Delirium e polifarmácia em idosos

Definição e conceito

Delirium é um transtorno neurocognitivo agudo e flutuante, caracterizado por uma alteração da atenção, da consciência e da cognição, que se desenvolve em um curto período de horas a dias e que representa uma mudança aguda em relação ao nível basal do indivíduo. Na semiologia psiquiátrica, o delirium é classificado como uma síndrome cerebral orgânica aguda, cuja essência é a desintegração global e aguda das funções psíquicas, secundária a uma disfunção cerebral difusa de origem sistêmica ou tóxica.

O fenômeno da polifarmácia – definido classicamente como o uso concomitante de cinco ou mais medicamentos – atua como um dos principais elementos precipitantes do delirium na população geriátrica. Este não é um mero achado quantitativo, mas sim um marcador de complexidade clínica, interações farmacológicas imprevisíveis, aumento do risco de efeitos adversos e maior vulnerabilidade cerebral. O conceito de "uso impróprio de medicação", citado nas fontes, engloba não apenas a prescrição inadequada, mas também a automedicação, a não adesão, a dificuldade de manejo de múltiplos comprimidos e as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas próprias do envelhecimento.

Terminologia técnica relevante inclui:

• Delirium (inglês: delirium). Sinônimos históricos: estado confusional agudo, síndrome cerebral aguda, encefalopatia tóxico-metabólica.
• Polifarmácia (inglês: polypharmacy). Distingue-se da prescrição apropriada (uso racional de múltiplos fármacos para condições coexistentes) e da polifarmácia problemática (uso onde os riscos superam os benefícios).
• Fator precipitante: elemento agudo que desencadeia o episódio de delirium em um cérebro vulnerável.
• Fator predisponente: condição de base que aumenta a suscetibilidade cerebral ao delirium (ex.: demência prévia, idade avançada, déficits sensoriais).
• Anticolinérgico: substância que antagoniza o neurotransmissor acetilcolina. O carregamento anticolinérgico cumulativo de múltiplos medicamentos é um mecanismo fisiopatológico central.

Dados epidemiológicos são alarmantes. O delirium está presente em cerca de 20% dos idosos admitidos em hospitais gerais. As reações adversas a medicamentos resultam em hospitalizações seis vezes mais entre idosos do que em outros grupos etários, e o delirium é uma apresentação frequente dessas reações. A polifarmácia é ubíqua na geriatria, com uma proporção significativa de idosos utilizando cinco ou mais medicamentos de forma crônica, criando um terreno fértil para episódios agudos de descompensação cerebral.

Apresentação clínica

A apresentação do delirium é aguda (horas a dias) e caracterizada por uma flutuação marcante dos sintomas ao longo do dia, frequentemente com piora no período noturno (fenômeno do "pôr-do-sol" ou sundowning). A polifarmácia como causa tende a produzir um quadro de instalação subaguda, acompanhando a introdução de um novo fármaco, ajuste de dose ou interação com outra condição médica.

Domínio Cognitivo:

• Atenção: Prejuízo grave e cardinal. O paciente é facilmente distraído, incapaz de focar ou sustentar a atenção em tarefas simples como uma conversa ou leitura. Pode haver hipervigilância (em subtipos hiperativos) ou hipoalertia (em subtipos hipoativos).
• Consciência: Nível de alerta alterado, variando de letargia e sonolência à agitação e hiperreatividade. A clareza da consciência para o ambiente está reduzida.
• Memória: Prejuízos evidentes, especialmente na memória de trabalho e de fixação. O paciente não consegue reter novas informações, repetindo perguntas. A memória remota pode estar preservada, mas o acesso é desorganizado.
• Orientação: Desorientação temporo-espacial é a regra. O paciente não sabe o dia, o mês, o ano, a hora, ou onde se encontra. A auto-orientação (nome próprio) geralmente se mantém, mas em casos graves pode estar comprometida.
• Linguagem: A fica desorganizada, com dificuldade para encontrar palavras (anomia), discurso incoerente, tangencial ou perseverativo. A compreensão também está prejudicada.
• Pensamento: O curso do pensamento é desorganizado, lento ou acelerado. O conteúdo pode incluir ideias delirantes, geralmente de caráter persecutório, de prejuízo ou de roubo, porém pouco sistematizadas e flutuantes.

Domínio Perceptivo:

• Alucinações: Comuns, tipicamente visuais, mas também podem ser táteis ou auditivas. As alucinações visuais são frequentemente vívidas, de pequenos animais, insetos, pessoas ou cenas complexas. O paciente pode tentar interagir com elas.

Domínio Afetivo:

• Labilidade emocional: Oscilações rápidas e imprevisíveis do humor, com irritabilidade, ansiedade, apatia, euforia ou medo. O afeto é frequentemente incongruente com o conteúdo do pensamento.

Domínio Comportamental:

• Subtipo Hiperativo: Agitação psicomotora, inquietação, vocalizações (gritos, gemidos), tentativas de retirar cateteres ou sair do leito (fuga), agressividade. É o mais facilmente reconhecido.
• Subtipo Hipoativo: Retardo psicomotor, apatia, lentidão, redução drástica da movimentação espontânea. É o subtipo mais frequente e mais negligenciado, podendo ser erroneamente atribuído a depressão ou demência.
• Subtipo Misto: Alternância entre períodos de hiperatividade e hipoatividade.

Domínio do Ritmo Sono-Vigília:

• Inversão do ciclo: Sonolência diurna e agitação/insônia noturna. O sono é fragmentado e não reparador.

Exemplo Clínico Conciso:

• Caso 1 (Hiperativo): Dona M., 78 anos, com insuficiência cardíaca e osteoartrose, foi internada para ajuste diurético. Recebeu dipirona, omeprazol, furosemida, espironolactona e, para agitação noturna, lorazepam. 48h depois, encontra-se agitada à noite, tentando sair do leito, chamando por sua mãe (falecida há décadas). Relata ver "formigas subindo pela parede" e acredita que as enfermeiras querem roubá-la. Está desorientada no tempo e espaço, e sua atenção é tão lábil que não consegue completar uma frase sem se distrair com um ruído no corredor.
• Caso 2 (Hipoativo): Sr. J., 82 anos, com doença de Alzheimer leve, é levado ao PS após queda. Sua medicação crônica inclui donepezila, losartana, atenolol, sinvastatina, ácido acetilsalicílico e oxibutinina para incontinência. No hospital, parece excepcionalmente quieto e sonolento. Responde monossilabicamente, não demonstra interesse pelo ambiente. A família relata que "está mais confuso que o habitual" e não consegue lembrar que caiu. O exame revela profunda desatenção e desorientação.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium é entendido como a manifestação clínica final de uma disfunção cerebral aguda e difusa, onde a polifarmácia atua como um estressor farmacológico complexo que sobrecarrega os mecanismos de reserva e homeostase neural.

1. Hipótese Colinérgica: É a teoria mais consolidada. A acetilcolina é crucial para a atenção, memória, consciência e ciclo sono-vigília. Muitos medicamentos de uso comum em idosos possuem propriedades anticolinérgicas (antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos H1 de primeira geração, antiespasmódicos, antiparkinsonianos, alguns antipsicóticos). A polifarmácia leva a um efeito anticolinérgico cumulativo, esgotando a transmissão colinérgica em áreas corticais e no sistema de ativação reticular ascendente, precipitando o delirium. Escalas como a Anticholinergic Risk Scale (ARS) ou a Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB) quantificam esse risco.

2. Estresse Oxidativo e Inflamação: Doenças agudas (infecções, cirurgias) que frequentemente coexistem com ajustes medicamentosos levam à liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa). Essas citocinas podem atravessar a barreira hematoencefálica e ativar a micróglia, gerando um estado neuroinflamatório que interfere na neurotransmissão, na plasticidade sináptica e na homeostase energética neuronal. A polifarmácia pode tanto exacerbar esse processo (ex.: alguns quimioterápicos) quanto prejudicar a resposta adaptativa.

3. Desregulação do Eixo HPA e do Estresse: A doença aguda e o ambiente hospitalar são estressores potentes, levando à liberação de cortisol. Em um cérebro envelhecido ou com patologia prévia (ex.: demência), a resposta ao cortisol pode ser mal regulada, causando toxicidade neuronal, especialmente no hipocampo, estrutura vital para a memória e a regulação do eixo.

4. Alterações Farmacocinéticas e Farmacodinâmicas no Idoso:
* Farmacocinética (o que o corpo faz com a droga): Redução da massa muscular e água corporal, aumento da gordura corporal alteram o volume de distribuição. A redução da função renal (queda do clearance de creatinina) e hepática (fluxo sanguíneo, atividade enzimática) diminui a eliminação de muitos fármacos e seus metabólitos ativos. O resultado é meia-vida prolongada e acúmulo sérico.
* Farmacodinâmica (o que a droga faz no corpo): O cérebro idoso torna-se mais sensível aos efeitos de depressores do SNC (benzodiazepínicos, opioides) e aos efeitos anticolinérgicos. A resposta a um mesmo nível sérico é mais intensa e prolongada.

5. Modelo de Vulnerabilidade-Stress: O cérebro do idoso, especialmente aquele com fatores predisponentes (demência, AVC prévio, déficit sensorial), possui uma reserva cerebral reduzida e uma reserva cognitiva diminuída. A polifarmácia atua como um estressor farmacológico complexo e multifatorial (interações droga-droga, droga-doença, efeitos adversos cumulativos) que, ao exceder o limiar de compensação cerebral, precipita a síndrome clínica do delirium. As fontes reforçam que "as possíveis combinações de doenças e medicações são um tanto numerosas", tornando a determinação da causa única difícil e destacando a natureza de etiologia múltipla com efeito somatório.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

O diagnóstico é clínico, baseado na observação cuidadosa e no exame do estado mental. A anamnese medicamentosa minuciosa (incluindo medicamentos de venda livre, fitoterápicos e medicações recentemente suspensas) é parte fundamental.

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Atenção: Testar com sequência de dias da semana ao contrário, soletrar "MUNDO" ao contrário ou o teste de digits span. Prejuízo é flagrante.
• Consciência e Vigilância: Observar o nível de alerta (sonolento, alerta, hiperalerta).
• Orientação: Perguntar data completa, local (hospital, cidade), situação.
• Memória: Pedir para memorizar 3 palavras (ex.: maçã, mesa, vermelho) e recordá-las após 5 minutos.
• Pensamento e Percepção: Investigar a presença de ideias delirantes (ex.: "As pessoas aqui querem me machucar?") e alucinações ("Você vê ou ouve coisas que os outros não veem?").
• Padrão Flutuante: Confirmar com a equipe de enfermagem ou familiares a variação dos sintomas ao longo do dia.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e validado, baseado no DSM. Diagnóstico de delirium requer a presença de: 1) Início agudo e curso flutuante; 2) Desatenção; E 3) Pensamento desorganizado; OU 4) Alteração do nível de consciência.
• CAM-ICU: Versão para pacientes em Unidade de Terapia Intensiva, não verbais.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da severidade e acompanhamento.
• 4AT (4 A’s Test): Rápido, avalia alerta, cognição, atenção e flutuação aguda.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação do Delirium
Demência (ex.: Doença de Alzheimer)	Início insidioso e progressivo (meses/anos). Atenção geralmente preservada até fases avançadas. Consciência límpida. Sem flutuação acentuada ao longo do dia. Memória recente é o déficit proeminente e inicial.
Depressão com Sintomas Psicóticos	Humor depressivo persistente (semanas/meses). Psicose geralmente congruente com o humor (delírios de culpa, ruína). Não há desorientação ou flutuação marcante. O prejuízo cognitivo ("pseudodemência") melhora com o tratamento da depressão.
Transtorno Psicótico Agudo (ex.: Esquizofrenia)	Idade de início mais precoce. Sintomas psicóticos (delírios, alucinações) são proeminentes e sistematizados. Atenção, orientação e memória preservadas. Curso crônico com remissões e exacerbações.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Pode simular delirium hipoativo. Presença de automatismos (movimentos repetitivos de lábios, mãos), pequenas contrações clônicas. O EEG é diagnóstico, mostrando atividade epileptiforme contínua.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Atribuir o quadro à "idade" ou "demência": O delirium é sempre agudo e uma mudança do estado basal. "Confusão mental" no idoso é delirium até prova em contrário.
2. Negligenciar o subtipo hipoativo: O paciente quieto e "comportado" pode estar em profundo delirium. A hipoatividade é um marcador de pior prognóstico.
3. Parar a investigação após encontrar uma causa: Como destacado por Dalgalarrondo, "não se deve interromper a investigação quando uma primeira causa tiver sido identificada". A polifarmácia frequentemente interage com uma infecção urinária assintomática ou uma desidratação leve para precipitar o quadro.
4. Não revisar a lista completa de medicamentos: Incluir colírios, cremes, suplementos, medicamentos para dor "quando necessário" (PRN) e os que foram recentemente suspensos (risco de abstinência).

Condições associadas

O delirium por polifarmácia não é um diagnóstico nosológico isolado, mas uma síndrome que ocorre no contexto de múltiplas condições clínicas e iatrogênicas.

• Hospitalização por qualquer causa: O ambiente hospitalar em si é um fator de risco (imobilidade, infecções, procedimentos, privação sensorial), sobre o qual a polifarmácia hospitalar se sobrepõe.
• Pós-operatório (especialmente cirurgia cardíaca e ortopédica): A combinação de anestésicos, opioides analgésicos, antieméticos, benzodiazepínicos pré-operatórios e a resposta inflamatória à cirurgia cria um cenário de alto risco.
• Pacientes com Demência Pré-existente: A demência é o principal fator predisponente. A adição de qualquer medicamento com potencial neurotóxico pode descompensar um equilíbrio frágil.
• Insuficiência Renal ou Hepática: Essas condições exacerbam o acúmulo de fármacos e seus metabólitos, tornando doses habituais potencialmente tóxicas.
• Infecções Agudas (ex.: pneumonia, ITU, COVID-19): A infecção é um potente precipitante inflamatório. Os antibióticos ou antivirais prescritos podem ter efeitos colaterais neuropsiquiátricos ou interagir com a medicação de base.
• Abstinência de Substâncias: A suspensão abrupta de benzodiazepínicos, álcool ou opioides (mesmo os prescritos) em um idoso politratado pode desencadear delirium por abstinência.

Correlações nosológicas:

• DSM-5-TR: O diagnóstico é "Delirium" (código base), especificando a etiologia: "Induzido por Substância/Medicamento" (se claramente atribuível a um fármaco), "Devido a Outra Condição Médica" (ex.: infecção) ou, mais comumente, "Devido a Múltiplas Etiologias". A polifarmácia se enquadra neste último.
• CID-11: Código 6D70 (Delirium), podendo-se usar códigos adicionais para especificar a causa (ex.: produtos químicos ou substâncias tóxicas como causa de doenças).

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é uma emergência médica e segue dois pilares: tratar as causas subjacentes e oferecer suporte sintomático e ambiental.

1. Abordagem Não-Farmacológica (Primeira Linha e Fundamental):

• Revisão Medicamentosa Imediata (Desprescrição): Suspender ou reduzir drasticamente todos os medicamentos não essenciais, priorizando a retirada de benzodiazepínicos, anticolinérgicos, opioides e psicotrópicos em geral. Esta é a intervenção mais crítica quando a polifarmácia é o cerne do problema.
• Orientação e Reasseguramento: Comunicação calma, clara e repetitiva. Identificar-se, explicar procedimentos. Presença de familiares conhecidos é tranquilizadora.
• Medidas Ambientais (Hospital Amigo do Idoso): Garantir iluminação adequada (luz natural de dia, luz suave à noite), reduzir ruídos desnecessários, facilitar a orientação (relógio, calendário grandes, objetos pessoais). Promobilidade precoce e assistida.
• Estimulação Cognitiva Suave: Conversas orientadas, atividades simples.
• Otimização de Funções Sensoriais: Disponibilizar óculos e aparelho auditivo, se o paciente os usa.

2. Abordagem Farmacológica (Apenas para Sintomas Graves):
A farmacoterapia não trata o delirium, mas controla sintomas comportamentais que colocam o paciente ou a equipe em risco (agitação grave com risco de queda, agressividade). Deve ser a menor dose possível e pelo menor tempo.

• Antipsicóticos Atípicos:
  • Haloperidol: Antipsicótico típico, ainda útil em baixas doses (ex.: 0,5-1 mg VO/IM) para agitação aguda, mas com maior risco de efeitos extrapiramidais e efeitos anticolinérgicos.
  • Risperidona, Olanzapina, Quetiapina: Atípicos com menor perfil extrapiramidal. A quetiapina, por seu efeito sedativo e perfil anticolinérgico mais baixo, é frequentemente usada, mas com cautela. Monitorar intervalo QT.
• Inibidores da Colinesterase: Não há evidência robusta para uso agudo no delirium. Seu papel é na demência de base.
• Melatonina/Agonistas da Melatonina (Ramelteona): Podem ser úteis para regular o ciclo sono-vigília, mas não para os sintomas psicóticos ou de agitação.

Impacto Prognóstico: O delirium não é um evento benigno. Está associado a: maior tempo de hospitalização, declínio cognitivo acelerado (podendo evoluir para demência), maior risco de institucionalização (asilo), incapacidade funcional persistente e aumento da mortalidade em curto e longo prazos. O delirium por polifarmácia, se identificado e manejado precocemente, tem melhor prognóstico do que o devido a causas mais graves (ex.: sepse, hipóxia).

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: O delirium é uma experiência aterradora e angustiante. O paciente perde o contato com a realidade de forma abrupta. A desorientação gera medo e insegurança. As alucinações são vividas como reais. A incapacidade de pensar com clareza ou se fazer entender gera frustração profunda. Muitos pacientes relatam posteriormente fragmentos de memória do episódio, muitas vezes como "um pesadelo vívido" ou uma sensação de estar preso em um lugar estranho e ameaçador.

Comunicação com a Família:

1. Educação: Explicar que o delirium é uma doença médica aguda (como uma pneumonia no cérebro), e não uma "loucura" ou piora abrupta da demência. Enfatizar que é potencialmente reversível.
2. Esclarecer o Papel dos Medicamentos: Explicar, sem culpar ninguém, que o cérebro do idoso é muito sensível e que a combinação de medicamentos, somada à doença, pode ter causado a confusão. Isso ajuda a família a entender a necessidade de revisão profunda da farmacoterapia.
3. Orientar sobre o Ambiente: Ensinar a família a adotar uma postura calma, a reorientar suavemente ("Está no hospital, é dia, eu sou seu filho João"), a não confrontar delírios, e a trazer objetos familiares (fotos, cobertor).
4. Avisar sobre a Flutuação: Informar que o paciente pode estar lúcido pela manhã e muito confuso à noite, e que isso é parte do quadro.
5. Discutir Prognóstico: Ser realista: a recuperação pode levar dias a semanas, e alguns déficits cognitivos podem persistir, especialmente se havia demência prévia.

Impacto Funcional: Durante o episódio, a pessoa é totalmente dependente para atividades básicas (alimentação, higiene, deambulação). Após a resolução, pode persistir fadiga, dificuldades de memória e concentração, impactando a capacidade de viver de forma independente, gerenciar finanças ou medicamentos, e manter interações sociais. O risco de quedas e fraturas (como a de quadril, citada nas fontes) é enormemente aumentado durante e após o episódio.

Perguntas frequentes

1. Todo idoso confuso tem delirium?
Não. A confusão mental aguda (de horas/dias) em um idoso é altamente sugestiva de delirium e deve ser investigada como tal. No entanto, outras condições como demência, depressão grave ou um AVC podem causar confusão. O diferencial é o início agudo e a flutuação típicos do delirium.

2. O delirium é reversível?
Sim, na maioria dos casos, desde que a(s) causa(s) subjacente(s) seja(m) identificada(s) e tratada(s) prontamente. No entanto, em idosos muito frágeis ou com doença cerebral avançada, a recuperação pode ser incompleta, e o episódio de delirium pode marcar um declínio permanente no nível funcional e cognitivo.

3. Meu familiar idoso toma muitos remédios. Como evitar um delirium?
A prevenção é a melhor estratégia. Leve uma lista atualizada e completa de todos os medicamentos (com dosagens) a todas as consultas médicas. Pergunte ao médico ou ao farmacêutico: "Este novo remédio interage com os outros?" e "Ainda precisamos de todos esses comprimidos?". Revise a medicação pelo menos a cada 6 meses com o geriatra ou clínico. Evite, sobretudo, benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam, etc.) para insônia ou ansiedade, e medicamentos com forte efeito anticolinérgico.

4. O que é o "efeito somatório" mencionado nos livros?
Significa que, no idoso, raramente há uma única causa para o delirium. Uma infecção urinária leve + uma dose noturna de um sedativo + uma pequena desidratação podem, individualmente, ser suportadas pelo cérebro. Mas quando ocorrem simultaneamente, seus efeitos negativos se somam, ultrapassando o limiar de compensação cerebral e precipitando o delirium. A polifarmácia é um componente chave nesse somatório.

5. Por que os idosos são mais sensíveis aos medicamentos?
Por alterações fisiológicas do envelhecimento: 1) Rins e fígado eliminam os remédios mais lentamente, levando ao acúmulo no sangue; 2) O cérebro torna-se mais sensível aos efeitos dessas drogas, especialmente às que causam sedação ou bloqueiam a acetilcolina; 3) A composição corporal muda (menos água, mais gordura), alterando a distribuição dos fármacos.

6. No hospital, eles deram um remédio para "acalmar" a agitação do delirium. Isso é correto?
O uso de medicamentos para agitação grave no delirium é uma decisão clínica para garantir a segurança do paciente (evitar quedas, retirar sondas) e permitir o tratamento. No entanto, deve ser a última opção, após tentativas de manejo não-farmacológico, e usado na menor dose e pelo menor tempo possível. O ideal é que a equipe médica revise e ajuste a medicação de base que pode estar causando o problema.

7. O delirium pode evoluir para demência?
Um episódio de delirium, especialmente se grave ou prolongado, está associado a um risco aumentado de desenvolver demência no futuro ou de acelerar o curso de uma demência pré-existente. O delirium é visto como um marcador de vulnerabilidade cerebral e pode causar dano neuronal adicional.

8. Como posso ajudar no tratamento se meu familiar estiver com delirium no hospital?
Sua presença é terapêutica. Fique calmo, fale pausadamente, identifique-se. Traga óculos, aparelho auditivo, uma foto de família ou um objeto familiar. Ajude na reorientação ("É dia, estamos no hospital X"). Informe à equipe sobre os hábitos e preferências do paciente. Participe das sessões de mobilização, se autorizado. Seja um parceiro da equipe no cuidado.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. Tradução da edição norte-americana. (O texto fornecido faz referência a esta obra).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11). 2019/2021.
• Inouye, S.K. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine. 2006;354:1157-65.
• Clegg, A.; Young, J.B. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age and Ageing. 2011;40(1):23-29.
• Conselho Federal de Medicina. Diretrizes para o Manejo do Delirium no Idoso Hospitalizado. (Nota: Buscar diretrizes atualizadas da Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP ou Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG).

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.