Delirium e risco de demência

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, caracterizada por uma perturbação da atenção e da consciência, que se desenvolve em um período breve (horas a poucos dias), representa uma mudança da atenção e da consciência basais e tende a oscilar quanto à gravidade ao longo do dia. É acompanhada por uma perturbação adicional na cognição, como déficits na memória, orientação, linguagem, percepção visuoespacial ou no pensamento. O quadro é causado diretamente por uma condição médica geral, por uma substância ou por sua abstinência.

A associação entre delirium e risco de demência refere-se à observação clínica e epidemiológica que episódios de delirium, especialmente em populações vulneráveis como idosos e pacientes com comprometimento cognitivo pré-existente, podem não apenas ser um evento reversível, mas também um marcador de vulnerabilidade cerebral e um potencial acelerador do declínio cognitivo a longo prazo. A hipótese de que o delirium pode precipitar, acelerar ou desmascarar um processo demencial subjacente tem sido crescentemente aventada e é tema de discussão na literatura.

Terminologia técnica relevante:

Delirium (PT/EN): Síndrome confusional aguda. Sinônimos: Estado confusional, síndrome cerebral orgânica aguda.
Demência (PT/EN): Transtorno neurocognitivo maior, caracterizado por declínio adquirido e persistente em múltiplos domínios cognitivos, suficiente para interferir na independência funcional.
Declínio cognitivo acelerado: Fenômeno onde a trajetória de perda cognitiva após um evento (como delirium) é mais rápida que a esperada pela progressão natural da doença de base.

Dados epidemiológicos:
O delirium é uma das síndromes mais frequentes na prática clínica diária, principalmente em pacientes com doenças somáticas (emergências e enfermarias médicas e geriátricas) e idade avançada. Calcula-se que o delirium esteja presente em cerca de 20% dos idosos admitidos em unidades de cuidados intensivos, como setores de emergência hospitalar. É mais prevalente entre adultos mais velhos, pessoas que se submeteram a procedimentos médicos, pacientes oncológicos e os que têm AIDS. Uma associação crucial é que cerca de 50% das pessoas com demência sofrem de pelo menos um episódio de delirium durante o curso da doença.

Apresentação clínica

O delirium diz respeito aos vários quadros com rebaixamento leve a moderado do nível de consciência. A apresentação é heterogênea e pode variar de paciente para paciente e de um episódio para outro. As manifestações são organizadas por domínios:

Domínio Cognitivo e da Consciência

Atenção e Consciência: Capacidade reduzida para direcionar, focalizar, manter e mudar a atenção. Orientação para o ambiente diminuída. O nível de consciência oscila muito ao longo do dia. Geralmente, o paciente está com o sensório mais claro pela manhã, e, no início da tarde, o nível de consciência "afunda", piorando no fim da tarde e à noite (fenômeno conhecido como "sundowning").
Memória: Prejuízos evidentes, especialmente na memória de trabalho e recente. O paciente pode não conseguir lembrar fatos básicos, como seu próprio nome.
Orientação: Desorientação temporoespacial marcada.
Linguagem: Discurso ilógico e confuso. Podem ocorrer dificuldades para falar, como incoerência ou desorganização.
Percepção: Ilusões e/ou alucinações, quase sempre visuais. Alucinações auditivas também podem ocorrer, mas são menos predominantes que no delirium tremens ou na esquizofrenia.

Domínio Afetivo

Ansiedade: Presente em graus variáveis, muitas vezes associada à perplexidade e ao desconhecimento do entorno.
Apatia/Depressão: Sobretudo no subtipo hipoativo, com marcante apatia e redução da psicomotricidade, que pode ser confundido com quadros depressivos graves.
Irritabilidade: Comportamento agitado ou hostil pode ocorrer, especialmente no subtipo hiperativo.

Domínio Comportamental e Psicomotor

Agitação: No subtipo hiperativo, o paciente apresenta taquipsiquismo (aceleração geral das funções psíquicas e motoras), inquietação e agitação.
Lentificação/Hipoatividade: No subtipo hipoativo, há redução marcante da psicomotricidade, lentificação e apatia. Este subtipo é frequentemente subdiagnosticado.
Alteração do ciclo sono-vigília: Padrão de sono fragmentado, inversão do ciclo ou insônia.

Domínio Somático
O delirium é sempre uma manifestação de uma condição somática, neurológica ou toxicológica. Não há sintomas somáticos específicos do delirium, mas os sinais da condição causal (febre, sinais de infecção, desidratação, etc.) estão presentes.

Exemplos Clínicos Concisos

Paciente geriátrico hospitalizado: Homem de 78 anos, com histórico de hipertensão e diabetes, internado para cirurgia de fratura de femur. No segundo dia de internação, à tarde, torna-se agitado, tenta remover os cateteres, chama a enfermeira pelo nome de sua falecida esposa e afirma ver "insetos no teto". Às vezes, está calmo e orientado. O EEG mostra lentificação difusa.
Paciente com demência pré-existente: Mulher de 85 anos com diagnóstico de Demência por Alzheimer moderada, residente em ILPI. Após início de infecção urinária tratada com antibioticoterapia, apresenta abrupta piora cognitiva: não reconhece familiares, fala de forma incoerente, está apática e permanece sentada sem iniciativa. A família relata que "ela nunca foi assim, mesmo com a demência".
Delirium em contexto de abstinência: Homem de 45 anos, com história de uso pesado de álcool, internado para tratamento de pancreatite. Após 48 horas sem ingestão alcoólica, desenvolve tremor generalizado, taquicardia, agitação intensa, alucinações visuais de animais pequenos e auditivas de vozes ameaçadoras. O EEG, neste caso específico (delirium tremens), pode apresentar padrão acelerado.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium é considerado uma síndrome de disfunção cerebral global, resultante de uma perturbação nos sistemas neurotransmissores e na conectividade neuronal, frequentemente em resposta a um estresse fisiológico (infecção, trauma, desequilíbrio metabólico, toxinas).

Mecanismos Neurobiológicos e Sistemas de Neurotransmissão

Inflamação sistêmica e neuroinflamação: Condições como infecções, cirurgias ou traumas liberam citocinas pró-inflamatórias que podem atravessar a barreira hematoencefálica ou ativar células inflamatórias cerebrais (microglia), levando a uma disfunção neuronal e sináptica.
Estresse oxidativo: Aumento na produção de radicais livres durante estados de doença aguda pode causar dano neuronal.
Disfunção da barreira hematoencefálica: Permite a entrada de moléculas neurotóxicas no sistema nervoso central.
Alterações nos sistemas neurotransmissores: Há evidências de envolvimento múltiplo:
- Acetilcolina: Redução da atividade cholinérgica é um mecanismo central. A vulnerabilidade do sistema cholinérgico, especialmente em idosos e pacientes com demência incipiente, explica a alta incidência de delirium nestes grupos. Medicamentos anticolinérgicos são potentes precipitadores.
- Dopamina: Aumento da atividade dopaminérgica pode contribuir para os sintomas psicomotores e alucinatórios, especialmente no delirium hiperativo e no delirium tremens.
- Serotonina, GABA e Glutamato: Alterações nestes sistemas também estão implicadas, contribuindo para distúrbios do humor, da ansiedade e da excitabilidade neuronal.

Circuitos e Conectividade Cerebral
Estudos de neuroimagem funcional durante e após episódios de delirium encontraram tanto interrupções na conectividade (entre o córtex pré-frontal dorsolateral e o córtex cingulado posterior) como descontinuidades reversíveis em estruturas como o tálamo e o sistema reticular ativador. Estas áreas são críticas para a atenção, consciência e integração de informações sensoriais. O traçado do eletrencefalograma (EEG) no delirium está tipicamente lentificado (com ondas de baixa frequência e alta amplitude), refletindo um estado de redução geral da atividade cortical, exceto no delirium tremens, onde o EEG geralmente se apresenta acelerado.

Modelos Explicativos para a Associação com Demência

Modelo de "Insulto Cerebral Agudo sobre Vulnerabilidade Pré-existente": O delirium ocorre quando um insulto fisiológico agudo (ex.: infecção) atinge um cérebro já vulnerável por fatores como neurodegeneração subclínica (demência incipiente), lesões cerebrais prévias (TCE, AVC), déficits sensoriais múltiplos ou idade avançada. O episódio de delirium não causa demência per se, mas revela ou desmascara uma vulnerabilidade cerebral latente.
Modelo de "Aceleração do Processo Neurodegenerativo": O estado hiperinflamatório, de estresse oxidativo e disfunção neurotransmissora durante o delirium pode causar dano neuronal adicional e sináptico, acelerando um processo neurodegenerativo já estabelecido ou iniciando um novo ciclo de dano em cérebros vulneráveis. O delirium pode ser visto como um "segundo golpe" (second hit) em um cérebro já comprometido.
Modelo de "Marcador de Fragilidade Cerebral": A ocorrência de delirium, especialmente de forma recorrente, é um marcador prognóstico de fragilidade do sistema nervoso central, indicando uma maior probabilidade de declínio cognitivo futuro, independentemente da causa específica.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental

Aparência e comportamento: Agitação ou lentificação psicomotora. Descuido pessoal.
Atenção: Testes simples como repetição de sequências de números ou o teste "A" (pedir ao paciente para bater na mesa cada vez que o examinador diz a letra "A" em uma sequência de letras) revelam grave incapacidade de focar, sustentar ou mudar a atenção.
Consciência e orientação: Rebaixamento do nível de consciência (obnubilação). Desorientação temporoespacial (não sabe data, local, situação).
Memória: Grave comprometimento da memória recente e de trabalho. Memória remota pode estar relativamente preservada.
Linguagem: Discurso incoerente, ilógico, confuso. Podem ocorrer parafasias ou dificuldade de nomeação.
Percepção: Presença de ilusões (interpretações errôneas de estímulos reais) e alucinações, predominantemente visuais.
Humor e afeto: Ansiedade, perplexidade, irritabilidade ou apatia profunda.
Insight: Ausente. O paciente não tem consciência de seu estado confusional.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas

Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e validado, amplamente utilizado para diagnóstico de delirium baseado em quatro características: 1) início agudo e curso flutuante, 2) atenção prejudicada, 3) pensamento desorganizado, 4) alteração do nível de consciência.
Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da severidade dos sintomas.
Mini-Mental State Examination (MMSE) ou Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Útil para estabelecer o nível cognitivo basal, mas não são específicos para delirium. A flutuação rápida dos scores ao longo do dia pode sugerir delirium.
Eletrencefalograma (EEG): Padrão de lentificação difusa é um achado sugestivo (exceto no delirium tremens).

Diagnóstico Diferencial Estruturado
A distinção entre delirium, demência, depressão e esquizofrenia é crucial. O Quadro 38.1 de Dalgalarrondo (modificado de Trzepacz, Meagher & Wise, 2006) resume as características principais:

CARACTERÍSTICAS	DELIRIUM	DEMÊNCIA	MANIA OU DEPRESSÃO	ESQUIZOFRENIA
Início	Agudo (horas/semanas)	Lento, insidioso (anos)	Variável, episódios mais agudos	Lento e insidioso
Curso	Flutuante ao longo do dia	Estável, progressivo	Estável durante o episódio	Estável, com flutuações lentas
Atenção/Consciência	Grave comprometimento, flutuante	Relativamente preservada inicialmente	Pode estar prejudicada, mas não é o núcleo	Preservada
Memória	Grave comprometimento recente, flutuante	Déficit progressivo e persistente	Pode haver dificuldade subjetiva	Geralmente preservada
Alucinações	Predominantemente visuais	Variadas, podem ocorrer	Raras (exceto em depressão psicótica)	Predominantemente auditivas
Orientação	Grave desorientação	Pode estar comprometida	Preservada	Comumente preservada
Ciclo Sono-Vigília	Gravemente alterado	Pode estar alterado	Alterado (insônia/hipersônia)	Pode estar alterado
EEG	Lentificação difusa (exceto delirium tremens)	Normal ou alterações específicas da doença	Normal	Normal

Armadilhas Diagnósticas Comuns

Confusão com Depressão: O delirium hipoativo, com apatia, lentificação e redução da interação, pode ser erroneamente diagnosticado como depressão grave, especialmente em idosos. A clave é o início abrupto, a flutuação diária e os déficits marcantes em atenção e orientação no delirium.
Superposição com Demência: Em pacientes com demência, um novo episódio de delirium (demência sobreposta por delirium) pode ser interpretado apenas como uma "piora da demência". A identificação do componente agudo e flutuante é essencial para o tratamento da causa reversível.
Atribuição a "Ageismo": Sintomas de delirium em idosos podem ser erroneamente atribuídos a "confusão normal da idade" ou "senilidade", retardando a investigação e intervenção.
Foco apenas nas Alucinações: Profissionais podem focar nas alucinações visuais e considerar um quadro psicótico primário (esquizofrenia), ignorando os déficits fundamentais em atenção e consciência e o contexto médico.

Condições associadas

O delirium nunca é uma entidade primária; é sempre uma manifestação de uma condição médica, neurológica ou toxicológica. Sua ocorrência é especialmente frequente e clinicamente significativa nas seguintes situações:

Demência Pré-existente: Aproximadamente 50% das pessoas com demência sofrem pelo menos um episódio de delirium. A demência é um dos maiores fatores de risco para delirium, e o delirium, por sua vez, pode acelerar o declínio cognitivo nestes pacientes.
Idade Avançada: A idade em si é um importante fator de risco devido à vulnerabilidade cerebral (reserva cognitiva reduzida, polifarmacia, comorbidades).
Hospitalização e Procedimentos Médicos: Cirurgias (especialmente cardíacas e ortopédicas), internações em UTI, ambientes de emergência.
Condições Médicas Graves: Infecções sistêmicas (sepse, pneumonia, infecção urinária), desequilíbrios metabólicos (hipóxia, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos), insuficiência orgânica (cardíaca, renal, hepática), AVC, trauma craniencefálico.
Toxicológicas: Uso ou abstinência de substâncias. O delirium tremens na abstinência alcoólica é a forma mais conhecida. Medicamentos (particularmente os com propriedades anticolinérgicas, opioides, benzodiazepínicos, corticosteroides).
Déficits Sensoriais: Pacientes com comprometimento visual ou auditivo grave têm maior risco.
Fragilidade e Comorbidades Múltiplas: Presença de doença sistêmica grave, déficits nutricionais (a deficiência de vitamina B12 pode estar associada a quadros de delirium e demência).

Correlações nos Sistemas Diagnósticos

CID-11: O delirium está classificado sob "06 Transtornos mentais ou comportamentais associados a condições médicas ou classificados em outro local". O código específico é 6D70 (Delirium). A demência (Transtornos Neurocognitivos) está classificada em 6D80-6D85. A ocorrência de delirium em um paciente com demência deve ser codificada como ambos.
DSM-5-TR: Delirium está no capítulo "Transtornos Neurocognitivos", mas como uma condição distinta dos transtornos neurocognitivos maiores (demências). O código é 294.11 (F05). Os critérios diagnósticos (A a E) são bem definidos e enfatizam a perturbação da atenção e consciência com início agudo e curso flutuante.

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é bifásico: 1) Tratar a causa subjacente e 2) Manejar os sintomas comportamentais e proporcionar suporte.

Abordagem da Causa Subjacente
É a intervenção mais crítica e depende da identificação do fator precipitante (infecção, medicamento, desequilíbrio metabólico, abstinência). A reversão da causa geralmente leva à resolução do delirium.

Abordagens Farmacológicas para Sintomas

Antipsicóticos: Utilizados para controlar agitação, alucinações e comportamento perigoso. Haloperidol (em baixas doses) é tradicional, mas deve-se considerar seus efeitos extrapiramidais e cardíacos (QT). Antipsicóticos de segunda geração como risperidona, olanzapina ou quetiapina são frequentemente preferidos devido a menor risco de efeitos adversos motores, especialmente em idosos. A quetiapina pode ser útil no subtipo hipoativo devido ao seu efeito sedativo.
Agentes GABAérgicos: Benzodiazepínicos devem ser evitados no delirium geral (exceto no delirium tremens por abstinência alcoólica ou de sedativos), pois podem exacerbá-lo devido à ação sedativa e amnésica.
Princípio Geral: A farmacoterapia é sintomática e temporária. A dose deve ser a mínima eficaz e a medicação deve ser descontinuada tão logo o delirium resolva.

Abordagens Psicossociais e de Suporte
São fundamentais e têm forte evidência para prevenção e tratamento:

Reorientação e comunicação: Interação calma, reorientação frequente, uso de objetos familiares.
Estimulação cognitiva adequada: Atividades simples e orientadas, evitando tanto o isolamento quanto a superestimulação.
Mobilização: Evitar imobilização prolongada.
Regulação do ciclo sono-vigília: Promover ritmo diurno de atividade e ambiente calmo e escuro à noite.
Correção de déficits sensoriais: Garantir que o paciente use óculos e aparelhos auditivos.
Envolvimento da família: A presença de familiares conhecidos pode reduzir a ansiedade e a desorientação.

Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento

Prognóstico do Delirium: Tradicionalmente considerado reversível, estudos recentes indicam que seus efeitos podem ser mais duradouros. Alguns indivíduos continuam a ter problemas cognitivos intermitentes; alguns evoluem para coma e podem morrer (em cerca de um quarto dos casos, o delirium pode ser um sinal de fim da vida).
Impacto no Risco de Demência: A ocorrência de delirium, especialmente em pacientes vulneráveis, está associada a:
- Declínio cognitivo acelerado: Pacientes que experienciam delirium têm maior probabilidade de apresentar uma trajetória de declínio cognitivo mais rápida após o episódio.
- Aumento do risco de diagnóstico de demência: Estudos longitudinals mostram que pacientes hospitalizados com delirium têm maior risco de serem diagnosticados com demência nos anos subsequentes.
- Pior prognóstico funcional: Independência reduzida, maior necessidade de cuidados institucionalizados.
Resposta ao Tratamento: O tratamento eficaz do delirium (identificação e reversão rápida da causa + manejo sintomático adequado) pode mitigar, mas não necessariamente eliminar, este risco aumentado de declínio futuro. A prevenção do delirium em populações de risco (como em protocolos de "Hospital sem Delirium" em cirurgias geriátricas) é uma estratégia crucial para preservar a função cognitiva a longo prazo.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Como o Paciente Vivencia o Delirium
A experiência é tipicamente de terror, perplexidade e fragmentação. O paciente perde a capacidade de integrar informações do ambiente, resultando em:

Desorientação e Confusão: "Não sei onde estou, quem são essas pessoas, o que está acontecendo."
Percepções Distorcidas e Alucinações: "Vejo coisas que não existem, as paredes se movem, há pessoas escondidas no quarto." As alucinações são vividas como realidades incontestáveis.
Incapacidade e Frustração: "Não consigo pensar, não me lembro do meu nome, minha cabeça não funciona."
Flutuação: Momentos de lucidez intercalados com períodos de confusão profunda, aumentando a insegurança.
Em pacientes hipoativos: A experiência pode ser de apatia profunda, desinteresse e retraimento, que podem ser interpretados como "estar muito cansado" ou "deprimido".

Comunicação com o Paciente e Família

Com o Paciente durante o episódio: Use linguagem simples, calma e direta. Reoriente frequentemente ("Você está no hospital X, eu sou o Dr. Y, estamos cuidando de você"). Não discuta ou confronte alucinações; ofereça segurança ("Eu sei que isso parece real para você, mas estou aqui para garantir que você está seguro"). Mantenha o ambiente tranquilo, com luz adequada e minimizando ruídos.
Com a Família/Cuidadores: Explique que o delirium é uma condição médica grave, mas frequentemente reversível, causada por um problema físico, não uma "loucurinha" ou "piora da idade". Descreva os sintomas flutuantes. Enfatize que a presença familiar é terapêutica. Informe sobre o risco aumentado de declínio cognitivo a longo prazo após o delirium, mas contextualize: "Este episódio mostrou que o cérebro do Sr. João é vulnerável. Vamos trabalhar para tratar a causa agora e planejar cuidados para proteger sua saúde cerebral no futuro."
No Contexto Brasileiro (SUS, CAPS): É crucial educar equipes multiprofissionais (médicos, enfermeiros, técnicos) sobre delirium, especialmente em enfermarias gerais e geriátricas. Protocolos de identificação (como o CAM) devem ser implementados. Nos CAPS, profissionais devem estar alertas para delirium em pacientes com comorbidades médicas graves ou em uso de substâncias. A comunicação com a família deve considerar o estresse da hospitalização pública e a possível falta de recursos.

Impacto Funcional

Durante o Episódio: Perda completa de autonomia. Risco de autolesão ou lesão a outros devido à desorientação e agitação. Dependência total para cuidados básicos.
Após o Episódio (Longo Prazo):
- Cognitivo: Declínio acelerado da memória, atenção e função executiva, impactando capacidade de tomar decisões, manejar finanças e realizar atividades complexas.
- Funcional: Perda acelerada de independência para atividades da vida diária (AVDs). Aumento da necessidade de supervisão e cuidado institucional.
- Qualidade de Vida: Redução significativa. O paciente e a família podem experienciar maior estresse, ansiedade sobre futuros episódios e sentimento de perda.
- Relacionamentos: A deterioração cognitiva pode strainar relações familiares e sociais.

Perguntas frequentes

1. O delirium sempre causa demência?
Não. O delirium é um evento agudo e reversível. Porém, sua ocorrência, especialmente em idosos ou pessoas com vulnerabilidade cerebral, é um forte marcador de risco para desenvolvimento futuro de demência ou para acelerar um declínio cognitivo já existente. Ele indica que o cérebro é vulnerável.

2. Meu familiar teve delirium após uma cirurgia e agora parece "não ser o mesmo". Isso é demência?
Possivelmente. O episódio de delirium pode ter desmascarado uma demência incipiente ou causado um declínio cognitivo acelerado. É necessário uma avaliação neuropsicológica após a recuperação total do delirium (geralmente semanas depois) para estabelecer o novo nível cognitivo basal e diagnosticar se há agora um transtorno neurocognitivo maior (demência).

3. O delirium é uma forma de "loucurinha" temporária?
Não. É uma síndrome médica grave com alterações neurobiológicas concretas (alterações no EEG, na conectividade cerebral). É um sinal de que o corpo, especialmente o cérebro, está sob estresse severo (por infecção, desequilíbrio metabólico, etc.). Requer investigação e tratamento urgentes.

4. Como diferenciar uma piora da demência de um novo episódio de delirium?
O delirium tem início abrupto (horas/dias) e curso flutuante (melhora e piora várias vezes ao longo do dia). A piora da demência é gradual (semanas/meses) e progressiva, sem flutuações marcantes no mesmo dia. A presença de grave desorientação e déficit de atenção que flutuam é a clave para o delirium.

5. Todos os pacientes com delirium ficam agitados e com alucinações?
Não. Existe o delirium hipoativo, onde o paciente está apático, lentificado, pouco responsivo e retraído. Este subtipo é muito comum, especialmente em idosos, e é frequentemente subdiagnosticado ou confundido com depressão.

6. O tratamento com medicamentos "para calmar" resolve o delirium?
Não. Medicamentos como antipsicóticos ou sedativos tratam apenas os sintomas (agitação, alucinações). O tratamento causal é essencial: identificar e tratar a infecção, corrigir o desequilíbrio metabólico, ajustar medicamentos precipitadores. Sem tratar a causa, o delirium persistirá.

7. O delirium pode ser prevenido?
Em muitos casos, sim. Em pacientes de risco (idosos, com demência, em cirurgias), medidas como: evitar medicamentos anticolinérgicos, manter orientação e estimulação adequada, garantir hidratação e nutrição, corrigir déficits sensoriais, promover mobilização e regular o ciclo sono-vigília podem reduzir significativamente a incidência. Programas de "Hospital sem Delirium" são eficazes.

8. Se o delirium é reversível, por que ele aumenta o risco de demência?
A reversibilidade refere-se à resolução dos sintomas agudos (confusão, desorientação). Porém, o insulto fisiológico que causou o delirium (ex.: inflamação sistêmica) pode causar dano neuronal adicional em um cérebro já vulnerável. Além disso, o episódio serve como um "teste de estresse" que revela uma reserva cognitiva diminuída e uma trajetória futura de declínio mais rápida.

Referências

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. Tradução da edição original. São Paulo: Pearson, 2015.
Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
Inouye, S.K., et al. Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia. JAMA, 2016.
Trzepacz, P.T.; Meagher, D.J.; Wise, M.G. Delirium. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine. 2006.
Cole, M.; Ciampi, A.; Belzile, E.; Zhong, L. Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency and prognosis. Age and Ageing, 2009.
Smeets, I., et al. Delirium in children: phenomenology, risk factors and outcome. European Journal of Pediatrics, 2010.
Kwok, T.; Lee, J.; Lam, L.; Woo, J. Delirium in elderly patients undergoing hip fracture surgery. Hong Kong Medical Journal, 2008.

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