Delirium e estratégias de posicionamento seguro

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por uma perturbação primária da atenção e da consciência (nível de alerta), acompanhada por alterações cognitivas globais. Representa uma disfunção cerebral orgânica, frequentemente reversível, resultante de uma condição médica geral, intoxicação ou abstinência de substâncias, ou múltiplas etiologias. Na semiologia psiquiátrica, o delirium é classificado como um transtorno neurocognitivo, distinguindo-se dos transtornos psicóticos primários e das demências por seu início agudo (horas a dias), curso flutuante e natureza frequentemente reversível.

A terminologia técnica inclui delirium (inglês, termo padrão), estado confusional agudo ou síndrome cerebral aguda. O termo "delírio", embora foneticamente similar, não deve ser confundido com o conteúdo delirante (crença falsa fixa) da psicose. O delirium é uma perturbação do hardware cerebral (processamento de informações), enquanto o delírio é uma perturbação do software (conteúdo do pensamento).

Epidemiologicamente, o delirium é um marcador de gravidade e um problema de saúde pública sub-reconhecido. Estima-se que esteja presente em cerca de 20% dos idosos admitidos em hospitais gerais. A prevalência é ainda maior em unidades de terapia intensiva (atingindo 70-80% dos pacientes em ventilação mecânica), em cenários pós-operatórios (especialmente após cirurgias cardíacas e ortopédicas em idosos) e em instituições de longa permanência. A população idosa é a de maior risco, devido à maior vulnerabilidade cerebral (reserva cognitiva reduzida, polifarmácia, comorbidades). No entanto, pode ocorrer em qualquer faixa etária diante de insultos fisiológicos severos.

Apresentação clínica

A apresentação clínica do delirium é heterogênea, mas organiza-se em torno de um núcleo de alterações cognitivas agudas e flutuantes. A flutuação dos sintomas ao longo do dia, com piora tipicamente no período noturno (fenômeno do "pôr-do-sol" ou sundowning), é uma característica cardinal.

Domínio Cognitivo:

• Atenção e Consciência: A perturbação da atenção é o sintoma central. Manifesta-se como dificuldade em focalizar, direcionar, manter ou mudar o foco atencional. O paciente parece facilmente distraído, incapaz de seguir uma conversa ou uma sequência de comandos simples. O nível de consciência (alerta) pode estar rebaixado (hipoalerta), hiperalerta (agitado) ou oscilar entre os dois estados.
• Orientação e Memória: A desorientação alopsíquica é muito frequente. A desorientação temporal (não saber o dia, mês, ano, período do dia) é a primeira a ocorrer, seguida pela espacial (não reconhecer o local onde está). Pode haver falso reconhecimento (identificar um enfermeiro como um familiar) ou não reconhecimento de familiares. Há prejuízo na memória de fixação e evocação recente.
• Pensamento e Linguagem: O pensamento torna-se ilógico, desorganizado e confuso. O discurso pode ser incoerente, circunstancial, tangencial, com latência aumentada para responder ou, em casos graves, incompreensível. A capacidade de abstração está comprometida.

Domínio da Sensopercepção:

• Alucinações e Ilusões: São comuns, especialmente as visuais (ver insetos, pessoas, animais inexistentes) e táteis (sensação de insetos rastejando sob a pele). Ilusões (interpretações errôneas de estímulos reais, como confundir uma sombra com uma pessoa) também são frequentes.

Domínio do Pensamento:

• Delírios: Podem estar presentes, geralmente de conteúdo persecutório, não-sistematizados e flutuantes. Exemplos: acreditar que os profissionais querem prejudicá-lo, que está sendo roubado, que o hospital é uma prisão.

Domínio Afetivo e Comportamental:

• Labilidade Afetiva: Oscilações rápidas e imprevisíveis do humor (euforia, irritabilidade, apatia, medo).
• Alterações Psicomotoras: Permitem a subclassificação em subtipos, que podem coexistir ou alternar-se:
  • Hiperativo: Agitação psicomotora, inquietação, agressividade, vocalizações (gritos).
  • Hipoativo: Lentificação, apatia, redução drástica da movimentação, sonolência. Este subtipo é frequentemente subdiagnosticado e associado a pior prognóstico.
  • Misto: Alternância entre períodos de agitação e hipoatividade.

Domínio do Ciclo Sono-Vigília:

• Perturbação Marcante: Inversão do ciclo, sonolência diurna, insônia noturna, sono fragmentado e não reparador. Esta desregulação contribui para a piora noturna dos sintomas.

Exemplo Clínico Conciso:

• Caso Hiperativo: Sr. João, 78 anos, 2 dias após fratura de fêmur. À noite, no leito, tenta arrancar o acesso venoso, grita que há "baratas no teto", chama a enfermeira pelo nome de sua falecida esposa e está convencido de que estão tentando envenená-lo com a medicação. Está sudorético, taquicárdico e incapaz de dizer a data ou o local onde está.
• Caso Hipoativo: Dona Maria, 82 anos, com infecção urinária. Aparece extremamente quieta no leito, pouco responsiva a estímulos verbais, responde com monossílabos após longa latência. Parece apática e desinteressada. A família relata que "está diferente, muito quieta". A equipe pode interpretar erroneamente como depressão ou cansaço.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium é entendido como a manifestação clínica final comum de uma disfunção cerebral aguda frente a um insulto fisiológico. Não há uma lesão estrutural única, mas sim uma perturbação difusa e reversível da atividade neuronal.

Hipótese da Vulnerabilidade Cerebral e Estresse Insulto: Indivíduos com alta vulnerabilidade (ex.: demência pré-existente, idade avançada, comprometimento cerebral) podem desenvolver delirium com insultos menores. Indivíduos com baixa vulnerabilidade exigem insultos maiores (ex.: sepse grave, trauma craniano).

Mecanismos Neuroquímicos e de Neurotransmissão:

• Deficiência Colinérgica / Excesso Dopaminérgico: É o modelo mais consolidado. O déficit de acetilcolina (crucial para atenção, memória e consciência), associado ao excesso relativo de dopamina, cria um desequilíbrio que explica muitos sintomas (desatenção, alucinações, agitação). Fármacos anticolinérgicos são potentes indutores de delirium.
• Inflamação Sistêmica: Citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa) liberadas durante infecções, cirurgias ou traumas podem atravessar a barreira hematoencefálica ou ativá-la indiretamente, levando à neuroinflamação, disfunção astrocitária e alteração na neurotransmissão.
• Estresse Oxidativo e Comprometimento Metabólico: Hipóxia, hipoglicemia ou falência de outros órgãos (fígado, rim) levam à produção de radicais livres e falha no metabolismo energético neuronal.
• Alteração no Eixo Tálamo-Cortical e Ritmos Circadianos: Há evidências de desconexão funcional entre o tálamo (filtro de informações sensoriais) e o córtex cerebral. A desregulação do núcleo supraquiasmático no hipotálamo explica as graves perturbações do ciclo sono-vigília.

Evidências de Neuroimagem: Estudos de ressonância magnética funcional e PET-SCAN mostram, de forma inespecífica, redução do metabolismo cerebral global e alterações na conectividade de redes neuronais de grande escala, como a default mode network (envolvida na consciência de si e pensamento autorreferencial) e a rede de saliência.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na observação cuidadosa e no exame do estado mental.

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Atenção: Testada por sequências (dias da semana ao contrário, meses do ano ao contrário), subtrações seriadas (ex.: subtrair 7 de 100). O paciente com delirium erra, perde o fio, desiste.
• Orientação: Falha em orientação temporal (data completa) e espacial (nome do hospital, andar, cidade).
• Pensamento: Desorganização, incoerência, delírios fugazes.
• Memória: Incapacidade de reter novas informações (dados a memorizar).
• Percepção: Relato espontâneo ou investigado de alucinações/ilusões.
• Psicomotricidade: Observação de agitação ou hipoatividade.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Ferramenta breve e validada mundialmente, útil para rastreamento. Diagnostica delirium se houver: 1) Início agudo e curso flutuante; 2) Desatenção; E 3) Pensamento desorganizado; OU 4) Nível de consciência alterado.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Mais detalhada, avalia a gravidade e é útil para monitorar a resposta ao tratamento.
• 3-Minute Diagnostic Interview for CAM (3D-CAM): Versão ultra-rápida para uso em enfermarias.
• Escala de Richmond para Agitação-Sedação (RASS): Fundamental em UTI para quantificar o nível de agitação ou sedação.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Diferenciação do Delirium
Demência	Início insidioso e progressivo, curso estável ao longo do dia, atenção preservada nas fases iniciais. Nota: Demência é o principal fator de risco para delirium (delirium superposto à demência).
Transtorno Depressivo	Humor deprimido persistente, início mais gradual, sem flutuação circadiana marcante, teste de atenção geralmente preservado. Pode simular o subtipo hipoativo.
Transtorno Psicótico (ex.: Esquizofrenia)	Início mais gradual em adultos jovens, curso crônico, alucinações auditivas proeminentes, delírios sistematizados, atenção e orientação geralmente preservadas fora da crise.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Alteração comportamental contínua com atividade epileptiforme no EEG. O EEG é diagnóstico.
Síndrome de Abstinência (ex.: álcool, benzodiazepínicos)	História de uso e interrupção, sintomas autonômicos proeminentes (tremor, taquicardia, hipertensão), pode evoluir para delirium tremens.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Subdiagnosticar o Subtipo Hipoativo: Atribuí-lo a "depressão", "cansaço" ou "cooperativo".
2. Acreditar que o Paciente "Está Assim Sempre": Não colher história com um informante confiável para estabelecer a mudança aguda.
3. Ignorar o Delirium em Pacientes Jovens: Acreditar que é um problema exclusivo de idosos.
4. Não Investigar a Causa Médica Subjacente: Tratar apenas a agitação sem buscar e corrigir a etiologia (ex.: infecção, distúrbio hidroeletrolítico, dor).
5. Uso Excessivo de Restrições Físicas ou Farmacológicas: Piora a agitação e o quadro geral, aumentando o risco de complicações (lesões, úlceras, imobilidade).

Condições associadas

O delirium nunca é um diagnóstico primário; é sempre secundário a uma ou mais condições subjacentes. As etiologias podem ser lembradas pelo mnemônico "DELIRIUM":

• D – Drogas (intoxicação/abstinência, efeitos anticolinérgicos, opioides, benzodiazepínicos)
• E – Emocional/Estresse (dor severa, imobilidade, retenção urinária)
• L – Lesão/Infecção do SNC (AVC, hemorragia, meningite, encefalite)
• I – Infecciosas (sepse, pneumonia, infecção urinária)
• R – Retirada (álcool, benzodiazepínicos)
• I – Insuficiência de órgãos (cardíaca, renal, hepática, respiratória)
• U – Urgentes metabólicas (hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, desidratação)
• M – Má oxigenação/Perfusão (hipotensão, anemia, hipóxia)

Correlações nos Manuais:

• DSM-5-TR: Transtorno Neurocognitivo Delirium. Especificar se: induzido por substância/medicamento, devido a outra condição médica, devido a múltiplas etiologias. Especificar subtipo: hiperativo, hipoativo, misto. Especificar agudidade e gravidade.
• CID-11: 6D70 Delirium. Usa-se códigos adicionais para a condição causal subjacente.

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é biocausal e multimodal. A primeira linha é sempre a intervenção psicossocial e de suporte, seguida pelo tratamento da causa subjacente e, se necessário, manejo farmacológico sintomático.

1. Intervenções Psicológicas e de Posicionamento Seguro (Estratégias Não-Farmacológicas):
Esta é a pedra angular do tratamento e da prevenção. O objetivo é otimizar o ambiente, fornecer orientação e conforto, reduzindo a necessidade de contenções e psicofármacos.

• Reorientação e Comunicação Clara: Apresentar-se, explicar procedimentos, usar relógios e calendários grandes e visíveis. Envolver a família na reorientação.
• Estimulação Cognitiva Adequada: Atividades simples e estruturadas, sem sobrecarga. Evitar subestímulo (tédio) e superestímulo (TV alta, ruídos excessivos).
• Otimização do Ciclo Sono-Vigília: Exposição à luz natural durante o dia, redução de ruídos e intervenções noturnas, estratégias de higiene do sono.
• Mobilização Precoce: Deambular, sentar na cadeira. Evitar imobilização e o uso de sondas ou cateteres desnecessários.
• Correção de Déficits Sensoriais: Providenciar óculos, aparelho auditivo.
• Conforto Ambiental e Familiar: Como citado nas fontes, ter pertences familiares (como fotos) no quarto ajuda a reconfortar o paciente hospitalizado. Manter o paciente incluído nas decisões, dentro do possível, preserva seu senso de controle.
• Manejo da Dor: Avaliar e tratar a dor adequadamente, especialmente em pacientes não-verbais ou com demência.

2. Tratamento da Causa Subjacente:
Corrigir a infecção, normalizar eletrólitos, otimizar a oxigenação, revisar a farmacoterapia (suspender drogas desnecessárias, especialmente as anticolinérgicas).

3. Manejo Farmacológico:
Indicado apenas para sintomas que representem risco iminente ao paciente ou à equipe (agitação severa, agressividade) ou que impeçam o tratamento da condição de base.

• Antipsicóticos: São a classe de primeira linha para controle de agitação e sintomas psicóticos no delirium.
  • Haloperidol: Clássico, via oral, intramuscular ou endovenosa (com monitoração cardíaca devido ao risco de QT longo). Dose baixa (ex.: 0,5 – 2 mg).
  • Antipsicóticos Atípicos: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina. A quetiapina pode ser preferível no subtipo hipoativo ou por seu efeito sedativo. A olanzapina também é citada nas fontes como uma opção prescrita.
• Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos: A dexmedetomidina, em infusão intravenosa, tornou-se uma opção valiosa em UTIs, por proporcionar sedação consciente (paciente acordado mas calmo) sem depressão respiratória significativa.
• Evitar: Benzodiazepínicos (exceto em delirium por abstinência de álcool/sedativos), pois podem piorar a desinibição e a confusão.

Impacto Prognóstico: O delirium está associado a desfechos negativos independentemente da doença de base: maior mortalidade hospitalar e pós-alta, declínio cognitivo acelerado, maior risco de institucionalização, maior tempo de internação e custos hospitalares. Seu tratamento adequado modifica positivamente este prognóstico.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Para o paciente, o delirium é uma experiência aterradora e fragmentada. É como estar preso em um pesadelo vívido do qual não se consegue acordar, com períodos de lucidez que aumentam a perplexidade. A memória do episódio pode ser fragmentada ou ausente ("apagão"), mas a sensação de medo e desamparo pode persistir.

Orientações para Comunicação:

• Com o Paciente: Fale de forma calma, clara e pausada. Use frases curtas. Identifique-se sempre. Não discuta o conteúdo delirante (ex.: "Não há aranhas na parede"), mas valide o sentimento ("Deve ser assustador ver essas coisas"). Reoriente suavemente. Mantenha contato visual no nível do paciente.
• Com a Família: Explique que o delirium é uma complicação médica comum e tratável, não uma loucura. Enfatize que é uma condição aguda e flutuante. Eduque sobre os sinais (especialmente o subtipo hipoativo). Envolva-os no cuidado: peça que tragam objetos familiares, fotos, que ajudem na reorientação. Explique que a presença familiar é calmante, mas que períodos de descanso também são necessários. Prepare-os para possíveis mudanças de comportamento.

Impacto Funcional: Durante o episódio, há incapacidade total para atividades de vida diária, tomada de decisões e interação social. Após a resolução, pode haver fadiga prolongada, ansiedade sobre a hospitalização e, em alguns casos, déficit cognitivo residual ou o surgimento de um Transtorno de Estresse Pós-Traumático relacionado à experiência delirante.

Perguntas frequentes

1. O delirium é o mesmo que "delírio" ou loucura?
Não. Delirium é uma síndrome orgânica cerebral aguda, como uma "pane geral" nas funções mentais devido a um problema físico. "Delírio" refere-se a uma crença falsa fixa, um sintoma que pode aparecer em várias condições, incluindo o delirium. O termo leigo "loucura" é impreciso e estigmatizante.

2. Meu familiar idoso ficou muito quieto e apático no hospital. A equipe disse que é "normal". Pode ser delirium?
Sim, pode ser o subtipo hipoativo, frequentemente negligenciado. Apatia, sonolência excessiva e redução abrupta da interação NÃO são normais na hospitalização e devem ser investigadas como possíveis sinais de delirium ou outra complicação.

3. O delirium tem cura?
Na grande maioria dos casos, sim, é potencialmente reversível uma vez identificada e tratada a causa subjacente. A recuperação pode levar dias a semanas, e a função cognitiva pode retornar ao nível basal. No entanto, em pacientes muito vulneráveis (com demência grave), a recuperação pode ser incompleta.

4. Por que se fala tanto em evitar medicamentos para "acalmar" o paciente com delirium?
Porque muitos sedativos (especialmente benzodiazepínicos) podem piorar a confusão e a desorientação, prolongando o episódio. A prioridade é tratar a causa (ex.: infecção) e usar medidas não-farmacológicas. Medicamentos são reservados para situações de risco, e os antipsicóticos são preferidos por atuarem melhor nos sintomas-alvo com menos depressão do sistema nervoso.

5. O que a família pode fazer para ajudar no hospital?
Sua presença é terapêutica. Podem: trazer óculos, aparelho auditivo, objetos familiares (fotos, travesseiro); ajudar na reorientação de forma calma ("Olá, vovó, sou a Maria, estamos no hospital São Paulo, é terça-feira"); ler para o paciente; assegurar-se de que ele está se alimentando e hidratando; e ser um parceiro da equipe, relatando mudanças de comportamento.

6. Pacientes com demência podem ter delirium?
Sim, e é muito comum. A demência é o principal fator de risco. Chama-se delirium superposto à demência. Qualquer piora aguda no estado mental de uma pessoa com demência deve levantar suspeita de delirium. O tratamento da causa do delirium pode fazer o paciente retornar ao seu nível cognitivo prévio.

7. O delirium deixa sequelas?
Pode deixar. Está associado a um declínio cognitivo acelerado a longo prazo, maior risco de desenvolver demência e, em alguns casos, sintomas psiquiátricos residuais como ansiedade ou flashbacks da experiência traumática.

8. Como prevenir o delirium em cirurgias de idosos?
Programas como o "Hospital do Idoso" ou "Programa de Cuidados Perioperatórios para Idosos" são eficazes. Eles incluem: avaliação geriátrica pré-operatória (cognição, medicações), otimização clínica, uso de anestésicos de menor impacto cognitivo, manejo rigoroso da dor com mínimo de opioides, evitar restrições físicas, mobilização precoce e manutenção do ciclo sono-vigília.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. Tradução da 7ª ed. São Paulo: Cengage Learning, 2021.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
• Inouye, S.K. et al. The CAM and CAM-S: Development and validation of a new scoring system for delirium severity in 2 cohorts. Annals of Internal Medicine. 2014.
• Meagher, D.J.; Trzepacz, P.T. Phenomenology of delirium. In: Delirium in the Elderly. Oxford University Press, 2012.

---

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.