Critérios DSM-5 para delirium

Definição e Conceito

O delirium, anteriormente denominado estado confusional agudo ou síndrome cerebral aguda, é um transtorno neurocognitivo caracterizado por uma alteração aguda e flutuante da atenção, consciência e cognição. É uma síndrome de disfunção cerebral global, resultante de uma condição médica subjacente, intoxicação ou abstinência de substâncias, exposição a toxinas ou múltiplas etiologias. Sua posição na semiologia psiquiátrica é singular: representa a interface mais direta entre a patologia orgânica cerebral e a manifestação psíquica, sendo um marcador de gravidade clínica e uma emergência médica.

No DSM-5, o delirium foi integrado ao capítulo de Transtornos Neurocognitivos, ao lado de condições como a doença de Alzheimer e outras demências. Esta reclassificação reflete uma compreensão mais integrada das disfunções cerebrais, embora mantenha o termo "delirium" devido à sua especificidade clínica (curso agudo e reversibilidade potencial) em contraste com os transtornos neurocognitivos maiores, tipicamente crônicos e progressivos. O termo inglês delirium é mantido em português, sendo sinônimo de estado confusional agudo.

Epidemiologicamente, o delirium é altamente prevalente em ambientes hospitalares, especialmente em unidades de terapia intensiva (UTI), enfermarias cirúrgicas e geriatria. Sua incidência aumenta exponencialmente com a idade e a presença de comorbidades. Estudos apontam que entre 11% e 70% dos casos diagnosticados por critérios anteriores (como os do DSM-IV) podem não ser capturados pelos critérios mais restritivos do DSM-5, conforme análise de Meagher et al. (2014). Esta mudança tem implicações significativas para a vigilância clínica e a pesquisa.

Apresentação Clínica

A apresentação do delirium é heterogênea, mas seu núcleo sindrômico é composto por uma tríade: alteração aguda da atenção e consciência, mudança cognitiva global e curso flutuante. A flutuação dos sintomas, frequentemente com piora ao entardecer e à noite (fenômeno do "pôr-do-sol" ou sundowning), é uma característica cardinal.

Domínio Cognitivo:

• Atenção: É o domínio central no DSM-5. Manifesta-se como dificuldade para focalizar, sustentar ou deslocar a atenção. O paciente parece distraído, não consegue seguir uma conversa ou uma sequência de comandos simples. Em casos graves, a atenção pode estar tão prejudicada que o paciente parece "desligado" ou em estupor.
• Consciência: Refere-se ao nível de clareza da percepção do ambiente. Está tipicamente rebaixada, configurando um estado de obnubilação. O DSM-5 posiciona-a após a atenção, o que, segundo Dalgalarrondo (2018), pode estreitar o conceito. Uma avaliação cuidadosa deve considerar uma noção ampla de desatenção, inclusive em pacientes emergindo de coma.
• Cognição: O déficit é difuso e multifocal. Inclui:
  • Desorientação: Principalmente temporal (não sabe o dia, mês, ano), seguida pela espacial (não reconhece onde está) e, em casos mais graves, pessoal.
  • Memória: Prejuízo principalmente na memória de fixação (déficit anterógrado) e, frequentemente, na evocação de eventos recentes.
  • Linguagem: Pode haver discurso desorganizado, incoerente, circunstancial ou com dificuldade para nomear objetos (disfasia nominal).
  • Pensamento: O pensamento torna-se ilógico, desorganizado, com fluência ideativa prejudicada. Pode haver perseveração de ideias.

Domínio da Sensopercepção:

• Alucinações: São comuns, tipicamente visuais (ver insetos, pessoas, sombras) ou táteis (sensação de insetos rastejando sob a pele). Alucinações auditivas também ocorrem, mas são menos frequentes que em transtornos psicóticos primários.
• Ilusões: Interpretações errôneas de estímulos reais (por exemplo, acreditar que a mangueira de soro é uma cobra).

Domínio do Pensamento:

• Delírios: São tipicamente de conteúdo não-sistematizado, fugaz e persecutório (ex.: acreditar que os enfermeiros querem machucá-lo, que está sendo roubado). Diferem dos delírios da esquizofrenia por sua instabilidade e vinculação ao contexto ambiental imediato.

Domínio Afetivo:

• Labilidade emocional: Mudanças rápidas e imprevisíveis no humor, como passagem súbita da euforia para o choro ou a irritabilidade.
• Ansiedade, medo, agitação ou apatia podem ser predominantes, dando origem aos subtipos clínicos (hiperativo, hipoativo e misto).

Domínio Psicomotor e Ciclo Sono-Vigília:

• Alterações psicomotoras: Podem variar desde agitação psicomotora (subtipo hiperativo) até lentificação extrema e retardo (subtipo hipoativo). O subtipo hipoativo é frequentemente subdiagnosticado.
• Perturbação do ciclo sono-vigília: Inversão do padrão (sonolência diurna e agitação noturna), sono fragmentado ou insônia total.

Exemplo Clínico 1 (Hiperativo): Paciente de 78 anos, 2 dias pós-operatório de fratura de fêmur, torna-se subitamente agitado à noite. Tenta arrancar o acesso venoso, grita que há "ladrões no corredor", aponta para o canto da sala dizendo ver seu falecido pai. Está desorientado no tempo, não consegue repetir três palavras e sua atenção se desvia a qualquer ruído. Durante a manhã seguinte, apresenta-se sonolento e parcialmente orientado, mas à noite o quadro se repete.

Exemplo Clínico 2 (Hipoativo): Paciente de 65 anos com infecção urinária tratada. Familiares referem que está "muito quieto e desinteressado". No exame, está sonolento, com resposta lentificada. Sua atenção é pobre, parece não assimilar perguntas. Está desorientado e apático. Este quadro é frequentemente atribuído erroneamente a "depressão" ou "cansaço".

Neurobiologia e Fisiopatologia

O delirium é entendido como a manifestação clínica final comum de uma injúria cerebral aguda em um cérebro vulnerável. Não há uma lesão estrutural única, mas sim uma disfunção aguda e potencialmente reversível de redes neuronais amplamente distribuídas.

Modelos Fisiopatológicos Integrados:

1. Hipótese da Resposta Inflamatória Sistêmica: Citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa), liberadas em resposta a infecções, cirurgias ou traumas, atravessam a barreira hematoencefálica ou ativam células endoteliais cerebrais. Isso leva à ativação microglial, produção local de citocinas e alterações na neurotransmissão, particularmente no metabolismo da dopamina (aumento) e da acetilcolina (diminuição).
2. Desequilíbrio Neurotransmissional: Este é o modelo clássico e central.
   • Deficiência Colinérgica: A acetilcolina é crucial para atenção, memória e consciência. Condições que reduzem sua síntese ou liberação (isquemia, efeitos anticolinérgicos de medicamentos) são fortemente associadas ao delirium.
   • Excesso Dopaminérgico: O aumento da atividade dopaminérgica, associado ao estresse e inflamação, contribui para os sintomas psicóticos (alucinações, delírios) e agitação.
   • Alterações em outros Sistemas: Envolvimento de sistemas glutamatérgico (excitotoxicidade), gabaérgico (sedação, obnubilação) e serotoninérgico (humor, ciclo sono-vigília).
3. Estresse Oxidativo e Falência Metabólica: A injúria aguda pode levar a uma demanda energética cerebral que não é suprida, com falha na produção de ATP, estresse oxidativo e disfunção mitocondrial, afetando neurônios particularmente vulneráveis (ex.: no córtex pré-frontal e áreas parietais posteriores).
4. Desconexão de Redes Neuronais: Evidências de neuroimagem funcional sugerem uma perda da conectividade normal dentro de redes de grande escala essenciais para a atenção e a consciência, como a Default Mode Network (DMN) e a rede de saliência.

Fatores de Vulnerabilidade (Reserva Cerebral Reduzida): Idade avançada, demência pré-existente (o fator de risco mais potente), comprometimento cognitivo leve, desnutrição, multimorbidade, deficiências sensoriais (visão, audição) e fragilidade reduzem a resiliência cerebral, fazendo com que insultos menores desencadeiem delirium.

Avaliação Clínica e Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na observação cuidadosa e na anamnese detalhada (incluindo história de mudança aguda no estado mental).

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Atenção: Testar com dígitos (repetir sequências para trás), nomear os meses do ano ao contrário ou realizar o teste de "aperte minha mão toda vez que eu disser a letra A" em uma sequência de letras.
• Consciência e Orientação: Avaliar o nível de alerta (sonolento, alerta, estuporoso) e a orientação temporal, espacial e pessoal.
• Memória: Testar memória imediata (repetir 3 palavras) e de curto prazo (recordar as 3 palavras após 5 minutos com distração).
• Pensamento e Linguagem: Observar a coerência do discurso, a presença de perseverações ou incoerências.
• Percepção: Perguntar diretamente sobre experiências sensoriais incomuns ("Você tem visto ou ouvido coisas que os outros não veem ou ouvem?").

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e amplamente validado, inclusive no Brasil, baseado nos critérios do DSM. Avalia: 1) Início agudo e curso flutuante; 2) Desatenção; 3) Pensamento desorganizado; 4) Nível de consciência alterado. O diagnóstico requer a presença dos itens 1 e 2, mais 3 ou 4.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada e sensível, útil para graduar a severidade e monitorar a evolução.
• Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) ou MoCA: Úteis para documentar o déficit cognitivo global, mas não são diagnósticos por si só. Podem ser aplicados seriamente para demonstrar flutuação.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação do Delirium
Demência (Transtorno Neurocognitivo Maior)	Curso: Crônico e progressivo (meses/anos). Consciência: Geralmente preservada até fases avançadas. Atenção: Normal nas fases iniciais. Início: Insidioso. A demência é o principal fator de risco para delirium. Podem coexistir (delirium superposto à demência).
Transtorno Neurocognitivo Leve	Declínio cognitivo mensurável com preservação funcional básica. Não há alteração aguda da atenção/consciência ou flutuação.
Transtorno Psicótico (ex.: Esquizofrenia)	Curso: Crônico, com sintomas estáveis. Consciência/Orientação: Preservadas. Alucinações: Predominantemente auditivas e sistematizadas. Delírios: Sistematizados, complexos. Início: Geralmente em adultos jovens.
Transtorno Psicótico devido a outra Condição Médica	Apresenta alucinações ou delírios proeminentes, mas não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium (Critério D do DSM-5). O delirium deve ser excluído primeiro.
Transtorno Depressivo Maior com Sintomas Psicóticos	Humor depressivo predominante e persistente. Os sintomas psicóticos são congruentes com o humor. Déficits cognitivos são secundários à desatenção da depressão ("pseudodemência"), sem a flutuação e a desorientação marcante do delirium.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Pode simular um delirium hipoativo. A flutuação pode ser em segundos/minutos. EEG é diagnóstico (mostra atividade epileptiforme contínua).

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Superenfatizar a "atenção" do DSM-5: Ignorar pacientes com obnubilação acentuada ou em transição de coma, que são "difíceis de avaliar cognitivamente". Deve-se adotar uma noção ampla de desatenção.
2. Subdiagnosticar o subtipo hipoativo: Confundir com depressão, letargia ou "cooperatividade". É o subtipo com pior prognóstico.
3. Atribuir sintomas à "idade" ou "demência" pré-existente: Qualquer mudança aguda no estado mental de um idoso ou demente deve levantar suspeita de delirium até prova em contrário.
4. Não investigar a causa subjacente: Diagnosticar o delirium é apenas o primeiro passo. A investigação etiológica (infecção, desequilíbrio metabólico, droga) é mandatória.

Condições Associadas

O delirium é sempre secundário. Sua identificação exige uma busca ativa por causas tratáveis.

Categorias Etiológicas (I WATCH DEATH – Mnemônico):

• Infecção (sepse, pneumonia, ITU, meningoencefalite)
• Withdrawal (abstinência de álcool, benzodiazepínicos)
• Acute metabolic (distúrbios eletrolíticos, acidose/alcalose, insuficiência hepática/renal)
• Trauma (TCE, estado pós-operatório)
• CNS pathology (AVC, hemorragia, tumor, convulsão)
• Hypoxia (DPOC, IAM, anemia grave)
• Deficiencies (B1, B12, ácido fólico)
• Endocrinopathies (hiper/hipotireoidismo, crise adrenal)
• Acute vascular (choque, hipertensão maligna)
• Toxins/drugs (efeitos anticolinérgicos, opioides, corticoides, anti-histamínicos, polifarmácia)
• Heavy metals

No contexto brasileiro, é crucial considerar:

• Infecções endêmicas: Dengue, COVID-19, meningites.
• Complicações de doenças crônicas mal controladas: Descompensação de diabetes, hipertensão.
• Polifarmácia: Uso indiscriminado de benzodiazepínicos e anticolinérgicos na população idosa.
• Abstinência alcoólica: Frequente em serviços de emergência.

Correlações com CID-11: Na Classificação Internacional de Doenças 11ª edição (CID-11), o delirium está classificado sob "Transtornos neurocognitivos" (código 6D70). A CID-11 mantém ênfase semelhante na perturbação aguda da atenção, consciência e cognição, com especificadores para etiologia (devido a substância/medicamento, devido a condição médica, etc.).

Implicações Terapêuticas

O tratamento do delirium é biocausal e multimodal. A intervenção farmacológica é sintomática e adjuvante; a pedra angular é o tratamento da causa subjacente e os cuidados de suporte não-farmacológicos.

Abordagens Não-Farmacológicas (Prevenção e Tratamento):
São a primeira linha e devem ser institucionalizadas como protocolos (ex.: Hospital das Clínicas, protocolos da ABP).

• Orientação e Reorientação: Relógios, calendários visíveis, apresentação constante da equipe, envolvimento da família para fornecer informações familiares.
• Estimulação Cognitiva: Atividades simples e orientadas.
• Otimização do Ambiente: Iluminação adequada durante o dia e escura à noite, redução de ruídos desnecessários, garantia de que óculos e aparelhos auditivos estejam disponíveis.
• Mobilização Precoce: Evitar imobilização no leito.
• Regulação do Ciclo Sono-Vigília: Ritmos circadianos preservados, evitar sedativos desnecessários.
• Hidratação e Nutrição Adequadas.

Abordagem Farmacológica:
Indicada apenas para sintomas que representem risco para o paciente ou para a equipe (agitação grave, angústia extrema, sintomas psicóticos marcantes) ou que impeçam a realização de exames/treatamentos essenciais.

• Antipsicóticos Atípicos:
  • Risperidona, Olanzapina, Quetiapina: São primeira escolha. A quetiapina, por seu perfil sedativo, pode ser útil à noite. Iniciar com doses baixas (ex.: risperidona 0,25-0,5 mg) e titular conforme resposta.
  • Haloperidol (Antipsicótico Típico): Ainda é amplamente utilizado, especialmente em contextos de agitação aguda, por via parenteral. Deve-se usar a menor dose eficaz (ex.: 0,5-2 mg IM/EV), monitorando efeitos extrapiramidais e intervalo QT no ECG.
  • Importante: Nenhum fármaco é aprovado especificamente para delirium. O uso é off-label, baseado em evidências de prática clínica. A resposta é variável.

Impacto Prognóstico: O delirium não é um evento benigno. Está independentemente associado a:

• Aumento da mortalidade hospitalar e em longo prazo.
• Maior tempo de internação e custos.
• Declínio cognitivo acelerado e maior risco de demência incidente.
• Maior probabilidade de institucionalização pós-alta.
• Desenvolvimento de transtorno de estresse pós-traumático (em sobreviventes de UTI).

Perspectiva do Paciente e Comunicação Clínica

Vivência do Paciente: O delirium é frequentemente uma experiência aterradora e fragmentada. O paciente pode ter lembranças desconexas e bizarras ("sonhos vívidos" ou pesadelos que se confundem com a realidade), sentimentos de perseguição, medo intenso e desamparo. A desorientação gera profunda ansiedade. Pacientes com subtipo hipoativo podem vivenciar um embotamento profundo e um distanciamento do mundo.

Comunicação com o Paciente e Família:

• Com o Paciente: Fale de forma calma, clara e simples. Identifique-se sempre. Não discuta ou confronte crenças delirantes. Em vez disso, valide a emoção ("Vejo que isso está te assustando") e ofereça segurança concreta ("Estou aqui para cuidar de você. Você está no hospital seguro").
• Com a Família/Cuidador: A família é uma aliada essencial.
  • Eduque: Explique que o delirium é uma complicação médica comum, um sinal de que o cérebro está "doente" devido a outra condição, e que geralmente é reversível.
  • Desmistifique: Afirme que o comportamento não é intencional, nem "loucura", mas um sintoma.
  • Oriente sobre o papel deles: Encoraje visitas para reorientação, trazer objetos familiares (fotos), ajudar na alimentação e mobilização.
  • Prepare para a recuperação: Informe que a recuperação pode ser lenta e que déficits cognitivos sutis podem persistir por semanas ou meses. Oriente sobre a necessidade de acompanhamento após a alta.

Impacto Funcional: Durante o episódio, a capacidade de tomar decisões, realizar atividades de vida diária e interagir socialmente está gravemente comprometida. Após a alta, pode haver fadiga cognitiva persistente, dificuldades de memória e concentração, impactando o retorno ao trabalho e a qualidade de vida, exigindo reabilitação e paciência.

Perguntas Frequentes

1. Delirium é o mesmo que demência?
Não. A demência é um declínio cognitivo lento e progressivo, com consciência preservada. O delirium é uma alteração aguda e flutuante da atenção e consciência, geralmente reversível. Porém, a demência é o maior fator de risco para desenvolver delirium.

2. Meu familiar idoso ficou confuso após a cirurgia. Isso é normal?
Não é "normal", mas é uma complicação muito comum (delirium pós-operatório). Deve ser comunicado imediatamente à equipe médica, pois é um sinal de que o cérebro está reagindo ao estresse da cirurgia, possivelmente devido a infecção, dor, desequilíbrios ou medicamentos. Exige investigação e cuidado específico.

3. O delirium tem cura?
O episódio agudo de delirium é frequentemente reversível uma vez que a causa subjacente seja identificada e tratada. No entanto, a recuperação completa pode levar semanas ou meses, especialmente em idosos. Em alguns casos, pode haver sequelas cognitivas duradouras ou acelerar o curso de uma demência pré-existente.

4. Por que os critérios do DSM-5 são criticados por serem menos sensíveis?
Porque eles colocam uma ênfase muito estrita na "perturbação da atenção" como primeiro critério, podendo deixar de lado pacientes com alteração predominante do nível de consciência (ex.: obnubilação grave) ou com flutuações muito rápidas. Clínicos experientes usam os critérios com uma interpretação mais ampla para não subdiagnosticar.

5. Quais medicamentos mais comumente causam delirium?
Medicamentos com propriedades anticolinérgicas são os principais culpados: alguns antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos (ex.: prometazina), antiespasmódicos, medicamentos para vertigem e para bexiga hiperativa. Outros incluem benzodiazepínicos, opioides, corticoides e polifarmácia em geral.

6. O delirium pode ocorrer em pessoas jovens?
Sim, pode ocorrer em qualquer idade, especialmente em contextos de intoxicação grave por drogas ou álcool, abstinência, infecções sistêmicas severas (como sepse), traumatismo craniano ou doenças autoimunes. A vulnerabilidade, porém, é maior nos extremos da vida.

7. Como posso prevenir o delirium no meu familiar idoso hospitalizado?
Famílias podem ajudar: garantindo que o paciente use óculos e aparelho auditivo, trazendo objetos familiares, ajudando na orientação ("Bom dia, hoje é terça-feira"), incentivando a mobilização dentro do possível, assegurando boa hidratação e relatando qualquer mudança súbita de comportamento à equipe.

8. O delirium é uma emergência psiquiátrica?
É, antes de tudo, uma emergência clínica-médica. A alteração mental é um sinal de que há um problema físico sério em andamento. O primeiro passo é levá-lo a um serviço de emergência médica para avaliação clínica completa, não diretamente a um serviço de saúde mental, a menos que já esteja sob cuidado psiquiátrico por outra condição.

Referências

• American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5 (5ª ed.). Porto Alegre: Artmed.
• Cheniaux, E. (2021). Manual de Psicopatologia (6ª ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
• Dalgalarrondo, P. (2018). Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais (3ª ed.). Porto Alegre: Artmed.
• Meagher, D. J. et al. (2014). Concordance between DSM-IV and DSM-5 criteria for delirium diagnosis in a pooled database of 768 prospectively evaluated patients using the delirium rating scale-revised-98. BMC Medicine, 12(1), 164.
• Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2017). Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica (11ª ed.). Porto Alegre: Artmed.
• Siddiqui, N., et al. (2014). [Artigo citado por Dalgalarrondo sobre avaliação da atenção no delirium].

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.