Definição e conceito
Delirium é um Transtorno Neurocognitivo (TNC) agudo, caracterizado por uma perturbação global da atenção, da consciência e de outras funções cognitivas, com início abrupto e curso flutuante. Segundo os critérios do DSM-5, é causado por uma condição médica, intoxicação ou abstinência de substância, exposição a toxina ou múltiplas etiologias. Na CID-11, é situado entre as "Síndromes mentais e comportamentais associadas a outras doenças ou transtornos médicos".
Em transplantados de órgãos sólidos, o delirium ocorre como uma síndrome secundária, uma complicação neuropsiquiátrica do processo de transplante e de sua complexa gestão postoperatória. Não é uma doença primária, mas um marcador de instabilidade cerebral frente a agressões sistêmicas intensas. O termo "delirium" (do latim delirare, "sair do sulco") captura a essência do desvio do funcionamento cognitivo normal. Em inglês, mantém-se o termo delirium, sendo sinônimos clinicamente aceitos acute confusional state ou encephalopathy.
A epidemiologia específica para transplantados é variável, dependendo do tipo de órgão, idade do receptor, comorbidades e protocolos imunossupressores. Estudos indicam uma prevalência que pode variar de 15% a 50% em diferentes populações de transplantados, sendo mais comum em receptores de fígado e coração, e em pacientes mais idosos ou com maior fragilidade pré-transplante. É um evento frequente nas unidades de terapia intensiva (UTI) onde esses pacientes são manejados.
Apresentação clínica
A apresentação do delirium em transplantados segue os princípios gerais da síndrome, mas com nuances e conteúdos frequentemente influenciados pelo contexto médico traumático. A flutuação dos sintomas, especialmente ao longo do dia (com frequente exacerbação à noite – "sundowning"), é uma característica cardinal.
Domínio Cognitivo:
- Atenção e Consciência: Perturbação grave e flutuante. O paciente é incapaz de focar, sustentar ou desviar a atenção. A consciência do ambiente é reduzida, com obnubilação.
- Orientação: Desorientação temporoespacial marcada. O paciente não sabe onde está (hospital, UTI), não reconhece a data ou o momento do dia, e pode não identificar familiares ou profissionais.
- Memória: Déficit global e imediato, especialmente para memória de trabalho e recente. O paciente não consegue retener informações novas (ex.: explicação sobre medicação).
- Pensamento: Desorganização, incoerência, lentificação ou, menos comum, aceleramento. O conteúdo pode incluir ideações delirantes, frequentemente persecutórias ("estão tentando me matar aqui") ou de falsos reconhecimentos (misidentification delusion – "a enfermeira é minha mãe").
Domínio Perceptivo:
- Alucinose: Ocorre em uma parcela significativa dos casos. Alucinações visuais são as mais comuns (ver insetos, animais, pessoas não presentes). Alucinações auditivas também podem ocorrer (ouvir vozes, música).
Domínio Afetivo:
- Labilidade emocional: Oscilações rápidas e inexplicadas entre ansiedade, irritabilidade, apatia, euforia ou medo. O afeto é frequentemente incongruente com o contexto.
- Ansiedade e Medo: São extremamente prevalentes, derivados da desorientação e das experiências perceptivas anômalas.
Domínio Comportamental:
- Hiperativo/Hipoativo/Misto: A forma hiperativa (agitada) é mais visível: paciente inquieto, tentando remover cateteres, sair do bed, vocalizando alto. A forma hipoativa (quieta) é mais insidiosa e frequentemente subdiagnosticada: paciente apático, hiporreativo, letárgico. A forma mista alterna entre os dois estados.
- Comportamento Desorganizado: Atos sem propósito claro, repetitivos, ou inadequados ao ambiente hospitalar.
Exemplos Clínicos Conciso:
- Hiperativo: Receptor de fígado, 58 anos, dia 3 post-transplante. Agitado, tentando arrancar a linha arterial, gritando que "os médicos são assassinos". Alterna momentos de agitação com breves períodos de confusão silenciosa. À noite, relata ver "ratos no teto".
- Hipoativo: Receptor de coração, 72 anos, com demência vascular prévia. Após transplante, torna-se progressivamente quieto, responde monossilabicamente, parece "distante". A família acha que está apenas cansado, mas o teste de atenção (ex.: pedir que recite os meses do ano em ordem inversa) revela grave desatenção e desorientação.
- Misto: Receptor renal, 45 anos, em uso de múltiplos imunossupressores. Durante o dia, parece cooperativo mas confuso. Às 22h, torna-se agitado, chama a enfermeira pelo nome da ex-esposa, e insiste que precisa sair para uma reunião de trabalho.
Neurobiologia e fisiopatologia
O delirium é um síndrome de falência cerebral global, resultante da interação entre fatores predisponentes (reserva cerebral reduzida) e fatores precipitantes (agressões agudas). Em transplantados, essa dinâmica é maximizada.
Modelo de Reserva Cerebral e Estresse Somatório: Conforme Dalgalarrondo, indivíduos com reserva cerebral diminuída (cérebro lesado, atrofiado, com pouca reserva funcional) são muito mais vulneráveis a desenvolver delirium mesmo frente a estresses biológicos aparentemente pouco intensos. No transplantado, os fatores predisponentes são frequentes:
- Lesões cerebrais prévias: Encefalopatia hepática pré-transplante, microangiopatia por diabetes, AVCs silenciosos, doença vascular cerebral.
- Idade avançada: Associada à redução natural da reserva neuronal e plasticidade.
- Comorbidades: Doença sistêmica grave (ex.: cardiopatia, nefropatia) que já compromete a homeostase cerebral.
Os fatores precipitantes no transplantado são múltiplos e potentes, agindo em efeito somatório:
- Agressão Cirúrgica e Fisiopatológica: O transplante é um evento de enorme estresse fisiológico – hipoperfusão, liberação maciça de citocinas inflamatórias, alterações no equilíbrio hidroelectrolítico e acidobásico.
- Farmacologia Complexa: O uso de imunossupressores (corticosteroides, tacrolimus, ciclosporina, sirolimus) é central. Muitos têm toxicidade neurodireta:
- Corticosteroides: Associados a alterações de humor, psicose e delirium.
- Calcineurina Inhibitors (Tacrolimus, Ciclosporina): Neurotoxicidade bem documentada, podendo causar desde tremor e parestesias até delirium, convulsões e leucoencefalopatia posterior reversível (PRES).
- Agentes Antimetabólicos: Podem contribuir para disfunção global.
- Infecções: Transplantados são imunodeprimidos. Infecções bacterianas, fúngicas (ex.: candidemia) ou virais (CMV) são potenciais causas de delirium via sepse, inflamação sistêmica e possível invasão direta do SNC.
- Distúrbios Metabólicos: Hipoglicemia (risco em diabéticos ou por má nutrição), hiperglicemia, desequilíbrios eletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia), disfunção renal aguda com acumulação de toxinas.
- Privação Sensorial e Ambiental: Ambiente de UTI – ruído constante, luzes, falta de ciclos claro/escuro normais, isolamento social – contribui para desorientação.
- Dor e Estresse Psicológico: Dor postoperatória inadequadamente controlada e o trauma psicológico do procedimento são fatores precipitantes adicionais.
Sistemas de Neurotransmissão: O modelo predominante envolve um déficit funcional generalizado da neurotransmissão cerebral, especialmente:
- Sistema Colinérgico: Redução da atividade colinérgica é um dos mecanismos mais consistentes. Fármacos anticolinérgicos (presentes em muitos medicamentos) são potentes precipitantes.
- Sistema Dopaminérgico: Hiperatividade dopaminérgica pode contribuir para alucinoses e aspectos psicomotores.
- Inflamação: A liberação sistêmica de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α) durante o estresse cirúrgico e infecções pode atravessar a barreira hematoencefálica e interferir diretamente na função neuronal e na neurotransmissão.
Neuroimagem: Não há padrão específico para delirium. Em casos associados à toxicidade por imunossupressores (ex.: tacrolimus), a RM pode mostrar alterações compatíveis com PRES (hiperintensidade FLAIR na substância branca posterior). Geralmente, a neuroimagem serve mais para excluir outras causas (AVC, hemorragia).
Avaliação clínica e diagnóstico diferencial
Achados ao Exame do Estado Mental:
- Aparência e Comportamento: Agitação ou apatia; comportamento desorganizado ou incongruente.
- Atenção: Testes simples revelam falha grave. Ex.: "Repita os números 7-1-4-9"; "Diga os meses do ano em ordem inversa". O paciente não consegue.
- Orientação: Perguntas diretas sobre lugar, tempo, pessoa. Frequentemente erradas ou confusas.
- Memória: Incapacidade de retener três palavras após 5 minutos.
- Pensamento: Desorganização na sequência de ideias. Possível conteúdo delirante persecutorio ou de misidentification.
- Percepção: Perguntar diretamente sobre "ver coisas ou pessoas que outros não veem" ou "ouvir vozes".
- Afecto: Labilidade, incongruência.
- Insight: Ausente. O paciente não tem consciência de seu estado confuso.
Instrumentos e Escalas Padronizadas:
- Confusion Assessment Method (CAM) e CAM-ICU: Instrumentos mais utilizados na prática clínica e em UTI. Avaliam 4 características: 1) Alteração aguda e flutuante do estado mental; 2) Desatenção; 3) Pensamento desorganizado; 4) Consciência alterada.
- Delirium Rating Scale (DRS) e DRS-R-98: Mais detalhadas, para pesquisa e avaliação de gravidade.
- Mini-Mental State Examination (MMSE): Não é específico para delirium, mas pode mostrar déficits globais. Não substitui o CAM.
- Monitoramento Contínuo: Em UTI, a observação serial da equipe (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas) é crucial.
Diagnóstico Diferencial Estruturado:
| Condição | Características Distintivas | Como Diferenciar no Transplantado |
|---|---|---|
| Demência (TNC Major) | Déficit cognitivo progressivo e crônico, sem flutuação marcada. Atenção e consciência relativamente preservadas nas fases inicial. | História pré-transplante de déficit cognitivo. O delirium sobrepõe-se à demência, causando uma deterioração aguda e flutuante sobre o baseline crônico. |
| Transtorno Psicótico Primário (ex.: Esquizofrenia) | Psicose primária e crónica, com história longa. Sintomas positivos (delírios, alucinações) são organizados e não flutuam drasticamente em horas. | Ausência de história psiquiátrica prévia. Delírios no delirium são fragmentados, flutuantes e acompanhados de desorientação global. |
| Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo | Alteração comportamental/consciência contínua devido a atividade epileptiforme cerebral. | EEG é fundamental para diagnóstico. Pode ser precipitado por toxicidade de imunossupressores, hipomagnesemia. |
| Síndrome de Abstinência (ex.: álcool, benzodiazepínicos) | Agitação, ansiedade, alucinações em contexto de redução ou cessação de substância depressor. | História prévia de uso. No transplantado, pode ocorrer abstinência de benzodiazepínicos ou opioides usados previamente. |
| Depressão com Sintomas Psicóticos | Humor depressivo primário e persistente, delírios/ alucinações congruentes com o humor (ex.: delírios de culpa). | O delirium apresenta labilidade afetiva (não humor depressivo sustentado) e desorientação. |
| Delirium por outra Condição Médica (ex.: Encefalopatia Hepática) | A apresentação é similar, mas a etiologia específica (ex.: insuficiência hepática) é identificada. | No transplantado, a etiologia é frequentemente multifatorial. A encefalopatia hepática pode ser um componente em receptores de fígado. |
Armadilhas Diagnósticas Comuns:
- Subdiagnóstico da Forma Hipoativa: Atribuir letargia e apatia à "fatiga postoperatória" ou à "depressão". A testagem ativa da atenção é essencial.
- Atribuição Unicausal: Identificar uma causa (ex.: infecção) e parar a investigação. Conforme Dalgalarrondo, "na maioria das vezes, os quadros são precipitados por mais de um fator, com efeito somatório". É mandatório buscar múltiplas etiologias.
- Confusão com Demência Pré-Existente: A família pode reportar que "ele já era confuso antes", levando a não valorizar a agudização. A flutuação é o diferencial.
- Não Considerar Toxicidade Medicamentosa: Ignorar o papel dos imunossupressores e de outros fármacos (analgésicos opioides, antieméticos com ação anticolinérgica) como precipitantes.
- Desconsiderar o Ambiente: Ignorar o impacto da privação sensorial, isolamento e falta de ritmos circadianos na UTI.
Condições associadas
O delirium em transplantados não é um transtorno isolado, mas um sinal de grave instabilidade sistêmica e cerebral. Sua ocorrência está associada às seguintes condições, que frequentemente se sobrepõem:
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Comorbidades Pré-Transplante que Reduzem Reserva Cerebral:
- Demências (vascular, Alzheimer): Pacientes com demência prévia têm risco extremamente elevado. Estudos citados por Dalgalarrondo mostram prevalência de delírios em demências que varia de 17.5% (frontotemporal) a 60% (demências em geral).
- Doença Vascular Cerebral (AVC prévio, microangiopatia).
- Encefalopatia Hepática Crónica (em candidatos a transplante de fígado).
- Dependência de Álcool ou outras Drogas: História de uso pesado prolongado é um fator predisponente importante.
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Complicações Pós-Transplante:
- Infecções (bacterianas, fúngicas, virais – CMV, HSV).
- Rejeição do Órgão (com inflamação sistêmica).
- Distúrbios Metabólicos Graves (hipoglicemia, hiperglicemia, distúrbios eletrolíticos, acidose).
- Complicações Neurológicas Diretas: Neurotoxicidade por imunossupressores (PRES), eventos cerebrovasculares.
- Disfunção do Órgão Transplantado (ex.: insuficiência renal aguda).
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Transtornos Psiquiátricos Coexistentes:
- O delirium pode ocorrer sobre um transtorno psiquiátrico pré-existente, como depressão maior ou transtorno de ansiedade. A apresentação será uma mistura dos sintomas.
- Transtornos por Uso de Substâncias: Abstinência de álcool ou benzodiazepínicos pode precipitar delirium.
Correlações com CID-11 e DSM-5-TR:
- CID-11: O delirium seria codificado em 6E70 Delirium, com especificadores para a etiologia (ex.: 6E70.0 Delirium devido a doença, distúrbio ou lesão cerebral; 6E70.1 Delirium devido a substância ou medicamento; 6E70.2 Delirium devido a múltiplas causas). O contexto do transplante seria anotado como condição associada.
- DSM-5-TR: Delirium (código geral), com especificação da causa: Delirium devido a outra condição médica (ex.: infecção, disfunção orgânica); Delirium induzido por substância/medicamento (ex.: tacrolimus, corticosteroides); Delirium devido a múltiplas etiologias (a situação mais comum no transplantado).
Implicações terapêuticas
O tratamento do delirium em transplantados é multimodal e urgente, focando na identificação e tratamento das causas precipitantes e no manejo sintomático e de suporte.
Abordagem Não-Farmacológica (Fundamental):
- Reorientação e Reasseguramento: Presença constante de familiares (se possível) ou equipe. Reorientação verbal frequente, calma e simples. Uso de objetos pessoais (fotos).
- Otimização Ambiental: Redução de ruído, garantia de ciclos de luz/escuro (promover sono nocturno), organização do espaço para minimizar confusão.
- Estimulação Cognitiva Adequada: Atividades simples e orientadas, sem sobrecarregar. Evitar privação sensorial total.
- Mobilização e Fisioterapia: Quando seguro, ajuda a restaurar ritmos e melhora o estado geral.
- Correção de Distúrbios Sensoriais: Garantir que óculos e aparelhos auditivos estão disponíveis e funcionando.
Abordagem Farmacológica (Sintomática e Causal):
- Princípio: A farmacologia é adjuvante e para controle de sintomas que colocam o paciente ou o tratamento em risco (ex.: agitação extrema que leva à remoção de cateteres vitais).
- Medicação de Primeira Linha:
- Antipsicóticos de Baixa Potência (ex.: Haloperidol): Tradicionalmente usado em doses baixas (0.5-2 mg IV ou oral) para agitação. Monitorar rigorosamente efeitos extrapiramidais e risco de arritmia (extensão QT). Em transplantados, a função renal e hepática alterada pode modificar a metabolização.
- Antipsicóticos Atípicos (ex.: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina): Alternativas com menor risco extrapiramidal, mas com outros efeitos (sedação, metabólicos). Quetiapina pode ser útil por seu efeito sedativo.
- Precauções Específicas para Transplantados:
- Interações Medicamentosas: Antipsicóticos podem interagir com imunossupressores via CYP450. Tacrolimus e ciclosporina são metabolizados por CYP3A4; antipsicóticos que inhibem esta via podem aumentar sua toxicidade.
- Risco de Síndrome Metabólica: Antipsicóticos atípicos podem exacerbari hiperglicemia, um problema comum em transplantados.
- Evitar Benzodiazepínicos: Geralmente não são recomendados como primeira linha para delirium, pois podem exacerbari a confusão e desorientação. Podem ser usados com extrema cautela em casos de abstinência conhecida.
- Tratamento das Causas Precipitantes (Ação Direta):
- Ajuste ou Suspensão de Imunossupressores Neurotóxicos: Em caso de toxicidade clara (ex.: tacrolimus), a redução da dose ou switch para outro agente pode ser necessária, em consulta com o equipo de transplante.
- Tratamento Agressivo de Infecções: Antibióticos, antifúngicos, antivirais conforme identificação.
- Correção de Distúrbios Metabólicos: Reposição eletrolítica, controle glicêmico rigoroso.
- Otimização da Analgesia: Dor inadequada é um precipitante. Usar protocolos de analgesia multimodal, minimizando opioides que podem contribuir para delirium.
Impacto Prognóstico:
O delirium em transplantados é um marcador de morbidade e mortalidade aumentadas. Estudos mostram que pacientes transplantados que desenvolvem delirium têm:
- Maior tempo de internação hospitalar e em UTI.
- Maior risco de complicações médicas (infecções, rejeição).
- Maior mortalidade intra-hospitalar e em follow-up de 1 ano.
- Maior risco de declínio cognitivo persistente após a recuperação, especialmente em pacientes com reserva cerebral reduzida prévia. O delirium pode acelerar o caminho para uma demência permanente.
- Impacto na Qualidade de Vida e Recuperação: A experiência traumática do delirium pode levar a sequelas psicológicas (ansiedade, depressão, sintomas de estresse post-traumático) e dificultar a adesão ao complexo regime post-transplante.
Perspectiva do paciente e comunicação clínica
Como o Paciente Vivencia: A experiência é tipicamente de terror, confusão e fragmentação. O paciente perde a conexão com a realidade, o tempo se distorce, as pessoas e os objetos parecem alterados ou hostis. Alucinações visuais podem ser vividas como realidades incontestáveis. A memória do episódio é frequentemente fragmentada ou ausente, mas a sensação de medo e desamparo pode persistir como uma memória emocional traumática.
Como o Paciente Descreve (em retrospecto ou durante episódios):
- "Eu não sabia onde estava. Pensava que estava num lugar diferente, num outro tempo."
- "As pessoas ao redor pareciam querer me machucar. Eu estava muito assustado."
- "Eu vi coisas na parede, animais, que não eram reales."
- "Eu me sentia perdido dentro de minha própria cabeça. Nada fazia sentido."
Orientações para Comunicação com Paciente e Família:
- Durante o Episódio: Comunicação calma, simples, repetitiva. Não confrontar delírios ou alucinações diretamente ("isso não existe"), mas oferecer reasseguramento ("você está seguro aqui no hospital, eu sou o Dr. X, estamos cuidando de você"). Use o nome do paciente frequentemente. Família deve ser orientada a adotar a mesma postura, evitando debates que aumentem a ansiedade.
- Após a Resolução: Educação e explicação são cruciais. Explicar ao paciente e à família que o delirium foi uma complicação médica temporária, como uma "tempestade no cérebro" causada pelo estresse do transplante, medicamentos, etc. Isso reduz o estigma e a autoculpabilização.
- Prevenção: Educar a família sobre sinais prodrômicos (ansiedade aumentada, confusão leve, alteração do padrão de sono) para reportar rapidamente à equipe.
- Impacto Funcional: Explicar que, após o delirium, pode haver um período de fatiga cognitiva, dificuldade de concentração e memória que pode durar semanas ou meses. Isso pode impactar a capacidade de aprender e seguir as complexas instruções post-transplante (medicamentos, dietas, consultas). Apoio adicional (listas, alarmes, apoio familiar) é necessário.
Impacto na Qualidade de Vida: O episódio de delirium pode ser uma experiência traumática que afeta a percepção do próprio transplante. O paciente pode associar a recuperação a sentimentos de terror e perda de controle. Isso pode contribuir para depressão post-transplante, ansiedade e dificuldades de adaptação. O apoio psicológico/psiquiátrico durante a recuperação é essencial.
Perguntas frequentes
1. O delirium é um sinal de que o transplante "não funcionou" ou que o paciente está "rejeitando" o órgão?
Não diretamente. O delirium é um sinal de que o cérebro do paciente está sob estresse severo. Este estresse pode ser causado por muitas coisas: infecção, medicamentos, alterações metabólicas, a cirurgia em si. Embora uma rejeição grave possa causar inflamação sistêmica que contribui para delirium, a síndrome não é um diagnóstico de rejeição. É um alerta para a equipe investigar todas as possíveis causas.
2. O delirium pode deixar sequelas permanentes, como demência?
Em pacientes com reserva cerebral já reduzida (idosos, com demência incipiente, com doença vascular), um episódio de delirium pode acelerar o declínio cognitivo e levar a deficits permanentes. Em pacientes com cérebro previamente saudável, a recuperação cognitiva completa é comum, mas pode levar tempo (semanas a meses). O risco de sequelas é maior com episódios prolongados ou muito graves.
3. Por que meu familiar transplantado, que era calmo, ficou tão agitado e agressivo?
Esta é a forma hiperativa do delirium. O cérebro em estado de confusão pode produzir comportamentos de agitação, medo e agressividade como resposta à desorientação e às percepções alteradas (ex.: alucinações persecutorias). Não é um comportamento voluntário ou um "carácter revelado". É um sintoma da síndrome.
4. É seguro usar medicamentos para controlar a agitação (antipsicóticos) em um paciente transplantado?
Sim, quando necessários e com monitorização cuidadosa. A equipe (psiquiatria e transplante) considera os riscos específicos: interações com imunossupressores, função do órgão transplantado (que metaboliza os fármacos), e condições cardiovasculares. O objetivo é usar a menor dose eficaz pelo menor tempo possível, enquanto as causas precipitantes são tratadas.
5. Como a equipe pode prevenir o delirium em transplantados?
Protocolos de prevenção (ex.: "bundles" de delirium) incluem: monitorização rigorosa e ajuste de medicamentos (evitar ou minimizar fármacos anticolinérgicos e benzodiazepínicos), controle ambiental (ciclos luz/escuro, redução de ruído), mobilização precoce, correção rápida de distúrbios metabólicos, estimulação cognitiva adequada e envolvimento familiar. A prevenção é especialmente crucial para pacientes com alto risco (idosos, com demência prévia).
6. O delirium é comum em todos os tipos de transplante?
A incidência varia. É mais comum em transplantes de fígado (devido à encefalopatia pré-existente, complexidade metabólica) e coração (circulação cerebral sensível à perfusão). Em transplantes renal e de pulmão também ocorre, mas com frequência geralmente menor. O risco individual depende mais dos fatores predisponentes do paciente que do tipo específico de órgão.
7. Como diferenciar delirium de uma simples "confusão" devido à dor ou aos medicamentos?
A "confusão simples" não apresenta a flutuação marcada e os déficits globais de atenção e orientação do delirium. No delirium, o paciente não consegue focar a atenção em tarefas simples, mesmo em momentos de aparente calma. A avaliação com instrumentos como o CAM ajuda a fazer esta diferenciação objetiva.
8. Se o paciente já tinha problemas de memória antes do transplante (demência inicial), o delirium pode ser apenas uma continuação disso?
Não. O delirium é uma agudização abrupta e flutuante sobre o baseline crônico da demência. O paciente com demência prévia tem um nível de confusão "habitual". No delirium, ele torna-se muito mais confuso, desorientado e com atenção muito mais prejudicada, e este estado oscila durante o dia. É uma complicação nova e aguda sobre uma condição preexistente.
Referências
- Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
- American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5). 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
- Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
- Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- Trzepacz, P.T.; Meagher, D.J.; Wise, M.G. Delirium. In: Levenson, J.L. (Ed.). Psychiatric Care of the Medical Patient. 3rd ed. Oxford University Press, 2015.
- Organização Mundial da Saúde (OMS). CID-11: Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 2022.
- Meagher, D.J.; et al. Delirium: A key challenge for perioperative medicine. International Journal of Surgery, 2016.
- Inouye, S.K. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine, 2006.
Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.
