Contenção Física e Isolamento de Estímulos

Definição e epidemiologia

Contenção física e isolamento de estímulos são medidas de emergência, não terapêuticas, utilizadas em psiquiatria para o manejo imediato de situações de agitação psicomotora grave em que o paciente representa um perigo iminente para si mesmo ou para terceiros, e todas as alternativas menos restritivas foram esgotadas ou se mostraram inadequadas. A contenção física refere-se à aplicação de dispositivos mecânicos (como faixas de tecido ou couro) para limitar parcial ou totalmente a mobilidade voluntária dos membros do paciente. O isolamento de estímulos, também denominado "seclusão", consiste na colocação do paciente, de forma monitorada, em um ambiente seguro, privado e com estímulos sensoriais reduzidos ao mínimo necessário, com o objetivo de conter a agitação e prevenir danos.

Estas intervenções não constam como diagnósticos nos sistemas classificatórios DSM-5-TR ou CID-11, mas são procedimentos de manejo situados no contexto de Emergências Psiquiátricas, frequentemente associadas a quadros como episódios maníacos, psicoses agudas (esquizofrenia, transtorno delirante), estados confusionais (delirium), intoxicações ou abstinência de substâncias, e crises comportamentais graves em transtornos de personalidade. A CID-11, no capítulo de "Fatores que influenciam o estado de saúde", possui códigos para "Uso de medidas de contenção" (QB60.0) e "Exposição a outras medidas restritivas" (QB60.1), úteis para registro administrativo e epidemiológico.

Dados epidemiológicos precisos sobre a frequência de seu uso são difíceis de obter devido à subnotificação e à variação nos protocolos institucionais. Estudos internacionais indicam que a prevalência de uso em serviços de emergência psiquiátrica e enfermarias de internação varia entre 3% e 10% das admissões. No Brasil, dados sistematizados são escassos, mas sabe-se que a prática ocorre predominantemente em serviços de urgência/emergência, enfermarias psiquiátricas e, com protocolos específicos, em CAPS III (24 horas). A distribuição por sexo e idade reflete a epidemiologia dos transtornos subjacentes, sendo mais frequente em adultos jovens, com uma leve predominância no sexo masculino em contextos de emergência vinculados a agressividade.

Os principais fatores de risco para a necessidade destas medidas incluem: histórico prévio de agressividade ou de uso de contenção, diagnóstico de transtorno psicótico ou maníaco, presença de sintomas psicóticos (especialmente delírios persecutórios e alucinações auditivas comandadas), intoxicação por estimulantes (cocaína, anfetaminas) ou álcool, abstinência de depressores do SNC, e quadros de delirium. O curso clínico esperado é que sejam medidas transitórias, de duração mínima necessária, que permitam a estabilização do paciente através da intervenção farmacológica concomitante e da redução da sobrecarga sensorial, sendo descontinuadas tão logo o paciente recupere o controle de seus impulsos.

Etiopatogenia e neurobiologia

A contenção física e o isolamento não são tratamentos para uma doença específica, mas respostas a um estado comportamental de crise. Portanto, sua "etiologia" está intrinsecamente ligada às bases neurobiológicas dos estados de agitação, impulsividade e perda de controle inibitório.

Do ponto de vista neurobiológico, a agitação psicomotora grave está associada a uma hiperativação dos sistemas de estresse e a um desequilíbrio em circuitos corticais e subcorticais que regulam a emoção e o comportamento. O eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) encontra-se hiperativo, com elevados níveis de cortisol. Há evidências de envolvimento de múltiplos sistemas de neurotransmissão:

• Dopamina: A hiperatividade dopaminérgica mesolímbica é um correlato central da psicose e da mania, estados frequentemente associados à agitação. A desregulação neste sistema está ligada à saliência inadequada de estímulos, paranoia e comportamento direcionado a objetivos de forma desorganizada ou agressiva.
• Serotonina (5-HT): A diminuição da atividade serotoninérgica, particularmente em circuitos pré-frontais, está associada à desinibição comportamental, impulsividade e agressividade, observadas em diversos transtornos.
• Noradrenalina: O aumento da atividade noradrenérgica no locus coeruleus contribui para um estado de hiperalerta, ansiedade extrema, irritabilidade e resposta exagerada a estímulos, típico de estados maníacos, de pânico ou de abstinência.
• GABA: A redução no tônus inibitório mediado pelo GABA, principal neurotransmissor inibitório do SNC, está presente em estados de ansiedade, agitação e em algumas psicoses, levando a uma falha no "freio" neural de respostas emocionais e motoras exacerbadas.
• Glutamato: Alterações no sistema glutamatérgico, especialmente via receptores NMDA, estão implicadas na fisiopatologia da esquizofrenia e podem contribuir para a desorganização cognitiva e comportamental.

Achados de neuroimagem em pacientes durante estados agudos são limitados por questões éticas e práticas. No entanto, estudos em condições basais sugerem que pacientes com histórico de agressividade impulsiva podem apresentar reduções no volume ou na atividade de regiões do córtex pré-frontal (especialmente córtex orbitofrontal e ventromedial), áreas críticas para o julgamento, controle de impulsos e modulação da amígdala, esta última hiperreativa a estímulos ameaçadores.

O isolamento de estímulos atua, em teoria, reduzindo a carga aferente sensorial (visual, auditiva, tátil) que, em um cérebro já hiperexcitado e com processamento alterado, pode ser percebida como caótica, ameaçadora ou persecutória, alimentando o ciclo de agitação. A contenção física, por sua vez, além de impedir a ação motora perigosa, pode, em um nível psicodinâmico, proporcionar um controle externo para pacientes que perderam o controle interno de seus impulsos, podendo inclusive ser vivenciada como um alívio, conforme apontado no compêndio.

Quadro clínico

O quadro clínico que precede e justifica a contenção ou isolamento é o da agitação psicomotora com perigo iminente. Este não é um diagnóstico, mas uma síndrome comportamental aguda. Suas manifestações se organizam em domínios:

• Comportamento: Agitação motora intensa e despropositada (andar de um lado para outro, bater portas, gesticular ameaçadoramente). Agressividade verbal (gritos, ameaças, xingamentos) ou física (tentativas de agressão a equipe, outros pacientes ou a si mesmo, como bater a cabeça na parede). Impulsividade extrema, incapacidade de permanecer sentado ou de seguir instruções. Comportamento desorganizado e imprevisível.
• Humor/Afetividade: Irritabilidade extrema, hostilidade, labilidade emocional, euforia descontextualizada ou aterrorização/ pânico. O afeto é frequentemente incongruente ou excessivo.
• Cognição: O pensamento pode estar acelerado (na mania) ou desorganizado (na psicose). Podem estar presentes delírios (especialmente persecutórios ou de controle), alucinações (frequentemente auditivas comandadas) ou ideias suicidas homicidas concretas e imediatas. Em casos de delirium, há flutuação do nível de consciência e prejuízo cognitivo global.
• Sintomas Somáticos: Taquicardia, hipertensão, sudorese, midríase, tremores – sinais de hiperatividade autonômica associada à descarga de estresse.

A indicação para contenção ou isolamento surge quando este conjunto de sinais e sintomas atinge uma intensidade tal que:

1. Representa um risco claro e iminente de dano físico à integridade do paciente ou de outras pessoas.
2. Todas as intervenções verbais (abordagem desescalonadora), ambientais (oferta de um espaço mais calmo) e farmacológicas orais (quando aceitas) foram tentadas e falharam, ou são claramente insuficientes diante da urgência da situação.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação para a indicação de contenção ou isolamento é rápida, focada no risco e ocorre em paralelo às tentativas de desescalada. É imperativo que, tão logo a situação de crise seja contida, uma avaliação diagnóstica abrangente seja realizada para tratar a causa subjacente.

• Entrevista Clínica (Pós-crise): A anamnese deve investigar os antecedentes do episódio (gatilhos, uso de substâncias, adesão medicamentosa), história psiquiátrica prévia, condições clínicas gerais e uso de medicamentos. É crucial descartar causas médicas para a agitação, como hipoglicemia, infecção sistêmica, traumatismo craniano, acidente vascular cerebral, dor aguda, abstinência ou intoxicação. Conforme o compêndio, "a questão mais importante… é se o problema é de natureza médica, psiquiátrica ou ambas".

• Exame do Estado Mental (Pós-crise): Avaliar nível de consciência (para descartar delirium), orientação, presença e conteúdo de alucinações/delírios, humor, afeto, impulsividade e julgamento. Especificar a presença de ideação suicida ou homicida.

• Escalas de Avaliação: Úteis para quantificar a agitação e monitorar a resposta à intervenção. No Brasil, são utilizadas:

  • Escala de Agitação de Richmond (RASS) ou Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS): Simples e rápida, válida para contextos médicos e psiquiátricos.
  • Escala de Comportamento Agressivo (Overt Aggression Scale – OAS): Mais detalhada, categoriza tipos de agressão.
  • Escala de Impressão Clínica Global para Agitação (CGI-A).

• Exames Complementares: São mandatórios após a contenção para descartar etiologia orgânica:

  • Laboratoriais: Hemograma, glicemia, eletrólitos, função renal e hepática, TSH, dosagem de drogas na urina/sangue (especialmente anfetaminas, cocaína, benzodiazepínicos, opioides), etilismo.
  • Neuroimagem: Tomografia computadorizada de crânio é indicada na primeira crise, em casos de alteração do nível de consciência, sinais neurológicos focais ou história de trauma.
  • Eletrocardiograma (ECG): Fundamental antes da administração de antipsicóticos, que podem prolongar o intervalo QT.

• Diagnóstico Diferencial Estruturado:

  Condição	Características Distintivas	Dica para Diferenciação
  Delirium	Flutuação do nível de consciência, desorientação, início agudo. Causa médica subjacente.	Avaliar atenção (teste dos 7s) e investigar causa clínica.
  Episódio Maníaco	Humor eufórico/irritável, grandiosidade, fala pressionada, gastos excessivos. História de transtorno bipolar.	História prévia e características do pensamento (acelerado, mas não desorganizado).
  Esquizofrenia (Ep. Agudo)	Alucinações auditivas, delírios bizarros, desorganização do pensamento. Afeto embotado ou inadequado.	História de psicose crônica com prejuízo funcional.
  Intoxicação por Estimulantes	Midríase, taquicardia, hipertensão, paranoia. História de uso recente.	Triagem toxicológica positiva.
  Abstinência de Álcool/Sedativos	Tremores, ansiedade, taquicardia, alucinações (geralmente visuais), risco de convulsão.	História de uso crônico e cessação recente.
  Transtorno de Personalidade (Crise)	Comportamento impulsivo e manipulativo, frequentemente em resposta a frustração. Ausência de psicose.	Padrão crônico de relacionamento instável, medo de abandono.

• Armadilhas Diagnósticas: Tratar a agitação como "apenas psiquiátrica" sem investigar causas médicas. Subestimar o risco de suicídio em pacientes que parecem se acalmar subitamente. Ignorar a dor física como causa ou consequência da agitação (ex.: paciente contido que desenvolve lesão por compressão).

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico é a intervenção terapêutica principal que deve acompanhar e permitir a remoção rápida das medidas de contenção. É a chamada "restrição química". O protocolo segue um algoritmo de ação rápida, segurança e monitoramento.

Algoritmo Terapêutico (Pós-contenção/Isolamento):

1. Avaliação Rápida: Descartar causas médicas. Obter acesso venoso periférico se possível. Realizar ECG.
2. Escolha do Agente: Baseada no diagnóstico provável e no perfil de efeitos adversos.
   • 1ª Linha (Psicose Aguda/ Mania): Antipsicóticos de 2ª geração (atípicos) IM são preferenciais devido ao melhor perfil de efeitos extrapiramidais. Olanzapina IM (5-10 mg) ou ziprasidona IM (10-20 mg). Como alternativa, antipsicóticos de 1ª geração de alta potência: Haloperidol IM (2-5 mg).
   • 1ª Linha (Agitação de Etiologia Indeterminada ou Ansiedade Extrema): Benzodiazepínicos IM/IV. Lorazepam IM/IV (1-2 mg) é de escolha devido ao início de ação rápido, meia-vida intermediária e metabolismo simples. Midazolam IM tem início ainda mais rápido.
   • Combinação (Psicose + Agitação Intensa): A associação de um antipsicótico (ex.: haloperidol 5 mg) + um benzodiazepínico (ex.: lorazepam 2 mg) IM é comum e eficaz, permitindo doses menores de cada agente e reduzindo o risco de efeitos extrapiramidais.
3. Titulação: A filosofia, conforme o compêndio, é administrar "doses pequenas e repetidas… até que o paciente esteja sob controle, do que usar grandes doses inicialmente, as quais podem resultar em supermedicação". A reavaliação clínica (nível de agitação, sinais vitais) deve ocorrer a cada 30-60 minutos. Doses subsequentes podem ser repetidas se necessário.
4. Monitoramento Obrigatório: Durante a sedação inicial, monitorar continuamente: Saturação de O2 (oxímetro de pulso), Pressão Arterial, Frequência Cardíaca e Respiratória. Observar para depressão respiratória (especialmente com benzodiazepínicos), hipotensão ortostática (com antipsicóticos) e efeitos extrapiramidais agudos (distonia, acatisia com haloperidol).
5. Transição para Via Oral: Assim que o paciente estiver cooperativo e seguro, iniciar a medicação oral de manutenção, descontinuando as medicações parenterais.

Situações Especiais:

• Gestação/Lactação: Risco-benefício deve ser rigorosamente avaliado. Lorazepam e haloperidol têm dados de relativa segurança, mas em doses mínimas e por tempo curto. Consultar com obstetra.
• Idosos: Extremamente sensíveis a efeitos adversos. Reduzir doses em 50-75%. Preferir lorazepam ou antipsicóticos atípicos em doses muito baixas. Alto risco de delirium, quedas e depressão respiratória.
• Comorbidades Clínicas:
  • Doença Cardíaca: Evitar antipsicóticos que prolonguem o QT (haloperidol IV, ziprasidona). Monitorar ECG.
  • Doença Hepática: Cuidado com benzodiazepínicos (especialmente diazepam). Lorazepam é preferível.
  • Doença Renal: Ajuste de dose para alguns metabólitos ativos.

Protocolos Brasileiros: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) do SUS lista haloperidol e diazepam para agitação. No entanto, protocolos hospitalares avançados e a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) recomendam a incorporação de lorazepam e olanzapina IM quando disponíveis, por seu melhor perfil de segurança. As Diretrizes do CFM para internação psiquiátrica regulamentam o uso de contenção, exigindo justificativa médica e monitoramento.

Tratamento não farmacológico

As intervenções não farmacológicas são a primeira linha para prevenir a escalada da crise e devem ser retomadas assim que o paciente estiver estável.

• Abordagem Verbal Desescalonadora: Técnica fundamental. Envolve falar com calma e respeito, manter distância segura, ouvir ativamente, validar sentimentos (não o comportamento), oferecer escolhas limitadas e não confrontacionais, e estabelecer limites claros e firmes. É a principal ferramenta para evitar a contenção.
• Intervenções Psicossociais (Pós-crise):
  • Psicoeducação: Explicar ao paciente e à família, após a estabilização, o que aconteceu, a razão das medidas tomadas e o plano de tratamento para prevenir novas crises.
  • Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Para pacientes com transtornos de humor ou psicóticos, pode ajudar no reconhecimento de sinais prodrômicos de agitação e no desenvolvimento de estratégias de coping.
  • Intervenção Familiar: Fundamental em transtornos como esquizofrenia e bipolar. Melhora a adesão, reduz o estresse familiar e ajuda a identificar sinais de recaída.
• Reabilitação Psiquiátrica: Para pacientes com quadros recorrentes, programas focados em treinamento de habilidades sociais, manejo de estresse e reintegração ocupacional são essenciais para reduzir a vulnerabilidade a crises.
• Procedimentos: Em casos de agitação extrema e refratária a medicação em contexto hospitalar, a Eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser considerada como emergência para condições como catatonia maligna, estado maligno neuroléptico ou episódio maníaco grave.

Manejo clínico prático

Protocolo Após a Contenção/Isolamento (Baseado no Compêndio):

1. Observação e Sinais Vitais: "Observá-los com atenção e checar frequentemente seus sinais vitais." O paciente deve estar sob observação direta e contínua (1:1). Sinais vitais (PA, FC, FR, temperatura, saturação) devem ser aferidos inicialmente a cada 15-30 minutos.
2. Isolamento de Estímulos: "Isolar pacientes contidos de estímulos perturbadores." O ambiente deve ser silencioso, com iluminação suave e o mínimo possível de pessoas circulando. Isso ajuda a reduzir a sobrecarga sensorial.
3. Posicionamento: "Pacientes devem ser contidos com as pernas afastadas, com um braço para um lado e o outro sobre a cabeça. A cabeça do paciente deve ser elevada ligeiramente para reduzir sentimentos de vulnerabilidade e diminuir a possibilidade de aspiração." As contenções devem permitir acesso intravenoso.
4. Planejamento Medicamentoso Imediato: "Planejar imediatamente uma nova abordagem – medicamento, tranquilização, avaliação médica." A contenção é um meio para se administrar o tratamento farmacológico com segurança.
5. Checagem Periódica das Contenções: "As contenções devem ser checadas periodicamente para averiguar se estão seguras e confortáveis." Verificar circulação (pulsos distais, cor, temperatura), sensibilidade e integridade da pele a cada 15-30 minutos. Oferecer hidratação, nutrição e ida ao banheiro (com supervisão).
6. Intervenção Verbal Contínua: "Depois que o paciente estiver contido, o clínico inicia o tratamento, usando intervenção verbal." Manter comunicação calma e tranquilizadora.
7. Remoção Gradual: "Depois que o paciente está sob controle, uma contenção por vez deve ser removida em intervalos de 5 minutos até que o paciente apresente apenas duas contenções. Ambas as contenções remanescentes devem ser removidas ao mesmo tempo…" A remoção é um processo gradual, condicionado ao comportamento cooperativo.
8. Documentação Minuciosa: "Sempre documentar minuciosamente o motivo para o uso de contenções, o curso de tratamento e a reação do paciente ao tratamento durante a contenção." Registrar: justificativa baseada no comportamento de risco, alternativas tentadas, hora de início, checagens realizadas, medicações administradas, resposta do paciente e hora de descontinuação.

Contexto Brasileiro: No SUS, o manejo ocorre em Serviços de Urgência Geral, UPAs 24h (que podem ter leitos de observação) e CAPS III. A falta de leitos de observação psiquiátrica é um desafio, muitas vezes prolongando a permanência em emergências. A RENAME garante acesso a medicamentos básicos, mas a disponibilidade de formulações injetáveis de antipsicóticos atípicos pode ser limitada. A Resolução CFM nº 2.057/2013 estabelece as regras para internação involuntária e uso de contenção, exigindo justificativa técnica e comunicação ao Ministério Público.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Para o paciente, a experiência de contenção ou isolamento é frequentemente traumática, humilhante e assustadora. Pode ser vivenciada como uma punição, uma violação de sua autonomia ou a confirmação de seus delírios persecutórios. Sensações de impotência, raiva e medo são comuns. Pacientes podem relatar dor física pelas contenções, calor, desconforto e vergonha.

Psicoeducação (Pós-Estabilização):

• Para o Paciente: Explicar, com empatia, que a medida foi necessária para protegê-lo de um dano iminente em um momento em que ele não conseguia controlar seus impulsos. Enfatizar que não foi uma punição, mas um procedimento de segurança temporário. Revisar os sinais que levaram à crise e co-criar um plano de ação para futuros episódios prodrômicos.
• Para a Família: Esclarecer a indicação médica e legal da medida. Explicar os protocolos de segurança (observação, checagens). Envolvê-los no plano de tratamento e na identificação de sinais de alerta. Apoiá-los no manejo do estresse e do estigma.

O impacto na qualidade de vida e na relação terapêutica pode ser severo se o episódio for mal manejado. Uma comunicação transparente e respeitosa após o fato é crucial para reparar a aliança terapêutica e promover a adesão ao tratamento a longo prazo. A adesão melhora quando o paciente se sente ouvido, respeitado e participante ativo do seu plano de cuidado, entendendo a medicação como uma forma de evitar crises futuras e, consequentemente, medidas restritivas.

Perguntas frequentes

1. Para um familiar: "Por que prenderam meu familiar? Não há outra forma de ajudá-lo?"
A contenção física ou o isolamento são últimos recursos, usados apenas quando há risco concreto de a pessoa se machucar gravemente ou machucar alguém, e todas as outras tentativas de acalmá-la (conversa, medicação oral) falharam. O objetivo é exclusivamente de proteção, nunca de punição. É uma medida temporária para que a medicação de emergência possa fazer efeito com segurança.

2. Para um médico não psiquiatra: "Quando devo chamar a equipe de contenção na emergência?"
Quando um paciente com agitação psicomotora apresenta comportamento violento iminente ou real (tentativas de agressão, arremesso de objetos perigosos, automutilação grave) e não responde aos comandos verbais firmes e calmantes. Não espere pela agressão ocorrer. A segurança da equipe, de outros pacientes e do próprio paciente agitação é a prioridade.

3. "Contenção e isolamento não são formas de violência institucional?"
Podem se tornar se forem usadas de forma indiscriminada, prolongada, como castigo ou por conveniência da equipe. Por isso, existem protocolos rígidos (como os da APA e do CFM) que regulam seu uso apenas para risco iminente, com justificativa médica, monitoramento constante e documentação detalhada. O uso ético visa prevenir uma violência maior (auto ou heteroagressão).

4. "Quanto tempo uma pessoa pode ficar contida?"
O tempo deve ser o mínimo absolutamente necessário. Protocolos geralmente estipulam que uma nova avaliação médica deve ocorrer a cada 1-2 horas. A contenção não deve se prolongar por horas sem uma reavaliação constante e tentativas ativas de descontinuação através da medicação e da abordagem verbal.

5. "O paciente contido pode receber medicação contra sua vontade?"
Sim, em situação de emergência, com risco à vida ou integridade física (própria ou de outros), o médico pode indicar e administrar medicação sem o consentimento expresso do paciente, desde que esteja amparado legalmente (estado de necessidade) e documente rigorosamente a justificativa. Esta é a base da "restrição química".

6. "Existe alternativa à contenção física?"
A principal alternativa é a desescalada verbal precoce e eficaz, associada à oferta de medicação oral. Em alguns contextos, existem salas de "descompressão" seguras onde o paciente pode circular sem riscos. A "restrição química" (sedação medicamentosa) é uma alternativa à contenção mecânica prolongada. O ideal, como aponta o compêndio, é identificar antecedentes e intervir precocemente.

7. "O que devo fazer se vir um paciente contido parecendo com dor ou desconforto?"
Comunique imediatamente a equipe de enfermagem ou médica. É dever da equipe checar regularmente o conforto, a circulação e a integridade da pele do paciente. Nenhuma queixa de desconforto deve ser ignorada.

8. "Psicólogos podem autorizar contenção?"
Não. De acordo com os protocolos citados e a legislação brasileira, a ordem para contenção ou isolamento deve ser escrita e assinada por um médico responsável (psiquiatra ou médico de emergência). A equipe de enfermagem, treinada, executa o procedimento, e outros profissionais (como psicólogos) podem participar da avaliação do risco e das estratégias de desescalada.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte técnica principal para os trechos citados sobre contenção, isolamento e manejo de emergência).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• American Psychiatric Association. The Psychiatric Uses of Seclusion and Restraint (Task Force Report No. 22). Washington, DC: APA, 1984. (Base para as tabelas de indicações e restrições presentes no compêndio).
• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.057/2013. Dispõe sobre a internação psiquiátrica involuntária. Brasília, 2013.
• Ministério da Saúde (BR). Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília: MS, 2022.
• Dubin WR, Weiss KJ. Emergency psychiatry. In: Michaels R, Cooper A, Guze SB, et al., eds. Psychiatry. Vol. 2. Philadelphia: Lippincott; 1991. (Fonte original de parte do protocolo técnico reproduzido no compêndio).

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.