Benzodiazepínicos no Tratamento de Terror Noturno e Sonambulismo

Definição e epidemiologia

O terror noturno (ou terrores do sono) e o sonambulismo são classificados como Transtornos de Despertar do Sono Não REM, dentro do grupo das Parassonias. Conforme o DSM-5-TR e a CID-11, são caracterizados por episódios incompletos de despertar do sono de ondas lentas (estágios 3 e 4 do sono NREM), sem consciência plena ou memória do evento.

O sonambulismo envolve comportamentos motores complexos, como sentar na cama, deambular ou realizar ações automáticas, durante um estado de consciência alterada. O terror noturno manifesta-se por um despertar abrupto precedido por um grito ou choro de pavor, com intensa sintomatologia autonômica (taquicardia, taquipneia, sudorese) e expressão facial de medo intenso. O indivíduo é difícil de acalmar e, após o episódio, retorna ao sono, com amnésia do ocorrido.

Epidemiologicamente, o sonambulismo é mais prevalente na infância, com pico entre os 4 e 8 anos, afetando até 17% das crianças. A prevalência diminui na adolescência, persistindo em cerca de 2-4% dos adultos. O terror noturno atinge 1-6,5% das crianças, com pico entre os 5 e 7 anos, sendo raro após a adolescência. Ambos os transtornos apresentam uma ligeira predominância no sexo masculino. Dados epidemiológicos robustos específicos para a população brasileira são escassos, mas a prevalência global sugere que são condições comuns nos serviços de saúde mental e pediatria.

Os principais fatores de risco incluem predisposição genética (história familiar positiva em 80-90% dos casos de sonambulismo), privação de sono, febre, estresse, distúrbios respiratórios do sono (como apneia) e o uso de substâncias depressores do SNC. O curso clínico é geralmente benigno na infância, com resolução espontânea. Na idade adulta, o início ou persistência dos episódios exige investigação mais aprofundada para causas secundárias.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia central dessas parassonias reside em uma instabilidade na transição do sono de ondas lentas (delta) para estágios mais superficiais ou para o despertar. Conforme o Compêndio de Kaplan & Sadock, esses transtornos "ocorrem na transição do sono profundo de ondas delta (estágios 3 e 4) para o sono leve". Esta disfunção representa um despertar parcial, onde sistemas cerebrais responsáveis pela vigília e pelo controle motor são ativados de forma descoordenada, enquanto os mecanismos de consciência e memória permanecem em estado de sono.

Do ponto de vista neurobiológico, há uma forte influência genética, com uma associação significativa com o alelo HLA-DQB1*05:01. A imaturidade do sistema nervoso central na infância é um fator chave, explicando a maior prevalência nessa faixa etária.

Os sistemas de neurotransmissão envolvidos são aqueles que regulam o ciclo sono-vigília e a estabilidade do sono NREM. O sistema GABAérgico é fundamental, sendo o principal mediador da inibição neuronal e da promoção do sono de ondas lentas. Disfunções na modulação GABAérgica podem levar à fragmentação do sono profundo. Os benzodiazepínicos atuam justamente neste sistema, modulando os receptores GABA-A. Outros sistemas, como o serotoninérgico (envolvido na organização do ciclo sono-vigília) e o noradrenérgico (relacionado aos despertares e à ativação autonômica), também estão implicados.

Achados de neuroimagem são limitados, mas estudos sugerem que episódios de terror noturno podem estar associados a uma ativação paroxística de estruturas límbicas (como a amígdala), responsáveis pelo medo, concomitantemente a uma inativação relativa do córtex pré-frontal, responsável pelo julgamento e memória.

Quadro clínico

As manifestações clínicas são distintas, embora compartilhem a origem no sono NREM profundo.

Sonambulismo:

• Comportamento Motor: O paciente senta-se na cama, levanta-se e pode deambular pela casa. Os movimentos são descoordenados, lentos e com finalidade pobre ou inadequada (ex.: tentar abrir um armário como se fosse uma porta). Pode ocorrer fala, mas geralmente é incompreensível.
• Consciência e Reatividade: O indivíduo tem o olhar vazio, é difícil de acordar e, se acordado, apresenta confusão mental (despertar confusional). A reação a tentativas de comunicação é mínima ou inadequada.
• Memória: Há amnésia total ou fragmentada do episódio pela manhã.
• Duração: Os episódios podem durar de alguns segundos a 30 minutos.

Terror Noturno:

• Início: Despertar abrupto, frequentemente iniciado por um grito ou choro de pavor.
• Sintomas Autonômicos e Comportamentais: Sinais de ativação autonômica intensa são cardinais: taquicardia, taquipneia, rubor facial, midríase e sudorese profusa. A expressão facial é de terror absoluto. O paciente pode sentar-se ou correr pela cama, muitas vezes sem despertar completamente.
• Consciência e Reatividade: Como no sonambulismo, há um profundo estado de confusão e desorientação. Tentativas de conforto ou contenção podem ser ineficazes ou mesmo desencadear reações defensivas involuntárias.
• Memória: Amnésia completa do evento é a regra. Pode haver, no máximo, uma vaga lembrança de sensação de pânico ou de uma imagem isolada.
• Duração: Geralmente breves, de 1 a 10 minutos, após os quais o paciente retorna ao sono.

Especificadores: Ambos os transtornos podem ser especificados como agudos, subagudos ou crônicos, e quanto à gravidade (leve, moderada, grave). A ocorrência de comportamentos violentos ou autolesivos durante os episódios é um especificador crítico para o manejo.

Avaliação e diagnóstico

Entrevista Clínica: A anamnese é a ferramenta mais importante, focada no relato de um observador (familiar, parceiro). Deve-se investigar:

• Descrição detalhada do episódio (comportamento, expressão, duração).
• Frequência e horário de ocorrência (geralmente no primeiro terço da noite).
• Fatores precipitantes (privação de sono, estresse, febre, álcool, medicamentos).
• História familiar de parassonias.
• Presença de sonolência diurna excessiva ou prejuízo funcional.
• História de outros distúrbios do sono (apneia, síndrome das pernas inquietas).

Exame do Estado Mental: Geralmente normal no estado de vigília. Pode haver ansiedade relacionada ao constrangimento ou medo de dormir.

Escalas e Instrumentos: No Brasil, podem ser utilizados diários de sono e escalas como a Escala de Sonolência de Epworth para avaliar impacto diurno. Entrevistas estruturadas baseadas nos critérios do DSM-5 ou CID-11 são o padrão-ouro clínico.

Exames Complementares:

• Polissonografia (PSG) com vídeo: Não é necessária para o diagnóstico típico, mas é imperativa em casos atípicos, de início na idade adulta, com comportamentos violentos ou quando há suspeita de outros distúrbios do sono (ex.: transtorno comportamental do sono REM – que ocorre no sono REM). A PSG pode captar um episódio, mostrando um despertar súbito do estágio 3/4 do NREM.
• EEG de rotina: Pode ser considerado para afastar epilepsia noturna (ex.: epilepsia do lobo frontal).
• Neuroimagem (RM de crânio): Indicada apenas se houver sinais neurológicos focais ou suspeita de lesão estrutural.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Momento do Sono	Memória do Evento
Transtorno Comportamental do Sono REM	Comportamentos motores complexos e violentos, associados a sonhos.	Sono REM (2ª metade da noite)	Lembrança vívida de um sonho condizente com a ação.
Pesadelos	Despertar com medo, mas com alerta imediato e lembrança detalhada de um sonho angustiante.	Sono REM	Presente e detalhada.
Crise Epiléptica Noturna	Comportamentos estereotipados, repetitivos, breves (segundos). Pode ocorrer cluster.	Qualquer estágio	Ausente.
Delirium/Confusão Noturna	Estado confusional prolongado, flutuante. Associado a condição médica/toxicológica.	Não específico	Geralmente confusa.
Dissociação Relacionada ao Sono	Comportamentos complexos e propositais, muitas vezes dramáticos.	Transição vigília-sono	Amnésia variável.

Armadilhas Diagnósticas: O maior erro é confundir terror noturno/sonambulismo com o Transtorno Comportamental do Sono REM (TCS REM). A distinção é crucial, pois o TCS REM é um marcador de doenças neurodegenerativas (ex.: doença de Parkinson) e seu tratamento farmacológico de primeira linha (clonazepam) difere em posologia e objetivos. Outra armadilha é não investigar apneia obstrutiva do sono, que pode fragmentar o sono profundo e precipitar episódios.

Comorbidades Frequentes: Enurese noturna, distúrbios respiratórios do sono, transtornos de ansiedade (especialmente em adultos), e migrânea.

Tratamento farmacológico

O tratamento de primeira linha para terror noturno e sonambulismo é não farmacológico (higiene do sono, técnicas de despertar programado). A farmacoterapia é reservada para casos graves, frequentes, com risco de lesão ou que não respondem às medidas comportamentais.

Benzodiazepínicos:

• Mecanismo de Ação: Conforme Kaplan & Sadock, atuam na redução do sono de ondas delta (estágios 3 e 4) e na estabilização dos "despertar entre estágios do sono". Ao potencializarem a ação inibitória do GABA nos receptores GABA-A, aumentam o tônus inibitório cerebral, promovendo uma transição mais estável entre os ciclos de sono e suprimindo os despertares parciais.
• Eficácia: São efetivos na supressão aguda dos episódios. O clonazepam é o mais estudado e utilizado, devido ao seu longo meia-vida e propriedades supressoras do sono de ondas lentas. Dose inicial típica: 0,25 a 0,5 mg, 30-60 minutos antes de dormir.
• Tolerância e Limitações: O texto base é enfático: "Devem ser usados temporariamente e apenas em casos graves, devido ao desenvolvimento de tolerância ao medicamento. A cessação desses agentes pode levar a p… [provavelmente ‘piora ou rebote’]". A tolerância ao efeito supressor do sono delta pode se desenvolver em semanas a meses, exigindo aumento de dose para manter a eficácia, o que não é recomendado.
• Efeitos Adversos: Sonolência diurna residual, ataxia, confusão (especialmente em idosos), risco de dependência física e psicológica. Podem piorar distúrbios respiratórios do sono.
• Monitoramento: Avaliação periódica da necessidade de continuação, vigilância para sinais de abuso/dependência e monitoramento da sonolência diurna.

Outras Opções Farmacológicas:

• Antidepressivos Tricíclicos (ex.: Imipramina): Em baixas doses (10-50 mg ao deitar), podem ser eficazes, possivelmente por suprimir o sono de ondas lentas. São uma alternativa para uso de curta duração.
• Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS): Paroxetina ou sertralina podem ser tentadas em adultos, especialmente quando há comorbidade ansiosa ou depressiva.
• Melatonina: Pode ajudar na regulação do ritmo circadiano e na consolidação do sono, sendo uma opção adjuvante de baixo risco.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

1. 1ª Linha: Medidas de higiene do sono e Despertar Programado (para crianças): acordar a criança 15-30 minutos antes do horário habitual do episódio, mantendo-a acordada por 5 minutos, por 2-4 semanas.
2. 2ª Linha (Casos Graves): Considerar farmacoterapia por curto prazo (2-4 semanas). Clonazepam em dose baixa à noite é a opção mais comum. Alternativa: Imipramina em dose baixa.
3. 3ª Linha: Se houver comorbidade psiquiátrica, considerar ISRS. Avaliar necessidade de reavaliação diagnóstica com polissonografia.

Situações Especiais:

• Gestação/Lactação: Evitar benzodiazepínicos. Priorizar medidas comportamentais. Classe D (risco fetal).
• Idosos: Evitar ao máximo benzodiazepínicos devido a alto risco de confusão, quedas e piora cognitiva. A abordagem não farmacológica é imperativa.
• Comorbidades Clínicas: Contraindicados em insuficiência respiratória significativa ou miastenia gravis. Usar com extrema cautela em doença hepática.

Protocolos Brasileiros: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) inclui o diazepam e o clonazepam. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) não possui diretriz específica para parassonias, mas as recomendações internacionais são adotadas. No SUS, o acesso ao clonazepam é possível, mas a polissonografia para diagnóstico diferencial pode ter fila de espera.

Tratamento não farmacológico

As intervenções não farmacológicas são a base do tratamento e devem sempre ser implementadas.

1. Psicoeducação e Higiene do Sono: Explicar a natureza benigna (na maioria dos casos) do transtorno, aliviando a ansiedade familiar. Implementar higiene rigorosa: horários regulares para dormir/acordar, ambiente escuro e silencioso, evitar privação de sono, limitar estímulos antes de dormir (telas, jogos eletrônicos), evitar cafeína e refeições pesadas à noite.
2. Técnica do Despertar Programado: Altamente eficaz para terror noturno e sonambulismo na infância, como descrito acima.
3. Terapia Comportamental-Cognitiva para Insônia (TCC-I): Útil quando há insônia associada ou ansiedade antecipatória em relação aos episódios. Trabalha o controle de estímulos, a restrição de tempo na cama e a reestruturação cognitiva de crenças disfuncionais sobre o sono.
4. Terapia de Relaxamento: Técnicas como relaxamento muscular progressivo ou treinamento autógeno podem reduzir a ansiedade geral e a tensão que predispõem aos episódios.
5. Gestão de Segurança: Medidas ambientais são cruciais: trancar portas e janelas, remover obstáculos do chão, usar grades de proteção em camas altas, colocar alarmes nas portas do quarto.
6. Terapia Familiar: Ajudar a família a lidar com o estresse, estabelecer rotinas seguras e evitar reforços inadvertidos do comportamento.

Procedimentos como ECT ou TMS não têm indicação no tratamento dessas parassonias.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão:

• Iniciar tratamento farmacológico: Apenas quando os episódios são frequentes (várias vezes por semana), causam sofrimento significativo, risco de lesão ou prejuízo funcional diurno, e após falha das medidas comportamentais.
• Escolha do fármaco: Clonazepam é a primeira escolha para supressão rápida. Iniciar com dose mínima (0,25 mg) e reavaliar em 1-2 semanas.
• Trocar ou Combinar: Se houver tolerância ou efeitos adversos inaceitáveis, descontinuar gradualmente o benzodiazepínico e considerar um antidepressivo (imipramina ou ISRS). A combinação é geralmente desnecessária e aumenta o risco de efeitos adversos.

Monitoramento: A resposta é medida pela redução na frequência e intensidade dos episódios. Critérios de remissão incluem ausência de episódios por um período prolongado (ex.: 1 mês) e restauração da qualidade de vida. A sonolência diurna deve ser monitorada ativamente.

Manejo de Resistência Terapêutica: Reavaliar o diagnóstico (solicitar polissonografia). Investigar comorbidades não tratadas (apneia do sono, refluxo gastroesofágico). Reforçar adesão às medidas não farmacológicas.

Contexto Brasileiro (SUS/CAPS):

• O diagnóstico é clínico e pode ser feito na Atenção Primária ou em CAPS (Centro de Atenção Psicossocial).
• A prescrição de benzodiazepínicos deve seguir as normas do CFM, com receita de controle especial (cor azul). A dispensação no SUS segue a lista do RENAME.
• O maior desafio é o acesso à polissonografia para casos complexos, que geralmente está concentrada em centros universitários ou grandes hospitais, com filas de espera longas.
• Profissionais dos CAPS podem realizar a psicoeducação e orientar as técnicas comportamentais, que são de baixo custo e alta efetividade.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: O paciente (especialmente adulto) vive com vergonha, medo de dormir fora de casa e ansiedade antecipatória. Pode relatar cansaço crônico devido ao sono fragmentado. Familiares descrevem sentimentos de impotência e medo de testemunhar os episódios, que podem ser assustadores. O sonâmbulo ou quem tem terror noturno é, na verdade, uma pessoa profundamente adormecida, incapaz de controlar suas ações.

Psicoeducação:

• Explicar a Fisiologia: "Seu cérebro está em um estado misto: parte dele está profundamente adormecida, e outra parte acorda de forma desorganizada, causando esses comportamentos."
• Desdramatizar: "Isso não é uma doença mental, nem um distúrbio psiquiátrico grave. É um distúrbio do ‘software’ do sono, não do ‘hardware’ do cérebro."
• Enfatizar a Segurança: "Nosso foco principal é garantir que você não se machuque durante um episódio. Vamos estabelecer um plano de segurança para seu quarto."
• Sobre Medicamentos: "Os remédios (como o clonazepam) podem ajudar a ‘acalmar’ a transição entre os estágios profundos do sono, mas são uma muleta temporária. O ideal é que a gente consiga retirá-los depois de estabelecermos bons hábitos."

Impacto Funcional: Prejuízos podem incluir evitamento social (dormir na casa de amigos), conflitos conjugais, lesões acidentais e fadiga diurna que afeta trabalho ou estudos.

Adesão ao Tratamento: Barreiras incluem estigma, medo de dependência aos medicamentos, dificuldade em implementar mudanças de hábitos. Estratégias: envolver a família no plano de segurança, estabelecer metas realistas e graduais para a higiene do sono, e ser transparente sobre os riscos e benefícios limitados no tempo dos benzodiazepínicos.

Perguntas frequentes

1. Meu filho tem terror noturno. Ele está tendo pesadelos ou lembra do que acontece?
Não. No terror noturno, a criança está em um estado de sono profundo e não está sonhando. Ela não terá nenhuma ou terá uma memória muito vaga e fragmentada do episódio. É diferente do pesadelo, onde a criança acorda assustada, mas completamente alerta e consegue relatar um sonho ruim.

2. É perigoso acordar alguém durante um episódio de sonambulismo ou terror noturno?
Não é perigoso no sentido de causar dano físico, mas geralmente é muito difícil e pode prolongar o estado de confusão. A abordagem mais segura é guiar a pessoa de volta para a cama de forma calma e suave, falando com voz baixa e tranquila, sem tentar acordá-la bruscamente.

3. O uso de benzodiazepínicos (como Rivotril) para tratar isso causa vício?
Esses medicamentos têm potencial para causar dependência física e psicológica, especialmente com uso prolongado (semanas a meses). Por isso, seu uso deve ser restrito a casos graves e por um período curto e definido, sempre sob supervisão médica. A suspensão abrupta após uso contínuo pode causar síndrome de abstinência.

4. Esses transtornos são hereditários?
Sim, há um forte componente genético. Ter um pai ou irmão com sonambulismo ou terror noturno aumenta significativamente a chance de desenvolver o transtorno.

5. Adultos podem começar a ter sonambulismo do nada?
O início novo de sonambulismo na idade adulta é incomum e deve levantar um sinal de alerta. É necessário investigar causas secundárias, como apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas, uso de medicamentos (alguns psicotrópicos, zolpidem) ou condições neurológicas. Uma avaliação com polissonografia é altamente recomendada.

6. O tratamento com remédios é para a vida toda?
Absolutamente não. O objetivo da farmacoterapia é interromper um ciclo de episódios frequentes e de alto risco, criando uma janela de oportunidade para implementar e consolidar as medidas comportamentais e de higiene do sono. A meta é a descontinuação lenta e gradual do medicamento.

7. Beber álcool piora esses episódios?
Sim. O álcool é um depressor do sistema nervoso central que fragmenta a arquitetura do sono, podendo aumentar a instabilidade do sono de ondas lentas e precipitar episódios. Deve ser evitado.

8. Quando devo realmente me preocupar e procurar um especialista?
Quando os episódios são muito frequentes (várias vezes por semana), quando há risco de lesão (a pessoa sai de casa, cai da cama), quando começam na idade adulta, ou quando causam sofrimento intenso ou sonolência diurna debilitante. Um psiquiatra ou neurologista com experiência em medicina do sono é o profissional indicado.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (páginas 554, 570, 573, 652, 964, 966, 969, 1316).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. revisada. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders – ICSD-3. 3ª ed. Darien, IL: AASM, 2014.
• Conselho Federal de Medicina (CFM). Resoluções sobre prescrição de medicamentos sujeitos a controle especial. Brasília: CFM.
• Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 2022.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.