemi, G., et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet’s syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases, 77(6), 808–818.
• Kalra, S., et al. Diagnosis and management of Neuro-Behçet’s disease: international consensus recommendations. Journal of Neurology, 261(8), 1662–1676, 2014.
• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.