Delirium e intervenções de enfermagem especializada

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neurocognitiva de emergência médica e psiquiátrica, caracterizada por uma perturbação aguda da atenção (atenção sustentada e atenção dividida) e da consciência (nível de alerta e orientação ambiental), acompanhada por uma alteração cognitiva global que se desenvolve em um período curto (horas a dias) e que tende a flutuar durante o dia. É um distúrbio da função cerebral global, resultante de uma causa orgânica sistêmica ou cerebral direta. Na semiologia psiquiátrica, o delirium se situa entre os transtornos da consciência, sendo considerado um rebaixamento leve a moderado do nível de consciência, diferindo do coma (rebaixamento profundo) e da vigília normal.

Terminologia técnica: O termo "delirium" é mantido em português, embora historicamente tenha sido traduzido como "delírio". É crucial diferenciar "delirium" (síndrome orgânica aguda de confusão mental) de "delírio" (conteúdo patológico de pensamento, como na esquizofrenia). Em inglês, a distinção é clara: delirium vs. delusion. Outros termos associados são: estado confusional agudo, síndrome cerebral orgânica, encefalopatia metabólica.

Epidemiologia: O delirium é uma das síndromes mais frequentes na prática clínica diária, especialmente em contextos hospitalares. Estima-se que esteja presente em cerca de 20% dos idosos admitidos em hospitais. Sua prevalência é elevada em enfermarias médicas, unidades de emergência e, especialmente, em unidades de cuidados intensivos (UCI), onde pode atingir mais de 50% dos pacientes. A população geriátrica é a de maior risco, devido à polifarmácia, vulnerabilidade cerebral e maior prevalência de doenças sistêmicas. O delirium também é comum em pacientes com doenças somáticas graves, independentemente da idade.

Apresentação clínica

A apresentação do delirium é heterogênea, mas seus sintomas nucleares são a desatenção e o rebaixamento da consciência. A flutuação dos sintomas ao longo do dia, especialmente com exacerbação vespertina e nocturna ("sundowning"), é uma característica cardinal. O paciente pode estar relativamente claro pela manhã e apresentar confusão severa no final da tarde.

Domínios da apresentação clínica:

1. Cognitivo:

   • Atenção: Déficit grave na capacidade de focar, sustentar a atenção ou alternar o foco entre tarefas. O paciente é facilmente distraído, não consegue seguir uma conversa ou instruções simples.
   • Consciência e Orientação: Rebaixamento do nível de alerta (podendo variar da hipervigilância à letargia) e desorientação temporoespacial (não sabe a data, hora, local onde está).
   • Memória: Prejuízo principalmente da memória recente e imediata. O paciente não se lembra de eventos do dia, de instruções recebidas ou, em casos graves, de seu próprio nome.
   • Linguagem: Discurso pode ser ilógico, confuso, desorganizado. Podem ocorrer dificuldades na nomeação, na compreensão ou na produção de linguagem coerente.
   • Pensamento: Pensamento ilógico, incoerente, com possível produção de ideias delirantes (delusions). Estas são tipicamente fragmentadas, transitórias e pouco sistematizadas, diferindo dos delírios crônicos das psicoses.

2. Afetivo:

   • Labilidade afetiva: Oscilações rápidas e imprevisíveis do humor, desde ansiedade e irritabilidade até apatia e depressão.
   • Ansiedade: Frequentemente presente e pode ser intensa, contribuindo para a agitação.

3. Comportamental (Psicomotor):

   • Alterações psicomotoras: Podem se manifestar como:
     • Hiperativo/Hiperalert: Agitação, inquietação, agressividade verbal ou física. É a forma mais reconhecida e disruptiva.
     • Hipoativo/Hipoalert: Lentificação, apatia, redução drástica da movimentação e da interação. Esta forma é frequentemente subdiagnosticada e associada a pior prognóstico.
     • Misto: Alternância entre estados de agitação e hipoatividade.

4. Perceptivo/Sensorial:

   • Alucinações: São comuns, especialmente alucinações visuais. O paciente pode ver insetos, pessoas, figuras que não estão presentes. Alucinações auditivas também ocorrem, mas são menos frequentes que nas psicoses primárias.
   • Ilusões: Interpretações errôneas de estímulos reais (e.g., ver o padrão da cortina como um rosto).

5. Somático/Físico:

   • Perturbação do ciclo sono-vigília: Inversão do padrão, insônia nocturna, sonolência diurna.
   • Sinais e sintomas da condição médica subjacente que causou o delirium (e.g., febre, taquicardia, sinais de desidratação).

Exemplos clínicos concisos:

1. Hiperativo: Paciente de 78 anos, internado por pneumonia, torna-se agitado à noite. Tenta arrancar o cateter venoso, grita que há "ratos no teto" (alucinação visual), está desorientado (acha que está em sua casa), não consegue responder qual é o seu nome quando perguntado repetidamente.
2. Hipoativo: Paciente de 65 anos, após cirurgia de fratura de quadril, parece quieto e cooperativo. No entanto, ao ser avaliado, não fixa o olhar no examinador, responde monossilabicamente após longos intervalos, não se recorda da cirurgia realizada no dia anterior e permanece com os olhos semi-cerrados durante a entrevista, aparentando sonolência.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium resulta de uma disfunção cerebral global e difusa, não de uma lesão focal. É considerado um "sinal" de falência cerebral frente a uma agressão sistêmica. A fisiopatologia não é totalmente elucidada, mas envolve a interação de múltiplos mecanismos.

Mecanismos neurobiológicos e sistemas de neurotransmissão:

1. Déficit de Transmissão Colinérgica: A hipótese colinérgica é uma das mais sólidas. A acetilcolina é crucial para a atenção, memória e consciência. Condições que reduzem a síntese ou liberação de acetilcolina (e.g., inflamação sistêmica, toxinas, hipóxia) precipitam o delirium. Medicamentos anticolinérgicos (e.g., alguns antidepressivos, anti-histamínicos, antiespasmódicos) são potentes fatores de risco.
2. Excesso de Transmissão Dopaminérgica: O aumento relativo da atividade dopaminérgica, em contraste com a colinérgica reduzida, pode contribuir para sintomas psicomotores (agitação) e perceptivos (alucinações). Esta é a base para o uso de antipsicóticos (bloqueadores dopaminérgicos) no manejo sintomático.
3. Inflamação Sistêmica e Neuroinflamação: A liberação de citocinas pró-inflamatórias (e.g., IL-1, IL-6, TNF-α) em resposta a infecções, traumas ou cirurgias pode atravessar a barreira hematoencefálica e interferir na neurotransmissão, na função neuronal e na integridade da barreira hematoencefálica.
4. Estresse Oxidativo e Disfunção Metabólica: Hipóxia, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos e acidose/alkalose levam à falência energética neuronal e ao acúmulo de radicais livres, prejudicando a função celular.
5. Alteração no Ritmo Circadiano e Regulação do Sono: A disfunção no núcleo supraquiasmático e na produção de melatonina contribui para a perturbação do ciclo sono-vigília, um sintoma central.

Circuitos envolvidos: O delirium afeta especialmente redes cortico-subcorticais que sustentam a atenção e a consciência. O tálamo, como regulador da entrada sensorial para o córtex, e o córtex pré-frontal, essencial para a atenção sustentada e o controle executivo, são áreas críticas. O sistema de ativação reticular ascendente também está implicado.

Evidências de neuroimagem: Estudos de neuroimagem estrutural e funcional em pacientes com delirium são limitados pela dificuldade técnica de realizar exames durante o episódio agudo. Evidências sugerem alterações difusas, não localizadas. Não há biomarcadores de imagem específicos para o diagnóstico de delirium.

Modelo explicativo atual: O modelo mais aceito é o de "estresse cerebral" ou "encefalopatia". Uma agressão sistêmica (infecção, droga, trauma metabólico) desequilibra a neurotransmissão (principalmente colinérgica/dopaminérgica), induz neuroinflamação e causa disfunção metabólica neuronal difusa, manifestando-se clinicamente como o conjunto de sintomas do delirium. A flutuação pode refletir variações circadianas na vulnerabilidade cerebral ou na intensidade do agressor.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao exame do estado mental:

• Aparência e comportamento: Agitação ou lentificação psicomotora; inquietação; postura anormal; negligência com o ambiente.
• Atenção: Testes simples como "repita os números 7-3-9-1-5" ou "digite os meses do ano em ordem inversa" revelam falhas graves. O paciente não consegue manter o foco na entrevista.
• Consciência e Orientação: Avaliar orientação temporal (data, dia, hora), espacial (nome do hospital, cidade) e pessoal (nome completo). Desorientação é um achado quase universal.
• Linguagem e Pensamento: Discurso incoerente, ilógico, tangencial ou circunstancial. Pensamento pode ser concreto, fragmentado. Delírios, se presentes, são transitórios e pouco elaborados.
• Memória: Teste de memória imediata (repetir três palavras após 5 minutos) e recente (eventos do dia) estão comprometidos. Memória remota pode estar preservada.
• Sensopercepção: Perguntar sobre experiências visuais ou auditivas anormais. Alucinações visuais são um forte indicador.
• Afecto: Labile, ansioso, irritável ou apático.
• Insight: Geralmente ausente. O paciente não percebe que está confuso.

Instrumentos e escalas de avaliação padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e validado, amplamente utilizado para diagnóstico de delirium. Avalia quatro características: 1) Alteração aguda e flutuante do estado mental; 2) Inatenção; 3) Pensamento desorganizado; 4) Alteração do nível de consciência. A presença de 1+2 e de 3 ou 4 define delirium.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da severidade e dos subtipos.
• Mini-Mental State Examination (MMSE): Não é específico para delirium, mas pode documentar o déficit cognitivo global. Baixa pontuação em contexto agudo é sugestiva.
• Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS): Útil em UCI para quantificar o nível de alerta e agitação.

Diagnóstico diferencial estruturado:

Condição	Pontos de Diferença do Delirium
Demência	Curso: Crônico e progressivo (meses/anos). Consciência: Geralmente clara até estágios muito avançados. Atenção: Relativamente preservada no início. Flutuação: Não apresenta flutuação diurna marcante.
Depressão com Pseudodemência	Curso: Mais insidioso, associado ao humor depressivo. Atenção e Memória: Déficits são inconsistentes e relacionados ao esforço. O paciente frequentemente se queixa dos déficits.
Esquizofrenia ou Psicose Primária	Delírios: Sistematizados, fixos, duradouros. Alucinações: Predominantemente auditivas. Consciência e Orientação: Preservadas. Curso: Crônico, sem relação temporal com doença orgânica.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Flutuação: Menos pronunciada. EEG: Mostra atividade epileptiforme contínua. O paciente pode apresentar apenas comportamento automatizado ou estupor.
Síndrome Catatónica	Psicomotora: Predominância de posturas, negativismo, estupor ou excitação estereotipada. Cognição: Difícil de avaliar devido ao bloqueio comportamental, mas não há desorientação aguda flutuante.

Armadilhas diagnósticas comuns:

1. Subdiagnóstico da Forma Hipoativa: O paciente quieto e "cooperativo" pode ser erroneamente considerado depressivo ou simplesmente cansado, passando por avaliação cognitiva inadequada.
2. Atribuição a "Ageismo" ou "Demência Pré-existente": Confundir os sintomas agudos com o declínio natural do envelhecimento ou com uma demência de base, sem investigar a causa orgânica nova.
3. Foco Exclusivo na Agitação: Em ambientes como UCI, o manejo pode se concentrar apenas na sedação da agitação, sem o diagnóstico formal e a busca da etiologia.
4. Uso Restritivo do DSM-5: Os critérios do DSM-5 colocam a "perturbação da atenção" em primeiro plano, podendo ser menos inclusivos. É necessário uma avaliação ampla da atenção, incluindo pacientes hipoativos ou com rebaixamento de consciência mais pronunciado, para não deixar casos sem diagnóstico.

Condições associadas

O delirium é sempre secundário a uma condição médica, toxina ou abstinência. Não é um transtorno primário psiquiátrico.

Condições médicas frequentemente associadas:

• Infecções: Sepse, pneumonia, infecções urinárias, meningoencefalite.
• Distúrbios Metabólicos: Hipóxia, hipoglicemia (fator de risco para lesão cerebral irreversível), hiper/hiponatremia, distúrbios acidobásicos, insuficiência renal/hepática.
• Traumatismos e Lesões Cerebrais: Traumatismo craniano, hemorragia intracraniana, tumor cerebral, acidente vascular cerebral (AVC).
• Doenças Cardiovasculares: Insuficiência cardíaca, hipotensão, arritmias.
• Abstinência de Substâncias: Álcool (delirium tremens), benzodiazepínicos, opioides.
• Toxinas e Medicamentos: Drogas com propriedades anticolinérgicas (antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, antiespasmódicos), opioides, corticosteroides, benzodiazepínicos, drogas ilícitas.
• Contextos de Alto Risco: Pós-operatório (especialmente cirurgias cardíacas e ortopédicas em idosos), Unidades de Terapia Intensiva, Pacientes em Ventilação Mecânica, Pacientes com Polifarmácia.

Correlações nos sistemas diagnósticos:

• CID-11: Código 6D70 – Delirium. É classificado sob "Transtornos neurocognitivos".
• DSM-5-TR: Transtorno Neurocognitivo Delirium. Os critérios enfatizam: A) Perturbação da atenção e da consciência. B) Desenvolvimento em período curto, representando uma mudança aguda da atenção/consciência, e flutuação durante o dia. C) Déficit cognitivo adicional (memória, orientação, linguagem, percepção). D) Os sintomas não são explicados por outro transtorno neurocognitivo pré-existente ou em evolução, nem por nível severo de arousal (como coma).

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é bi-focal: 1) Identificação e tratamento da causa médica subjacente; 2) Manejo dos sintomas comportamentais e de apoio ao paciente.

Abordagem Farmacológica:

• Não é a primeira linha. A primeira linha é sempre a intervenção psicossocial e ambiental.
• Indicação: Utilizada quando os sintomas (agitação, alucinações, ansiedade) colocam o paciente ou outros em risco, ou impedem a realização de tratamentos médicos essenciais (e.g., manter cateteres, realizar exames).
• Medicamentos:
  • Antipsicóticos: São os mais utilizados para controle de agitação e sintomas psicóticos.
    • Haloperidol: Antipsicótico típico de primeira linha em muitos protocolos, devido ao seu baixo efeito sedativo (comparado a benzodiazepínicos) e menor risco de depressão respiratoria. Dose baixa (0.5 – 2 mg) oral, intramuscular ou intravenosa. Monitorar efeitos extrapiramidais e cardíacos (QTc).
    • Olanzapina, Risperidona, Quetiapina: Antipsicóticos atípicos também utilizados. Quetiapina pode ser preferida devido ao seu efeito sedativo e propriedades anticolinérgicas menos pronunciadas (comparada a olanzapina). A escolha depende do contexto e dos riscos do paciente (e.g., quetiapina em pacientes com risco cardiovascular).
  • Benzodiazepínicos: Evitar como primeira escolha, pois podem paradoxalmente aumentar a confusão e desorientação. Reservados para delirium por abstinência de álcool/sedativos (delirium tremens) ou quando antipsicóticos são contraindicados.
• Princípio: A medicação é sintomática e temporária. A dose deve ser a mínima eficaz e descontinuada tão logo a causa orgânica seja tratada e os sintomas diminuam.

Abordagem Psicossocial e Ambiental (Intervenções de Enfermagem Especializada):

Esta é a primeira linha de tratamento recomendada. A meta é tranquilizar o paciente, reduzir a confusão, promover orientação e prevenir complicações.

1. Orientação e Reorientação Constante: A equipe (principalmente enfermagem) deve se apresentar, explicar repetidamente o local, a hora, o propósito das ações. Usar calendários, relógios visíveis, luz natural.
2. Estimulação Cognitiva Adequada: Evitar tanto o isolamento sensorial (que aumenta a confusão) quanto a superestimulação (que aumenta a agitação). Conversas calmas, simples, sobre temas concretos e familiares.
3. Presença Familiar e Objetos Pessoais: Permitir a presença de familiares calmos e orientados. Objetos pessoais como fotos de familiares podem proporcionar reconforto e ancoragem na realidade.
4. Normalização do Ciclo Sono-Vigília: Promover ritmo circadiano com luz natural durante o dia, redução de ruídos e luzes à noite, evitar intervenções não urgentes durante o período de sono.
5. Mobilização e Atividade Física Segura: Evitar imobilização prolongada. Mobilização precoce, se possível, dentro dos limites de segurança.
6. Garantia de Nutrição e Hidratação: Monitorar ingestão oral, prevenir desidratação e desnutrição, que podem exacerbar o delirium.
7. Comunicação Clara e Empoderamento: Incluir o paciente, dentro de suas capacidades momentâneas, em decisões sobre seu cuidado. Isso ajuda a manter o senso de controle e reduz a ansiedade.
8. Monitorização Rigorosa de Medicamentos: Revisar toda a farmacoterapia do paciente para identificar e suspender, quando possível, drogas com potencial anticolinérgico, sedativo ou que contribuem para o delirium.

Impacto Prognóstico: O delirium não tratado ou com causa não resolvida está associado a pior prognóstico: maior mortalidade hospitalar, maior tempo de internação, maior risco de complicações (e.g., quedas, infecções), maior custo hospitalar e, em idosos, maior risco de declínio cognitivo permanente e institucionalização após a alta. O tratamento eficaz da causa e o manejo adequado dos sintomas podem reduzir significativamente essas complicações.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Como o paciente tipicamente vivencia:

A experiência do delirium é frequentemente angustiante e fragmentada. O paciente pode ter períodos de lucidez intercalados com episódios de confusão profunda. Durante os episódios, ele pode:

• Sentir-se perdido, desorientado, como em um lugar desconhecido e hostil.
• Experimentar medo intenso devido a alucinações visuais (e.g., ver monstros, insetos).
• Sentir-se paranoico, acreditando que os cuidadores querem lhe machucar (ideias delirantes).
• Ter dificuldade para comunicar seus pensamentos, sentindo-se frustrado.
• Apresentar uma memória fragmentada e incoerente do episódio após sua resolução.

Orientações para comunicação com paciente e família:

• Com o Paciente (durante o episódio):
  • Tom Calmo e Paciente: Use voz baixa, ritmo lento, linguagem simples.
  • Reorientação Gentil: Repita informações básicas ("Você está no hospital São Paulo. Eu sou a enfermeira Maria. Estamos cuidando de sua pneumonia.") sem confrontar ou corrigir agressivamente.
  • Validação do Sentimento, não do Conteúdo: "Vejo que você está muito assustado" (validação), em vez de "Não há ratos aqui, isso é uma ilusão" (correção que pode aumentar a paranoia).
  • Instruções Simples e Concretas: "Vamos tomar este medicamento para ajudar você a se sentir melhor" em vez de explicações complexas sobre farmacologia.
• Com a Família:
  • Educação sobre a Condição: Explique que o delirium é uma condição médica temporária, não um "surto psiquiátrico" ou uma demência acelerada. Enfatize que é comum em hospitalização, especialmente em idosos.
  • Explicar a Flutuação: Informe que os sintomas vão e voltam, que a lucidez pela manhã não significa cura.
  • Envolvimento no Cuidado: Oriente a família a visitar, conversar calmamente, ajudar na reorientação, trazer objetos familiares. Instrua a não confrontar alucinações ou delírios.
  • Alerta sobre Prognóstico: Discuta que o delirium aumenta o risco de complicações, mas que o tratamento da causa é fundamental para a recuperação.

Impacto funcional:

Durante o episódio, o paciente é incapaz de realizar qualquer atividade funcional complexa (trabalho, autocuidado, gestão financeira). O impacto após a alta pode ser significativo:

• Declínio Cognitivo Residual: Alguns pacientes, especialmente idosos, não retornam completamente ao seu nível cognitivo pré-mórbido, podendo evoluir para um Transtorno Neurocognitivo Leve (TNL) ou Demência.
• Trauma Psicológico: A experiência de alucinações e confusão pode ser traumática, levando a ansiedade e medo de futuras hospitalizações.
• Dependência Funcional: A recuperação física pode ser retardada pelo episódio de delirium, prolongando a necessidade de cuidados e aumentando o risco de institucionalização.

Perguntas frequentes

1. Delirium é uma forma de demência?
Não. Delirium é uma síndrome aguda (horas/dias) de confusão mental causada por um problema médico atual. Demência é um declínio crônico e progressivo (meses/anos) da função cognitiva. Um paciente com demência pode desenvolver delirium (delirium superposto à demência), que será uma mudança aguda em seu estado basal.

2. O delirium só acontece em idosos?
Não. Idosos são o grupo de maior risco devido à vulnerabilidade cerebral e maior prevalência de doenças, mas o delirium pode ocorrer em qualquer idade, incluindo crianças e adultos jovens, especialmente em contextos como UCI, pós-operatório complexo, abstinência de substâncias ou infecções graves.

3. O paciente com delirium precisa sempre de medicação para "calmar"?
Não. A primeira linha de tratamento é não-farmacológica (intervenções psicossociais e ambientais). Medicação (antipsicóticos) é reservada para casos onde a agitação representa risco para o paciente (e.g., tentativa de remover dispositivos essenciais) ou para os cuidadores, ou quando impede tratamentos médicos necessários.

4. O delirium pode causar dano cerebral permanente?
O episódio de delirium em si é potencialmente reversível quando a causa é tratada. Porém, especialmente em idosos, um episódio de delirium pode ser um marcador de vulnerabilidade cerebral e está associado a um maior risco de declínio cognitivo futuro e desenvolvimento de demência. Além disso, causas como hipoglicemia severa podem, por si só, causar lesão cerebral irreversível se não corrigidas rapidamente.

5. Como a família pode ajudar um paciente com delirium?
A família pode ser uma parte crucial do tratamento:

• Presença Calma: Visitas frequentes e calmas ajudam na reorientação.
• Objetos de Reconforto: Trazer fotos familiares, objetos pessoais conhecidos.
• Comunicação Simples: Conversar sobre temas familiares e concretos, sem confrontar a confusão.
• Auxiliar na Vigilância: Observar e reportar à equipe mudanças no comportamento ou sinais de desconforto.

6. O delirium é sempre reversível?
Em muitos casos, é reversível com a identificação e correção da causa subjacente (e.g., tratar a infecção, corrigir a desidratação, suspender a droga causadora). A reversibilidade depende da gravidade da causa, da rapidez do tratamento e da reserva cognitiva do paciente. Em alguns casos de lesão cerebral grave (e.g., AVC extenso), o componente confusional pode persistir.

7. Por que os sintomas pioram à noite ("sundowning")?
A exacerbação nocturna ("sundowning") é comum. As causas podem incluir: redução da luz natural e aumento de sombras/iluminação artificial (que favorecem ilusões), menor presença da equipe (maior isolamento), acumulação de fadiga ao final do dia, e alterações circadianas na regulação neurobiológica da atenção e consciência.

8. Como prevenir o delirium em pacientes hospitalizados?
A prevenção é a melhor estratégia, especialmente para idosos:

• Revisão Rigorosa da Medicação: Evitar ou minimizar drogas com potencial anticolinérgico, sedativo ou que alteram metabolismo.
• Monitorização de Funções Vitais e Metabólicas: Vigilância ativa para infecções, desidratação, distúrbios eletrolíticos.
• Promoção de Ambiente Orientador: Luz natural, relógios, calendários, rotinas consistentes.
• Mobilização Precoce: Evitar imobilização prolongada.
• Estimulação Cognitiva Adequada: Atividade mental simples e socialização.
• Garantia de Nutrição e Sono: Cuidados básicos que mantêm a homeostase cerebral.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. (Tradução da edição original). São Paulo: Editora Manole, 2014.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA, 2022.
• Inouye, S.K. et al. Delirium in Elderly Patients. New England Journal of Medicine, 2014.
• Meagher, D.; Trzepacz, P. Delirium. In: Levenson, J.L. (Ed). The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry. 3rd ed. APA Publishing, 2019.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.