Delirium em queimados

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, caracterizada por uma alteração flutuante do nível de consciência e da cognição, com início agudo (horas a dias) e curso flutuante ao longo do dia. É uma condição de etiologia orgânica, resultante de uma disfunção cerebral difusa, frequentemente secundária a uma condição médica geral, intoxicação ou abstinência de substâncias. O termo "delirium" não deve ser confundido com "delírio" (ideia delirante), que é uma alteração do juízo da realidade típica de psicoses como a esquizofrenia. Em serviços de emergência e enfermarias, o termo "paciente confuso" frequentemente se refere a um quadro de delirium, embora a terminologia técnica preferencial seja "delirium" ou "síndrome confusional aguda".

No contexto específico de pacientes queimados, o delirium refere-se à manifestação desta síndrome em indivíduos que sofreram lesões térmicas extensas. É uma complicação neuropsiquiátrica grave e frequente nas unidades de tratamento de queimados, constituindo um marcador de maior gravidade clínica e pior prognóstico. A fisiopatologia é multifatorial, envolvendo a resposta sistêmica à queimadura (resposta inflamatória massiva, liberação de citocinas), desequilíbrios metabólicos e hidroeletrolíticos, dor intensa, infecções, uso de múltiplos fármacos (especialmente opioides e sedativos) e privação de sono.

Dados epidemiológicos precisos sobre delirium em queimados são variáveis, mas estudos indicam uma incidência elevada, podendo atingir de 20% a mais de 70% em pacientes com queimaduras extensas, especialmente aqueles com mais de 30% da superfície corporal total queimada, idosos, ou com comorbidades prévias. A presença de delirium está associada a maior tempo de internação, maior risco de complicações infecciosas (como pneumonia), pior recuperação funcional e maior mortalidade.

Apresentação clínica

A apresentação clínica do delirium em queimados segue os mesmos princípios do delirium de outras etiologias, mas é frequentemente modulada pelo contexto de estresse físico extremo, dor, imobilização e ambiente da unidade de terapia intensiva (UTI). As manifestações podem variar de um paciente para outro e flutuam ao longo do dia, tipicamente piorando no fim da tarde e à noite (fenômeno conhecido como "sundowning" ou agravamento vespertino).

Domínio Cognitivo:

• Alteração do Nível de Consciência: É o núcleo da síndrome. O paciente pode apresentar desde um rebaixamento (obnubilação, sonolência) até uma agitação psicomotora. A lucidez pode variar rapidamente.
• Déficit de Atenção (Hipotenacidade): Prejuízo grave na capacidade de focar, sustentar ou deslocar a atenção. O paciente é facilmente distraído, não consegue seguir comandos simples ou manter uma linha de pensamento.
• Desorientação: Principalmente alopsíquica (tempo, lugar e situação). O paciente pode não saber o dia, onde está, ou a razão da internação. A desorientação autopsíquica (sobre si mesmo) é menos comum, mas pode ocorrer em quadros graves.
• Comprometimento da Memória: Hipomnésia de fixação, ou seja, dificuldade em reter novas informações. Consequentemente, haverá uma hipomnésia lacunar a posteriori para o período do episódio confusional.
• Perturbação da Linguagem: Discurso desorganizado, incoerente, com dificuldade para nomear objetos ou para encontrar palavras. A fala pode ser lenta, hesitante ou, no subtipo hiperativo, pressionada.
• Pensamento Ilógico e Confuso: O raciocínio perde sua estrutura lógica, tornando-se desorganizado, fragmentado e, por vezes, com conteúdo delirante (ideias deliroides).

Domínio da Sensopercepção:

• Alucinações e Ilusões: São comuns, especialmente as visuais. O paciente pode ver insetos, pessoas ou animais inexistentes. Ilusões (interpretações errôneas de estímulos reais) também são frequentes; por exemplo, interpretar os tubos e monitores como cobras ou instrumentos de tortura. Alucinações táteis (como sensação de insetos sob a pele) podem ocorrer, especialmente em contextos de abstinência.

Domínio Afetivo:

• Labilidade Afetiva: Oscilações rápidas e imprevisíveis do humor, como passagem rápida da euforia para o choro ou irritabilidade.
• Medo e Ansiedade Intensos: Frequentemente associados às experiências alucinatórias e à desorientação, gerando grande sofrimento.

Domínio Comportamental e Psicomotor:

• Alterações Psicomotoras: Podem configurar subtipos clínicos:
  • Hiperativo: Agitação, inquietação, tentativa de retirar cateteres e curativos (com risco elevado em queimados), vocalizações.
  • Hipoativo: Letargia, apatia, lentidão, pouco envolvimento com o ambiente. Este subtipo é frequentemente subdiagnosticado.
  • Misto: Alternância entre períodos de agitação e hipoatividade.
• Perturbação do Ciclo Sono-Vigília: Inversão do padrão, com sonolência diurna e agitação/insônia noturna. A privação de sono, comum em UTIs, é tanto fator precipitante quanto sintoma.

Exemplo Clínico Conciso:
Paciente de 45 anos, internado há 3 dias por queimaduras de 40% da superfície corporal. À noite, torna-se agitado, arranca o acesso venoso, grita que "há formigas no teto". Olha fixamente para o monitor cardíaco e pergunta ao médico: "Por que essa cobra está me olhando?". Está desorientado no tempo (acha que é 1995), não reconhece a esposa de forma consistente e sua fala é desconexa. Pela manhã, está mais calmo e sonolento, mas ainda confuso. Este quadro ilustra o início agudo, a flutuação, as alucinações visuais, as ilusões, a desorientação e a agitação psicomotora.

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia do delirium é complexa e envolve uma interação entre vulnerabilidade cerebral pré-existente (fatores predisponentes) e insultos agudos (fatores precipitantes). No paciente queimado, esses fatores convergem de forma dramática.

Modelo de Vulnerabilidade-Stress Cerebral: Pacientes com reserva cognitiva reduzida (idosos, demência prévia, lesão cerebral antiga) têm menor resiliência neuronal. O estresse fisiológico da queimadura atua como um potente fator precipitante.

Mecanismos Neurobiológicos Principais:

1. Resposta Inflamatória Sistêmica: A queimadura extensa desencadeia uma liberação maciça de citocinas pró-inflamatórias (ex.: IL-1β, IL-6, TNF-α). Essas moléculas cruzam a barreira hematoencefálica (ou ativam suas células) e interferem no funcionamento neuronal, na neurotransmissão e na regulação do fluxo sanguíneo cerebral. A inflamação cerebral resultante é um dos pilares fisiopatológicos.
2. Desequilíbrios Neurotransmissorais: Há evidências de uma deficiência relativa de neurotransmissão colinérgica (envolvida na atenção e memória) e um excesso de atividade dopaminérgica (associada a sintomas psicóticos e agitação). O estresse também eleva os níveis de cortisol e altera o eixo glutamatérgico/GABAérgico.
3. Estresse Oxidativo e Disfunção Mitocondrial: O estado hipermetabólico pós-queimadura e a hipoperfusão relativa podem gerar espécies reativas de oxigênio, danificando neurônios vulneráveis.
4. Alterações no Eletrencefalograma (EEG): O traçado EEG no delirium está tipicamente lentificado (aumento de atividade delta e teta), refletindo o rebaixamento global do funcionamento cortical. Esta é uma alteração difusa, não focal.

Fatores Específicos do Paciente Queimado:

• Dor Intensa: A dor não controlada é um potente fator estressor e contribui para a liberação de catecolaminas e cortisol, exacerbando a desregulação neuroquímica.
• Metabólicos/Hidroeletrolíticos: Desidratação, hipóxia, distúrbios do sódio (hiper/hiponatremia), uremia, hiperglicemia severa.
• Farmacológicos: Uso de opioides (especialmente meperidina), benzodiazepínicos, anticolinérgicos, corticoides, antihistamínicos.
• Infecciosos: Sepse e pneumonia são complicações comuns em queimados e potentes precipitantes de delirium.
• Ambientais/Psicossociais: Privação sensorial (visão/audição comprometidas por curativos), privação de sono, imobilização, ambiente de UTI estranho e assustador.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

O diagnóstico é clínico, baseado na observação cuidadosa e no exame do estado mental. A investigação etiológica é mandatória e não deve cessar com a identificação de uma única causa, pois frequentemente há múltiplos fatores em ação.

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Aparência e Comportamento: Agitação ou lentidão extrema. Descuido com curativos e dispositivos.
• Fala e Linguagem: Desorganizada, incoerente, perseverativa. Pode ser pressionada (hiperativo) ou escassa (hipoativo).
• Humor e Afeto: Lábil, irritável, ansioso ou apático.
• Conteúdo do Pensamento: Confuso, ilógico. Pode haver ideias deliroides de perseguição, prejuízo ou referência (ex.: achar que a equipe quer machucá-lo).
• Sensopercepção: Relato de alucinações visuais ou táteis. Comportamento de resposta a estímulos não presentes.
• Cognição:
  • Atenção: Testada por tarefas como nomear os meses do ano ao contrário, subtrair 7 a partir de 100 (seriação de 7), ou repetir uma sequência de dígitos.
  • Orientação: Avaliar para tempo, lugar e pessoa.
  • Memória: Testar memória imediata (repetir 3 palavras) e tardia (recordar as palavras após 5 minutos com distração).
• Insight: Geralmente prejudicado. O paciente não tem consciência plena de seu estado confusional.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU): Ferramenta validada e amplamente utilizada em pacientes críticos, incluindo queimados. Avalia 4 características: 1) Início agudo/flutuação, 2) Desatenção, 3) Pensamento desorganizado, 4) Nível de consciência alterado. O diagnóstico requer 1+2+ (3 ou 4).
• Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC): Outra escala válida para UTI.
• Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Usada para avaliar o nível de sedação/agitação, complementando a avaliação do delirium.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Como Diferenciar no Queimado
Demência	Início insidioso, curso progressivo e estável, sem flutuação aguda. Memória de fixação prejudicada é o déficit proeminente.	História prévia é crucial. Um paciente com demência pode desenvolver delirium sobreposto (delirium on dementia), apresentando uma piora aguda e flutuante de sua linha de base.
Transtornos Psicóticos (ex.: Esquizofrenia)	Delírios sistematizados e alucinações auditivas proeminentes, com sensório claro e atenção preservada. Início geralmente em adultos jovens.	A presença de desorientação, flutuação e déficit de atenção aponta para delirium. Alucinações no delirium são tipicamente visuais.
Depressão com Sintomas Psicóticos	Humor deprimido persistente, alucinações/delírios congruentes com o humor (ex.: de ruína), sem alteração do nível de consciência.	A avaliação do humor e a ausência de flutuação e desorientação são chave. A anedonia e apatia da depressão podem mimetizar o subtipo hipoativo, mas não há o comprometimento agudo da atenção.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Alteração comportamental ou cognitiva como manifestação de atividade epileptiforme contínua.	O EEG é diagnóstico, mostrando atividade epileptiforme contínua. Deve ser considerado em pacientes com história de epilepsia ou lesão cerebral.
Abstinência Alcoólica/Delirium Tremens	Agitação, tremor, taquicardia, sudorese, alucinações (geralmente visuais e táteis). O EEG tipicamente mostra aceleração (ao contrário da lentificação do delirium por outras causas).	História de uso pesado de álcool é fundamental. O início ocorre geralmente 48-96h após a última dose.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Subdiagnóstico do Subtipo Hipoativo: O paciente quieto e "cooperativo" pode estar em delirium hipoativo, sendo erroneamente considerado apenas "deprimido" ou "exausto".
2. Atribuição à "Ansiedade" ou "Agitação Normal": Minimizar a agitação como uma reação psicológica esperada à queimadura, sem investigar os componentes cognitivos do delirium.
3. Interromper a Investigação com uma Causa: Identificar uma infecção e atribuir todo o quadro a ela, sem corrigir outros fatores como dor, constipação por opioides ou distúrbio hidroeletrolítico.
4. Confusão Terminológica: Chamar o quadro de "psicose" ou "alucinose", termos que não capturam a natureza orgânica e difusa da disfunção cerebral.

Condições associadas

O delirium em queimados não é um diagnóstico primário, mas uma síndrome que ocorre no contexto de uma condição médica subjacente grave. Sua ocorrência está intrinsecamente associada à gravidade da queimadura e suas complicações.

Condições Médicas Frequentes no Queimado que Predispõem ao Delirium:

• Sepse e Infecções Sistêmicas: Principal causa precipitante. Pneumonia associada à ventilação mecânica e infecção da ferida são comuns.
• Desequilíbrios Metabólicos: Hipóxia, hipercapnia, insuficiência renal aguda, distúrbios graves de sódio e glicose.
• Complicações Circulatórias: Choque hipovolêmico inicial, choque séptico.
• Dor Intensa e Não Controlada.
• Privação de Sono Severa: Induzida pelo ambiente de UTI, dor e procedimentos frequentes.
• Uso de Múltiplos Fármacos Psicoativos: Opioides, benzodiazepínicos, antihistamínicos (usados como antieméticos), corticoides, drogas com propriedades anticolinérgicas.

Correlação com Manuais Diagnósticos:

• DSM-5-TR: O diagnóstico de Delirium (código base: 293.0) requer: A) Perturbação da atenção e da consciência. B) A perturbação se desenvolve em curto período e tende a flutuar. C) Alteração adicional na cognição (memória, orientação, linguagem, percepção). D) As alterações não ocorrem no contexto de um nível de consciência gravemente rebaixado (ex.: coma). E) Evidência de que a perturbação é consequência direta de outra condição médica, intoxicação/abstinência ou múltiplas etiologias. Especificar se: Devido a outra condição médica (queimadura extensa e suas complicações), Induzido por substância (ex.: opioides), ou Por múltiplas etiologias (o mais comum no queimado).
• CID-11: Código 6D70 – Delirium. Os mesmos critérios essenciais são utilizados. A codificação permite especificar a etiologia (ex.: 6D70.0 Delirium devido a doença, lesão ou disfunção cerebral; 6D70.1 Delirium induzido por substância ou medicamento).

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium em queimados é primariamente etiológico e de suporte. A abordagem farmacológica é sintomática e adjuvante, nunca substitutiva da correção das causas subjacentes.

Abordagem Não-Farmacológica (Prevenção e Tratamento de Primeira Linha):

• Otimização do Ambiente: Reorientação frequente (pela equipe e família), uso de relógios e calendários visíveis, garantir óculos e aparelho auditivo se necessário, normalizar o ciclo sono-vigília (reduzir ruídos/luzes à noite, agrupar procedimentos diurnos).
• Mobilização Precoce: Assim que clinicamente seguro, incentivar a deambulação ou exercícios na cama.
• Controle da Dor: Utilizar protocolos de analgesia multimodal para minimizar o uso de opioides. Avaliar a dor regularmente com escalas válidas.
• Prevenção e Correção de Fatores Precipitantes: Hidratação adequada, correção de distúrbios eletrolíticos, tratamento agressivo de infecções, manejo da constipação.
• Envolvimento da Família: A presença de familiares calmos e orientados pode ter efeito reorientador e calmante.

Abordagem Farmacológica:
Indicada quando os sintomas (especialmente agitação) colocam o paciente em risco (ex.: arrancando enxertos, tubos endotraqueais) ou causam sofrimento extremo.

• Antipsicóticos Atípicos: São a primeira escolha para o controle de sintomas psicóticos e agitação.
  • Haloperidol: Antipsicótico típico, ainda utilizado em baixas doses (ex.: 0,5-2 mg VO/IM/EV) por seu perfil menos sedante. Monitorar intervalo QT no ECG e sinais extrapiramidais.
  • Risperidona, Olanzapina, Quetiapina: Antipsicóticos atípicos com menor risco de efeitos extrapiramidais. A quetiapina, por seu efeito sedativo, pode ser útil para agitação noturna. A escolha considera perfil de efeitos colaterais e via de administração disponível.
• Agentes GABAérgicos (com cautela):
  • Dexmedetomidina: Agonista alfa-2 adrenérgico com efeitos sedativo e analgésico, sem depressão respiratória significativa. Pode ser útil em pacientes agitados sob ventilação mecânica, pois permite uma sedação "acordada" e cooperativa, reduzindo a incidência de delirium comparado a benzodiazepínicos.
  • Benzodiazepínicos (ex.: Lorazepam): Devem ser evitados como primeira linha para delirium não relacionado à abstinência, pois podem piorar a confusão e a desinibição. Sua indicação principal é no delirium tremens por abstinência alcoólica.

Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
O desenvolvimento de delirium é um marcador independente de pior prognóstico. Está associado a:

• Maior tempo de internação hospitalar e em UTI.
• Maior risco de complicações (ex.: pneumonia, úlceras de pressão).
• Pior recuperação funcional das queimaduras.
• Maior mortalidade intra-hospitalar e pós-alta.
• Maior risco de declínio cognitivo persistente e desenvolvimento de demência a longo prazo, especialmente em idosos.
  A resposta ao tratamento sintomático é variável. O curso do delirium geralmente acompanha a resolução da(s) causa(s) precipitante(s). Um delirium que persiste além da estabilização clínica exige reavaliação diagnóstica minuciosa.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente:
Para o paciente, o delirium é uma experiência aterradora e fragmentada. Não é como estar sonolento ou "fora de si"; é uma desintegração da realidade. As alucinações e ilusões são percebidas como reais. A desorientação gera um profundo sentimento de medo e vulnerabilidade. A memória do episódio é, por definição, fragmentada ou ausente (hipomnésia lacunar), mas sensações de terror, perseguição ou confusão podem persistir como lembranças emocionais traumáticas. Pacientes que experimentaram o subtipo hipoativo podem descrever um período de "vazio", "névoa" ou isolamento profundo.

Comunicação Clínica e com a Família:

• Com o Paciente (durante o episódio):
  • Fale com Calma e Clareza: Identifique-se sempre. Use frases curtas e simples.
  • Reoriente Suavemente: "Bom dia, Sr. João. São 10h da manhã de terça-feira. Você está no hospital porque sofreu queimaduras. Eu sou a Dra. Maria, sua médica."
  • Não Discuta a Realidade das Alucinações: Em vez de dizer "Isso não existe", valide o medo e redirecione: "Isso deve ser muito assustador para o senhor. Eu não estou vendo formigas, mas estou aqui para garantir que o senhor está seguro."
  • Garanta Segurança: Explique procedimentos antes de fazê-los. Minimize restrições físicas, que podem aumentar a agitação e o sentimento de perseguição.
• Com a Família:
  • Eduque sobre o Delirium: Explique que é uma complicação médica comum, como uma febre cerebral, e não um "surto psicológico" ou loucura. Destaque que é potencialmente reversível.
  • Esclareça sobre Flutuação: Avise que o paciente pode estar lúcido de manhã e muito confuso à noite, e que isso faz parte da condição.
  • Envolva-os no Cuidado: Oriente a família a ajudar na reorientação, a trazer objetos familiares (fotos), a falar de forma calma e a relatar qualquer mudança de comportamento à equipe.
  • Prepare para o Pós-Delirium: Após a resolução, o paciente pode não se lembrar do período. A família pode precisar de apoio para processar a experiência traumática de ver seu ente querido em tal estado.

Impacto Funcional:
Durante a internação, o delirium compromete severamente a capacidade do paciente de participar do próprio tratamento (ex.: colaborar com fisioterapia, entender a necessidade de curativos dolorosos). A longo prazo, mesmo após a resolução, pode haver sequelas:

• Cognitivas: Déficits persistentes de memória, atenção e função executiva, que podem dificultar a reintegração profissional e social.
• Psiquiátricas: Maior risco de desenvolver transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) relacionado à experiência delirante e à internação na UTI.
• Funcionais: Dependência prolongada para atividades de vida diária, impactando a qualidade de vida do paciente e sobrecarregando os cuidadores familiares.

Perguntas frequentes

1. O delirium em queimados é um "surto" ou loucura?
Não. É uma síndrome orgânica, uma disfunção cerebral aguda causada pelas consequências físicas da queimadura e do tratamento (inflamação, infecção, medicamentos, dor). Não é um transtorno psiquiátrico primário como a esquizofrenia. É um sinal de que o cérebro está sob estresse severo.

2. O paciente vai se lembrar de tudo o que aconteceu durante o delirium?
Geralmente não. Uma característica central do delirium é a hipomnésia de fixação, que leva a uma amnésia lacunar (uma "lacuna" na memória) para o período do episódio. O paciente pode ter fragmentos de lembranças, especialmente sensações de medo ou imagens vívidas, mas a sequência de eventos será confusa ou ausente.

3. O delirium tem cura?
Sim, na maioria dos casos o delirium é potencialmente reversível uma vez que as causas subjacentes sejam identificadas e tratadas. O tempo para resolução completa varia de horas a semanas, dependendo da gravidade dos fatores precipitantes e da reserva cerebral do paciente. Em alguns casos, especialmente em idosos frágeis, alguns déficits cognitivos podem persistir.

4. Por que meu familiar idoso queimado desenvolveu delirium, mas o jovem não?
Idosos têm uma menor "reserva cerebral" (reserva cognitiva) e maior vulnerabilidade neuronal. Fatores como atrofia cerebral relacionada à idade, doenças vasculares subclínicas ou neurodegeneração inicial tornam o cérebro idoso menos resiliente a insultos como inflamação, hipóxia e desequilíbrios metabólicos, que são intensos após uma queimadura grave.

5. Os medicamentos para acalmar a agitação não vão piorar a confusão?
Podem, se usados de forma inadequada. Benzodiazepínicos, por exemplo, frequentemente pioram a confusão. Por isso, a medicação de escolha são geralmente antipsicóticos em doses baixas, que visam controlar a agitação e os sintomas psicóticos sem causar sedação profunda ou piorar o déficit cognitivo. O objetivo é usar a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário.

6. O delirium pode voltar depois de curado?
Durante a mesma internação, sim, especialmente se novos fatores precipitantes surgirem (ex.: uma nova infecção, uma cirurgia). Após a alta, uma pessoa que teve delirium tem maior risco de desenvolvê-lo novamente em futuras hospitalizações ou situações de estresse físico severo, devido à vulnerabilidade cerebral demonstrada.

7. Como posso, como familiar, ajudar a prevenir o delirium?
Sua presença é um fator protetor. Você pode ajudar: reorientando o paciente com calma ("São 3h da tarde, você está no hospital"), trazendo óculos e aparelho auditivo, lendo notícias do dia, incentivando a interação com o ambiente, conversando sobre assuntos familiares e relatando à equipe qualquer mudança súbita no comportamento ou na lucidez.

8. O delirium deixa sequelas permanentes?
Estudos mostram que um episódio de delirium, especialmente em idosos, está associado a um declínio cognitivo acelerado a longo prazo e a um maior risco de desenvolver demência. Nem todos os pacientes evoluem assim, mas o delirium é considerado um marcador de vulnerabilidade cerebral. Reabilitação cognitiva pós-alta pode ser benéfica.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
• Inouye, S.K., et al. The short-term and long-term relationship between delirium and cognitive trajectory in older surgical patients. Alzheimer’s & Dementia. 2016.
• Meagher, D.J., & Trzepacz, P.T. Delirium. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry. 3rd ed. 2019.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.