Definição e epidemiologia
Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica caracterizada por uma perturbação global da atenção, da consciência e da cognição, com desenvolvimento rápido (horas a dias) e curso flutuante. É uma manifestação de disfunção cerebral global, frequentemente secundária a uma ou mais causas médicas, toxicológicas ou iatrogênicas. Nos critérios do DSM-5-TR, o diagnóstico requer: (A) Perturbação da atenção (capacidade reduzida de dirigir, focalizar, manter ou alternar a atenção) e da consciência (redução da orientação para o ambiente); (B) A perturbação se desenvolve em período curto (horas a dias), representa uma mudança da atenção e da consciência basais e tende a flutuar durante o dia; (C) Perturbação cognitiva adicional (ex.: déficit de memória, desorientação, alterações da linguagem, perturbação perceptual); (D) As perturbações em A e C não são melhor explicadas por outro transtorno neurocognitivo préexistente, estabelecido ou em evolução, e não ocorrem no contexto de nível de alerta severamente reduzido, como coma; (E) Evidência da história, exame físico ou achados laboratoriais de que a perturbação é uma consequência fisiológica direta de outra condição médica, intoxicação ou abstinência de substância, exposição a toxina ou múltiplas causas.
A CID-11 classifica o delirium como um transtorno neurocognitivo secundário, exigindo os mesmos elementos essenciais: início abrupto, flutuação, perturbação da atenção/consciência e cognição, com uma causa médica identificável.
No contexto oncológico terminal, o delirium assume uma posição nosológica crucial como um dos sinais mais frequentes e angustiantes do fim da vida. Kaplan & Sadock destacam que o delirium "desenvolve-se em 80% dos pacientes com doenças terminais" e ocorre "em quase 90% de todos os pacientes terminais". Em pacientes oncológicos específicos, a prevalência é ainda mais elevada, especialmente em casos com metástases cerebrais, desequilíbrios metabólicos severos ou uso de opioides em altas doses. A incidência em unidades de cuidados paliativos oncológicos brasileiras segue essa tendência global, sendo uma das complicações neuropsiquiátricas mais comuns.
Não há distribuição específica por sexo ou idade, sendo um fenômeno relacionado à gravidade da doença de base e aos fatores precipitantes. O curso clínico é tipicamente flutuante, com períodos de lucidez intercalados com episódios de confusão, agitação ou letargia. Em pacientes terminais, o delirium pode ser reversível em mais de 50% dos casos se uma causa tratável é identificada, mas frequentemente evolui de forma persistente até o óbito, especialmente quando associado a lesões estruturais irreversíveis (metástases) ou à progressão inexorável da doença.
Os principais fatores de risco incluem: idade avançada, presença de metástases cerebrais, desnutrição e caquexia, desequilíbrios metabólicos (hipercalcemia, hiponatremia, uremia), infecções, hipóxia, uso de múltiplos medicamentos (particularmente opioides, benzodiazepínicos e drogas com atividade anticolinérgica), dor severa não controlada e privação sensorial ou ambiental.
Etiopatogenia e neurobiologia
A etiologia do delirium em pacientes oncológicos terminais é multifatorial, um conceito central para seu manejo. Kaplan & Sadock enfatizam que o delirium "podem ser revertidos se a causa for encontrada e tratável". As causas principais se agrupam em três grandes categorias:
- Estrutural/Directa: Metástases cerebrais, especialmente múltiplas ou em regiões estratégicas (frontal, parietal), edema cerebral, hemorragias intracranianas.
- Metabólica/Tóxica: Hipercalcemia (comum em câncer de pulmão, mama, mieloma), hiponatremia (SIADH associado a tumores), uremia (obstrução renal), hiperglicemia ou hipoglicemia, insuficiência hepática, deficiências vitamínicas (B1, B12). Toxicidade por medicamentos: opioides (principalmente por seus efeitos anticolinérgicos e sedativos), benzodiazepínicos, corticosteroides, anticonvulsivantes, antieméticos (metoclopramida), antipsicóticos.
- Sistêmica/Indireta: Infecções (sepse, pneumonia), hipóxia (por doença pulmonar ou anemia), dor severa (que exacerba o estresse fisiológico), privação de sono, desidratação, ansiedade extrema ("medo da morte, abandono").
Neurobiologicamente, o delirium é entendido como uma síndrome de disfunção cerebral difusa. Os modelos etiológicos atualizados não apontam para uma única via, mas para uma convergência de insultos que levam a uma falha integrativa da função cerebral. Os sistemas de neurotransmissão envolvidos incluem:
- Dopamina: Excesso relativo, associado a estados hiperativos de delirium.
- Acetilcolina: Deficiência marcada, seja por lesões estruturais (metástases), por efeitos anticolinérgicos de medicamentos (opioides, alguns antipsicóticos) ou por desequilíbrios metabólicos. Esta é uma das hipóteses mais robustas.
- Serotonina, Noradrenalina, Glutamato: Alterações nestes sistemas contribuem para as flutuações de alerta, sintomas perceptivos e labilidade emocional.
Achados de neuroimagem em pacientes com delirium terminal frequentemente mostram alterações difusas, não focais, como atrofia generalizada ou sinais de edema, além das lesões metastáticas quando presentes. A genética tem um papel menor, sendo mais relevante a predisposição individual à toxicidade medicamentosa ou à vulnerabilidade cerebral.
Quadro clínico
O quadro clínico do delirium em pacientes terminais é heterogêneo e pode se apresentar em três subtipos, que frequentemente se sobrepõem:
- Hiperativo: Agitação psicomotora, hipervigilância, agressividade verbal ou física, labilidade emocional, alucinações (visuais são comuns), delírios (paranoicos, de perseguição). É o mais angustiante para a família e a equipe.
- Hipoativo: Letargia, apatia, redução marcada da resposta ao ambiente, sonolência, pouco ou nenhum movimento. É frequentemente confundido com depressão ou fadiga terminal e pode ser negligenciado.
- Misto: Alternância entre períodos de hiperatividade e hipoatividade.
Os sintomas cardinais, organizados por domínios, são:
- Atenção e Consciência: Incapacidade de manter o foco em uma conversa, desorientação temporal (dia, hora) e espacial (local), flutuação do nível de alerta.
- Cognição: Memória recente gravemente prejudicada, pensamento desorganizado e incoerente, linguagem pode tornar-se desarticulada ou irrelevante.
- Percepção: Alucinações, principalmente visuais (ver pessoas, animais, objetos não presentes), menos frequentemente auditivas. Ilusões (interpretações errôneas de estímulos reales, como confundir uma sombra com uma pessoa).
- Pensamento: Delírios, geralmente não sistematizados, de conteúdo persecutório ("estão roubando meus coisas"), de ruína ou de culpa.
- Humor e Afeto: Labilidade emocional extrema, ansiedade, irritabilidade, medo. Kaplan & Sadock mencionam a coexistência de "ansiedade e depressão" como um "afeto negativo" complexo.
- Comportamento: Agitação não dirigida (tentar sair do leito, arrancar dispositivos), gritos, ou, no polo hipoativo, imobilidade e mutismo.
- Sintomas Somáticos: Frequentemente associados às causas subjacentes: dor, dispneia, fadiga extrema, incontinência.
Especificadores diagnósticos relevantes (DSM-5-TR) incluem: devido a outra condição médica, induzido por substância/medicamento, devido a múltiplas causas. Em contexto terminal, "devido a múltiplas causas" é o mais frequente.
Avaliação e diagnóstico
Entrevista Clínica: A anamnese deve focar na cronologia do início (abrupto), na flutuação dos sintomas e na identificação de todos os fatores precipitantes possíveis. É crucial entrevistar familiares ou cuidadores, pois o paciente pode estar incapaz de fornecer informações precisas. Perguntar sobre mudanças recentes no estado clínico (dor nova, infecção), medicações introduzidas ou ajustadas (opioides, sedativos), e sinais de desequilíbrio metabólico (polidipsia, poliuria, anorexia).
Exame do Estado Mental: Avaliação da atenção (teste de digitos, seguir uma conversa simples), orientação (data, local), memória (recall de três palavras após 5 minutos), pensamento (coerência, presença de delírios), percepção (questionar sobre experiências visuais ou auditivas anormais). Observar o nível de alerta e atividade psicomotora durante a entrevista.
Escalas e Instrumentos: No Brasil, são utilizadas:
- Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e válido para diagnóstico de delirium.
- Delirium Rating Scale (DRS-R-98): Para avaliação da severidade.
- Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS): Útil para monitorar o nível de atividade em pacientes hiperativos ou sedados.
Exames Complementares: A abordagem deve ser pragmática e focada no contexto terminal:
- Laboratorial: Hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), função renal (ureia, creatinina), função hepática, glicemia, marcadores de infecção (PCR, culturas se indicado). A hipercalcemia e a hiponatremia são achados frequentes.
- Neuroimagem: Tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste pode ser realizada se há suspeita de metástase nova, hemorragia ou edema significativo, e se o resultado pode guiar um manejo paliativo (ex.: corticosteroides para edema). Em muitos casos terminais, a neuroimagem é dispensada por não alterar o plano de cuidado.
- Outros: Avaliação da oxigenação (oximetria de pulso), revisão minuciosa de todas as medicações.
Diagnóstico diferencial: A tabela abaixo estrutura as principais condições:
| Condição | Pontos de Diferença |
|---|---|
| Demência (ex.: Alzheimer) | Início insidioso, curso progressivo e não flutuante, atenção relativamente preservada no início. |
| Depressão com Sintomas Psicóticos | Humor depressivo predominante e persistente, ausência de flutuação marcada do alerta/atenção. |
| Transtorno Psicótico Primário (ex.: Esquizofrenia) | História pré-mórbida, delírios sistematizados, ausência de causa médica evidente. |
| Estado de Mal Epiléptico Não Convulsivo | EEG é diagnóstico, pode haver pequenos movimentos clônicos focais. |
| Síndrome Catatônica | Estupor, posturas mantidas, negativismo, mutismo, sem flutuação diurna típica. |
Armadilhas Diagnósticas: Confundir o delirium hipoativo com "aceitação terminal" ou fadiga; atribuir agitação apenas à dor sem avaliar outras causas; não considerar a contribuição cumulativa de múltiplos medicamentos (polifarmácia). Comorbidades frequentes incluem dor severa, depressão, ansiedade e caquexia.
Tratamento farmacológico
O tratamento do delirium em contexto terminal tem dois objetivos primários, conforme Kaplan & Sadock: "abordar a causa subjacente" e "fornecer apoio físico, sensorial e ambiental". O manejo farmacológico é sintomático e paliativo, visando reduzir o sofrimento, garantir segurança e facilitar o cuidado.
Algoritmo Terapêutico:
- Identificação e Tratamento das Causas Reversíveis: Esta é a primeira linha. Corrigir hipercalcemia (hidratação, bifosfonados, corticosteroides), hiponatremia (restrição hídrica ou solução hipertônica, conforme causa), infecções (antibióticos se apropriado), ajustar ou reduzir medicações precipitantes (ex.: reduzir dose de opioide ou trocar por outro menos neurotóxico, suspender benzodiazepínicos).
- Tratamento Sintomático com Antipsicóticos: Utilizados para sintomas psicóticos (delírios, alucinações) e agitação.
- Haloperidol: Antipsicótico típico de primeira linha. Mecanismo: Bloqueio dopaminérgico D2. Dose: 0,5 – 2 mg, VO, SC ou IV, cada 4-12h conforme necessidade. Em agitação severa, dose inicial de 1-2 mg. Monitoramento: ECG (risco de prolongamento QT), sinais extrapiramidais (raros em doses baixas). Contexto Brasileiro: Disponível no SUS (RENAME) e amplamente utilizado em cuidados paliativos.
- Olanzapina ou Risperidona: Antipsicóticos atípicos, alternativas ao haloperidol, especialmente se há preocupação com efeitos extrapiramidais. Dose: Olanzapina 2,5 – 5 mg VO diariamente; Risperidona 0,5 – 1 mg VO diariamente. Efeitos adversos: Sedação, risco metabólico (menos relevante em contexto terminal).
- Manejo da Agitação Severa/Ansiedade: Quando antipsicóticos não são suficientes ou o paciente está extremamente angustiado.
- Benzodiazepínicos: Última linha, devido ao risco de paradoxalmente exacerbarem o delirium. Usados apenas para agitação refratária e curto prazo. Lorazepam: 0,5 – 1 mg VO/SC, cada 8h. Monitoramento: Sedação excessiva, depressão respiratória (cuidado com opioides concomitantes).
- Manejo da Dor como Causa Contribuinte: Kaplan & Sadock afirma que "opioides têm fortes efeitos ansiolíticos" e que o delirium "podem responder a medicação antipsicótica e/ou para dor". A dor não controlada é um estressor fisiológico que pode precipitar ou exacerbar delirium. Ajustar a analgesia com opioides (morfina, fentanil) pode, por si só, melhorar o estado confusional. O paradoxo é que os opioides também podem causar delirium; portanto, o ajuste deve ser cuidadoso, buscando a dose eficaz mínima.
Situações Especiais:
- Delirium Hipoativo: Antipsicóticos podem ser tentados, mas com cautela, pois podem aumentar a sedação. O foco deve ser na correção de causas reversíveis e no apoio ambiental.
- Pacientes com Metástases Cerebrais: Corticosteroides (dexametasona 4-8 mg/dia) podem reduzir edema peritumoral e melhorar sintomas neuropsiquiátricos, incluindo delirium.
- Contexto SUS/RENAME: Haloperidol, lorazepam, morfina e dexametasona são medicamentos disponíveis no sistema público. A escolha deve considerar acesso, custo e familiaridade da equipe.
Tratamento não farmacológico
As intervenções não farmacológicas são fundamentais e, em muitos casos, mais importantes que a medicação.
Intervenções Psicossociais e Ambientais (Baseadas no Compêndio):
- Suporte físico: "necessário para que o paciente delirante não se veja em situações nas quais haja risco de acidentes." Ambiente seguro, sem objetos perigosos, proteções laterais no leito se necessário.
- Suporte sensorial e ambiental: "A pessoa com delirium não deve ter privação sensorial nem estímulo demasiado do ambiente." Iluminação adequada (evitar escuro total ou luzes brilhantes), redução de ruídos desnecessários (alarmes, conversas altas), mas manter estímulos orientadores (uma luz suave à noite, conversa calma).
- Presença de familiar ou cuidador regular: "Normalmente, ela se beneficia da presença de um amigo ou parente no quarto ou de um cuidador regular." A figura conhecida fornece orientação, segurança e reduz o medo.
- Elementos de orientação: "Imagens e decorações familiares" no ambiente, uso de objetos pessoais, conversa repetitiva sobre orientação ("estamos no hospital, é tarde da noite").
Psicoterapia: No paciente terminal com delirium, a psicoterapia formal é limitada pela capacidade cognitiva. O enfoque é em intervenções de apoio e comunicação terapêutica: voz calma e firme, validação dos sentimentos ("parece que você está muito assustado"), reorientação simples e não confrontadora ("aquela sombra é da cortina, não é uma pessoa").
Suporte Familiar: É uma intervenção crucial. A família precisa de:
- Psicoeducação: Explicar que o delirium é uma complicação médica comum, não um "surto" psiquiátrico primário ou uma regressão moral. Explicar sua natureza flutuante.
- Orientações práticas: Como comunicar com o paciente (usar frases curtas, não confrontar delírios diretamente), como ajudar na reorientação, como identificar sinais de angústia.
- Suporte emocional: O delirium, especialmente o hiperativo, é traumatizante para a família. Espaço para expressar seu medo, culpa ("o que fizemos?") e frustração. Kaplan & Sadock menciona que sessões com familiares podem ajudar "a chegar a um consenso sobre as diretivas antecipadas do paciente" e lidar com "sentimentos de culpa relacionados a interações passadas".
Procedimentos: ECT, TMS ou estimulação do nervo vago não têm indicação no delirium terminal.
Manejo clínico prático
Tomada de Decisão: O princípio norteador é o cuidado paliativo, definido por Kaplan & Sadock como "proporcionar alívio do sofrimento causado pela dor ou por outros sintomas da doença terminal". A decisão de investigar agressivamente uma causa ou de focar apenas no controle sintomático depende do contexto global do paciente, de suas diretivas antecipadas e do estágio da doença. Em fase muito terminal, "o foco pode mudar de uma busca agressiva pela etiologia do delirium para cuidados paliativos, conforto e assistência diante da morte."
Quando Iniciar Tratamento Sintomático: Iniciar quando os sintomas causam sofrimento ao paciente (angústia, medo) ou impedem o cuidado básico (alimentação, hidratação, controle de dor) ou representam risco (agitação com tentativa de remover dispositivos).
Monitoramento: A resposta é avaliada pela redução da angústia observada, pela melhora da capacidade de interação mínima e pela segurança do paciente. Escalas como o CAM ou DRS podem ser usadas, mas a observação clínica é primordial. Remissão completa é rara em contexto terminal; o objetivo é o controle sintomático.
Manejo de Resistência: Se um antipsicótico em dose adequada não controla sintomas após 24-48h, considerar:
- Reavaliar causas precipitantes (ex.: nova infecção? hipercalcemia não corrigida?).
- Adicionar um segundo agente (ex.: lorazepam em dose muito baixa para agitação refratária).
- Reconsiderar o diagnóstico (há componente catatônico? é um estado de mal epiléptico?).
Contexto Brasileiro: No SUS, o manejo ocorre em hospitais gerais, unidades de cuidados paliativos (cada vez mais presentes) ou no domicílio via atenção domiciliar. O acesso a alguns antipsicóticos atípicos pode ser limitado, tornando o haloperidol a opção mais viável. Os CAPS têm papel limitado neste cenário, pois o paciente está geralmente em cuidado médico físico intensivo. A comunicação entre a equipe de saúde mental (psiquiatra, psicólogo) e a equipe de cuidados paliativos/oncologia é essencial.
Perspectiva do paciente e comunicação clínica
Experiência do Paciente: O delirium é uma experiência frequentemente terrível e fragmentada. O paciente pode vivenciar medo intenso devido a alucinações persecutórias, confusão profunda sobre seu entorno, e frustração pela incapacidade de comunicar-se claramente. Episódios de lucidez podem ser seguidos por períodos de confusão, gerando angústia. Kaplan & Sadock menciona que "indivíduos cuja fé profunda em uma vida após a morte traz ânimo a seu espírito são uma exceção", mas mesmo eles sofrem com a experiência.
Psicoeducação para a Família: É vital explicar:
- O delirium é um sinal médico, não uma "loucura" ou uma regressão pessoal.
- Os comportamentos (agitação, gritos) não são voluntários ou dirigidos à família.
- A flutuação é característica: períodos de lucidez podem ocorrer.
- O tratamento visa o conforto e segurança, não a cura do delirium.
- A presença familiar calma e orientadora é uma das terapias mais eficazes.
Impacto Funcional: O delirium impede a comunicação final significativa, a realização de desejos de fim de vida e pode levar a decisões médicas complexas (sedação). A qualidade de vida do paciente e da família é severamente impactada.
Adesão: O conceito de "adesão" se transforma. A família e a equipe são os agentes do cuidado. Barreiras incluem: falta de entendimento sobre a condição, medo de medicamentos (sedação excessiva), conflitos familiares sobre o melhor approach. Estratégias: comunicação clara e frequente da equipe, inclusão da família no plano de cuidado, respeito às diretivas antecipadas do paciente.
Perguntas frequentes
1. O delirium significa que o paciente está "virando louco" ou que a doença mental pré-existente se manifestou?
Não. Delirium é uma síndrome orgânica, uma disfunção cerebral causada por fatores físicos como medicamentos, desequilíbrios metabólicos ou a doença em si. É diferente de transtornos psiquiátricos primários como esquizofrenia.
2. O paciente com delirium pode ter momentos de lucidez? Isso é normal?
Sim. A flutuação é uma característica cardinal do delirium. O paciente pode estar confuso e agitado em um momento, e relativamente claro e calmo pouco depois. Isso não significa que está melhorando definitivamente, mas é parte do curso da síndrome.
3. Os medicamentos para controlar o delirium (como haloperidol) irão "sedar" ou "apagar" o paciente, impedindo a comunicação final?
O objetivo do tratamento é usar doses mínimas eficazes para reduzir o sofrimento (medo, agitação) e permitir segurança. O ideal é alcançar um estado onde o paciente esteja mais tranquilo e possa, em seus momentos de lucidez, interagir. Sedação profunda é evitada, exceto em casos de agitação extrema e refratária que cause risco ou angústia intolerável.
4. Devemos corrigir todas as causas do delirium, como infecções ou alterações no sangue, mesmo em fase muito terminal?
A decisão é complexa e individual. Corrigir uma hiponatremia severa ou uma infecção simples pode revertir o delirium e melhorar significativamente a qualidade dos últimos dias. Porém, intervenções agressivas (ex.: múltiplos exames, antibióticos IV para sepse em paciente moribundo) podem aumentar o sofrimento. O foco deve ser no benefício líquido para o paciente, conforme suas diretivas.
5. Como devo falar com um paciente que está delirando?
Use voz calma e baixa. Frases curtas e simples. Reoriente sem confrontar: "Estou aqui para ajudar você. Você está no seu quarto. Aquilo é uma sombra, não uma pessoa." Valide sentimentos: "Vejo que você está assustado." Evite argumentar ou corrigir agressivamente suas percepções errôneas.
6. O delirium é um signo de que a morte está muito próxima?
O delirium é muito comum no fim da vida (80-90% dos pacientes terminais), portanto sua ocorrência sugere que o paciente está em fase avançada. Mas não é um preditor preciso do momento exato da morte. Pode ocorrer dias ou mesmo semanas antes do óbito.
7. A família deve ficar presente durante episódios de agitação?
A presença de um familiar conhecido é geralmente benéfica e recomendada, pois pode tranquilizar o paciente. Se a família se sente muito traumatizada pela agitação, pode optar por períodos de presença intercalados com momentos de descanso. A equipe deve oferecer apoio também aos familiares.
8. O que fazer se o paciente com delirium tiver delírios persecutórios contra a família ou a equipe?
É crucial entender que esses delírios não são dirigidos pessoalmente. Não confrontar. Reafirmar, com calma, que estão ali para cuidar e ajudar. Medicamentos antipsicóticos (como haloperidol) são indicados especificamente para reduzir esses sintomas psicóticos.
Referências
- Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Principal fonte técnica deste artigo).
- American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
- Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional de Doenças – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
- Caraceni A, Grassi L. Delirium: Acute Confusional States in Palliative Medicine. 2nd ed. New York: Oxford University Press; (Referência citada no Compêndio).
- Conselho Federal de Medicina (CFM). Diretrizes para Cuidados Paliativos. Brasília: CFM, (consulta às resoluções vigentes).
- Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Projeto Diretrizes: Manejo do Delirium. (Consulta às diretrizes publicadas pela ABP).
- Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília: Ministério da Saúde, (edição atual).
Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.
