Delirium e protocolos de prevenção

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por uma perturbação primária da atenção e da consciência, acompanhada de alterações cognitivas globais. Na semiologia psiquiátrica, situa-se entre os transtornos neurocognitivos, sendo um distúrbio agudo da função cerebral global, em contraste com os transtornos neurocognitivos maiores (demências), que são crônicos e progressivos. É um sinal de disfunção cerebral orgânica, sempre secundário a uma ou mais condições médicas subjacentes, intoxicação ou abstinência de substâncias, exposição a toxinas ou múltiplas etiologias somadas.

A terminologia técnica inclui:

Delirium (EN): O termo internacional.
Estado Confusional Agudo: Termo frequentemente utilizado como sinônimo, embora alguns autores façam distinções sutis.
Síndrome Cerebral Aguda: Termo mais antigo e menos específico.
Encefalopatia Aguda: Termo frequentemente utilizado em contextos de neurologia e terapia intensiva, enfatizando a base orgânica.

Conceitos adjacentes que devem ser diferenciados incluem a demência (início insidioso, curso crônico e progressivo, sem alteração primária do nível de consciência) e a depressão (humor deprimido persistente, sem a flutuação e a desorientação aguda do delirium). É crucial entender que delirium e demência podem coexistir, sendo a demência o principal fator de risco para o desenvolvimento de delirium.

Dados epidemiológicos são robustos. O delirium está presente em cerca de 20% dos idosos admitidos em enfermarias de hospitais gerais. Em unidades de terapia intensiva (UTI), essa prevalência pode superar 80%. É um marcador de gravidade, associado a aumento significativo da mortalidade intra-hospitalar e pós-alta, maior tempo de internação, declínio funcional acelerado e maior risco de institucionalização.

Apresentação clínica

O delirium se manifesta de forma aguda ou subaguda, ao longo de horas ou poucos dias. Seu curso é flutuante, com piora tipicamente no período noturno (fenômeno do "pôr-do-sol"). A apresentação clínica é heterogênea, mas organiza-se em domínios específicos:

Domínio Cognitivo:

Atenção: Déficit cardinal e obrigatório. O paciente é incapaz de focar, sustentar ou mudar a atenção. Distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes e não consegue seguir uma conversa ou realizar tarefas sequenciais simples.
Consciência: Nível de consciência alterado, que pode variar do estado de hiperalerta ao letargia e estupor. A clareza da consciência em relação ao ambiente está reduzida.
Orientação: Desorientação temporoespacial é quase universal. O paciente pode não saber o dia, o mês, o ano, onde está ou a finalidade do local.
Memória: Prejuízo evidente na memória de curto prazo e no registro de novas informações. O paciente repete perguntas e não se lembra de instruções recentes. A memória remota pode estar relativamente preservada, mas o acesso a ela é desorganizado.
Linguagem: Podem ocorrer disnomia (dificuldade para encontrar palavras), discurso desorganizado, incoerente ou tangencial. A compreensão também está comprometida.

Domínio da Sensopercepção:

Alucinações: Comuns, tipicamente visuais (ver insetos, pessoas, animais) ou táteis (sensação de formigamento, de algo rastejando sobre a pele). Auditivas também ocorrem, mas são menos frequentes.
Ilusões: Interpretações errôneas de estímulos reais (p.e., a sombra da cortina é interpretada como uma pessoa, os fios do soro como cobras).

Domínio do Pensamento:

Pensamento desorganizado e ilógico: O discurso torna-se confuso, fragmentado, com dificuldade de manter uma linha de raciocínio.
Delírios: Frequentemente de conteúdo persecutório, não sistemáticos e flutuantes. O paciente pode acreditar que está sendo roubado, envenenado ou que a equipe pretende lhe causar mal.

Domínio Afetivo:

Labilidade afetiva: Mudanças rápidas e imprevisíveis do humor, como passagem súbita da apatia para a agitação ou do choro à euforia.
Ansiedade e medo: Comuns, especialmente em reação às alucinações e à desorientação.

Domínio Psicomotor e do Ciclo Sono-Vigília:

Alterações psicomotoras: Podem se apresentar como:
- Hiperativo: Agitação, inquietação, vocalizações, tentativa de retirar cateteres ou sair da cama.
- Hipoativo: Lentidão, apatia, redução drástica dos movimentos, sonolência.
- Misto: Alternância entre os dois subtipos.
Perturbação do ciclo sono-vigília: Inversão do padrão, com sonolência diurna e agitação/insônia noturna. O sono é fragmentado e não reparador.

Exemplo Clínico Conciso:
Sr. João, 78 anos, internado por fratura de fêmur. 48h após a cirurgia, à noite, torna-se inquieto, tenta arrancar o acesso venoso, chama pelos filhos (falecidos). Alterna momentos de agitação com sonolência. Não sabe o nome do hospital, acha que está no seu antigo trabalho. Aponta para o canto do quarto e diz ver "gente estranha me observando". Durante a manhã seguinte, apresenta-se mais calmo, porém letárgico e desatento, repetindo a mesma pergunta sobre a hora do almoço.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium é entendido como a manifestação clínica de uma disfunção cerebral aguda e difusa, resultante de uma vulnerabilidade cerebral pré-existente (reserva cognitiva reduzida, como em demências) sobreposta a um ou mais fatores precipitantes agudos. Não há uma lesão estrutural única, mas uma perturbação funcional global.

Os modelos fisiopatológicos atuais destacam:

Hipótese da Inflamação: Citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa), liberadas em resposta a infecções, cirurgias ou traumas, atravessam a barreira hematoencefálica e interferem na neurotransmissão, na função astrocitária e na homeostase neuronal, levando a alterações cognitivas e comportamentais.
Desequilíbrio Neurotransmissional: É o modelo mais consolidado. Envolve:
- Deficiência Colinérgica: Redução da atividade acetilcolinérgica, crucial para atenção, memória e consciência. Muitos fármacos anticolinérgicos são potentes indutores de delirium.
- Excesso Dopaminérgico: Aumento da atividade dopaminérgica, associada a alucinações, agitação e delírios. A interação colinérgica/dopaminérgica é central.
- Alterações em outros Sistemas: Desregulação dos sistemas GABAérgico (ansiedade, agitação), serotoninérgico (humor, ciclo sono-vigília) e glutamatérgico (excitotoxicidade).
Estresse Oxidativo e Comprometimento Metabólico: Condições como hipóxia, hipoglicemia ou insuficiência de órgãos levam a falha na produção de energia neuronal, acúmulo de radicais livres e disfunção mitocondrial.
Quebra da Homeostase do Eixo Hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) e do Ritmo Circadiano: O estresse físico agudo eleva os níveis de cortisol, que em excesso pode ser neurotóxico. A internação e a doença aguda desregulam os ciclos de luz/escuro, prejudicando a secreção de melatonina e o ritmo sono-vigília, um fator perpetuador.

A hipoglicemia merece destaque especial, pois é um fator etiológico que pode causar lesão cerebral irreversível se não for rapidamente corrigida, muitas vezes em pacientes sem história prévia de diabetes.

Evidências de neuroimagem são inespecíficas no episódio agudo, mas estudos mostram que pacientes que desenvolveram delirium podem apresentar, após a resolução, alterações estruturais como atrofia cerebral acelerada e lesões de substância branca, sugerindo que o episódio não é totalmente benigno ou reversível.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

O diagnóstico é clínico, baseado na observação cuidadosa e na aplicação de critérios padronizados (DSM-5 ou CID-11). A anamnese deve focar na cronologia (início agudo, flutuação) e na identificação de fatores de risco e precipitantes.

Achados ao Exame do Estado Mental:

Atenção: Testada por tarefas como nomear os meses do ano ao contrário, subtrair 7 a partir de 100 (seriação de 7) ou repetir uma sequência de dígitos. O desempenho é irregular e há fácil distração.
Consciência e Orientação: Avaliar o nível de alerta (sonolento, alerta, hiperalerta) e a orientação em pessoa, lugar, tempo e situação.
Pensamento e Linguagem: Observar a coerência, a lógica e a presença de delírios. Notar discurso incoerente ou dificuldade de nomeação.
Memória: Testar a memória imediata (repetir 3 palavras) e a de curto prazo (lembrar das 3 palavras após 5 minutos com distração).
Sensopercepção: Perguntar diretamente sobre experiências visuais ou auditivas incomuns.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

Confusion Assessment Method (CAM): Ferramenta breve e validada, amplamente utilizada para rastreamento. Avalia: 1) Início agudo e curso flutuante; 2) Desatenção; 3) Pensamento desorganizado; 4) Nível de consciência alterado. O diagnóstico requer a presença de 1, 2 e 3 ou 4.
Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada, útil para quantificar a gravidade e monitorar a evolução.
3-Minute Diagnostic Interview for CAM (3D-CAM): Versão ultra-rápida para uso em enfermarias.
Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale): Escala simples, aplicável pela equipe de enfermagem.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Diferenciação Chave
Demência	Início insidioso, curso progressivo e estável ao longo do dia. Memória prejudicada é o déficit inicial e proeminente. Nível de consciência preservado.	Curso: Crônico vs. Agudo. Consciência: Preservada vs. Alterada. A demência é um fator de risco para delirium.
Transtorno Depressivo Maior	Humor deprimido persistente (semanas/meses), psicomotricidade lentificada, anedonia. Sem flutuação ou desorientação marcante. Cognição pode estar lentificada (pseudodemência), mas a atenção básica é mantida.	Sintoma Cardinal: Humor vs. Atenção/Consciência. Curso: Estável vs. Flutuante.
Esquizofrenia/Psicose Aguda	Psicose com delírios sistematizados e alucinações auditivas proeminentes. Início mais gradual (semanas). Atenção, orientação e memória geralmente preservadas fora do episódio psicótico.	Consciência/Orientação: Preservadas. Tipo de Alucinação: Auditiva vs. Visual/Tátil. Curso: Não flutuante.
Estado de Mal Não Convulsivo	Alteração comportamental ou cognitiva súbita, com atividade epileptiforme contínua no EEG. Pode haver pequenos movimentos clônicos (pálpebras, dedos).	EEG é diagnóstico. Resposta rápida a benzodiazepínicos.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

Superdiagnosticar demência e subdiagnosticar delirium: Atribuir os sintomas agudos a uma "piora da demência de base" sem investigar causas reversíveis.
Confundir o subtipo hipoativo com depressão: O paciente apático e sonolento é visto como deprimido, retardando o diagnóstico da causa orgânica.
Interromper a investigação após encontrar uma causa: É fundamental lembrar que o delirium é frequentemente multifatorial. Identificar uma infecção urinária não exclui a possibilidade de desidratação, uso de anticolinérgicos e dor coexistirem como fatores contribuintes.
Aplicar rigidamente os critérios do DSM-5: A ênfase excessiva na "perturbação da atenção" pode levar a subdiagnóstico em pacientes muito sonolentos ou com grande flutuação. Deve-se adotar uma noção ampla de desatenção.

Condições associadas

O delirium não é um diagnóstico primário, mas um marcador de gravidade de condições subjacentes. Ocorre com alta frequência em:

Pós-operatório de cirurgias de grande porte (especialmente cardíacas e ortopédicas em idosos).
Internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ("delirium da UTI").
Pacientes idosos hospitalizados por qualquer causa aguda (infecções, descompensação cardíaca, desidratação).
Pacientes com transtorno neurocognitivo maior (demência) pré-existente.
Pacientes em uso de múltiplos fármacos, especialmente os com propriedades anticolinérgicas (digoxina, anti-histamínicos, antiespasmódicos, alguns antidepressivos tricíclicos), benzodiazepínicos e opioides.
Abstinência ou intoxicação por álcool e outras substâncias.
Condições metabólicas graves (hipoglicemia, hiponatremia, insuficiência hepática/renal).
Traumatismo cranioencefálico e acidente vascular cerebral (AVC).

Correlações nos manuais:

DSM-5-TR: Transtorno Neurocognitivo Delirium. Especifica se devido a outra condição médica, à intoxicação ou abstinência de substância, a múltiplas etiologias ou a outra etiologia.
CID-11: 6D70 Delirium. Possui categorias semelhantes para etiologia.

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é bifásico: 1) Tratamento da causa subjacente e 2) Manejo dos sintomas e suporte.

1. Abordagem Não-Farmacológica (Primeira Linha e Fundamentação da Prevenção):
É a intervenção inicial e mais importante. A meta é tranquilizar o paciente, promover a orientação e minimizar fatores desencadeantes.

Reorientação e Comunicação Clara: Equipe e familiares devem se identificar, explicar procedimentos de forma simples e reorientar frequentemente. Incluir o paciente nas decisões de tratamento, dentro do possível, ajuda a manter o senso de controle.
Estimulação Cognitiva e Mobilização Precoce: Encorajar atividades mentais simples e, sobretudo, a deambulação assistida o mais cedo possível, evitando imobilização.
Otimização do Ambiente: Garantir iluminação adequada durante o dia e penumbra à noite para regular o ciclo circadiano. Reduzir ruídos desnecessários, especialmente à noite. Facilitar a presença de familiares e permitir objetos familiares (fotos, relógio) no quarto, o que proporciona reconforto.
Otimização de Funções Sensoriais: Garantir o uso de óculos e aparelho auditivo, se necessário.
Controle da Dor: Avaliar e tratar a dor adequadamente, preferindo analgésicos não-opioides ou opioides com menor potencial psicotrópico quando possível.
Prevenção de Complicações: Manter hidratação e nutrição adequadas, prevenir constipação e úlceras por pressão.

2. Abordagem Farmacológica (Sintomática e de Última Linha):
Indicada apenas para sintomas que impliquem risco iminente ao paciente ou à equipe (agitação grave, psicose aterrorizante) ou que impeçam a realização de exames/treatamentos essenciais.

Antipsicóticos: São a classe de escolha. Atuam modulando o excesso dopaminérgico.
- Haloperidol: Clássico, via oral, IM ou IV (com monitoração cardíaca devido ao risco de QT longo). Dose baixa (0,5 – 2 mg) conforme necessidade.
- Antipsicóticos Atípicos: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina. Podem ter perfil de efeitos colaterais mais favorável em alguns pacientes. A quetiapina, por seu efeito sedativo, é útil para agitação noturna.
Agonistas da Melatonina (Melatonina, Ramelteon): Usados para regular o ciclo sono-vigília, mais no âmbito da prevenção e do tratamento adjuvante.
Evitar: Benzodiazepínicos (exceto em delirium por abstinência de álcool/sedativos), devido ao risco de piorar a confusão e causar desinibição paradoxal.

O tratamento da causa subjacente (ex.: antibioticoterapia para infecção, correção de hipoglicemia) é a única medida que pode resolver definitivamente o quadro. O impacto prognóstico é significativo: mesmo após a resolução, o episódio de delirium está associado a declínio cognitivo e funcional acelerado a longo prazo.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: O delirium é uma experiência frequentemente aterrorizante e fragmentada. O paciente perde a conexão com a realidade, é assaltado por percepções distorcidas ou falsas (alucinações ameaçadoras) e tem sua capacidade de compreensão e comunicação drasticamente reduzida. A sensação é de profunda confusão, medo e, às vezes, paranoia. Episódios de agitação são frequentemente reações de "luta ou fuga" a essa experiência interna caótica e ameaçadora. A memória do episódio pode ser fragmentada ou ausente (amnésia lacunar).

Comunicação com a Família:

Educação: Explicar que o delirium é uma complicação médica comum, um sinal de que o cérebro está "doente" devido à condição física, e não um transtorno psiquiátrico primário ou "loucura".
Normalizar e Tranquilizar: Informar que os sintomas flutuam e que o comportamento agressivo ou estranho não é intencional.
Envolvimento Ativo: Orientar a família a atuar como "terapeutas": falar calmamente, reorientar, trazer objetos familiares, ler notícias ou histórias conhecidas. Sua presença é um dos fatores ambientais mais estabilizadores.
Pronóstico: Ser honesto sobre a possibilidade de recuperação, mas também sobre os riscos de declínio funcional persistente, especialmente em idosos frágeis.

Impacto Funcional: Mesmo após a alta, o paciente pode apresentar fadiga extrema, dificuldades de memória e concentração, e necessidade de maior apoio para atividades da vida diária. O retorno ao trabalho pode ser comprometido temporária ou permanentemente. O episódio pode gerar estresse pós-traumático no paciente e na família.

Perguntas frequentes

1. Delirium é o mesmo que demência?
Não. O delirium é um estado confusional agudo, flutuante e reversível, causado por uma doença física. A demência é um declínio crônico e progressivo da memória e outras funções cognitivas. A demência é o maior fator de risco para desenvolver delirium.

2. Meu familiar idoso ficou agitado e agressivo no hospital. Isso é "delirium"?
Pode ser. A agitação e a agressividade, especialmente se de início súbito durante uma internação, são sintomas comuns do subtipo hiperativo de delirium. É fundamental que a equipe médica avalie para identificar e tratar as causas subjacentes (infecção, dor, efeito de medicação).

3. O delirium tem cura?
Sim, o episódio agudo de delirium é potencialmente reversível com a identificação e tratamento adequado das suas causas. No entanto, a recuperação completa pode levar semanas ou meses, e alguns indivíduos, especialmente os mais idosos e frágeis, podem não retornar ao seu nível funcional prévio.

4. Quais medicamentos podem causar delirium?
Muitos, especialmente em idosos ou em doses altas. Os principais são: drogas com efeito anticolinérgico (como alguns anti-histamínicos, antiespasmódicos e antidepressivos tricíclicos), benzodiazepínicos, opioides, corticoides em altas doses e alguns anti-hipertensivos. A polifarmácia é um grande fator de risco.

5. O que a família pode fazer para ajudar um paciente com delirium?
Aja com calma e paciência. Identifique-se, fale de forma clara e simples. Reoriente-o sobre onde ele está e o que está acontecendo. Traga objetos familiares (óculos, aparelho auditivo, fotos). Evite confrontos ou discussões sobre suas crenças delirantes. Informe à equipe sobre mudanças de comportamento.

6. Existe alguma forma de prevenir o delirium em idosos hospitalizados?
Sim. Protocolos de prevenção (como o HELP – Hospital Elder Life Program) são altamente eficazes. Eles envolvem: mobilização precoce, estimulação cognitiva, otimização da hidratação e nutrição, ajuste cuidadoso de medicações, garantia do uso de óculos/aparelho auditivo e normalização do ciclo sono-vigília.

7. Por que o delirium é considerado uma emergência médica?
Porque ele é um marcador de uma disfunção cerebral aguda causada por uma condição médica subjacente que pode ser grave e potencialmente fatal (ex.: sepse, hipoglicemia, infarto). Além disso, o próprio estado de confusão coloca o paciente em risco de quedas, retirada acidental de sondas e cateteres, e piora do quadro clínico geral.

8. O paciente se lembrará do que aconteceu durante o episódio de delirium?
A memória do episódio é frequentemente fragmentada ou completamente ausente (amnésia lacunar). Alguns pacientes podem recordar sensações de medo ou confusão, ou ter "flashbacks" de alucinações perturbadoras, o que pode contribuir para um quadro de estresse pós-traumático.

Referências

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. Tradução da 7ª ed. São Paulo: Cengage Learning, 2021.
Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
Inouye, S.K. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine. 2006;354(11):1157-1165.
Breitbart, W., & Alici, Y. Evidence-Based Treatment of Delirium in Patients with Cancer. Journal of Clinical Oncology. 2012;30(11):1206-1214.
Meagher, D.J., & Trzepacz, P.T. Delirium. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2011.

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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