Delirium em pacientes oncológicos

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, de natureza orgânica, caracterizada por um distúrbio global da cognição e da atenção, com flutuação ao longo do dia. É um transtorno do nível de consciência e da capacidade de manter, focar ou deslocar a atenção. Na oncologia, o delirium representa uma emergência médica, pois sinaliza uma disfunção cerebral aguda frequentemente causada pela neoplasia, suas complicações ou pelos tratamentos antineoplásicos.

Na semiologia psiquiátrica, o delirium se enquadra entre os transtornos neurocognitivos, sendo classificado como agudo ou subagudo, em contraste com os transtornos neurocognitivos maiores (demências), que são crônicos e progressivos. A terminologia "síndrome confusional aguda", "estado confusional" ou "encefalopatia metabólica" são sinônimos frequentemente utilizados na prática clínica, especialmente em enfermarias e emergências. No entanto, o termo delirium (em português e inglês) é o mais adequado e preferencial, por ser o termo padronizado nos manuais diagnósticos internacionais (DSM-5-TR e CID-11) e por abranger de forma mais completa a constelação de sintomas, que vai além da confusão mental.

A epidemiologia do delirium na população oncológica é significativamente elevada. Estima-se que até 85% dos pacientes com câncer em fase terminal desenvolvam delirium. Em enfermarias de oncologia clínica, a prevalência varia entre 15% e 30%, podendo chegar a 50% em pacientes hospitalizados. Pacientes idosos, com doença avançada, metástases cerebrais, desnutrição ou em uso de múltiplos medicamentos (especialmente opioides, corticoides e quimioterápicos neurotóxicos) constituem grupos de risco ainda maior.

Apresentação clínica

O quadro clínico do delirium tem início agudo ou subagudo, desenvolvendo-se ao longo de horas ou poucos dias. Sua característica mais marcante é a flutuação dos sintomas ao longo das 24 horas, tipicamente com piora no fim da tarde e à noite (fenômeno conhecido como sundowning ou agitação vespertina). Pela manhã, o paciente pode apresentar sensório relativamente claro, com piora progressiva ao longo do dia.

A apresentação pode ser organizada por domínios psicopatológicos:

Domínio Cognitivo e da Consciência:

Alteração do Nível de Consciência: É o sintoma nuclear. Pode variar desde um estado de hiperalerta e vigilância até a letargia e o estupor. O mais comum é um rebaixamento leve a moderado da consciência, com obnubilação (sensação de "mente nublada").
Déficit Grave de Atenção: O paciente é incapaz de focar, sustentar ou deslocar a atenção. Não consegue seguir uma conversa simples, repetir uma sequência de palavras ou realizar tarefas que exijam concentração. Este é um critério diagnóstico obrigatório.
Desorientação: Principalmente temporoespacial. O paciente não sabe o dia, o mês, o ano, a hora ou onde está. A desorientação pessoal (não reconhecer a si mesmo) é mais rara e indica gravidade.
Comprometimento da Memória: Déficits evidentes na memória de fixação e recente. O paciente não consegue reter novas informações, como o nome do médico que acabou de conhecê-lo.
Pensamento e Discurso Confusos e Ilógicos: O fluxo de ideias é desorganizado, incoerente, com dificuldade de raciocínio abstrato. O discurso pode ser circunstancial, tangencial ou completamente incompreensível.

Domínio da Sensopercepção:

Ilusões e Alucinações: São frequentes, sendo as visuais as mais características do delirium. O paciente pode ver insetos rastejando na parede, pessoas ou sombras que não existem. Alucinações auditivas e táteis também ocorrem, mas são menos comuns. Ilusões (interpretações errôneas de estímulos reais) são igualmente frequentes, como achar que o cabo do soro é uma cobra.
Delírios: São tipicamente de conteúdo persecutório, mas pouco sistematizados e flutuantes. O paciente pode acreditar que está sendo roubado, envenenado ou que os profissionais querem lhe fazer mal.

Domínio Afetivo e Comportamental:

Labilidade Afetiva: Mudanças rápidas e imprevisíveis no humor, com episódios de medo, ansiedade, irritabilidade, apatia ou euforia.
Alterações Psicomotoras: O delirium pode se apresentar em três subtipos psicomotores:
1. Hiperativo: Agitação, inquietação, agressividade, vocalizações (gritos). É o mais facilmente identificado.
2. Hipoativo: Lentificação, apatia, redução drástica da movimentação, sonolência. É o subtipo mais comum em pacientes oncológicos e idosos, frequentemente subdiagnosticado e associado a pior prognóstico.
3. Misto: Alternância entre estados de hiper e hipoatividade.
Perturbação do Ciclo Sono-Vigília: Inversão do padrão, com sonolência diurna e agitação/insônia noturna.

Exemplo Clínico 1 (Subtipo Hiperativo): Paciente de 68 anos, em tratamento com quimioterapia para câncer de pulmão, é encontrado pela enfermagem às 2h da manhã tentando arrancar o cateter venoso. Está agitado, suado, gritando que há "aranhas venenosas" saindo do aparelho de soro. Não reconhece a filha, acha que está em uma delegacia. Às 10h da manhã, está sonolento, mas consegue dizer seu nome. À tarde, volta a ficar inquieto e desorientado.

Exemplo Clínico 2 (Subtipo Hipoativo): Paciente de 72 anos, com mieloma múltiplo e hipercalcemia, torna-se progressivamente apático e quieto. Parece "desligado", não responde prontamente aos chamados, precisa de estímulos vigorosos para interagir. Fica a maior parte do dia com os olhos fechados, mas não dorme profundamente. A família relata que "ele não é mais ele mesmo", mas atribui ao cansaço da doença.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium é entendido como a manifestação clínica de uma disfunção cerebral aguda e global. Em pacientes oncológicos, essa disfunção é multifatorial, resultante da convergência de vulnerabilidades cerebrais pré-existentes (como idade avançada ou comprometimento cognitivo leve) com insultos agudos desencadeantes. O modelo fisiopatológico integra várias vias:

1. Desequilíbrio de Neurotransmissores: É a teoria central. Há uma deficiência relativa de acetilcolina, um neurotransmissor crucial para a atenção, memória e consciência. Simultaneamente, ocorre um excesso de dopamina, que está associado a sintomas psicóticos e agitação. Outros sistemas também estão envolvidos: desregulação do GABA (levando a agitação ou sedação), aumento de glutamato (excitotoxicidade) e alterações nos sistemas serotoninérgico e noradrenérgico. Muitos quimioterápicos e medicamentos de suporte (como antieméticos metaclopramida e anticolinérgicos) atuam diretamente nesses sistemas, precipitando o desequilíbrio.

2. Resposta Inflamatória Sistêmica: O câncer e suas complicações (infecções, necrose tumoral) levam à liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa). Essas citocinas cruzam a barreira hematoencefálica e ativam a micróglia cerebral, desencadeando uma neuroinflamação. Esta inflamação local interfere na neurotransmissão, na função astrocitária e na integridade da barreira hematoencefálica, contribuindo para a disfunção neuronal.

3. Estresse Oxidativo e Disfunção Mitocondrial: A alta demanda metabólica do cérebro o torna vulnerável a insultos que comprometem a produção de energia. Condições comuns em oncologia, como hipóxia, sepse, desnutrição e deficiências de vitaminas (especialmente tiamina e B12), levam ao estresse oxidativo e à falha na produção de ATP, prejudicando a função neuronal.

4. Comprometimento Direto do Sistema Nervoso Central:

Metástases Cerebrais: Lesão estrutural direta.
Efeitos Neurotóxicos da Quimioterapia: A "quimio-brain" (disfunção cognitiva relacionada à quimioterapia) geralmente é mais sutil e crônica, mas alguns agentes (como ifosfamida, metotrexate em altas doses, fluorouracil) podem causar encefalopatia aguda e delirium.
Síndromes Paraneoplásicas: Respostas imunes contra o tumor que reagem cruzadamente com antígenos no sistema nervoso central, causando encefalite límbica ou outras encefalopatias.

Evidências de Neuroimagem: Não há um marcador de neuroimagem específico para delirium. Estudos com PET e fMRI mostram, de forma inespecífica, redução do metabolismo e do fluxo sanguíneo cerebral global, com possível envolvimento mais pronunciado de regiões frontais e parietais, relacionadas à atenção e ao funcionamento executivo.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

O diagnóstico do delirium é essencialmente clínico, baseado na observação cuidadosa e no exame do estado mental.

Achados ao Exame do Estado Mental:

Atenção: Testada com dígitos (repetir sequências para frente e para trás), nomear os meses do ano em ordem inversa ou soletrar "MUNDO" de trás para frente. O desempenho é invariavelmente prejudicado.
Nível de Consciência: Observar se o paciente está alerta, sonolento, letárgico ou estuporoso.
Orientação: Perguntar data completa (dia, mês, ano, dia da semana), local (nome do hospital, andar, cidade) e pessoa.
Memória: Pedir para memorizar três palavras (ex: maçã, mesa, vermelho) e recordá-las após 5 minutos.
Pensamento e Percepção: Avaliar a coerência do discurso e investigar a presença de ilusões ou alucinações de forma sensível ("algumas pessoas, quando estão doentes, veem ou ouvem coisas diferentes. Isso já aconteceu com o senhor?").

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

Confusion Assessment Method (CAM): Ferramenta de rastreio rápida e validada, baseada em quatro características: 1) Início agudo e curso flutuante; 2) Desatenção; 3) Pensamento desorganizado; 4) Nível de consciência alterado. A presença de 1+2 e 3 ou 4 sugere diagnóstico de delirium. Existe uma versão adaptada para a UTI (CAM-ICU).
Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada, usada para quantificar a gravidade dos sintomas.
Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS): Especificamente desenvolvida para pacientes com câncer, avalia 10 itens com pontuação de 0 a 30.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Diferenciação Chave no Delirium
Demência (Transtorno Neurocognitivo Maior)	Início insidioso, curso progressivo e estável. Memória é o domínio mais afetado inicialmente. Nível de consciência preservado.	Início agudo/fluctuante. Atenção gravemente comprometida. Alteração do nível de consciência.
Esquizofrenia ou Transtorno Psicótico	Início mais lento em adultos jovens. Personalidade pré-mórbida alterada. Alucinações tipicamente auditivas. Delírios sistematizados. Orientação preservada.	Curso flutuante. Alucinações predominantemente visuais. Desorientação marcante. Presença de doença médica aguda.
Depressão com Sintomas Psicóticos	Humor deprimido predominante e persistente. Psicose congruente com o humor (ex.: delírios de culpa). Retardo psicomotor pode imitar delirium hipoativo.	Déficits cognitivos globais e flutuantes. Desorientação. A psicose não é necessariamente congruente com o humor.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Alteração comportamental ou cognitiva como manifestação de atividade epileptiforme contínua. Pode ser muito semelhante ao delirium.	O EEG é diagnóstico, mostrando atividade epileptiforme contínua. É uma causa tratável de "delirium".

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

Subdiagnóstico do Subtipo Hipoativo: Frequentemente atribuído a "depressão", "cansaço" ou "aceitação da doença".
Atribuição Precipitada à Progressão da Doença ou "Parte do Processo": O delirium sempre tem uma causa tratável e sua investigação não deve ser negligenciada.
Confusão com "Quimio-Brain": A disfunção cognitiva relacionada à quimioterapia é leve, crônica e não envolve desorientação ou flutuação.
Não Investigar a Multifatorialidade: Em oncologia, raramente há uma única causa. É crucial buscar todas as etiologias possíveis (infecção, metabólica, tóxica, estrutural).

Condições associadas

O delirium em pacientes oncológicos raramente tem uma causa única. É tipicamente multifatorial, resultante da interação entre vulnerabilidade cerebral e um ou mais insultos desencadeantes. As condições associadas mais frequentes são:

1. Fatores Relacionados ao Tumor:

Metástases Cerebrais: Lesão direta do parênquima cerebral.
Comprometimento Leptomeníngeo: Carcinomatose meníngea.
Síndromes Paraneoplásicas: Encefalite límbica, encefalomielite.
Efeitos Sistêmicos: Produção de citocinas, caquexia.

2. Complicações Metabólicas e Sistêmicas:

Hipercalcemia: Comum em mieloma múltiplo e metástases ósseas.
Síndrome de Secreção Inadequada de Hormônio Antidiurético (SIADH): Associada a câncer de pulmão de pequenas células.
Insuficiência Hepática (Encefalopatia Hepática): Por metástases hepáticas maciças ou colestase.
Insuficiência Renal: Por obstrução, nefrotoxicidade de quimioterápicos ou síndrome paraneoplásica.
Hipóxia: Por pneumonia, embolia pulmonar ou doença pulmonar metastática.
Deficiências Nutricionais: Especialmente de tiamina (Wernicke) e vitamina B12.

3. Infecções: Pacientes oncológicos são imunossuprimidos. Sepse, pneumonia e infecções do trato urinário são desencadeantes comuns.

4. Efeitos Tóxicos do Tratamento:

Quimioterápicos: Ifosfamida (encefalopatia grave), metotrexate (especialmente intratecal), citarabina em altas doses, fluorouracil, vincristina.
Imunoterápicos: Encefalite por checkpoint inhibitors (ex.: ipilimumabe, nivolumabe).
Radioterapia: Encefalopatia aguda precoce (raramente).
Medicações de Suporte: Opioides (principal causa iatrogênica), corticoides, antieméticos com ação anticolinérgica ou dopaminérgica (metoclopramida), benzodiazepínicos, anticolinérgicos (para espasmos vesicais).

Classificações Diagnósticas:

CID-11: 6D70 Delirium. Pode ser especificado como devido a substância/medicamento, a outra condição médica ou a múltiplas etiologias.
DSM-5-TR: Transtorno Neurocognitivo Delirium. Especificadores: Substância/Medicação; Outra Condição Médica; Múltiplas Etiologias; Não Especificado.

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é uma emergência e segue dois pilares: tratamento da causa subjacente e suporte sintomático.

1. Abordagem Não-Farmacológica (Fundamental e de Primeira Linha):

Orientação e Reasseguramento: Presença de familiares, objetos pessoais, relógio e calendário visíveis. Explicações calmas e repetidas sobre onde está e o que está acontecendo.
Otimização do Ambiente: Luz natural durante o dia, ambiente calmo à noite, redução de ruídos desnecessários, facilitação do ciclo sono-vigília.
Estimulação Cognitiva e Mobilização: Encorajar a deambulação (se seguro), atividades simples, evitar restrições físicas (que aumentam a agitação).
Correção de Déficits Sensoriais: Garantir que o paciente use óculos e aparelho auditivo.

2. Abordagem Farmacológica (Para Sintomas que Coloquem o Paciente ou Outros em Risco):
A farmacoterapia é sintomática e não cura o delirium. Deve ser usada na menor dose e pelo menor tempo possível.

Antipsicóticos: São a classe de primeira escolha.
- Haloperidol: Antipsicótico típico. Dose baixa (ex.: 0,5-2 mg VO/IM/EV, repetível). Eficaz para agitação e sintomas psicóticos. Monitorar efeitos extrapiramidais e intervalo QT no ECG.
- Antipsicóticos Atípicos: Risperidona, olanzapina, quetiapina. Podem ser alternativas, especialmente em pacientes idosos ou com doença de Parkinson. A quetiapina, por seu efeito sedativo, pode ser útil no delirium hiperativo noturno.
Agentes GABAérgicos (Usar com Extrema Cautela):
- Benzodiazepínicos (lorazepam, midazolam): São geralmente contraindicados, pois podem piorar a confusão e a desinibição. Reservados para delirium por abstinência de álcool/sedativos ou como adjuvante em casos refratários de agitação extrema.
Melatonina e Agonistas da Melatonina (Ramelteona): Podem ser usados para regular o ciclo sono-vigília, com boa tolerabilidade.

Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
O desenvolvimento de delirium em pacientes oncológicos é um marcador de gravidade. Está associado a:

Maior morbidade (ex.: quedas, úlceras por pressão).
Pior controle de sintomas físicos, como dor.
Aumento do tempo de hospitalização e dos custos.
Maior sofrimento para o paciente e a família.
Aumento da mortalidade, independente da gravidade do câncer.
O prognóstico depende da reversibilidade da(s) causa(s) subjacente(s). Em fases terminais, onde as causas não são reversíveis, o foco do tratamento muda para o controle sintomático e o conforto, visando a um "delirium tranquilo".

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Para o paciente, a experiência do delirium é frequentemente aterradora e fragmentada. Ele pode ter lembranças desconexas de um "mundo de sonhos" aterrador, onde nada faz sentido, rostos familiares se tornam ameaçadores e a realidade se dissolve. A sensação é de perda total de controle, despersonalização e medo profundo. Pacientes com subtipo hipoativo podem vivenciar um estado de confusão silenciosa, isolamento e pânico interno.

Orientações para Comunicação com o Paciente e Família:

Para a Equipe/Família: Falar de forma calma, clara e em ritmo lento. Identificar-se sempre. Não confrontar as falsas crenças (delírios), mas oferecer uma realidade alternativa de forma gentil ("Eu sei que você está vendo insetos, isso deve ser muito assustador. Eu não os vejo, mas estou aqui para garantir que você está seguro."). Manter contato físico gentil, se bem aceito. A família deve ser instruída a agir de forma similar.
Para o Paciente (em momentos lúcidos): Explicar que os sintomas são comuns, temporários e causados pela doença ou medicamentos, não por "loucura". Reassegurar que a equipe está cuidando dele.
Para a Família (apoio e educação): Explicar a natureza flutuante do quadro, que o comportamento agressivo ou inadequado não é intencional. Encorajar sua presença como fator de orientação. Discutir o prognóstico realista: em alguns casos, o delirium pode ser reversível; em outros, na fase terminal, o objetivo será o conforto.

Impacto Funcional: O delirium inviabiliza qualquer atividade produtiva, tomada de decisões e interações sociais significativas. Em um contexto oncológico, pode interromper tratamentos curativos, dificultar a comunicação sobre sintomas como dor e comprometer profundamente a qualidade de vida remanescente. Para a família, é um fator de enorme estresse e luto antecipado, ao ver o ente querido "desaparecer" mentalmente.

Perguntas frequentes

1. O delirium é o mesmo que "delírio" ou loucura?
Não. Na psiquiatria, "delírio" refere-se a uma crença falsa fixa (como na esquizofrenia). Delirium é uma síndrome orgânica aguda que pode incluir delírios, mas cujas características principais são a confusão mental, a desatenção e a flutuação. É um problema médico, não psiquiátrico primário.

2. Meu familiar com câncer está muito quieto e apático. Pode ser delirium?
Sim. Esta é a apresentação hipoativa, a mais comum e mais negligenciada. Apatia, sonolência excessiva, lentificação e desinteresse súbito devem sempre levantar a suspeita de delirium, especialmente se houver flutuação.

3. O delirium significa que o câncer chegou ao cérebro?
Não necessariamente. Embora metástases cerebrais sejam uma causa importante, o delirium é mais frequentemente causado por problemas reversíveis como infecção, desidratação, alterações metabólicas (cálcio, sódio) ou efeitos colaterais de medicamentos (como analgésicos fortes).

4. O delirium tem cura?
O curso do delirium depende diretamente da possibilidade de se tratar sua(s) causa(s). Muitos casos são reversíveis com a correção do fator desencadeante (ex.: tratar uma infecção, ajustar a dose de um medicamento). Em situações de doença oncológica terminal e irreversível, o delirium pode não ser totalmente reversível, mas seus sintomas angustiantes podem e devem ser controlados.

5. Por que os médicos evitam dar "calmantes" para o paciente agitado com delirium?
Muitos "calmantes" comuns, como benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam), podem piorar a confusão, a desorientação e até aumentar a agitação no delirium. A medicação de escolha, quando necessária, costuma ser um antipsicótico em dose baixa (ex.: haloperidol), que age de forma mais específica nos sintomas psicóticos e de agitação.

6. O delirium acelera o processo de demência?
O delirium pode deixar sequelas cognitivas, especialmente em pacientes idosos ou com comprometimento cognitivo pré-existente. Ele pode "desmascarar" ou acelerar o declínio de uma demência subjacente. A recuperação cognitiva total após um episódio de delirium pode levar semanas ou meses, e alguns pacientes nunca retornam ao seu baseline anterior.

7. Como posso, como familiar, ajudar a prevenir o delirium?
Você é parte fundamental da equipe. Suas ações incluem: garantir que o paciente use óculos e aparelho auditivo; trazer objetos familiares (fotos, travesseiro); manter um relógio e calendário visíveis; conversar de forma calma, reorientando-o gentilmente; encorajar a movimentação (sentar na poltrona, caminhar com ajuda); e relatar imediatamente qualquer mudança súbita no comportamento ou cognição para a equipe.

8. O delirium é um sinal de que a morte está próxima?
Em oncologia, o delirium é um marcador de gravidade e está associado a um aumento do risco de mortalidade. Na fase terminal, o delirium é muito frequente e pode ser um dos sinais de que o organismo está entrando em falência múltipla. No entanto, sua ocorrência em fases mais precoces do tratamento não significa que a morte é iminente, mas sim que há uma complicação aguda que precisa de atenção urgente.

Referências

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11.
Bush, S.H.; Lawlor, P.G.; Ryan, K.; et al. Delirium in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2018.
Inouye, S.K. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine. 2006.

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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