Delirium por deficiência de cobalamina

Definição e conceito

O delirium por deficiência de cobalamina (vitamina B12) é um transtorno neurocognitivo agudo ou subagudo, caracterizado por uma disfunção cerebral global e potencialmente reversível, diretamente atribuível à carência dessa vitamina essencial. Na semiologia psiquiátrica, ele se enquadra na categoria de delirium devido a outra condição médica, conforme os sistemas classificatórios DSM-5-TR e CID-11, sendo um exemplo paradigmático de como um déficit nutricional pode precipitar uma síndrome psico-orgânica grave.

O termo "delirium" (do latim delirare, "sair do sulco") denota um estado confusional agudo com alteração do nível de consciência, atenção e cognição, que flutua ao longo do dia. A cobalamina (Cbl) é uma vitamina hidrossolúvel crítica para a síntese de mielina, a função neuronal e a hematopoiese. Sua deficiência pode levar a manifestações neuropsiquiátricas mesmo na ausência de anemia megaloblástica clássica, um ponto crucial para o diagnóstico.

Distinções conceituais fundamentais:

• Delirium vs. Demência: O delirium tem início agudo (horas a dias), curso flutuante e alteração do nível de consciência. A demência tem início insidioso, curso progressivo e geralmente preserva o nível de consciência. É imperativo lembrar que, conforme Dalgalarrondo (2018), "os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de delirium" para se fechar um diagnóstico de demência. A deficiência de B12 pode causar ambos: um quadro de delirium reversível e, se não tratada, contribuir para um quadro demencial ou exacerbar uma demência pré-existente.
• Delirium por B12 vs. Outras Etiologias de Delirium: A apresentação clínica central é semelhante, mas a etiologia nutricional exige uma abordagem investigativa e terapêutica específica. Deve ser diferenciado de delirium por outras deficiências vitamínicas (tiamina/B1, ácido fólico, ácido nicotínico), intoxicações, infecções ou causas metabólicas.
• Psicose Orgânica vs. Funcional: As manifestações psicóticas (alucinações, delírios) no contexto da deficiência de B12 são secundárias à disfunção cerebral orgânica, diferindo da esquizofrenia pelo início agudo, flutuação, presença de alteração da consciência e, frequentemente, pela predominância de alucinações visuais.

Dados Epidemiológicos: A prevalência exata do delirium especificamente por deficiência de B12 é difícil de determinar, pois a deficiência é um fator precipitante entre outros. A deficiência de B12 é subdiagnosticada, especialmente em idosos, onde sua prevalência pode chegar a 20%. Indivíduos com dietas vegetarianas estritas sem suplementação, doenças gastrintestinais (anemia perniciosa, doença de Crohn, ressecção gástrica ou ileal), uso crônico de inibidores da bomba de prótons ou metformina, e idosos em geral constituem grupos de alto risco. Em serviços de emergência e enfermarias de hospitais gerais, onde até 30% dos idosos internados podem desenvolver delirium, a deficiência de B12 deve ser sistematicamente considerada como uma causa potencialmente tratável.

Apresentação clínica

A apresentação do delirium por deficiência de cobalamina é polimorfa e flutuante, mas segue o núcleo sindrômico do delirium. As manifestações podem preceder, acompanhar ou ocorrer independentemente de sinais hematológicos.

Domínio Cognitivo:

• Atenção: Prejuízo grave e flutuante na capacidade de focar, sustentar ou deslocar a atenção. O paciente parece facilmente distraído, incapaz de seguir uma conversa ou instruções simples.
• Consciência: Nível de consciência alterado, variando de hipervigilância e agitação à letargia e obnubilação. A flutuação é uma marca registrada.
• Orientação: Desorientação temporoespacial é comum ("não sei que dia é hoje", "acho que estou na casa da minha irmã"). A desorientação pessoal é mais rara e sugui maior gravidade.
• Memória: Comprometimento da memória de fixação (anterógrada) e, em menor grau, de evocação (retrógrada). O paciente não retém novas informações. Em casos crônicos e graves, pode evoluir para uma síndrome amnésica persistente.
• Pensamento: Pensamento desorganizado, incoerente, com discurso tangencial ou circunstancial. Podem surgir ideias deliroides ou delírios estruturados, tipicamente de conteúdo persecutório, mas menos sistematizados que na esquizofrenia. Conforme Dalgalarrondo (2018), no delirium "o delírio persecutório costuma ser pe[queno e fragmentado]".

Domínio Perceptivo:

• Alucinações e Ilusões: Predomínio marcante de alucinações visuais (ver insetos, pessoas, sombras) e ilusões (interpretar erroneamente uma sombra como uma pessoa). Alucinações auditivas podem ocorrer, mas são menos frequentes e proeminentes que nas psicoses funcionais.

Domínio Afetivo e Comportamental:

• Labilidade Afetiva: Mudanças rápidas e imprevisíveis no humor, com irritabilidade, ansiedade, apatia ou euforia.
• Agitação ou Retardo Psicomotor: O paciente pode estar hiperativo, inquieto, tentando sair da cama (delirium hiperativo), ou hipoativo, lento, apático (delirium hipoativo). A forma mista é comum.
• Alteração do Ciclo Sono-Vigília: Inversão do padrão, com sonolência diurna e agitação/insônia noturna ("sundowning").

Domínio Somático e Neurológico:

• Manifestações Neurológicas: A deficiência de B12 pode causar, concomitantemente ou isoladamente, uma neuropatia periférica (parestesias em "luva e meia"), mielopatia (déficits sensitivos e motores, sinal de Lhermitte, ataxia) e sintomas neuropsiquiátricos. A combinação de anemia, glossite e sintomas neuropsiquiátricos é clássica, mas incompleta.
• Exemplo Clínico Conciso: Um homem de 72 anos, vegetariano há 10 anos, é trazido pela família por "ficar confuso à noite". Nos últimos 3 dias, apresenta-se agitado após o anoitecer, conversando com pessoas inexistentes no quarto, acreditando que os enfermeiros querem roubá-lo. Durante a avaliação matinal, está sonolento, parcialmente orientado no tempo, queixa-se de formigamento nos pés há meses. O hemograma mostra VCM aumentado (98 fL) e a dosagem de B12 sérica é de 120 pg/mL (valor de referência >200).

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia do delirium por deficiência de cobalamina é multifatorial, refletindo o papel central da vitamina em processos metabólicos neuronais críticos. A disfunção cerebral resultante é "potencialmente reversível se a causa for tratada com sucesso", conforme destacado por Dalgalarrondo (2018).

1. Disfunção Metabólica Central:

• Síntese de Mielina: A B12 é um cofator essencial na conversão de metilmalonil-CoA em succinil-CoA. Sua deficiência leva ao acúmulo de ácido metilmalônico (MMA) e homocisteína. O MMA é neurotóxico e inibe a síntese de ácidos graxos, prejudicando a formação e manutenção da bainha de mielina. A desmielinização ocorre principalmente nas colunas dorsais e laterais da medula espinhal (levando à mielopatia) e em regiões subcorticais do cérebro.
• Ciclo da Metionina e Metilação: A B12 é cofator da metionina sintase, que converte homocisteína em metionina. A metionina é precursora da S-adenosilmetionina (SAM), o principal doador de grupos metil no SNC. A deficiência de SAM compromete a metilação de fosfolipídios, proteínas, mielina e, crucialmente, neurotransmissores (como catecolaminas) e DNA. Isso afeta a expressão gênica e a função sináptica.

2. Desequilíbrio de Neurotransmissores:
O modelo neuroquímico do delirium, aplicável à etiologia por B12, envolve:

• Hipoatividade Colinérgica: A síntese de acetilcolina (ACh) depende de acetil-CoA e da integridade dos neurônios colinérgicos. A disfunção metabólica e a desmielinização podem levar a uma relativa deficiência colinérgica, correlacionada com os déficits de atenção e memória.
• Hiperatividade Dopaminérgica: O acúmulo de homocisteína pode ter efeitos excitatórios e aumentar a liberação de dopamina. O desequilíbrio entre sistemas colinérgico (inibitório para o delirium) e dopaminérgico (excitatório) cria um estado de desregulação que favorece os sintomas psicóticos e de agitação. Dalgalarrondo (2018) descreve didaticamente esta "deficiência no sistema colinérgico de neurotransmissão, com hipoatividade das vias colinérgicas… e hiperatividade das vias dopaminérgicas".

3. Vulnerabilidade Cerebral e Reserva Cognitiva:
Pacientes com deficiência de B12 frequentemente possuem uma "reserva cerebral funcional limitada ou diminuída" (Dalgalarrondo, 2018). Idosos, portadores de demência incipiente, lesão cerebral prévia ou outras deficiências nutricionais têm menos recursos compensatórios. O estresse metabólico imposto pela falta de B12 é suficiente para descompensar esses sistemas frágeis, precipitando o quadro de delirium. A hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em resposta ao estresse metabólico pode ser um fator agravante.

4. Correlatos Anatômicos:
Embora as fontes não detalhem neuroimagem específica para delirium por B12, a fisiopatologia sugere envolvimento difuso. Em casos de deficiência crônica grave com sequelas, podem ser observadas alterações em regiões vulneráveis:

• Substância Branca: Leucoaraiose ou hiperintensidades em sequências de ressonância magnética (FLAIR, T2), refletindo desmielinização.
• Medula Espinhal: Hiperintensidade em T2 nas colunas dorsais (sinal da "inversão de V").
• Estruturas de Memória: A deficiência prolongada pode contribuir para atrofia hipocampal. É relevante notar que as confabulações, que podem aparecer em síndromes amnésicas graves, estão anatomicamente relacionadas a lesões nos corpos mamilares, núcleo dorsomedial do tálamo e córtex orbitofrontal (Dalgalarrondo, 2018), estruturas potencialmente afetadas por processos metabólicos difusos.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Aparência e Comportamento: Agitação psicomotora ou retardo. Negligência do autocuidado.
• Fala: Pode ser desorganizada, lenta, ou pressionada.
• Humor e Afeto: Lábil, irritável, ansioso ou apático. Incongruente com o conteúdo do pensamento.
• Processo do Pensamento: Desorganizado, tangencial. Pode apresentar perseveração.
• Conteúdo do Pensamento: Ideias de referência, delírios persecutórios ou de prejuízo, pouco sistematizados.
• Percepção: Ilusões e alucinações visuais são comuns. O paciente pode relatar ou ser observado interagindo com estímulos não presentes.
• Cognição:
  • Atenção: Teste de subtrair 7 a partir de 100 (serial sevens) ou soletrar "MUNDO" de trás para frente estão comprometidos.
  • Orientação: Falha em data, dia da semana, local e, raramente, pessoa.
  • Memória: Prejuízo imediato (repetir 3 objetos) e recente (o que comeu no almoço). Memória remota pode estar preservada inicialmente.
  • Funções Executivas: Dificuldade em abstração (similaridades), planejamento e fluência verbal.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Padrão-ouro para triagem de delirium. Avalia início agudo, curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência.
• Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) ou MoCA: Úteis para estabelecer uma linha de base cognitiva, mas não são diagnósticos para delirium. Podem mostrar déficits globais.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para quantificar a gravidade dos sintomas.
• Avaliação Laboratorial Obrigatória: Dosagem sérica de vitamina B12, ácido fólico e homocisteína. O ácido metilmalônico (MMA) sérico ou urinário é o marcador mais sensível e específico da deficiência tecidual de B12, especialmente em casos com B12 sérica limítrofe (200-300 pg/mL). Hemograma completo (para investigar anemia macrocítica e hipersegmentação de neutrófilos).

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação do Delirium por B12
Demência (Alzheimer, Vascular, etc.)	Início insidioso e progressivo. Nível de consciência preservado. Déficits cognitivos estáveis ao longo do dia. Ausência de alucinações visuais proeminentes. Obs.: A deficiência de B12 pode coexistir e agravar uma demência.
Esquizofrenia	Início mais lento/insidioso em adultos jovens. Personalidade pré-mórbida esquizoide/esquizotípica. Pouca flutuação diária. Orientação preservada. Alucinações predominantemente auditivas. Delírios mais sistematizados. Sem alteração do ciclo sono-vigília marcante.
Transtorno Depressivo Maior com Características Psicóticas	Humor depressivo proeminente e persistente. Psicose congruente com o humor (delírios de culpa, ruína). Geralmente sem desorientação ou flutuação da atenção.
Delirium Tremens (Abstinência Alcoólica)	História de uso pesado de álcool e abstinência recente. Tremor grosseiro, hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, sudorese). Pode coexistir com deficiência de tiamina (B1), causando encefalopatia de Wernicke.
Delirium por Outra Condição Médica (Infecção, distúrbio metabólico, etc.)	A apresentação clínica é semelhante. O diagnóstico é feito pela investigação etiológica (hemoculturas, gasometria, função renal/hepática, RX de tórax). A deficiência de B12 pode ser uma causa concomitante.
Transtorno Neurocognitivo Leve (TNL)	Déficits cognitivos mensuráveis, mas que não interferem significativamente na independência nas atividades instrumentais complexas da vida diária (ex.: o paciente ainda consegue pagar contas, mas com mais esforço). Por definição, não ocorre no contexto de delirium.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Normalidade Laboratorial Enganosa: Confiar apenas na B12 sérica, que pode estar em níveis "normais baixos" (200-300 pg/mL) mas já ser insuficiente para o SNC. A dosagem de MMA é crucial nesses casos.
2. Ausência de Anemia: Acreditar que não há deficiência de B12 porque o hemograma é normal. As manifestações neuropsiquiátricas podem preceder a anemia em meses ou anos.
3. Atribuição à "Idade" ou "Demência": Descartar um quadro agudo de confusão em um idoso como "só mais uma piora da demência", perdendo a oportunidade de tratar uma causa reversível.
4. Superdiagnóstico de Esquizofrenia de Início Tardio: Um primeiro episódio psicótico em um idoso, especialmente com alucinações visuais e desorientação, deve levantar suspeita imediata de causa orgânica, como deficiência de B12.
5. Não Investigar a Causa da Deficiência: Diagnosticar e tratar a deficiência sem investigar sua origem (anemia perniciosa, má-absorção, dieta), levando à recorrência.

Condições associadas

O delirium por deficiência de cobalamina não ocorre de forma isolada. Ele está intrinsecamente associado a condições clínicas que predispõem à carência vitamínica e a outros transtornos neuropsiquiátricos que compartilham vulnerabilidades fisiopatológicas.

1. Condições que Causam Deficiência de B12 (Etiologias de Base):

• Anemia Perniciosa: Doença autoimune com atrofia da mucosa gástrica e deficiência de fator intrínseco. É uma causa clássica.
• Doenças Gastrintestinaais: Doença de Crohn, doença celíaca, ressecção cirúrgica do estômago (gastrectomia) ou do íleo terminal.
• Uso de Medicamentos: Inibidores da bomba de prótons (omeprazol) e antagonistas H2 (cimetidina) a longo prazo reduzem a absorção; metformina interfere no metabolismo.
• Dieta Vegetariana Estrita/Vegana: Sem ingestão de fontes animais (carne, laticínios, ovos), a menos que haja suplementação adequada.
• Idade Avançada: Hipocloridria (redução do ácido gástrico) e alterações na dieta são fatores comuns.

2. Transtornos Neuropsiquiátricos com Maior Vulnerabilidade:

• Demência (Todos os Subtipos): Pacientes com demência têm uma reserva cerebral diminuída. Uma deficiência de B12 atua como um fator precipitante ("segundo golpe") para um episódio de delirium superposto, acelerando o declínio funcional. Dalgalarrondo (2018) lista a deficiência de B12 explicitamente entre as causas de demência por deficiências vitamínicas.
• Transtorno Neurocognitivo Leve (TNL): Indivíduos com TNL estão em um estado limiar. Uma deficiência nutricional pode ser o fator que os leva a transitar para um quadro de demência declarada ou precipitar um episódio de delirium.
• Dependência de Álcool: O alcoolismo crônico está associado a má-nutrição múltipla, incluindo deficiências de tiamina (B1), ácido fólico e B12. O delirium por deficiência de B12 pode se confundir ou coexistir com a síndrome de Wernicke-Korsakoff.
• Transtornos Depressivos Maiores: A deficiência de B12 pode se apresentar com apatia, lentidão e déficits cognitivos que mimetizam uma depressão. É uma causa orgânica a ser sempre descartada em depressões resistentes ou de início tardio.

Correlação com Sistemas Classificatórios:

• DSM-5-TR: O diagnóstico seria Delirium Due to Another Medical Condition (código baseado na etiologia). A deficiência de vitamina B12 é listada como um exemplo de condição médica causadora. Se os déficits cognitivos persistirem após a resolução do delirium e forem suficientemente graves, pode-se considerar também um diagnóstico de Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to Another Medical Condition.
• CID-11: O código mais preciso seria 6D70.0 Delirium due to diseases of the nervous system ou 6D70.2 Delirium due to metabolic or endocrine diseases. A deficiência nutricional específica deve ser codificada separadamente (5B5F.1 Deficiencies of vitamin B12).

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium por deficiência de cobalamina é duplo: 1) Tratamento do episódio agudo de delirium (suporte sintomático) e 2) Correção da deficiência subjacente (terapia etiológica).

1. Abordagem Farmacológica Sintomática (para o Delirium):
O objetivo é controlar a agitação, os sintomas psicóticos e a insônia, minimizando sedação excessiva e efeitos adversos.

• Antipsicóticos Atípicos em Baixa Dose: São a primeira linha para agitação e psicose.
  • Risperidona: 0,25-1 mg/dia. Eficaz, mas cuidado com efeitos extrapiramidais em idosos.
  • Quetiapina: 12,5-100 mg/dia. Útil por seu efeito sedativo para insônia/agitação noturna.
  • Olanzapina: 2,5-5 mg/dia. Pode ser sedante e causar ganho de peso.
• Antipsicóticos Típicos:
  • Haloperidol: 0,25-2 mg/dia (VO ou IM). Eficaz para agitação grave, mas maior risco de efeitos extrapiramidais e síndrome do QT longo. Deve ser usado com cautela e por curto período.
• Agentes Colinérgicos: Não são rotineiramente usados, mas a fisiopatologia (hipoatividade colinérgica) fundamenta o uso de inibidores da acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina) apenas se houver uma demência de base (ex.: Alzheimer) coexistente. Não são indicados para tratar o delirium isolado.
• Princípio Geral: "Começar com dose baixa e titular lentamente". Reavaliar diariamente a necessidade de medicação, pois o delirium pode resolver rapidamente com a reposição de B12.

2. Terapia Etiológica (Reposição de Cobalamina):
Esta é a intervenção curativa e fundamental.

• Via de Administração: A via intramuscular (IM) é padrão-ouro inicialmente, pois contorna problemas de absorção intestinal.
  • Esquema Clássico: Hidroxocobalamina ou Cianocobalamina 1.000 mcg IM diária por 7 dias, depois semanal por 4 semanas, e depois mensalmente para manutenção (ou conforme a causa de base).
  • Esquema Alternativo (para deficiência grave/sintomática): 1.000 mcg IM diária por 1-2 semanas, até melhora clínica significativa.
• Via Oral: Pode ser considerada para manutenção em pacientes com deficiência dietética comprovada e sem má-absorção, em doses altas (1.000-2.000 mcg/dia), devido à absorção por difusão passiva (cerca de 1% da dose).
• Monitorização: A melhora dos sintomas neuropsiquiátricos pode começar em dias a semanas, mas a recuperação máxima pode levar 6 a 12 meses. A normalização do MMA sérico é um bom marcador de adequação terapêutica.

3. Abordagens Não-Farmacológicas (Cruciais):

• Suporte Ambiental: Ambiente calmo, iluminado durante o dia, com relógio e calendário visíveis. Presença de familiares conhecidos. Evitar restrições físicas.
• Orientação e Reorientação: Comunicação clara, simples e repetida por toda a equipe.
• Mobilização Precoce: Incentivar deambulação com assistência para prevenir complicações da imobilidade.
• Correção de Fatores Precipitantes Concomitantes: Tratar infecções, hidratar, normalizar eletrólitos, garantir aporte de outras vitaminas (ex.: ácido fólico, tiamina).

Impacto Prognóstico:
O delirium por deficiência de B12 é potencialmente reversível. O prognóstico depende de:

1. Tempo até o Diagnóstico e Tratamento: Quanto mais prolongada a deficiência, maior o risco de dano neuronal permanente e de sequelas cognitivas (demência irreversível ou síndrome amnésica).
2. Gravidade e Duração do Delirium: Episódios prolongados ou muito graves estão associados a pior recuperação funcional e maior mortalidade em longo prazo.
3. Existência de Comorbidades: A presença de demência pré-existente, lesão cerebral ou outras doenças sistêmicas graves piora o prognóstico funcional, mesmo com correção da B12.
   A resposta ao tratamento sintomático (antipsicóticos) é geralmente boa, mas a resposta definitiva depende da reposição vitamínica.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente:
O paciente com delirium vive um estado de terror e perplexidade. Ele não consegue processar o ambiente de forma coerente. Sons e imagens se misturam de forma assustadora ("vi ratos subindo pela parede", "a enfermeira tinha o rosto do meu falecido pai"). A desorientação gera medo e insegurança ("Por que estou aqui? O que fizeram comigo?"). A incapacidade de lembrar conversas recentes ou seguir uma linha de raciocínio é frustrante e pode ser interpretada pelos outros como teimosia ou confusão "normal da idade". A labilidade emocional faz com que o paciente chore ou ria sem motivo aparente, para si e para os familiares.

Comunicação com o Paciente e a Família:

• Para o Paciente (durante o episódio):
  • Tom Calmo e Seguro: Fale devagar, em frases curtas e afirmativas.
  • Identifique-se: "Bom dia, Sr. João. Eu sou a Dra. Maria, sua médica."
  • Reoriente com Gentileza: "Hoje é terça-feira, dia 15. O senhor está no hospital São Lucas porque estava se sentindo confuso."
  • Valide o Sentimento, Não o Conteúdo: Em vez de "Isso não existe", diga "Deve ser muito assustador ver essas coisas. Estamos aqui para cuidar do senhor e ajudá-lo a se sentir melhor."
  • Evite Confrontos: Não discuta a realidade dos delírios. Redirecione a conversa: "Entendo que o senhor está preocupado. Vamos verificar juntos como estão seus sinais vitais?"
• Para a Família/Cuidadores:
  • Eduque sobre o Delirium: Explique que é uma doença médica aguda, como uma pneumonia no cérebro, e não "loucura" ou piora inevitável da demência.
  • Destaque a Reversibilidade: Enfatize que a causa (falta de vitamina) é tratável e que a confusão pode melhorar muito.
  • Forneça Instruções Práticas: Encoraje visitas curtas e calmas, que ajudem na reorientação. Peça para trazerem objetos familiares (fotos, cobertor). Ensine a monitorar sinais de piora.
  • Prepare para a Recuperação: Avise que a melhora pode ser gradual e flutuante. O paciente pode não se lembrar do episódio posteriormente (amnésia lacunar).

Impacto Funcional:

• Autonomia: Perda completa da capacidade de gerenciar medicamentos, finanças, ou mesmo atividades básicas de autocuidado durante o episódio.
• Relações Familiares: Gera enorme estresse e sobrecarga nos cuidadores, que podem interpretar o comportamento como intencional.
• Qualidade de Vida: O medo, a desconfiança e a desorientação tornam a experiência aterradora. O estigma associado ao comportamento "estranho" pode persistir mesmo após a recuperação.
• Institucionalização: Um episódio de delirium é um forte preditor de declínio funcional permanente, aumento do risco de demência e necessidade de cuidados de longa permanência, especialmente se não for prontamente tratado.

Perguntas frequentes

1. Meu pai idoso, vegetariano, ficou confuso de repente. Pode ser "falta de vitamina" mesmo sem estar anêmico?
Sim, absolutamente. As manifestações neurológicas e psiquiátricas da deficiência de vitamina B12 frequentemente precedem a anemia. A confusão mental aguda (delirium) pode ser o primeiro e único sinal. É fundamental dosar a B12 e, preferencialmente, o ácido metilmalônico para confirmar o diagnóstico.

2. O delirium por falta de B12 deixa sequelas? A pessoa volta ao normal?
A síndrome do delirium em si é potencialmente reversível. No entanto, se a deficiência for grave e prolongada, pode causar dano neuronal permanente. A recuperação completa é mais provável com diagnóstico e tratamento precoces. Alguns pacientes podem ficar com déficits cognitivos leves ou moderados persistentes, especialmente se já tinham uma condição de base como demência incipiente. A recuperação máxima pode levar vários meses.

3. Qual a diferença entre isso e o Mal de Alzheimer?
O Alzheimer é uma doença degenerativa progressiva e irreversível, de início lento (anos). A pessoa fica esquecida, mas geralmente está consciente e orientada no início. O delirium por B12 é agudo (dias), com flutuação, desorientação marcada e alteração do nível de consciência (parece "fora do ar"). É uma condição tratável e reversível. A deficiência de B12 pode, porém, piorar os sintomas de um Alzheimer pré-existente.

4. O tratamento é só com comprimidos de vitamina?
Na fase aguda e para garantir a correção eficaz, especialmente se houver má-absorção, o padrão-ouro são injeções intramusculares de vitamina B12. Comprimidos em doses muito altas podem ser usados depois para manutenção, em casos selecionados. O tratamento do episódio confusional em si pode requerer, temporariamente, medicação para agitação ou psicose, prescrita pelo médico.

5. É uma condição comum em jovens?
É mais comum em idosos, mas pode ocorrer em qualquer idade se houver fatores de risco: dieta vegetariana/vegana sem suplementação, doenças intestinais (como Crohn), cirurgia bariátrica, uso prolongado de omeprazol ou metformina. Jovens com esses fatores podem apresentar o quadro.

6. Como posso prevenir isso no meu familiar idoso?
Garanta uma dieta balanceada com fontes de B12 (carne, peixe, ovos, laticínios). Para idosos com dificuldade de absorção ou dieta restrita, a suplementação oral ou injetável pode ser preventiva. Manter acompanhamento médico regular, tratando outras condições clínicas, e estar atento a qualquer mudança aguda no comportamento ou cognição são as melhores estratégias.

7. O exame de sangue de B12 deu no limite inferior da normalidade. Isso significa que é a causa do problema?
Pode significar. A faixa dita "normal" nos laboratórios é estatística e pode não refletir a necessidade ótima para o sistema nervoso. Um valor limítrofe (ex.: 200-300 pg/mL) em um paciente com sintomas sugestivos justifica investigação mais aprofundada com a dosagem de ácido metilmalônico (MMA), que é um marcador muito mais sensível da deficiência funcional de B12 nos tecidos.

8. Se a pessoa já tem demência, tratar a deficiência de B12 vai curar a demência?
Provavelmente não vai reverter uma demência estabelecida como Alzheimer. No entanto, pode melhorar significativamente os sintomas, estabilizar o declínio, tratar um episódio de delirium superposto e melhorar a qualidade de vida. É uma intervenção essencial para otimizar o funcionamento cerebral residual.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. (Principal fonte para conceitos de delirium, etiologia nutricional, fisiopatologia e diagnóstico diferencial).
• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. (Fonte para descrição sindrômica do delirium e suas múltiplas causas).
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Referência padrão para critérios diagnósticos DSM-5, abordagem clínica e terapêutica).
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2022.
• Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 11ª edição (CID-11). 2022.
• Inouye, S.K., et al. The short-term and long-term relationship between delirium and cognitive trajectory in older surgical patients. Alzheimer’s & Dementia. 2016. (Citado indiretamente por Dalgalarrondo na discussão sobre sequelas cognitivas do delirium).

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.