Delirium induzido por medicações

Definição e conceito

Delirium induzido por medicações é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, caracterizada por um rebaixamento do nível de consciência e um comprometimento global das funções cognitivas, diretamente causada pela ação farmacológica de uma ou mais substâncias no sistema nervoso central. É uma das formas mais comuns de delirium (ou síndrome confusional aguda), classificada como um transtorno neurocognitivo induzido por substância/medicamento.

Na prática clínica, especialmente em serviços de emergência, enfermarias médicas e geriátricas, o termo "paciente confuso" frequentemente se refere a um quadro de delirium, embora o termo técnico preferencial seja delirium, por abranger de forma mais completa a constelação de sintomas que vai além da mera confusão do pensamento. O DSM-5-TR e a CID-11 categorizam essa condição como "Delirium induzido por substância/medicamento", exigindo a identificação do agente etiológico específico (por exemplo, delirium induzido por anticolinérgicos).

Epidemiologicamente, o delirium como um todo é uma das síndromes mais frequentes na prática clínica diária, com incidência particularmente elevada em pacientes idosos hospitalizados, portadores de múltiplas comorbidades clínicas e em uso de polifarmácia. Estima-se que até 20% dos idosos admitidos em hospitais gerais apresentem delirium. Embora a fração exata atribuível especificamente a medicações seja difícil de precisar, sabe-se que fármacos são uma das causas mais comuns e potencialmente evitáveis, com os agentes anticolinérgicos ocupando lugar de destaque.

Apresentação clínica

O quadro clínico do delirium induzido por medicações é agudo ou subagudo, desenvolvendo-se ao longo de horas a poucos dias, e é marcado por uma flutuação característica ao longo do dia, tipicamente com piora no fim da tarde e à noite (fenômeno conhecido como "sundowning" ou agitação vespertina). Pela manhã, o paciente pode apresentar sensório relativamente claro, com agravamento progressivo da confusão à medida que o dia avança.

A apresentação pode ser organizada nos seguintes domínios psicopatológicos:

1. Domínio da Consciência e Atenção:

Rebaixamento do nível de consciência: É o sintoma nuclear. O paciente apresenta-se obnubilado, com dificuldade para estabelecer e manter um contato claro e vigilante com o ambiente. O grau de rebaixamento pode variar de leve a moderado.
Comprometimento grave da atenção: Há hipermobilidade da atenção (distrabilidade extrema, com desvio fácil do foco para estímulos irrelevantes) ou, menos comumente, hipoprosexia (dificuldade de mobilizar a atenção). O paciente é incapaz de direcionar, focar, sustentar e alternar a atenção de forma voluntária. Testes simples como repetir dias da semana ao contrário ou subtrair séries de 7 a partir de 100 tornam-se impossíveis.

2. Domínio Cognitivo:

Desorientação: Principalmente temporoespacial. O paciente não sabe o dia, mês, ano, estação do ano, ou onde se encontra (hospital, cidade). A desorientação pessoal (não saber seu próprio nome) é menos comum e indica maior gravidade.
Comprometimento da memória: Predomina a amnésia de fixação (incapacidade de reter novas informações). O paciente não se lembra do nome do médico que acabou de vê-lo ou do que almoçou. A memória de evocação para eventos remotos também pode estar prejudicada, mas em menor grau. Podem ocorrer fenômenos paramnésicos como déjà vu ou jamais vu.
Pensamento confuso e desorganizado: O discurso torna-se ilógico e incongruente, com perda do fio da meada, incoerência e incapacidade de articular ideias de forma sequencial. O conteúdo pode ser marcado por ideias deliroides (crenças falsas, não sistematizadas, frequentemente de conteúdo persecutório ou de prejuízo, como acreditar que está sendo roubado ou que os procedimentos hospitalares são uma tortura). Diferente dos delírios primários da esquizofrenia, essas ideias são instáveis e flutuam com o nível de consciência.
Alterações perceptivas: Ilusões (interpretações errôneas de estímulos reais, como confundir a mangueira do soro com uma cobra) e alucinações são frequentes. Estas são quase sempre visuais (ver insetos, pessoas estranhas no quarto, animais), podendo também ser táteis ou auditivas. As alucinações auditivas no delirium são tipicamente não estruturadas (sons, ruídos) ou com conteúdo simples, diferindo das vozes conversacionais da esquizofrenia.

3. Domínio Psicomotor e Comportamental:

A atividade psicomotora pode estar aumentada (hiperativo), com agitação, inquietação e vocalizações, ou diminuída (hipoativo), com lentificação, apatia e redução do movimento. A forma hipoativa é frequentemente subdiagnosticada. Pode haver uma mistura de ambos os perfis ao longo do dia.
O ciclo sono-vigília está profundamente desorganizado, com insônia noturna e sonolência diurna.

4. Domínio Afetivo:

É comum a labilidade afetiva, com flutuações rápidas e imprevisíveis do humor. Predominam a perplexidade (expressão facial de espanto e incompreensão), ansiedade, irritabilidade e medo. Episódios de exaltação afetiva (euforia descontextualizada) também podem ocorrer.

Exemplo Clínico Conciso:
Paciente de 78 anos, internado por fratura de fêmur, em uso de oxicodona para dor e difenidramina (antihistamínico com propriedades anticolinérgicas) para insônia. No terceiro dia de internação, à noite, torna-se agitado, tenta arrancar o acesso venoso, grita que há "formigas subindo pela parede". Chama a enfermeira pelo nome do filho falecido, acredita estar em sua antiga fazenda e não consegue dizer que dia é. Pela manhã, está mais calmo, porém sonolento e vagamente orientado, sem lembrar dos eventos da noite anterior.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium induzido por medicações resulta de uma perturbação difusa e aguda no metabolismo e na neurotransmissão cerebral, desencadeada pela ação farmacológica. Não há uma lesão estrutural focal, mas sim um desequilíbrio funcional global. Os mecanismos fisiopatológicos propostos são múltiplos e frequentemente inter-relacionados:

1. Hipótese Colinérgica:
É a teoria mais consolidada e diretamente aplicável ao delirium por medicações. O déficit de atividade colinérgica no córtex cerebral e no sistema de ativação reticular ascendente está fortemente implicado. Fármacos com propriedades anticolinérgicas centrais (como alguns antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos de primeira geração, anticolinérgicos para bexiga hiperativa, antiparkinsonianos) são potentes indutores de delirium. Eles bloqueiam os receptores muscarínicos, prejudicando a atenção, a memória (especialmente a consolidação), o ciclo sono-vigília e a consciência. A vulnerabilidade do idoso, que já apresenta um declínio fisiológico na neurotransmissão colinérgica, é exacerbada por essas medicações.

2. Inflamação e Estresse Oxidativo:
Muitas condições clínicas subjacentes que levam à prescrição de medicamentos (infecções, cirurgias) geram um estado inflamatório sistêmico. As citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa) podem atravessar a barreira hematoencefálica ou ativá-la indiretamente, levando à neuroinflamação. Este processo pode alterar a neurotransmissão (incluindo a colinérgica), aumentar o estresse oxidativo e prejudicar a função neuronal, criando um terreno fértil no qual os fármacos podem precipitar o delirium.

3. Desregulação de Outros Sistemas de Neurotransmissores:

Dopamina: O excesso de atividade dopaminérgica, seja por uso de agonistas dopaminérgicos (como em Parkinson) ou por desinibição devido ao déficit colinérgico, está associado a sintomas psicóticos (alucinações, delírios) e agitação no delirium.
GABA/Glutamato: Sedativos como benzodiazepínicos e zolpidem, que potencializam a ação do GABA (ácido gama-aminobutírico), podem deprimir excessivamente a atividade cortical, levando ao rebaixamento da consciência e à forma hipoativa de delirium. A abstinência dessas substâncias, por sua vez, gera um estado de hiperexcitabilidade glutamatérgica, também causador de delirium.
Serotonina: A síndrome serotoninérgica, resultante da interação ou superdose de fármacos serotonérgicos, pode se apresentar com um quadro confusional agudo, entre outros sintomas.

4. Vulnerabilidade Cerebral:
O cérebro envelhecido ou com comprometimento prévio (Demência Leve, Doença de Alzheimer, doença cerebrovascular) possui menor reserva cognitiva e resilience neurofisiológica. Nessas condições, mesmo pequenas perturbações no ambiente neuroquímico causadas por medicações podem levar a uma descompensação clínica franca, manifestada como delirium. Isso explica a alta incidência em idosos e neurológicamente comprometidos.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

O diagnóstico é fundamentalmente clínico, baseado na observação cuidadosa e no exame do estado mental.

Achados ao Exame do Estado Mental:

Aparência e comportamento: Agitação ou lentificação psicomotora, desalento, perplexidade.
Fala e linguagem: Discurso desorganizado, tangencial, incoerente, com possibilidade de afasia nominal.
Humor e afeto: Labilidade, ansiedade, irritabilidade, medo.
Conteúdo do pensamento: Ideias deliroides persecutórias, de prejuízo ou mistas, pouco sistematizadas.
Percepção: Relato ou comportamento sugestivo de ilusões e alucinações visuais.
Cognição:
- Atenção: Teste de dígitos (incapacidade de repetir 5 dígitos para frente e 4 para trás), teste de nomes dos meses ao contrário.
- Orientação: Falha em orientação temporal (data completa) e espacial (nome do hospital, andar, cidade).
- Memória: Incapacidade de reter e recordar após 5 minutos três palavras simples (teste de memória de curto prazo).
- Funções executivas: Dificuldade em tarefas de abstração, planejamento e sequenciamento.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

Confusion Assessment Method (CAM): Ferramenta de rastreio amplamente utilizada, baseada na presença de 1) início agudo e curso flutuante, 2) desatenção, 3) pensamento desorganizado e 4) nível de consciência alterado. A presença de (1) e (2) + (3) ou (4) sugere diagnóstico de delirium.
Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da gravidade e monitoramento.
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): Útil para documentar o comprometimento cognitivo global, mas não é específico para delirium.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Diferenciação do Delirium Induzido por Medicação
Demência (ex: Alzheimer)	Início insidioso, curso progressivo e crônico. Nível de consciência preservado (lucidez). Memória de fixação prejudicada, mas sem flutuação aguda. Ausência de alucinações visuais proeminentes.	O delirium é agudo/flutuante e ocorre sobre um estado de consciência rebaixado. Pacientes com demência têm alto risco de desenvolver delirium superposto.
Esquizofrenia/Psicose Aguda	Início mais gradual em adultos jovens. Consciência e orientação preservadas. Delírios sistematizados e alucinações auditivas complexas (vozes conversando). Curso estável ao longo do dia.	No delirium, os sintomas psicóticos são secundários à confusão, instáveis e associados a prejuízo cognitivo global agudo.
Transtorno Depressivo Maior com Características Psicóticas	Humor depressivo predominante e persistente. Delírios e alucinações congruentes com o humor (culpa, ruína, doença). Nível de consciência normal.	A desorientação e a flutuação do nível de consciência não são características da depressão.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Alteração comportamental ou cognitiva contínua como manifestação de atividade epileptiforme. Pode haver pequenos movimentos automáticos (piscar, mastigar). Diagnóstico por EEG.	O EEG no delirium mostra lentificação difusa inespecífica, não atividade epileptiforme contínua.
Síndrome Serotoninérgica	Triade: alteração do estado mental (agitação, confusão), hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, diaforese) e anormalidades neuromusculares (mioclonia, hiperreflexia, rigidez). História de uso/excesso de serotonérgicos.	Os sintomas autonômicos e neuromusculares são proeminentes e ajudam na diferenciação.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

Subdiagnóstico da Forma Hipoativa: O paciente quieto e sonolento é frequentemente rotulado como "deprimido" ou "cooperativo", quando na verdade está em delirium.
Atribuição à "Idade" ou "Demência": Sintomas agudos são erroneamente considerados como parte natural do envelhecimento ou uma piora súbita da demência, sem investigar causas reversíveis como medicações.
Foco Exclusivo nos Sintomas Psicóticos: A agitação e as alucinações podem levar a um diagnóstico primário de psicose, desviando a atenção da causa orgânica subjacente (a medicação).
Não Investigar a Polifarmácia: Não revisar minuciosamente todos os medicamentos em uso, incluindo os de venda livre, fitoterápicos e os prescritos recentemente.

Condições associadas

O delirium induzido por medicações não é um diagnóstico isolado, mas um marcador de vulnerabilidade cerebral e de complexidade clínica. Ocorre com maior frequência e gravidade nas seguintes condições:

Idade Avançada: A redução da reserva cognitiva, do clearance hepático/renal e das defesas da barreira hematoencefálica aumentam drasticamente o risco.
Comprometimento Cognitivo Pré-Existente: Pacientes com Transtorno Neurocognitivo Leve (TNCL) ou Demência (especialmente Doença de Alzheimer) são extremamente sensíveis aos efeitos neurotóxicos de medicações. O delirium é muitas vezes a primeira manifestação de uma demência não diagnosticada.
Comorbidades Clínicas Múltiplas: Insuficiência renal, hepática, cardíaca ou respiratória, desequilíbrios hidroeletrolíticos e infecções aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica e potencializam os efeitos das drogas.
Contextos de Cuidados Agudos: Pós-operatório (especialmente cirurgias cardíacas e ortopédicas em idosos), Unidades de Terapia Intensiva (UTI) (onde a polifarmácia, dor, privação de sono e infecções são comuns) e enfermarias clínicas/geriátricas.
Histórico de Abuso de Substâncias: Tanto a intoxicação aguda (por cocaína, anfetaminas, alucinógenos, MDMA/Ecstasy) quanto a síndrome de abstinência (de álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos) podem se apresentar como delirium.

Correlações nos Manuais Diagnósticos:

DSM-5-TR: Pertence à categoria "Transtornos Neurocognitivos Induzidos por Substância/Medicamento". O código específico depende da substância (por exemplo, F05 para delirium devido a outra condição médica ou substância, com especificadores).
CID-11: Código 6D70.0 – Delirium induzido por substância ou medicamento. Deve-se usar códigos adicionais do capítulo 24 (Fatores que influenciam o estado de saúde) para especificar a substância (por exemplo, PK02 – Efeitos adversos de drogas anticolinérgicas).

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium induzido por medicações é uma emergência médica e segue dois pilares principais: remoção/tratamento da causa e suporte sintomático e ambiental.

1. Abordagem Etiológica (Fundamental):

Identificação e Descontinuação Imediata do(s) agente(s) farmacológico(s) suspeito(s). Esta é a intervenção mais eficaz. Deve-se revisar a lista de medicações e suspender prioritariamente aquelas com alto potencial anticolinérgico, sedativo ou psicoativo.
Reversão Farmacológica (quando disponível): Para intoxicação por anticolinérgicos, pode-se considerar o uso de fisostigmina, um inibidor da acetilcolinesterase que atravessa a barreira hematoencefálica. Seu uso é restrito a ambientes monitorados devido ao risco de bradicardia e crises convulsivas.
Tratamento de Condições Subjacentes: Corrigir desidratação, distúrbios eletrolíticos, hipóxia, infecções e dor.

2. Abordagem Sintomática e de Suporte:

Intervenções Não-Farmacológicas (Primeira Linha):
- Orientação e Reorientação: Presença de familiares, relógios, calendários, janelas com luz natural.
- Estimulação Cognitiva Adequada: Atividades simples e orientadas, comunicação clara e calma.
- Normalização do Ciclo Sono-Vigília: Exposição à luz solar durante o dia, redução de ruídos e intervenções noturnas, ambiente calmo à noite.
- Mobilização Precoce: Evitar imobilização e uso desnecessário de contenções físicas.
- Correção de Deficiências Sensoriais: Disponibilizar óculos e aparelhos auditivos.
Intervenções Farmacológicas (Apenas para Sintomas Graves):
- Indicação: Agitação severa que coloque o paciente ou outros em risco, ou sofrimento psicológico intenso devido a sintomas psicóticos.
- Antipsicóticos Atípicos: São os fármacos de escolha. Haloperidol em baixas doses (0,5 – 2 mg VO/IM) ainda é amplamente utilizado, mas os atípicos como risperidona (0,25 – 1 mg/dia) ou quetiapina (12,5 – 100 mg/dia) têm menor risco de efeitos extrapiramidais. A olanzapina também é uma opção, mas com cautela devido ao seu perfil anticolinérgico próprio.
- Evitar Benzodiazepínicos: Exceto em casos de delirium por abstinência de álcool ou sedativos. Em outros contextos, podem piorar a confusão e a sedação.
- Princípio: Usar a menor dose efetiva pelo menor tempo possível, com reavaliação frequente.

Impacto Prognóstico:
O delirium induzido por medicações é potencialmente reversível com a remoção do agente causal. No entanto, sua ocorrência é um marcador de mau prognóstico a curto e longo prazo. Está associado a:

Maior tempo de internação hospitalar.
Aumento do risco de complicações (queda, infecção, úlcera por pressão).
Maior mortalidade intra-hospitalar e pós-alta.
Aceleração do declínio cognitivo e maior risco de progressão para demência institucionalizada.
Maior probabilidade de institucionalização após a alta.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente:
Para o paciente, o delirium é uma experiência aterradora e fragmentada. Ele se vê imerso em um mundo que não compreende, onde percepções são distorcidas, memórias falham e o tempo perde o sentido. A sensação é de profunda perplexidade e medo. Alucinações visuais vívidas podem ser convincentes e assustadoras. Episódios de agitação são frequentemente reações de pânico a essa realidade interna caótica. Após a resolução, a memória do episódio é tipicamente fragmentada ou ausente (amnésia lacunar), o que pode gerar ainda mais confusão ou constrangimento.

Comunicação Clínica e com a Família:

Com o Paciente (durante o episódio):
- Identificar-se: Apresentar-se sempre, de forma clara e calma, em cada interação.
- Linguagem Simples: Usar frases curtas, afirmativas e diretas.
- Reorientar Suavemente: "Você está no hospital X. Meu nome é Y, sou seu médico. Hoje é quarta-feira, dia 10."
- Validar o Medo, Não o Delírio: "Sei que você está assustado com o que está vendo. Estou aqui para ajudá-lo. Você está seguro." Evitar confrontar diretamente as crenças delirantes.
- Explicar Procedimentos: Antes de tocar ou realizar qualquer procedimento, explicar passo a passo o que será feito.
Com a Família/Cuidadores:
- Educar sobre o Diagnóstico: Explicar que se trata de uma condição médica aguda (como uma febre alta do cérebro), e não de "loucura" ou piora definitiva da demência. Enfatizar a reversibilidade potencial.
- Explicar a Flutuação: Alertar que o paciente pode estar bem de manhã e muito confuso à noite, e que isso é típico.
- Envolvê-los no Cuidado: Incentivar a presença para reorientação, trazer objetos familiares (fotos, cobertor), ajudar na alimentação e mobilização.
- Orientar sobre Comunicação: Repassar as dicas de comunicação com o paciente.
- Discutir o Prognóstico: Ser honesto sobre os riscos associados, mas também sobre o plano de tratamento para a causa reversível.

Impacto Funcional:
Durante o episódio, há incapacidade total para qualquer atividade complexa, autocuidado ou tomada de decisão. O impacto nos relacionamentos é profundo, pois o paciente pode não reconhecer familiares ou acusá-los de coisas terríveis. A qualidade de vida é drasticamente reduzida. Mesmo após a resolução, pode haver sequelas cognitivas residuais e um aumento da dependência funcional, impactando a capacidade de retornar ao trabalho (se ativo) ou de viver de forma independente.

Perguntas frequentes

1. Qual é a diferença entre delirium e demência?
O delirium é um estado agudo e flutuante de confusão mental com rebaixamento da consciência, geralmente reversível. A demência é um declínio crônico e progressivo das funções cognitivas, com a consciência preservada. O paciente com demência está "lúcido, mas esquecido"; o paciente com delirium está "confuso e desorientado". É comum o delirium ocorrer sobreposto a uma demência.

2. Meu familiar idoso ficou confuso após começar um novo remédio para bexiga. É possível?
Sim, é muito possível. Muitos medicamentos para bexiga hiperativa (como oxibutinina, tolterodina) têm potente ação anticolinérgica central, que é uma causa clássica de delirium, especialmente em idosos. Esta alteração deve ser relatada ao médico imediatamente, pois pode exigir ajuste da medicação.

3. O delirium causado por remédio tem cura?
Na grande maioria dos casos, sim, é reversível. A recuperação completa geralmente ocorre dias a semanas após a suspensão do agente farmacológico causador e o tratamento de quaisquer outras condições precipitantes. No entanto, a recuperação pode ser incompleta em cérebros muito vulneráveis.

4. Por que os idosos são mais vulneráveis ao delirium por medicações?
Por uma combinação de fatores: fisiologia alterada (rim e fígado eliminam drogas mais lentamente), cérebro mais vulnerável (menos neurônios e neurotransmissores de reserva), maior prevalência de doenças cerebrais silenciosas (como Alzheimer incipiente) e uso de múltiplos medicamentos (polifarmácia), que aumentam o risco de interações.

5. O uso de antipsicóticos para acalmar o paciente confuso não vai piorar a situação?
Usados com critério, não. Em situações de agitação grave que oferecem risco, os antipsicóticos em baixíssimas doses são a melhor opção para controlar os sintomas psicóticos e a agitação, permitindo que o paciente receba outros cuidados. O grande erro seria usá-los como primeira e única intervenção, sem buscar e tratar a causa do delirium (a medicação ofensora). Benzodiazepínicos, por outro lado, devem ser evitados, pois costumam piorar a confusão.

6. Como posso prevenir o delirium no meu familiar idoso que vai ser internado ou operar?
Discuta com a equipe médica a revisão rigorosa de todos os medicamentos em uso, solicitando a suspensão daqueles não essenciais, principalmente os com efeito no sistema nervoso. Incentive a hidratação adequada, a mobilização precoce após a cirurgia, a estimulação cognitiva leve (conversar, ler) e a manutenção do ciclo de sono (reduzir ruídos à noite, luz durante o dia). A presença de um familiar conhecido é um dos melhores fatores de proteção.

7. O delirium pode deixar sequelas permanentes?
Cada episódio de delirium está associado a um maior risco de declínio cognitivo acelerado e demência futura. Embora muitos pacientes se recuperem totalmente, alguns podem nunca retornar ao seu nível cognitivo prévio, especialmente se já tinham uma doença cerebral subjacente. O delirium funciona como um "estresse teste" que revela e pode acelerar uma vulnerabilidade pré-existente.

8. O que é a forma "hipoativa" de delirium e por que é perigosa?
É a apresentação em que o paciente não está agitado, mas sim apático, sonolento, retraído e psicomotoramente lento. É perigosa porque é facilmente negligenciada (o paciente "não dá trabalho"), podendo passar despercebida pela equipe. No entanto, tem o mesmo mau prognóstico que a forma hiperativa, sendo crucial que profissionais e familiares fiquem atentos a essa mudança súbita no comportamento.

Referências

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
Inouye, S.K., Westendorp, R.G.J., & Saczynski, J.S. Delirium in elderly people. The Lancet, 383(9920), 911-922. 2014.
Trzepacz, P.T., Meagher, D.J., & Wise, M.G. Neuropsychiatric Aspects of Delirium. In: Yudofsky, S.C., Hales, R.E. (Eds.). The American Psychiatric Publishing Textbook of Neuropsychiatry and Behavioral Neurosciences. 5th ed. American Psychiatric Publishing, 2008.

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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