Delirium e estratégias de contenção não farmacológica

Definição e conceito

Delirium é um transtorno neurocognitivo caracterizado por uma alteração abrupta e flutuante do estado de consciência, associada a déficit de atenção e distúrbios cognitivos globais. É uma síndrome de disfunção cerebral global, frequentemente reversível, resultante de uma causa orgânica identificável. Na semiologia psiquiátrica, o delirium é classificado como um transtorno mental orgânico ou síndrome cerebral, situando-se na interface entre neurologia e psiquiatria.

A terminologia técnica inclui:

• Delirium (termo internacional, preferido no DSM-5 e CID-11).
• Estado Confusional Agudo (termo histórico ainda utilizado).
• Síndrome Cerebral Aguda (descrição fisiopatológica).
• Agitação no Delirium (PT) / Delirious Agitation (EN): manifestação comportamental comum, caracterizada por hiperatividade psicomotora desordenada e não dirigida a um objetivo específico.

O delirium é uma condição de alta prevalência em ambientes hospitalares, especialmente em unidades de emergência, internação geral, pós-operatório e em pacientes geriátricos. Estima-se que afete entre 10% a 30% dos pacientes hospitalizados, com taxas que podem ultrapassar 50% em populações de alto risco (como idosos após cirurgias de grande porte ou em cuidados intensivos). É um marcador de gravidade clínica, associado a aumento da mortalidade, tempo de internação e custos hospitalares.

Apresentação clínica

A apresentação do delirium é heterogênea, mas seus sinais centrais são a desatenção e a alteração do nível de consciência. A manifestação clínica pode ser organizada por domínios:

1. Domínio Cognitivo

• Atenção: Déficit grave e flutuante. O paciente é incapaz de focar, sustentar ou deslocar a atenção. Responde lentamente aos estímulos, parece distraído e facilmente se desvia do tema.
• Consciência e Orientação: Nível de consciência alterado (58-100% dos casos), frequentemente com redução da lucidez ambiental. Desorientação temporoespacial é extremamente comum (43-100%).
• Memória: Prejuízo da memória recente e, muitas vezes, de evocação (64-90%). O paciente não registra novas informações.
• Linguagem e Pensamento: Pensamento ilógico e confuso (95%). Linguagem pode ser desorganizada, com incoerência, perseverações ou dificuldade para nomear objetos. Não há um sistema delirante organizado, mas ideias delirantes fragmentadas podem ocorrer (18-68%).

2. Domínio Afetivo

• Labilidade Afetiva: Mudanças abruptas e inadequadas do humor (43-63%). O paciente pode alternar rapidamente entre agitação, apatia, irritabilidade e medo.
• Ansiedade e Medo: Frequentemente presentes, especialmente nas fases prodrômicas, alimentadas pela desorientação e pelas alterações perceptivas.

3. Domínio Comportamental e Psicomotor

• Alterações Psicomotoras: Podem se manifestar como hiperatividade (agitação, inquietação, tentativas de sair do bed) ou hipoatividade (letargia, redução drástica dos movimentos). A agitação no delirium é tipicamente desordenada, não dirigida a um objetivo claro, e reflete a dificuldade de apreensão do ambiente. Eventualmente, pode haver ecopraxia (imitação automática de movimentos de outra pessoa).
• Perturbação do Ciclo Sono-Vigília: Padrão de sono fragmentado, inversão do ciclo (sonolência diurna e agitação nocturna) presente em 25-96% dos casos.

4. Domínio da Sensopercepção

• Alucinações: Mais frequentemente visuales (25-41%), mas também auditivas ou táteis. São tipicamente simples, fragmentadas e cambiantes.
• Ilusões: Interpretações erróneas de estímulos reales (ex.: ver padrões na cortina como insetos).

Exemplos Clínicos Concisos

1. Paciente Hiperativo: Idoso de 78 anos, internado por pneumonia, 48 horas após início da antibioticoterapia. Está sentado no bed, tentando repetidamente remover o cateter venoso. Olha fixamente para a parede, dizendo ver "formas que se movem". Alterna entre gritar por ajuda e murmurar palavras incoerentes. Não reconhece a enfermeira que lhe atende diariamente. Sua atenção é captada apenas por segundos por qualquer estímulo.
2. Paciente Hipoativo: Paciente de 65 anos, após cirurgia de revascularização miocárdica. Permanece imóvel no bed, com os olhos semiabertos. Responde com monosílabos após longa latência. Parece não compreender comandos simples. A família relata que "parece estar em outro mundo". Este subtipo é frequentemente subdiagnosticado.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium resulta de uma disfunção cerebral global e difusa, não de uma lesão focal. Os mecanismos precisos são complexos e multifatoriais, mas envolvem:

1. Desequilíbrio Neurotransmissional

• Redução da atividade cholinérgica: É o mecanismo mais consolidado. A acetilcolina é crucial para atenção, memória e consciência. Condições como inflamação sistêmica, hipóxia ou toxinas podem deprimir a síntese ou liberação de acetilcolina.
• Excesso relativo de atividade dopaminérgica: A hiperdopaminergia, associada à hipofunção cholinérgica, contribui para os sintomas psicomotores (agitação) e para as alucinações.
• Alterações em outros sistemas: Disfunção no sistema GABAérgico (associada à ansiedade e alteração do ciclo sono-vigília), glutamatérgico e serotoninérgico também são implicadas.

2. Resposta Inflamatória Sistêmica
A liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α) em resposta a infecções, traumas ou cirurgias pode atravessar a barreira hematoencefálica ou ativar a microglia cerebral, levando a neuroinflamação, disfunção neuronal e alteração neurotransmissional.

3. Estresse Oxidativo e Distúrbios Metabólicos
Alterações no metabolismo energético cerebral (hipóxia, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos) comprometem a função neuronal, particularmente em regiões vulneráveis como o córtex frontal e as estruturas talâmicas, que são críticas para a atenção e a consciência.

4. Modelos Integrativos
O modelo atual propõe que um estressor sistêmico (ex.: infecção, cirurgia, droga) em um cérebro vulnerável (ex.: por idade avançada, demência pré-existente, doença cerebrovascular) leva a uma cascata de eventos: neuroinflamação → desequilíbrio neurotransmissional (principalmente acetilcolina/dopamina) → disfunção em redes neuronais difusas → manifestação clínica do delirium. A atenção é a função mais sensível a esta disfunção global, explicando sua centralidade no diagnóstico.

Evidências de neuroimagem são limitadas devido à dificuldade metodológica de estudar pacientes em estado delirante, mas sugerem alterações difusas e não específicas. A fMRI pode ser ansiogênica e inadequada para pacientes desorientados.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental

• Aparência e comportamento: Agitação desordenada ou letargia marcante. Movimentos podem ser repetitivos e não propositivos.
• Conversação: Desorganizada, com tangencialidade, incoerência ou perseveração. Velocidade pode variar.
• Estado Afetivo: Lábil, ansioso, irritável ou apático.
• Processo do Pensamento: Ilógico, confuso. Ideias persecutórias ou de referência podem aparecer, mas são fragmentadas e cambiantes.
• Conteúdo do Pensamento: Delírios não sistematizados podem ocorrer, mas não são o núcleo da síndrome.
• Sensopercepção: Alucinações, principalmente visuales.
• Cognição: Atenção prejudicada é o achado cardinal. Testes simples como repetir uma sequência de dígitos, nomear os meses do ano em ordem inversa ou seguir um comando sequencial falham. Memória recente gravemente comprometida. Orientação temporoespacial errônea.
• Insight e Juízo: Gravemente prejudicados. O paciente não tem consciência de seu estado confusional.

Instrumentos e Escalas de Avalção Padronizadas

• Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e validado, amplamente utilizado para screening. Avalia 4 características: 1) Alteração mental de base flutuante; 2) Inatenção; 3) Pensamento desorganizado; 4) Nível de consciência alterado.
• Delirium Rating Scale (DRS) ou Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R98): Escalas mais detalhadas para avaliação da severidade e monitoramento.
• Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): Útil, mas menos sensível para delirium isoladamente, pois não focaliza suficientemente a atenção flutuante.

Diagnóstico Diferencial Estruturado

Condição	Pontos de Diferença do Delirium
Demência	Evolução insidiosa e progressiva; estado de consciência normal até estágios muito avançados; déficits cognitivos estáveis durante o dia; atenção relativamente preservada no início. Demência e delirium podem coexistir ("Delirium Superposto à Demência").
Esquizofrenia ou Transtorno Psicótico	Alucinações auditivas complexas e delírios sistematizados são centrais; atenção e orientação preservadas; curso crónico, não flutuante; início tipicamente em jovens adultos.
Depressão com Sintomas Psicóticos	Humor depressivo primário e persistente; alucinações/delírios congruentes com o humor; não há flutuação marcante da atenção/consciência em horas.
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)	Início na infância; hiperatividade é dirigida e não desordenada; sem alteração do nível de consciência ou desorientação; sem alucinações.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Alteração comportamental contínua, sem flutuação típica; diagnóstico por EEG (mostra atividade epileptiforme contínua).
Agitação por Abstinência de Substâncias	Contexto claro de abstinência; pode evoluir para delirium (ex.: Delirium por Abstinência Alcoólica), mas os sintomas são precedidos por outros sinais de abstinência.

Armadilhas Diagnósticas Comuns

1. Subdiagnóstico do Delirium Hipoativo: A forma quieta, letárgica, é frequentemente atribuída à "depressão" ou "fadiga", deixando a causa orgânica subjacente não investigada.
2. Confusão com "Demência Agudizada": Alteração abrupta em um paciente demente já conhecido deve sempre ser considerada como um delirium superposto, exigindo investigação urgente de causas agudas (ex.: infecção urinária).
3. Supervalorização de Alucinações/Delírios: Focar apenas nos sintomas "psiquiátricos" e negligenciar o teste de atenção e orientação.
4. Uso Restrito do DSM-5: Os critérios do DSM-5 colocam a "perturbação da atenção" em primeiro lugar, podendo ser menos inclusivos. Recomenda-se uma avaliação clínica ampla, incluindo pacientes difíceis de avaliar cognitivamente (ex.: após coma), para não deixar de diagnosticar a síndrome clássica.

Condições associadas

O delirium é sempre secundário a uma condição médica, intoxicação, abstinência ou múltiplas etiologias. Ocorre com frequência e importância clínica em:

• Infecções Sistémicas: Sepse, pneumonia, infeções urinárias.
• Distúrbios Metabólicos: Hipóxia, hipoglicemia, desequilíbrios eletrolíticos (ex.: hipercalcemia), insuficiência renal ou hepática.
• Trauma ou Lesão Cerebral: Contusões cerebrais, hemorragias.
• Pós-operatório: Especialmente após cirurgias cardíacas, ortopédicas e em pacientes geriátricos.
• Abstinência ou Intoxicação por Substâncias: Álcool, benzodiazepínicos, opioides.
• Medicamentos: Efeito adverso de múltiplas drogas (ex.: anticolinérgicos, opioides, corticosteroides, alguns antibióticos).
• Contexto Oncológico: Tumores primários ou metastáticos cerebrais, complicações metabólicas.
• Doenças Neurológicas: Encefalites, vasculites, crises epilépticas.

No DSM-5-TR, o delirium é categorizado dentro dos "Transtornos Neurocognitivos". Na CID-11, está sob "Transtornos Mentais ou do Comportamento Devidos a Transtornos ou Doenças Cerebrais" (6D70). A especificação da etiologia (ex.: devido a uma condição médica, devido a substância) é obrigatória.

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é bi-fásico: 1. Identificação e Tratamento da Causa Subjacente; 2. Manejo dos Sintomas e Suporte. As estratégias de contenção não farmacológica são a primeira linha para o manejo da agitação e da ansiedade.

Abordagens Farmacológicas
São secundárias ao tratamento da causa e às intervenções não farmacológicas. Usadas quando o paciente apresenta risco iminente a si ou aos outros, ou quando a agitação interfere no tratamento médico necessário.

• Antipsicóticos: Haloperidol (baixa dose, ex.: 0,5-2 mg) ou Olanzapina são opções para controle de agitação, alucinações e delírios quando a etiologia é desconhecida ou enquanto a causa é tratada. Preferir via oral ou IM, evitar IV devido ao risco de efeitos extrapiramidais. Monitorar ECG para risco de prolongamento QT com haloperidol.
• Sedativos: Em casos específicos, como delirium por abstinência alcoólica, benzodiazepínicos podem ser utilizados com cautela. Em geral, evitados devido ao risco de exacerbarem a confusão.
• Princípio: A medicação não cura o delirium; trata sintomas comportamentais. A resolução ocorre com o tratamento da causa orgânica.

Abordagens Psicossociais e de Contenção Não Farmacológica
A primeira linha de tratamento recomendada é a intervenção psicossocial. A meta é tranquilizar o paciente, ajudando-o a lidar com agitação, ansiedade e alucinações. Estas estratégias visam prevenir a necessidade de restrição física ou sedação, que têm riscos como complicações médicas adicionais, perda de controle e independência.

Estratégias Ambientais e de Comunicação

1. Orientação e Reorientação Constante: Identificar-se claramente, explicar cada procedimento em linguagem simples, repetir informações básicas (local, motivo da internação) calmamente. Usar pistas ambientais: calendário visível, relógio, luz natural.
2. Presença e Conforto Familiar: Permitir a presença de um familiar conhecido (dentro dos protocolos da instituição). O paciente pode se sentir reconfortado com pertences pessoais como fotos, objetos familiares. A participação da família em decisões simples ajuda o paciente a manter um senso de controle.
3. Adaptação do Ambiente: Reduzir ruídos excessivos, interrupções bruscas e luzes intensas. Manter o ambiente calmo, mas não isolado. Garantir segurança física (grades no bed, evitar objetos perigosos) sem criar uma sensação de prisão.
4. Estimulação Cognitiva Adequada: Atividades simples e orientadas, não competitivas ou complexas. Conversação sobre temas familiares, leitura de textos curtos.
5. Normalização do Ciclo Sono-Vigília: Estimular exposição à luz durante o dia, reduzir atividades e ruídos nocturnos, evitar sedativos que perturbem o ciclo.

Estratégias para Agitação e Risco de Vagar
Quando o paciente apresenta agitação com risco de cair ou sair vagueando:

• Acompanhamento Supervisionado: Permitir caminhadas com acompanhante (enfermeiro, familiar) em áreas seguras, em vez de confinar ao bed.
• Distração e Redirecionamento: Oferecer atividade manual simples (ex.: bolinha anti-stress) ou conversar sobre assunto familiar para redirecionar a atenção da agitação.
• Uso de Tecnologias Assistivas: Considerar, onde disponível, dispositivos de monitoramento não invasivo (ex.: sensores de movimento) para alertar quando o paciente sai do bed, permitindo intervenção rápida e verbal.
• Contenção Verbal e Não-Confrontativa: Adoptar uma postura calma, não confrontativa. Usar comandos simples e afirmativos ("Vamos sentar aqui agora") em vez de ordens negativas ("Não saia do bed").

Prevenção como Melhor Assistência
A prevenção é crucial para pacientes propensos (idosos, com demência, multimorbidos).

• Monitorização Rigorosa de Medicamentos: Revisar esquemas medicamentosos, minimizar o uso de drogas com potencial anticolinérgico ou sedativo.
• Cuidados Médicos Proativos: Manter hidratação, equilíbrio eletrolítico, oxigenação adequada, tratar infecções precocemente.
• Programas de Envolvimento: Envolver idosos e seus cuidadores no gerenciamento de cuidados e aconselhamento sobre medicação reduz o uso inadequado de prescrições.

Impacto Prognóstico
O delirium é um marcador de vulnerabilidade cerebral. Sua presença associa-se a:

• Mortalidade aumentada (no hospital e após).
• Declínio cognitivo acelerado, especialmente em pacientes com demência pré-existente.
• Internações mais longas e custos mais elevados.
• Maior risco de institucionalização após o episódio.
  A implementação rigorosa de estratégias não farmacológicas e a prevenção podem reduzir a incidência, a severidade e estas consequências negativas.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivencia do Paciente
O paciente em delirium vive uma experiência fragmentada, assustadora e frequentemente persecutória. A desorientação gera um sentimento de perda total de controle. Alucinações visuales (ver animais, pessoas ou formas ameaçadoras) são vividas como realidades incontestáveis. A flutuação dos sintomas pode criar momentos de lucidez intercalados com confusão profunda, aumentando a angústia ("Por que às vezes entendo e outras vezes não?"). A agitação é muitas vezes uma resposta ao medo e à tentativa de escapar de uma realidade percebida como perigosa.

Orientações para Comunicação

• Com o Paciente: Mantenha uma postura calma e não ameaçadora. Use tom de voz baixo e ritmo lento. Identifique-se sempre antes de interagir. Use linguagem simples e concreta ("Vou ver seu braço agora" em vez de "Vou fazer uma avaliação vascular"). Valide o medo sem confirmar a alucinação ("Entendo que isso é assustador para você. Estou aqui para ajudar"). Não confrontar delírios ou alucinações diretamente.
• Com a Família: Explique que o delirium é uma condição médica, não um "surto psiquiátrico" primário. Enfatize que é frequentemente reversível com o tratamento da causa. Instrua sobre como ajudar: manter conversas calmas, ajudar na reorientação com fotos e objetos familiares, relatar ao staff mudanças abruptas no comportamento. Alerte sobre os riscos de restrição física e incentive a participação em estratégias de contenção verbal e ambiental.

Impacto Funcional
Durante o episódio, há incapacidade total para atividades laborais, autocuidado e interações sociais. Para pacientes idosos, um episódio de delirium pode precipitar uma perda permanente de independência, necessitando de aumento do nível de cuidados após a recuperação. A experiência traumática do episódio pode levar a sintomas de ansiedade ou depressão subsequentes. Para familiares, causa grande estresse e sobrecarga emocional.

Perguntas frequentes

1. O delirium é uma forma de demência?
Não. Demência é um declínio cognitivo progressivo e crónico. Delirium é uma alteração abrupta e flutuante, geralmente reversível, causada por um problema médico agudo. Um paciente com demência pode desenvolver delirium (delirium superposto), que será uma mudança rápida em seu estado basal.

2. A contenção física (amarrar o paciente) é necessária quando ele está muito agitado?
A contenção física deve ser o último recurso, devido aos seus riscos (lesões físicas, aumento da agitação por pânico, perda de autonomia). A primeira linha são as estratégias não farmacológicas descritas (reorientação, ambiente calmo, presença familiar, redirecionamento). Se o risco iminente à segurança do paciente ou dos outros é alto, a contenção pode ser considerada temporariamente, mas sempre concomitante à busca e tratamento da causa médica e ao uso de medicação sedativa mínima necessária.

3. O paciente em delirium pode consentir para tratamentos ou pesquisas?
Não. Por estar com sua capacidade de atenção, compreensão e juízo gravemente prejudicada, o paciente em delirium não está em condições mentais para dar consentimento informado válido. Decisões devem ser tomadas em conjunto com o representante legal ou familiar, baseadas no melhor interesse do paciente.

4. Alucinações no delirium são parecidas com as da esquizofrenia?
São diferentes. No delirium, as alucinações são tipicamente visuales, simples (formas, flashes, animais) e flutuantes. Na esquizofrenia, são predominantemente auditivas, complexas (vozes conversando) e persistentes. Além disso, na esquizofrenia a atenção e orientação estão preservadas.

5. Como posso prevenir o delirium em um paciente idoso hospitalizado?
Medidas preventivas incluem: revisão rigorosa da medicação (evitar polifarmácia, especialmente anticolinérgicos), manter orientação ambiental (relógio, calendário, explicar procedimentos), promover mobilização segura, garantir hidratação e nutrição, tratar infecções prontamente, manter ciclo sono-vigília (reduzir ruídos nocturnos) e envolver a família para proporcionar conforto e reorientação.

6. O delirium sempre se resolve completamente?
A maioria dos episódios de delirium resolve-se completamente após o tratamento adequado da causa subjacente. Porém, em pacientes com vulnerabilidade cerebral preexistente (ex.: demência, doença cerebrovascular), pode haver sequelas cognitivas ou o episódio pode acelerar o declínio cognitivo basal. A recuperação total pode levar dias ou semanas após a causa ser controlada.

7. Qual a diferença entre delirium hiperativo e hipoativo?
O hiperativo é mais facilmente identificado: agitação, inquietação, vocalização alta. O hipoativo é subtil e perigoso: letargia, reduzida resposta, apatia. Este último é frequentemente subdiagnosticado e associado a pior prognóstico, pois a investigação médica pode não ser iniciada prontamente.

8. Estratégias não farmacológicas funcionam em todos os casos?
São eficazes na maioria dos casos, especialmente quando implementadas proativamente e consistentemente. Em situações de agitação extrema com risco iminente (ex.: paciente tentando remover tubo de vida), podem não ser suficientes para controlar o comportamento no momento, necessitando de intervenção farmacológica breve. Mas mesmo nestes casos, devem ser continuadas após a sedação inicial para promover a calma e a reorientação.

Referências

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• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Inouye, S.K. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine. 2006;354(11):1157-65.
• Breitbart, W., & Alici, Y. Evidence-Based Treatment of Delirium in Patients With Cancer. Journal of Clinical Oncology. 2012;30(11):1206-14.
• Fearing, M.A., & Inouye, S.K. Delirium. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2009.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.