Delirium na COVID-19

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, caracterizada por uma perturbação global e flutuante da atenção, da consciência e da cognição, com início rápido (horas a poucos dias) e curso oscilante. É uma condição cerebral orgânica, resultante de uma disfunção fisiológica difusa, e não uma doença mental primária. Na prática clínica brasileira, é frequentemente referida como "estado confusional agudo", "síndrome orgânico-cerebral aguda" ou, informalmente, "paciente confuso". O termo "delirium", contudo, é o mais adequado e preciso, conforme a nomenclatura internacional e os manuais diagnósticos (DSM-5-TR, CID-11), pois abrange a totalidade dos sintomas, não apenas o aspecto confuso do pensamento.

No contexto da COVID-19, o delirium emerge como uma das manifestações neuropsiquiátricas agudas mais prevalentes e significativas da infecção pelo SARS-CoV-2. Ele se enquadra na categoria de "Delirium devido a outra condição médica" (DSM-5-TR) ou "Delirium devido a doença do sistema nervoso" (CID-11), sendo a infecção viral a etiologia subjacente. A ocorrência de delirium em pacientes com COVID-19 não é um epifenômeno trivial; é um marcador de gravidade sistêmica e de envolvimento neurológico direto ou indireto, com impacto comprovado no prognóstico.

Epidemiologicamente, o delirium é uma síndrome extremamente frequente em hospitais gerais, enfermarias e unidades de terapia intensiva (UTI), especialmente entre idosos e pacientes com comorbidades. Estima-se que esteja presente em cerca de 20% dos idosos admitidos em hospitais. Na COVID-19, as taxas são ainda mais elevadas, particularmente em pacientes graves hospitalizados, com estudos apontando prevalências que variam de 20% a 80% em UTIs. Fatores de risco incluem idade avançada, demência pré-existente, gravidade da infecção (hipóxia, sepse), imobilização, polifarmácia e o uso de sedativos como benzodiazepínicos.

Apresentação clínica

O quadro clínico do delirium na COVID-19 segue os mesmos princípios do delirium de outras etiologias, mas pode ser precipitado e modulado por mecanismos específicos da infecção viral. A apresentação é aguda, com flutuações marcantes ao longo do dia, tipicamente piorando no fim da tarde e à noite (fenômeno conhecido como "sundowning" ou agitação vespertina). A síndrome pode ser classificada em subtipos conforme a psicomotricidade: hiperativo, hipoativo ou misto.

Domínio Cognitivo:

• Atenção: Déficit grave e flutuante na capacidade de dirigir, focar, manter e alternar a atenção. O paciente se distrai facilmente com estímulos irrelevantes e não consegue seguir uma conversa ou instruções simples.
• Consciência: Rebaixamento do nível de consciência, que varia de leve obnubilação a estupor. A orientação para o ambiente está comprometida.
• Memória: Prejuízo acentuado na memória de fixação e evocação, especialmente para eventos recentes. É comum a alomnésia (falsas memórias) e a hipomnésia lacunar a posteriori (lacunas de memória sobre o período do episódio).
• Pensamento e Linguagem: Pensamento desorganizado, ilógico e confuso. O discurso é frequentemente incoerente, circunstancial, com tangencialidade ou, nos casos graves, completamente incompreensível. Pode haver perseveração.
• Orientação: Desorientação temporoespacial é um achado quase universal, podendo atingir 100% dos casos em algumas séries. O paciente não sabe o dia, o mês, o ano, onde está ou, em casos graves, quem é.

Domínio da Sensopercepção:

• Alucinações: Comuns, predominantemente visuais (ver pessoas, animais, insetos ou formas que não estão presentes). Podem também ser auditivas, táteis ou cenestésicas. São tipicamente simples e fragmentadas, mas podem ser complexas e aterrorizantes.
• Ilusões: Interpretações errôneas de estímulos reais (ex.: a sombra da cortina é vista como uma pessoa, os fios do monitor como cobras).
• Delírios: Ideias falsas, fixas e não aceitáveis culturalmente, geralmente de conteúdo persecutório, de prejuízo ou referencial. São frequentemente pobremente elaborados e flutuantes.

Domínio Afetivo e Comportamental:

• Labilidade Afetiva: Oscilações rápidas e imprevisíveis do humor, com ansiedade, irritabilidade, apatia, euforia ou medo.
• Alterações Psicomotoras:
  • Hiperatividade: Agitação, inquietação, tentativa de retirar cateteres e tubos (comportamento de removal), gritos, agressividade. Subtipo hiperativo.
  • Hipoatividade: Lentificação, apatia, redução drástica do movimento e da fala, sonolência. Subtipo hipoativo (frequentemente subdiagnosticado).
  • Misto: Alternância entre períodos de agitação e de retraimento.
• Ciclo Sono-Vigília: Perturbação severa, com inversão do ciclo, sonolência diurna e insônia ou agitação noturna.

Exemplos Clínicos Concisos:

1. Caso Hiperativo: Paciente de -8 anos, internado por pneumonia COVID-19, em O2 suplementar. À noite, torna-se agitado, tenta arrancar a máscara de oxigênio, grita que há "ladrões no corredor" tentando roubar seu soro. Chama a enfermeira pelo nome da falecida esposa. Sua fala é desconexa, alternando entre assuntos do passado e percepções aterrorizantes do presente.
2. Caso Hipoativo: Paciente de 75 anos, com demência vascular leve prévia, internado por COVID-19. Aparece apático, pouco responsivo, responde monossilabicamente após longa latência. Parece "desligado". A equipe interpreta como "depressão" ou "cansaço da doença", mas o EEG mostra lentificação difusa, compatível com delirium. Este subtipo está associado a pior prognóstico.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium na COVID-19 resulta de uma complexa interação entre os efeitos diretos do vírus no sistema nervoso central (SNC), a resposta inflamatória sistêmica desregulada ("tempestade de citocinas") e as consequências sistêmicas da infecção (hipóxia, falência de órgãos). É um modelo de "encefalopatia multifatorial".

1. Invasão Direta e Neuroinflamação: O SARS-CoV-2 possui neurotropismo. A entrada no SNC pode ocorrer via transmissão retrógrada através do nervo olfatório ou por disseminação hematogênica, atravessando a barreira hematoencefálica (BHE). A presença do vírus desencadeia uma resposta neuroinflamatória local, com ativação da microglia e astrócitos, e liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α) no parênquima cerebral. Esta inflamação perturba a função neuronal e a neurotransmissão.

2. Disfunção Neurotransmissional: O estado inflamatório e metabólico alterado afeta múltiplos sistemas:

• Colinérgico: A hipofunção colinérgica é um dos pilares fisiopatológicos do delirium. A inflamação e a hipóxia inibem a síntese e liberação de acetilcolina, crucial para atenção, memória e consciência. A COVID 19 pode exacerbar este déficit.
• Dopaminérgico: A hiperatividade dopaminérgica relativa (devido ao déficit colinérgico) está associada aos sintomas psicóticos (alucinações, delírios) e à agitação.
• GABAérgico e Glutamatérgico: O desequilíbrio entre excitação (glutamato) e inibição (GABA) contribui para a instabilidade neuronal, as flutuações clínicas e as crises epilépticas não convulsivas, que podem mimetizar delirium.
• Serotoninérgico: Alterações neste sistema podem estar relacionadas às oscilações afetivas e ao ciclo sono-vigília.

3. Lesão Endotelial e Hipóxia: A infecção causa endotelite e microtrombose, comprometendo a perfusão cerebral. A pneumonia viral grave leva a hipoxemia, privando o cérebro de oxigênio, um substrato essencial para o metabolismo neuronal, especialmente vulnerável em regiões como o córtex associativo e o hipocampo.

4. Perturbação de Redes Neuronais: Estudos de neuroimagem funcional em delirium de outras etiologias mostram interrupções na conectividade entre regiões críticas para a atenção e consciência, como o córtex pré-frontal dorsolateral, o córtex cingulado posterior, o tálamo e o sistema reticular ativador. É plausível que a COVID-19 induza ou agrave essas descontinuidades funcionais reversíveis. O eletrencefalograma (EEG) no delirium típico mostra lentificação difusa do traçado, um marcador objetivo da disfunção cerebral global.

Modelo Integrativo: O delirium na COVID-19 surge quando um cérebro vulnerável (por idade, neurodegeneração ou comorbidades) é submetido a um "insulto" agudo. Este insulto é a soma da carga inflamatória sistêmica e cerebral, da hipóxia, da instabilidade metabólica e do estresse psicológico do ambiente hospitalar (imobilização, privação sensorial, medo). O resultado final é uma falha na integração da informação e na manutenção do estado de consciência normal.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental:
A avaliação deve ser breve, repetida ao longo do dia e focada nos critérios centrais.

• Atenção: Testar com sequências (dias da semana ao contrário), subtrações seriadas de 7, ou pedir para repetir uma sequência de palavras. O déficit é evidente.
• Consciência e Orientação: Avaliar orientação em tempo (data completa), lugar (hospital, cidade) e pessoa. O rebaixamento da consciência é observado pelo contato visual, latência de resposta e nível de alerta.
• Pensamento: A forma do pensamento está desorganizada. O discurso é confuso, ilógico, pode ser incoerente.
• Memória: Teste de memória imediata (repetir 3 itens) e recente (recordar os 3 itens após 5 minutos). Grave prejuízo.
• Sensopercepção: Perguntar de forma não confrontadora: "Tem visto algo diferente ou estranho?"; "Tem ouvido vozes quando não tem ninguém falando?".
• Psicomotricidade: Observar agitação, inquietação ou, ao contrário, imobilidade e hiporresponsividade.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e validado, amplamente utilizado. Sua versão para UTI (CAM-ICU) é essencial para pacientes intubados ou sob sedação, avaliando quatro características: início agudo/flutuante, atenção desorganizada, pensamento desorganizado e nível de consciência alterado.
• Delirium Observation Screening Scale (DOSS): Escala de observação baseada em enfermagem, útil para monitorar flutuações.
• Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Para quantificar o nível de agitação ou sedação, complementando o diagnóstico do subtipo.
• EEG: Exame complementar valioso. A lentificação difusa de background é sugestiva de delirium metabólico/inflamatório. Pode também descartar estado de mal epiléptico não convulsivo.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Característica	Delirium (COVID-19)	Demência (ex.: Alzheimer)	Episódio Depressivo Maior	Esquizofrenia/Psicose Aguda	Estado de Mal Não Convulsivo
Início	Agudo (horas/dias)	Crônico, insidioso (anos)	Subagudo a crônico (semanas/meses)	Variável, mas geralmente mais lento	Agudo
Curso	Flutuante, piora noturna	Estável, com declínio gradual lento	Estável ao longo do dia	Geralmente estável	Contínuo
Atenção	Gravemente prejudicada	Relativamente preservada no início	Pode estar prejudicada, mas não de forma flutuante	Pode estar prejudicada	Gravemente prejudicada
Consciência	Rebaixada	Normal (até fases avançadas)	Normal	Normal	Alterada (obnubilação)
Memória	Prejuízo global recente	Prejuízo de fixação é o principal	Queixas subjetivas, teste pode ser normal	Pode haver prejuízo	Amnésia do evento
Alucinações	Predominantemente visuais, simples	Raras, se presentes, em fases tardias	Auditivas (em depressão psicótica)	Auditivas complexas, persistentes	Raras
Delírios	Pobremente elaborados, flutuantes	Raros	Congruentes com o humor (culpa, ruína)	Sistematizados, bizarros	Ausentes
EEG	Lentificação difusa	Normal ou inespecífico	Normal	Normal	Atividade epileptiforme contínua
Contexto	Infecção COVID-19 ativa, hospitalização	Contexto ambulatorial, histórico longo	História prévia ou estressor psicossocial	História prévia de psicose	História de epilepsia, lesão cerebral

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Subdiagnosticar o Subtipo Hipoativo: Confundir com depressão, "cansaço" ou "cooperativo". É o subtipo mais letal e frequentemente negligenciado.
2. Atribuir a "Idade" ou "Demência Pré-existente": Qualquer alteração aguda no estado mental de um idoso com demência deve levantar suspeita de delirium superposto. A demência é o principal fator de risco.
3. Ignorar Flutuações: Avaliar o paciente apenas em um "momento bom" (pela manhã) e perder o diagnóstico.
4. Confundir com Abstinência ou Intoxicação: A história e o contexto (COVID-19) são fundamentais. O delirium tremens por abstinência alcoólica tem EEG acelerado, não lentificado.
5. Não Considerar Causas Múltiplas: Na COVID-19, o delirium pode ser devido à infecção per se, mas também à hipóxia severa, sepse, insuficiência renal, desequilíbrio hidroeletrolítico ou interações medicamentosas. A investigação etiológica deve ser abrangente.

Condições associadas

O delirium na COVID-19 é, por definição, uma condição associada a uma doença médica aguda. Sua ocorrência está intrinsecamente ligada à gravidade da infecção viral. No entanto, seu diagnóstico e manejo se inserem em contextos clínicos mais amplos:

• Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA): A hipóxia profunda é um potente precipitante de delirium.
• Sepse e Choque Séptico: A encefalopatia séptica é um modelo fisiopatológico sobreposto ao da COVID-19 grave.
• Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Eventos Trombóticos: Complicações neurológicas da COVID-19 que podem causar delirium focal ou global.
• Encefalite e Encefalopatia Tóxico-Metabólica: O envolvimento direto do SNC pelo vírus ou as disfunções orgânicas sistêmicas configuram estas condições.
• Demência Pré-Existente (Alzheimer, Vascular, etc.): É o fator de risco mais potente. O cérebro com reserva cognitiva reduzida tem menor resiliência a insultos agudos.

Correlações nos Manuais Diagnósticos:

• DSM-5-TR: Delirium devido a outra condição médica (código baseado na etiologia). Especificar subtipo: hiperativo, hipoativo, misto, sem alteração da atividade.
• CID-11: 6D70.0 Delirium devido a doença do sistema nervoso; ou 6D70.1 Delirium devido a substância ou medicamento (se medicamentos usados no tratamento forem os principais culpados). A COVID-19 é codificada como a condição subjacente (RA01.0).

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium na COVID-19 é primariamente etiológico e de suporte. A intervenção farmacológica é sintomática e deve ser usada com parcimônia.

1. Abordagem Não-Farmacológica (Fundamental):

• Orientação e Reassure: Repetir frequentemente onde o paciente está, quem são as pessoas, o que está acontecendo. Usar relógios, calendários e janelas com luz natural.
• Mobilização Precoce: Sair do leito, sentar na poltrona, deambular com assistência. A imobilização é neurotóxica.
• Estimulação Cognitiva Sensata: Conversas simples, presença de familiares (via videochamada, se visita presencial não for possível), objetos familiares.
• Otimização do Ambiente: Reduzir ruídos noturnos, garantir ciclos de luz-escuridão, evitar restrições físicas (contenção), que exacerbam a agitação e o risco de lesão.
• Correção de Fatores Precipitantes: Tratar hipóxia, infecções, desidratação, distúrbios eletrolíticos, dor e constipação.

2. Abordagem Farmacológica (Para Sintomas Alvo):
O uso deve ser reservado para situações onde o comportamento coloca o paciente ou a equipe em risco significativo, ou quando o sofrimento psicótico é intenso.

• Antipsicóticos Atípicos (Primeira Linha):
  • Risperidona, Olanzapina, Quetiapina: Úteis para agitação e sintomas psicóticos. A quetiapina, por seu efeito sedativo, pode ser útil à noite para regular o sono. Cuidado: Monitorar intervalo QT, interações medicamentosas e efeitos extrapiramidais. A dose deve ser a menor eficaz.
  • Haloperidol (Atípico de 1ª geração): Ainda utilizado, especialmente em baixas doses intravenosas ou intramusculares para agitação aguda. Vigiar rigorosamente efeitos extrapiramidais e risco de torcades de pointes.
• Agentes Colinérgicos: Não há evidência robusta para o uso rotineiro de rivastigmina ou donepezil no tratamento agudo do delirium. Seu papel é preventivo em alguns cenários.
• Evitar: Benzodiazepínicos (como midazolam, lorazepam) são geralmente contraindicados, exceto em delirium por abstinência alcoólica/sedativa. Na COVID-19, eles frequentemente pioram a confusão, causam sedação paradoxal e depressão respiratória.

Impacto Prognóstico: O delirium na COVID-19 não é um evento benigno. Está independentemente associado a:

• Maior tempo de internação hospitalar e na UTI.
• Maior mortalidade intra-hospitalar e pós-alta.
• Maior risco de declínio cognitivo acelerado e demência incidente após a recuperação.
• Maior carga de cuidados pós-alta e institucionalização.
• Desenvolvimento de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) no paciente e nos familiares.

O reconhecimento e manejo precoces do delirium são, portanto, intervenções prognósticas críticas.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: Para o paciente, o delirium é uma experiência aterradora e fragmentada. É como um "sonho ruim vívido" do qual não se consegue acordar, misturado com a realidade de forma caótica. A desorientação gera pânico. As alucinações visuais são percebidas como reais e ameaçadoras. A incapacidade de pensar com clareza ou de se fazer entender gera frustração e raiva. Memórias do episódio são frequentemente lacunares e embaralhadas com falsas memórias (alomnésias), podendo deixar uma sensação persistente de vergonha, medo ou desconfiança.

Comunicação com o Paciente:

1. Identifique-se Sempre: Comece cada interação dizendo seu nome, sua função e onde ele está.
2. Fale de Forma Clara e Calma: Use frases curtas, uma ideia de cada vez. Mantenha o tom de voz tranquilo, mesmo diante de agitação.
3. Não Confronte a Realidade Delirante: Não discuta ou tente racionalizar alucinações ou delírios. Em vez de "Não há aranhas na parede", diga "Eu sei que você está vendo coisas assustadoras. Estou aqui para ajudá-lo a se sentir seguro. Este é o hospital, e você está recebendo cuidados."
4. Valide o Sentimento, Não o Conteúdo: "Vejo que você está muito assustado. Isso deve ser muito difícil."
5. Use Toque com Cauteria: Um toque suave no braço pode ser orientador, mas pode ser mal interpretado. Observe a reação do paciente.

Comunicação com a Família:

1. Educação: Explique que o delirium é uma complicação médica comum da COVID-19, não uma "loucura" primária. Enfatize que é temporário, mas flutuante.
2. Desmistifique: Diga que alucinações e comportamentos estranhos são sintomas da doença cerebral aguda, não um reflexo da personalidade ou vontade do paciente.
3. Oriente sobre a Participação: Incentive visitas ou videochamadas frequentes e curtas. A família pode ajudar na orientação ("Olá, vovô. Sou a Maria, sua neta. Você está no Hospital X porque está com pneumonia. Estamos cuidando de você.").
4. Prepare para o Pós-Alta: Alerte que a recuperação cognitiva pode levar semanas a meses. Podem persistir fadiga, dificuldade de concentração e memória. O paciente pode não se lembrar de partes da internação. A família deve monitorar sinais de depressão ou TEPT.

Impacto Funcional: Durante o episódio, a capacidade de tomar decisões, cooperar com o tratamento e realizar atividades básicas é nula. Após a resolução, o impacto pode ser duradouro:

• Cognitivo: Déficits sutis em atenção, memória e velocidade de processamento podem persistir ("névoa mental" pós-COVID), interferindo no retorno ao trabalho (especialmente em funções complexas) e na autonomia.
• Psicossocial: A experiência traumática pode levar a evitação de ambientes hospitalares, ansiedade generalizada, isolamento social e sobrecarga familiar.
• Independência: Idosos que desenvolvem delirium têm risco aumentado de perda de independência para atividades da vida diária, necessitando de suporte domiciliar ou institucionalização.

Perguntas frequentes

1. O delirium é um sintoma comum da COVID-19?
Sim, especialmente nas formas moderadas a graves que requerem hospitalização. É uma manifestação frequente da encefalopatia causada pela infecção, podendo ser até o sintoma de apresentação em idosos, mesmo sem febre ou tosse proeminentes (forma "hipoactiva").

2. O delirium causado pela COVID 19 é permanente?
Não, por definição, o delirium é uma condição aguda e reversível. No entanto, a recuperação completa da função cognitiva basal pode levar de dias a várias semanas, e em alguns casos, déficits sutis podem persistir. Em pacientes com vulnerabilidade cerebral prévia (demência incipiente), o episódio de delirium pode "desmascarar" ou acelerar um declínio cognitivo permanente.

3. Meu familiar idoso com COVID-19 está muito quieto e apático. Isso pode ser delirium?
Sim, absolutamente. Este é o subtipo hipoativo, frequentemente subdiagnosticado. Apatia, lentificação, sonolência excessiva e redução da comunicação são sinais de delirium, não apenas de "fraqueza" ou depressão. Este subtipo está associado a piores desfechos e deve ser ativamente investigado.

4. Os medicamentos usados para acalmar a agitação podem piorar o delirium?
Sim, e este é um ponto crítico. Benzodiazepínicos (como diazepam, midazolam) geralmente pioram a confusão e devem ser evitados, exceto em casos muito específicos (abstinência). Antipsicóticos, usados em baixa dose e monitorados, são a opção preferencial para controle de sintomas graves, mas também requerem cautela.

5. Como posso ajudar um familiar com delirium na UTI?
A visita (presencial ou por videochamada) é terapêutica. Fale de forma calma, identifique-se, lembre-o da data e do local. Toque suas mãos se for seguro. Traga óculos ou aparelho auditivo se ele usar. Mostre fotos familiares. Sua presença é um "âncora" na realidade.

6. O delirium aumenta o risco de desenvolver demência no futuro?
Sim. Um episódio de delirium, especialmente em idosos, é um fator de risco independente para o desenvolvimento futuro de demência ou para a aceleração do declínio cognitivo em quem já tem a doença. O cérebro que passa por um delirium mostra sua vulnerabilidade.

7. Qual a diferença entre "delirium" e "delírio"?
São termos distintos na psiquiatria. Delirium (do latim delirare, "sair do sulco") é a síndrome confusional aguda orgânica descrita aqui, com alteração global da consciência. Delírio (do francês délire) é um sintoma, uma crença falsa fixa (ex.: perseguição, grandeza), que pode ocorrer em várias doenças, como a esquizofrenia, e também pode estar presente dentro de um quadro de delirium. Um paciente pode ter delirium com delírios.

8. Após a alta, o que devemos observar em casa?
Observe: dificuldade persistente de atenção e memória ("névoa mental"), desorientação em ambientes familiares, labilidade emocional (choros fáceis, irritabilidade), alterações do sono e sinais de ansiedade ou medo relacionados à experiência hospitalar. A reabilitação cognitiva e o acompanhamento psiquiátrico/geriátrico podem ser necessários.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• Inouye, S.K. et al. Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia. JAMA, 2010.
• Kotfis, K. et al. COVID-19: ICU Delirium Management During SARS-CoV-2 Pandemic. Critical Care, 2020.
• Poloni, T.E. et al. Prevalence and Prognostic Value of Delirium as the Initial Presentation of COVID-19 in the Elderly with Dementia: An Italian Retrospective Study. EClinicalMedicine, 2020.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.