Delirium hiperativo vs hipoativo

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica de natureza orgânica, caracterizada por uma perturbação global e transitoria das funções mentais, com início agudo e curso flutuante. O núcleo do quadro é uma alteração da consciência, manifestada principalmente por uma redução da capacidade de atenção (hipotenacidade) e uma desorientação alopsíquica. Esta alteração da consciência serve como substrato para uma série de outras disfunções cognitivas, como hipomnésia de fixação e evocação, empobrecimento do pensamento e deterioração intelectiva.

A classificação em subtipos hiperativo, hipoativo e misto é baseada no nível de atividade psicomotora e na presença ou ausência de sintomas psicóticos. Esta categorização não é apenas descritiva; possui implicações importantes para a neuropatogenia, o diagnóstico e o prognóstico.

Delirium Hiperativo (Estado Confuso-Oniroide): Forma mais saliente e exuberante, caracterizada por aumento da atividade psicomotora, inquietação ou agitação. Frequentemente acompanhada de sintomas psicóticos como ilusões ou alucinações visuais, oscilação do humor (ansiedade, agressividade) e discurso confuso.
Delirium Hipoativo (Estado Confusional Simples): Forma menos evidente, com redução marcante da atividade psicomotora. O paciente apresenta-se apático, com pouca movimentação e expressão afetiva, hipocinesia ou estupor, hipobulia e hipersonia. Ausência ou mínima presença de sintomas psicóticos.
Delirium Misto: Forma mais comum, onde o paciente oscila entre períodos de hiperatividade e períodos de hipoatividade psicomotora, sem predomínio claro de um subtipo.

A terminologia técnica em inglês corresponde a: Hyperactive Delirium, Hypoactive Delirium, e Mixed Delirium.

Epidemiologia: O subtipo misto é o mais frequente, representando cerca de 40-50% dos casos. O subtipo hiperativo ocorre em torno de 30-45% dos casos, enquanto o subtipo hipoativo é o menos comum, com prevalência estimada entre 15-25%. A forma hipoativa, embora menos evidente, tem prognóstico mais reservado e implica com maior frequência a morte do paciente, comparada às formas hiperativa e mista.

Apresentação clínica

A apresentação clínica do delirium é marcada por flutuação ao longo das 24 horas, com intensificação ao entardecer, à noite e de madrugada ("sundowning"). A perturbação do ciclo sono-vigília é muito comum. O quadro pode ser agudo (duração de poucas horas a dias) ou persistente (duração de semanas a meses). A recuperação geralmente é completa, com apenas reminiscências vagas do episódio.

Delirium Hiperativo (Estado Confuso-Oniroide)

Psicomotricidade: Hipercinesia. Agitação psicomotora desordenada, inquietação, movimentos não coordenados que refletem a dificuldade de apreensão do ambiente. Eventualmente pode ocorrer ecopraxia (imitação automática de gestos observados).
Conação (Volição): Impulsividade. Insônia ou grave perturbação do sono.
Sensopercepção: Sintomas psicóticos são frequentes. Predominam ilusões e alucinações visuais (pseudoalucinações também podem ocorrer). Podem ser relatadas alterações na percepção do tamanho dos objetos (micropsias, macropsias, dismegalopsias).
Pensamento: Ideias deliroides (ideias falsas, não sistematizadas, derivadas da percepção alterada e da confusão mental). Pensamento empobrecido e confuso.
Atenção: Hipermobilidade da atenção, mas com capacidade de fixação muito prejudicada.
Afeto: Exaltação e labilidade afetiva, com ansiedade, irritabilidade ou agressividade.
Cognição: Falsa orientação alopsíquica (o paciente pode fornecer informações de localização, mas são incorretas). Hipomnésia de fixação e evocação. Déjà vu e hipermnésia de evocação podem ocorrer pontualmente, mas a memória global está prejudicada.
Exemplo Clínico: Paciente de 70 anos, hospitalizado por infecção urinária, torna-se progressivamente agitado à noite. Tenta sair do leito repetidamente, arranca o acesso venoso, grita para "espantar os insetos" que vê voando na parede. Fala de forma incoerente, intercalando memórias do passado com percepções distorcidas do presente. Apresenta tremor e sudorese. Durante a manhã seguinte, está mais calmo, mas sonolento e confuso.

Delirium Hipoativo (Estado Confusional Simples)

Psicomotricidade: Hipocinesia ou estupor. Pouca movimentação, permanência apática no leito. Retraimento motor.
Conação (Volição): Hipobulia ou abulia (redução ou ausência de vontade). Hipersonia.
Sensopercepção: Hipoestesia (diminuição da sensibilidade perceptiva geral). Sintomas psicóticos são raros ou ausentes.
Pensamento: Alentecimento do curso do pensamento. Empobrecimento ideativo.
Atenção: Hipomobilidade da atenção, com grande dificuldade de engajamento e fixação.
Afeto: Embotamento afetivo. Indiferença.
Linguagem: Mutismo ou redução drástica da produção verbal.
Cognição: Desorientação alopsíquica evidente. Hipomnésia global. Diminuição da capacidade imaginativa.
Exemplo Clínico: Paciente de 65 anos, com insuficiência renal crônica, apresenta-se no hospital extremamente sonolento, respondendo monossilábicamente após longos intervalos. Não demonstra interesse no ambiente, permanece com os olhos semicerrados. Não reconhece familiares, nem sabe informar onde está. Movimenta-se pouco, necessitando de auxílio para todas as atividades. Às vezes parece "desligado". Não relata nenhuma experiência perceptual anormal.

Delirium Misto

O paciente alterna, ao longo do dia ou de dias diferentes, entre os estados descritos acima. Por exemplo, pode estar agitado, com alucinações visuais durante a noite, e durante a manhã apresentar-se apático, sonolento e pouco responsivo. Esta oscilação é muito típica do delirium e pode causar dificuldades diagnósticas.

Neurobiologia e fisiopatologia

A classificação em subtipos está associada a diferenças na neuropatogenia. O delirium é resultado de uma disfunção cerebral global, frequentemente provocada por uma causa orgânica específica (infecção, desequilíbrio metabólico, intoxicação, abstinência, lesão neurológica). O modelo fisiopatológico mais aceito envolve uma vulnerabilidade cerebral basal (geralmente relacionada à idade, demência pré-existente ou comprometimento cognitivo leve) sobre a qual um estressor agudo (a causa orgânica) precipita uma cascata de eventos neuroinflamatórios e neuroquímicos.

Sistemas de Neurotransmissão: Há evidências de envolvimento múltiplo. O sistema colinérgico é classicamente implicado, com sua diminuição correlacionada à deficiência de atenção e memória. O excesso de atividade dopaminérgica está associado aos sintomas psicóticos e à agitação. Alterações no GABA, na serotonina e no glutamato também contribuem.
Correlações Etiológicas: Segundo Dalgalarrondo (2018), o delirium hiperativo ocorre tipicamente associado à intoxicação e abstinência de substâncias (e.g., delirium tremens na abstinência alcoólica). O delirium hipoativo costuma ocorrer associado a encefalopatias metabólicas (e.g., hiponatremia, insuficiência renal) e lesões neurológicas mais graves. Esta associação sugere diferentes padrões de desequilíbrio neuroquímico ou de comprometimento regional cerebral.
Neuroimagem e EEG: O traçado do electroencefalograma (EEG) no delirium está tipicamente lentificado (ondas lentas de fundo), exceto no delirium tremens, onde geralmente se apresenta acelerado. Esta lentificação difusa reflete a disfunção cerebral global. Estudos de neuroimagem funcional sugerem envolvimento de redes fronto-parietais relacionadas à atenção e ao controle executivo, além de possíveis alterações na conectividade de redes subcorticais.
Modelo Integrativo: O estressor agudo (e.g., infecção) provoca uma resposta inflamatoria sistêmica, com aumento de citocinas que atravessam a barreira hematoencefálica. Esta inflamação cerebral local afeta a função dos neurotransmissores, particularmente a acetilcolina. Em pacientes com reserva cognitiva reduzida, este desequilíbrio resulta na falência da capacidade de integração e atenção, manifestando-se como delirium. A apresentação clínica (hiperativa vs. hipoativa) dependeria da interação entre o tipo de estressor, a região cerebral mais afetada e o perfil neuroquímico individual.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental

A avaliação deve ser dinâmica, considerando a flutuação do quadro. É crucial observar o paciente em diferentes momentos do dia.

Atenção: Testes simples como a repetição de uma sequência de números (e.g., "7, 2, 9") ou o pedido de subtrair serialmente 7 de 100 revelam rápida falha. A hipotenacidade é o achado cardinal.
Orientação: Perguntas sobre lugar, data e situação atual. No hiperativo, pode haver falsa orientação. No hipoativo, há desorientação franca.
Memória: Teste de memória imediata (repetir três palavras) e de memória recente (recordar as palavras após 5 minutos). Hipomnésia de fixação é evidente.
Psicomotricidade: Observar nível de atividade, coordenação, presença de agitação desordenada ou de imobilidade/apatia. Ecopraxia pode ser testada inadvertidamente quando o examinador executa gestos.
Percepção: Perguntar diretamente sobre "ver coisas que outras pessoas não vejam" ou "ouvir sons estranhos". Alucinações visuais são mais comuns.
Pensamento: A conversa revelará empobrecimento, confusão e, no hiperativo, possíveis ideias deliroides.
Sinais Neurológicos: Em alguns casos, pode-se observar asterixe ("flapping tremor" – tremor de mão bem aberta, com movimentos alternados de flexão e extensão como um bater de asas), comum em encefalopatias metabólicas.

Instrumentos e Escalas de Avaliação

Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e validado, muito utilizado para diagnóstico de delirium em ambiente hospitalar. Avalia: 1) Alteração aguda do estado mental e curso flutuante; 2) Atenção prejudicada; 3) Pensamento desorganizado; 4) Alteração do nível de consciência.
Delirium Rating Scale (DRS) e Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R98): Escalas mais detalhadas para quantificar a severidade dos sintomas.
Escalas para Subtipos: A Delirium Motor Subtype Scale (DMSS) é específica para classificar o paciente em hiperativo, hipoativo ou misto.

Diagnóstico Diferencial Estruturado

A principal armadilha é confundir o delirium hipoativo com depressão grave, devido à apatia, hipocinesia e redução da interação. Outras condições também devem ser diferenciadas.

Característica	Delirium (Hiperativo/Hipoativo)	Demência	Episódio Depressivo Grave	Episódio Maníaco
Início	Agudo (horas/dias) e flutuante.	Insidioso e progressivo (anos).	Variável, mas geralmente não tão agudo e flutuante.	Agudo, mas não flutuante diariamente.
Atenção	Gravemente prejudicada (hipotenacidade).	Relativamente preservada no início; deteriora lentamente.	Pode estar reduzida, mas não no nível de desorientação.	Distraibilidade, mas atenção presente.
Orientação	Desorientação alopsíquica (ou falsa orientação).	Dificuldade progressiva, mas pode estar preservada em estágios inicial.	Geralmente preservada.	Geralmente preservada.
Memória	Hipomnésia de fixação e evocação global e aguda.	Amnésia progressiva, inicialmente para fatos recentes.	Não é o sintoma central.	Não é o sintoma central.
Psicomotricidade	Hipercinesia (agitada) ou Hipocinesia (apática).	Normal até estágios avançados; pode ter apraxia.	Retardo psicomotor (lentificação).	Hipercinesia, mas organizada (e.g., múltiplas atividades).
Curso	Flutuação marcante ao longo do dia.	Declínio gradual e estável.	Persistente durante o episódio.	Persistente durante o episódio.
Consciência	Nível de consciência alterado (obnubilação).	Normal.	Normal.	Normal (possível expansão, mas não obnubilação).
EEG	Lentificação difusa (exceto delirium tremens).	Normal ou alterações específicas conforme causa.	Normal.	Normal.

Armadilhas Diagnósticas Comuns

Subdiagnóstico do Delirium Hipoativo: Por sua apresentação silenciosa, é frequentemente atribuído a "depressão", "fraqueza" ou simplesmente à idade. Profissionais devem estar alertas para a alteração aguda no estado cognitivo, mesmo sem agitação.
Atribuição à Demência Pré-Existente: Em pacientes demenciados, uma alteração abrupta no comportamento ou cognição deve sempre levantar a suspeita de delirium superposto ("demência com delirium").
Ignorar a Flutuação: Avaliar o paciente apenas em um momento "bom" pode levar a conclusão errônea de que não há problema. A história de flutuação, especialmente com piora vespertina/noite, é um dado crucial.
Focar apenas nos Sintomas Psicóticos: No delirium hiperativo, a agitação e as alucinações podem levar a um diagnóstico primário de transtorno psicótico agudo, desviando a busca pela causa orgânica.

Condições associadas

O delirium é sempre secundário a uma condição médica, efeito colateral de medicamento ou abstinência de substância. A classificação por subtipos tem correlações etiológicas:

Delirium Hiperativo: Frequentemente associado a intoxicação ou abstinência de substâncias. Exemplos clássicos: delirium tremens (abstinência de álcool), intoxicação por estimulantes (cocaína, anfetaminas), abstinência de benzodiazepínicos. Também pode ocorrer em infecções graves, hipertermia e em alguns casos de lesão cerebral focal.
Delirium Hipoativo: Associado com maior frequência a encefalopatias metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia, insuficiência renal/hepática) e a lesões neurológicas mais graves (hemorragias intracranianas, infartos extensos, encefalite). Também comum em hipóxia e em uso de medicamentos sedativos (e.g., opioides em alta dose).
Delirium Misto: Pode ocorrer em uma vasta gama de condições, especialmente em pacientes hospitalizados com múltiplos fatores de risco (idade avançada, polifarmácia, infecção, desequilíbrio hidroeletrolítico).

No CID-11, o delirium está classificado em 6D70. A especificação do subtipo não é codificada diretamente, mas deve ser descrita na avaliação clínica. No DSM-5-TR, o delirium (293.0) pode ser especificado como agudo ou persistente, mas a subclassificação hiperativo/hipoativo/misto também não é codificada, sendo utilizada para guiar a avaliação e o manejo.

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é primariamente dirigido à causa orgânica identificada. A abordagem do subtipo influencia o manejo sintomático e o prognóstico.

Abordagem Não-Farmacológica (Fundamental para todos os subtipos):
- Reorientação e comunicação clara: Uso de linguagem simples, repetição de informações, presença de familiares conhecidos.
- Ambiente seguro e calmo: Redução de ruídos, luz adequada (não excessiva à noite), minimização de mudanças de ambiente.
- Estimulação cognitiva adequada: Atividades simples e orientadas, evitando tanto o isolamento (no hipoativo) quanto a superestimulação (no hiperativo).
- Normalização do ciclo sono-vigília: Estimular atividade durante o dia, garantir períodos de sono tranquilo à noite.
- Mobilização: Evitar imobilização prolongada, mesmo no hipoativo.
Abordagem Farmacológica (Sintomática):
- Delirium Hiperativo: Quando a agitação ou os sintomas psicóticos representam risco para o paciente ou para a equipe (e.g., arrancar cateteres, agressividade), pode ser necessário uso de medicação sedativa. O agente de primeira linha, com maior evidência, são os antipsicóticos de baixa potência, como a haloperidol (em doses baixas, e.g., 0,5-2 mg, oral ou IV, monitorando efeitos extrapiramidais e cardíacos). Alternativas incluem antipsicóticos de segunda geração como risperidona ou olanzapina. Benzodiazepínicos devem ser evitados (exceto no delirium tremens), pois podem exacerbam a confusão.
- Delirium Hipoativo: Não se deve usar sedativos ou antipsicóticos. O manejo é de suporte e tratamento da causa. A tentativa de "estimular" o paciente com medicamentos (e.g., psicostimulantes) não tem base sólida e pode ser perigosa.
- Delirium Misto: O manejo farmacológico deve ser cauteloso e direcionado aos períodos hiperativos, seguindo as mesmas recomendações do subtipo hiperativo.

Impacto Prognóstico: O delirium hipoativo tem prognóstico pior e está associado a maior mortalidade, comparado aos subtipos hiperativo e misto. Isso pode refletir a gravidade das condições etiológicas associadas (encefalopatias metabólicas graves) e também a maior dificuldade diagnóstica, que leva a um tratamento tardio ou inadequado. O delirium hiperativo, por ser mais evidente, geralmente recebe intervenção mais rápida, resultando em melhor prognóstico. A presença de delirium, independente do subtipo, é um marcador de vulnerabilidade e está associado a maior tempo de hospitalização, declínio funcional acelerado e aumento do risco de demência futura.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivencia do Paciente

Delirium Hiperativo: O paciente pode vivenciar terror, confusão e desorientação intensa. As alucinações visuais (e.g., insetos, animais, figuras sombrias) são frequentemente vividas como reais e ameaçadoras. A agitação é uma resposta à percepção distorcida e amedrontadora do ambiente. Memórias fragmentadas e intrusivas do passado podem se misturar ao presente, criando uma experiência oniroide (como um sonho vivido e perturbador). O paciente pode relatar posteriormente "ter vivido um pesadelo" ou "ter ficado fora de si".
Delirium Hipoativo: A experiência é mais frequentemente de embotamento, sonolência profunda e desinteresse. O paciente pode sentir-se "distante", "envolvido por uma névoa" ou "sem energia para pensar ou se mover". A desorientação é percebida como uma incapacidade de compreender o que está acontecendo, mas sem o componente ansioso da forma hiperativa. Familiares podem descrever o paciente como "desligado", "não reagindo" ou "como se não estivesse presente".

Comunicação com Família e Equipe

Educação sobre a Natureza do Delirium: Explicar que é uma condição médica (como uma febre alta do cérebro), não um problema psiquiátrico primário. Enfatizar que é transitório, mas requer tratamento urgente da causa.
Esclarecer sobre a Flutuação: Alertar familiares e equipe multidisciplinar (incluindo enfermeiros e médicos de outras especialidades) que o paciente pode ter momentos de lucidez e momentos de grande confusão. Isso evita a ideia errônea de que o paciente está "fingindo" ou que a condição é voluntária.
Orientações para o Ambiente: Instruir a família a manter um ambiente calmo, falar claramente, reorientar o paciente com paciência ("Você está no hospital, eu sou sua filha Maria, estamos cuidando de você"), evitar debates sobre as percepções falsas (não confrontar alucinações, mas oferecer segurança).
No SUS/CAPS: Profissionais da rede pública devem estar especialmente atentos ao delirium em pacientes geriátricos em unidades básicas, em internações hospitalares e em serviços de urgência. A comunicação entre a equipe de saúde mental (CAPS) e a equipe médica geral (hospital, UPA) é vital para o diagnóstico correto e encaminhamento da causa orgânica.

Impacto Funcional

Durante o episódio, há incapacidade total para atividades laborais, de autocuidado e de interação social. O delirium hipoativo, por ser menos evidente, pode levar a negligência na assistência, aumentando riscos de complicações (e.g., desnutrição, aspiração). Após a resolução, muitos pacientes recuperam completamente sua função pré-mórbida. Porém, especialmente em idosos e em casos de delirium hipoativo grave, pode haver um declínio funcional residual, com perda de independência e necessidade de maior apoio. O episódio de delirium é um evento estressante para a família, que pode necessitar de apoio psicossocial.

Perguntas frequentes

1. O delirium hiperativo é mais grave que o hipoativo?
Não, em termos de prognóstico vital. Embora o hiperativo seja mais saliente e perturbador, o delirium hipoativo tem prognóstico pior e está associado a maior mortalidade. A apatia e a sonolência podem mascarar uma condição orgânica muito grave (como uma encefalopatia metabólica severa) e levar a um diagnóstico e tratamento tardios.

2. Um paciente pode alternar entre os dois tipos?
Sim. Essa é a definição do delirium misto, que é a forma mais comum (40-50% dos casos). O paciente pode estar agitado e com alucinações à noite, e durante o dia apresentar-se sonolento e apático. Essa oscilação é uma característica típica da síndrome.

3. O delirium é sempre reversível?
Em sua definição, o delirium é uma condição transitória. Quando a causa orgânica é tratada adequadamente, os sintomas cognitivos e comportamentais devem desaparecer completamente. No entanto, em pacientes muito vulneráveis (e.g., com demência avançada) ou quando a causa é muito grave (e.g., lesão cerebral extensa), a recuperação pode não ser total, e alguns déficits podem persistir. O DSM-5-TR classifica como "persistente" quando dura semanas ou meses.

4. Como diferenciar delirium hipoativo de depressão grave?
A chave é o início agudo e flutuante e a presença de desorientação alopsíquica e grave déficit de atenção. Na depressão, o humor deprimido e a anedonia são centrais, a desorientação não ocorre, e o déficit de atenção, se presente, não é tão severo. A história pré-mórbida (paciente sem depressão) e a identificação de uma causa orgânica aguda também apontam para delirium.

5. Alucinações no delirium são diferentes das da esquizofrenia?
Sim. No delirium, as alucinações são predominantemente visuais, frequentemente de animais, pessoas ou formas simples. Na esquizofrenia, são predominantemente auditivas (vozes comentando ou conversando). Além disso, no delirium há sempre uma alteração global da consciência (déficit de atenção, desorientação) que não ocorre na esquizofrenia.

6. O uso de benzodiazepínicos é recomendado para tratar a agitação do delirium?
Não, geralmente não. Benzodiazepínicos podem exacerbam a confusão e a desorientação. A exceção é o delirium tremens (abstinência alcoólica grave), onde eles são a base do tratamento para prevenir convulsões e controlar a hiperatividade autonômica. Para outros tipos de delirium hiperativo, os antipsicóticos (como haloperidol em dose baixa) são preferidos.

7. O delirium só ocorre em idosos?
Não. Embora os idosos sejam a população mais vulnerável devido à maior prevalência de doenças crônicas, polifarmácia e declínio cognitivo basal, o delirium pode ocorrer em qualquer idade quando um estressor cerebral agudo suficiente está presente. Pode acontecer em crianças com infecções graves, em adultos após cirurgias complexas ou em pacientes críticos de qualquer idade.

8. Como a família pode ajudar durante um episódio de delirium?
A família deve: 1) Proporcionar um ambiente calmo e seguro; 2) Falar de forma clara e tranquila, repetindo informações básicas de orientação; 3) Não confrontar ou argumentar sobre alucinações ou ideias confusas; 4) Garantir que a equipe médica conheça a história completa do paciente (medicamentos, doenças anteriores) para ajudar na identificação da causa; 5) Monitorar o paciente para evitar quedas ou autoagressão durante períodos hiperativos.

Referências

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, \

Trzepacz, P.T.; Meagher, D.J.; Wise, M.G. "Delirium". In: Levenson, J.L. (Ed.). Psychiatric Care of the Medical Patient. 3rd ed. Oxford University Press, 2015.
Inouye, S.K. et al. "Delirium in Elderly Patients". In: UpToDate. Wolters Kluwer, 2022.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA, 2022.
World Health Organization. International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO, 2019.

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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