Benzodiazepínicos no Controle da Agitação Aguda no Pronto-Socorro

Definição e epidemiologia

A agitação aguda é um estado de hiperativação psicomotora, caracterizado por aumento de atividade motora, verbalização excessiva, irritabilidade, hostilidade e, frequentemente, comportamento desorganizado ou agressivo. No contexto do pronto-socorro (PS), representa uma emergência psiquiátrica que exige intervenção rápida e segura para garantir a segurança do paciente, da equipe e de outros indivíduos. Não constitui um diagnóstico formal nos sistemas DSM-5-TR ou CID-11, mas é um sintoma comportamental que pode emergir de múltiplas condições psiquiátricas, médicas ou relacionadas a substâncias. Os critérios para sua identificação são operacionais, baseados na observação clínica de comportamento motor excessivo e desregulado, associado a um estado emocional de tensão, angústia ou irritabilidade.

A epidemiologia da agitação no PS é ampla e heterogênea. Estima-se que entre 1% e 10% das visitas a serviços de emergência envolvem algum grau de agitação comportamental. As causas mais frequentes incluem:

• Transtornos psicóticos: Esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, episódios maníacos do transtorno bipolar.
• Transtornos relacionados a substâncias: Intoxicação aguda (por álcool, estimulantes como cocaína e crack, anfetaminas, fenciclidina), abstinência (principalmente de álcool e sedativos).
• Condições médicas: Delirium (por infecção, distúrbios metabólicos, trauma craniano), dor intensa, hipóxia.
• Transtornos de personalidade: Em contextos de descompensação ou crise interpessoal.
• Transtornos de humor: Agitação depressiva ou ansiedade extrema.

Não há dados epidemiológicos robustos específicos para o Brasil, mas a realidade dos PS brasileiros, especialmente em grandes centros urbanos, reflete uma alta prevalência de casos relacionados à crise psicótica e à intoxicação por substâncias, particularmente álcool e crack. Fatores de risco incluem história prévia de transtorno psiquiátrico, uso de substâncias psicoativas, falta de acesso a cuidados continuados de saúde mental, e contextos sociais de vulnerabilidade. O curso clínico da agitação no PS é tipicamente breve (horas), mas seu manejo inadequado pode prolongar o estado, levar a complicações (traumas, exaustão) ou resultar em internações prolongadas.

Etiopatogenia e neurobiologia

A agitação aguda é um fenômeno final comum resultante de uma desregulação neurobiológica em sistemas cerebrais envolvidos no controle do comportamento, da emoção e do arousal (ativação). Diferentes condições etiológicas convergem para um estado de hiperativação do sistema nervoso central.

1. Agitação Psicótica: Nos transtornos psicóticos, modelos predominantes atribuem a desorganização comportamental à hiperatividade dopaminérgica, particularmente no circuito mesolímbico. A excessiva liberação de dopamina em regiões como o núcleo accumbens e a amígdala está associada à perda de filtros sensoriais, pensamento desorganizado e impulsividade. Alterações nos sistemas glutamatérgico (via NMDA) e serotoninérgico também contribuem.
2. Agitação Induzida por Substância: Os mecanismos variam conforme a substância.
   • Estimulantes (cocaína, anfetaminas): Potentiam a liberação de dopamina e noradrenalina, causando euforia, hipervigilância e, posteriormente, irritabilidade e paranoia.
   • Intoxicação por Álcool: Inicialmente desinibe por ação nos receptores GABA-A, mas em estágios avançados pode causar desorganização por efeitos neurotóxicos diretos.
   • Abstinência de Álcool/Sedativos: A redução abrupta da atividade GABAérgica (sistema inhibitorio) e o aumento compensatório do sistema glutamatérgico (excitatório) levam a um estado de hiperexcitabilidade cerebral, manifestando-se como tremor, ansiedade, agitação e, em casos graves, delirium tremens.
3. Agitação no Delirium: Resulta de uma disfunção cerebral global, com desequilíbrio entre sistemas neurotransmissores (particularmente acetilcolina e dopamina) devido a uma causa médica sistêmica.

Os benzodiazepínicos exercem seu efeito calmante e sedativo precisamente no sistema GABAérgico. Atuando como agonistas dos receptores GABA-A, aumentam a frequência de abertura dos canais de cloro, potencializando a ação inhibitoria do GABA. Isso resulta em uma redução global da excitabilidade neuronal, especialmente em regiões como o tálamo, o sistema límbico e o córtex pré-frontal, modulando assim a resposta emocional, a impulsividade e o arousal motor.

Quadro clínico

A agitação aguda se manifesta através de sinais e sintomas comportamentais e emocionais observáveis. A apresentação pode variar conforme a causa de base.

Domínio Comportamental/Motor:

• Hiperatividade: Movimentos repetitivos, sem propósito (pacing, bater palmas, manipular objetos).
• Agitação Motora: Incapacidade de permanecer sentado ou quieto.
• Comportamento Agressivo/Hostil: Postura intimidatória, gritos, ameaças verbais ou físicas, destruição de objetos.
• Desorganização: Incapacidade de seguir instruções simples, comportamento errático.

Domínio Emocional/Afetivo:

• Irritabilidade: Reações exageradas a mínimas provocações.
• Ansiedade/Tensão Extrema: Expressão facial de angústia, sudorese, tremor.
• Labialidade Emocional: Alternância rápida entre raiva, medo e desespero.
• Euforia ou Paranoia: Presente em intoxicação por estimulantes ou em episódios maníacos.

Domínio Cognitivo:

• Desorganização do Pensamento: Incoerência, dificuldade de concentração.
• Delírios ou Ideações Paranoides: Podem dirigir o comportamento agressivo.
• Alteração do Nível de Consciência: No delirium ou intoxação grave.

Sintomas Somáticos Associados:

• Taquicardia, hipertensão.
• Sudorese (diaforese).
• Midríase (dilatação pupilar).
• Hiperventilação.

A avaliação deve sempre buscar identificar o sintoma cardinal que acompanha a agitação (ex.: delírios persecutórios, craving por substância, confusão mental) para direcionar o diagnóstico e tratamento de base.

Avaliação e diagnóstico

O manejo da agitação no PS segue o princípio "avaliar enquanto trata", priorizando a segurança e a estabilização do paciente antes de uma investigação diagnóstica completa.

Entrevista Clínica (quando possível):

• História da Agitação: Duração, fatores precipitantes, comportamento específico.
• História Psiquiátrica: Diagnósticos anteriores, medicamentos em uso, últimas consultas.
• História de Uso de Substâncias: Último consumo, tipo, quantidade, padrão de uso.
• História Médica: Condições crônicas, medicações, sintomas recentes (febre, dor).
• Contexto Social: Eventos de vida estressantes, apoio familiar.

Exame do Estado Mental (adaptado para o contexto agitado):

• Aparência e Comportamento: Grau de agitação, postura, cooperatividade.
• Afeto e Humor: Irritabilidade, labilidade, congruência com o pensamento.
• Processo do Pensamento: Organização, presença de delírios (inferir pela verbalização).
• Nível de Consciência e Orientação: Capacidade de responder ao nome, identificar local.

Escalas de Avaliação (validadas ou utilizadas no Brasil):

• Escala de Agitação de Richmond (RAS) – Adaptada: Para monitorar o nível de sedação após intervenção.
• Escala de Agitação e Sedação (SAS): Similar, útil para titulação de medicação.
• Escala de Avaliação de Sintomas Positivos (PANSS) – Sub-escala de Agitação: Mais usada em pesquisa, mas referência para agitação psicótica.

Exames Complementares Indispensáveis:

• Laboratorial: Hemograma, eletrólitos, função renal/hepática, glicemia, toxicológico (urina/sangue para substâncias comuns), lactato (se suspeita de síndrome serotoninérgica).
• Neuroimagem (se indicado): Tomografia de crânio em casos de trauma, queda, ou quando o delirium é a principal hipótese.
• Outros: ECG (se uso de antipsicóticos com risco cardíaco, como ziprasidona), monitorização de sinais vitais continuada.

Diagnóstico Diferencial Estruturado (Tabela):

Condição de Base	Características Clínicas Distintivas	Achados que Apoiam o Diagnóstico
Psicose Aguda (Esquizofrenia, Mania)	Delírios/hallucinações organizadas, história prévia, pensamento desorganizado.	História psiquiátrica conhecida, ausência de sinais de intoxicação/abstinência.
Intoxação por Estimulantes (Cocaína, Crack)	Euforia inicial, midríase marcada, taquicardia intensa, paranoia transitória.	História de uso recente, toxicológico positivo, contexto social.
Abstinência de Álcool/Delirium Tremens	Tremor grossular, hiperreflexia, confusão mental, alucinações (visuais), sinais autonômicos.	História de uso crônico, abstinência recente (24-72h), taquicardia, hipertensão.
Delirium (Médico)	Flutuação do nível de consciência, desorientação, início rápido.	Achados laboratoriais/imaging de causa orgânica (infecção, metabólica).
Agitação Catatônica	Posturas mantidas, negativismo, estereotipias, junto com excitação episódica.	História de esquizofrenia ou transtorno bipolar, características catatônicas mistas.
Agitação por Dor ou Angústia Extrema	Comportamento direcionado à comunicação de sofrimento, expressão de dor.	Condição médica dolorosa identificada (trauma, abdominal), resposta a analgesia.

Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades:

• Acatisia Induzida por Medicamento: Pode ser confundida com agitação psicótica. É uma sensação subjetiva de inquietação com sinais objetivos como caminhar sem propósito, balançar, incapacidade de relaxar. Frequentemente causada por antipsicóticos (principalmente de primeira geração). Diferenciar pela história de início após administração de medicação.
• Condições Mistas: Paciente com transtorno bipolar em uso de substância. A agitação pode ser multifatorial.
• Agitação Paradoxal aos Benzodiazepínicos: Rara, mas possível, especialmente em pacientes com lesão cerebral, dependência de substâncias ou transtornos de personalidade. Caracteriza-se por aumento da agitação após administração.

Tratamento farmacológico

O controle farmacológico da agitação aguda no PS visa reduzir rapidamente o comportamento desregulado, permitindo uma avaliação segura e o início do tratamento da condição de base. A escolha entre benzodiazepínicos e antipsicóticos (ou sua combinação) depende da etiologia presumida, do perfil de segurança do paciente e da experiência do clínico.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

1. Agitação Presumidamente Induzida por Substância (Intoxação ou Abstinência):

   • 1ª Linha: Benzodiazepínicos. Lorazepam intramuscular (IM) é o agente preferencial devido à sua absorção IM confiável, meia-vida intermediária (12-16h) e metabolismo simples (não depende da função hepática complexa).
   • Dose Inicial: Lorazepam 2mg IM. Pode ser repetido em 30-60 minutos se agitação persistente, titulado até efeito calmante.
   • Alternativas IV: Para abstinência de álcool grave (Delirium Tremens), lorazepam IV (0.1 mg/kg) ou diazepam IV (0.15 mg/kg) são opções, titulando para manter o paciente "calmo e sedado, mas não a ponto de não poder ser despertado" para exames neurológicos.
   • Nota: Diazepam e clordiazepóxido têm absorção IM errática, portanto sua via preferencial é oral ou IV.

2. Agitação Psicótica (Esquizofrenia, Mania Aguda):

   • Opção A: Antipsicótico IM isolado. Haloperidol (5mg IM), olanzapina (10mg IM) ou ziprasidona (20mg IM). Antipsicóticos de segunda geração (olanzapina, ziprasidona) têm vantagem de menor risco de efeitos extrapiramidais agudos (distonia, acatisia).
   • Opção B: Benzodiazepínico IM isolado. Lorazepam (2-4mg IM) pode ser eficaz, especialmente se há componente ansioso significativo ou se deseja evitar efeitos adversos de antipsicóticos.
   • Opção C: Combinação Antipsicótico + Benzodiazepínico. Lorazepam 2mg IM + Haloperidol 5mg IM. Esta combinação é comum e pode reduzir a dose total de antipsicótico necessário, acelerar a sedação e minimizar risco de distonia. É uma prática consolidada no PS.

3. Agitação de Causa Indeterminada ou Mista: Iniciar com lorazepam IM é uma estratégia segura, pois é eficaz em múltiplas condições e tem menor risco de efeitos adversos neurológicos imediatos comparado a antipsicóticos.

Detalhes Farmacológicos:

• Lorazepam (Via IM):

  • Mecanismo: Agonista GABA-A.
  • Dose PS: 2-4 mg IM, repetível a cada 30-60 min até controle. Dose máxima inicial usual: 6-8 mg.
  • Monitoramento: Sinais vitais (risco de depressão respiratoria em doses altas ou combinação com outras sedativos), nível de sedação (RAS/SAS).
  • Efeitos Adversos: Sedação excessiva, ataxia, amnésia (que pode ser útil no contexto agudo), depressão respiratória (risco aumentado em doença pulmonar, uso concomitante de opióides). Raramente, agitação paradoxal.

• Antipsicóticos (Via IM – Comparação):

  • Haloperidol (1ª Geração): Eficaz, rápido, mas risco significativo de distonia aguda (requer monitoração e possível uso de anticolinérgico como profilaxia) e acatisia.
  • Olanzapina (2ª Geração): Absorção IM confiável, menor risco extrapiramidal, mas risco de sedação excessiva e hipotensão ortostática. Monitorar pressão arterial.
  • Ziprasidona (2ª Geração): Similar a olanzapina em eficácia e menor risco extrapiramidal. Require ECG prévio devido risco potencial de prolongamento QT.

Situações Especiais:

• Gestação/Lactação: Lorazepam é categoria D (risco fetal). Uso apenas em emergências vitais, com consentimento informado. Antipsicóticos podem ser alternativa (consultar risco específico).
• Idosos: Dose reduzida (lorazepam 0.5-1 mg IM), maior risco de sedação excessiva, queda, confusão. Avaliar sempre causa médica (delirium).
• Comorbidade Clínica: Insuficiência respiratoria, doença hepática avançada – usar lorazepam com cautela (metabolismo menos dependente do hepatico). Em cardiopatas, considerar risco de hipotensão com olanzapina.

Protocolos Brasileiros: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) inclui lorazepam, haloperidol e olanzapina, garantindo acesso no SUS. A ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria) em suas diretrizes para emergências recomenda a combinação de antipsicótico + benzodiazepínico como opção eficaz e segura. Os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) não são ambientes de emergência, mas seu conhecimento do paciente pode informar a escolha terapêutica no PS.

Tratamento não farmacológico

No contexto agudo do PS, as intervenções não farmacológicas são coadjuvantes e focadas na contenção ambiental e na comunicação.

1. Abordagem Ambiental e Comportamental: Reduzir estímulos (luzes, ruídos), oferecer espaço seguro e calmo, comunicação clara e não provocativa ("abordagem desescaladora"). A contenção física só deve ser usada como último recurso, quando o risco de agressão é iminente e as intervenções farmacológicas não foram efetivas ou não podem ser administradas.
2. Psicoterapia: Não aplicável na fase de agitação extrema. Apresenta papel crucial após a estabilização, no tratamento da condição de base (psicose, dependência de substâncias).
3. Intervenções Psicossociais: No seguimento, após o episódio agudo, programas de reabilitação psiquiátrica, suporte familiar e terapia ocupacional são fundamentais para prevenir recorrências.
4. Procedimentos: ECT (Electroconvulsoterapia) não é tratamento para agitação aguda isolada, mas pode ser indicada para condições de base como depressão agitada ou catatonia maligna após avaliação especializada.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão no PS:

• Quando iniciar: Imediatamente após avaliação inicial de risco. A agitação que impede avaliação segura ou representa risco a si/outros demanda intervenção farmacológica rápida.
• Escolha do Agente: Se história ou evidência forte de abstinência de álcool/sedativo ou intoxação por estimulante – lorazepam IM é primeira linha. Se história de psicose conhecida – considerar antipsicótico IM ou combinação. Se causa indeterminada – lorazepam IM é a opção mais versátil e segura inicialmente.
• Trocar ou Combinar: Se resposta parcial ao lorazepam em 30-60 min, considerar dose adicional ou adicionar antipsicótico IM (haloperidol 5mg). Se paciente desenvolve acatisia após antipsicótico, tratar com redução da dose ou adição de benzodiazepínico (que também é eficaz para acatisia) ou antagonista beta (propranolol).

Monitoramento da Resposta:

• Critério de Resposta Adequada: Redução da agitação motora e verbal para nível que permite avaliação clínica e comunicação segura, sem sedação excessiva (paciente responsivo).
• Escalas: Utilizar RAS ou SAS para objetivar o nível de sedação. Alvo: score que indica paciente calmo, mas alerta (ex.: RAS 0 a -1).
• Manejo de Resistência: Agitação persistente após doses adequadas requer reavaliação diagnóstica. Considerar causas médicas não reconhecidas (delirium, dor), agitação paradoxal, ou necessidade de agentes alternativos (como barbitúricos em casos raros de abstinência severa).

Contexto Brasileiro (SUS/CAPS):

• Acesso: Lorazepam, haloperidol e olanzapina estão disponíveis no SUS via RENAME. A administração IM no PS é padrão.
• Fluxo: Após controle da agitação no PS, o paciente deve ser referenciado para avaliação psiquiátrica especializada (interno ou ambulatorial). Os CAPS podem receber este paciente para continuidade do cuidado, mas não são ambientes para manejo de agitação aguda.
• Documentação: Registrar detalhadamente a justificativa para medicação, doses administradas, resposta observada e plano de seguimento. Isso é crucial para continuidade do cuidado e para auditoria.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivencia do Paciente: A agitação é frequentemente acompanhada de intenso sofrimento subjetivo: medo, paranoia, confusão, urgência interna. O paciente pode perceber a intervenção médica como intrusiva ou persecutória. A amnésia induzida por benzodiazepínicos pode, paradoxalmente, ser percebida como um "apagão" traumático posteriormente.

Psicoeducação (Após Estabilização):

• Para o Paciente: Explicar que a medicação foi usada para garantir segurança e reduzir um estado de hiperativação que era perigoso e angustiante. Clarificar que é um tratamento situacional, não uma medicação de longo prazo. Discutir o plano para tratar a condição de base (psicose, dependência).
• Para a Família: Explicar a natureza da crise, a necessidade da intervenção rápida, e os efeitos esperados da medicação (sedação, possível amnésia). Enfatizar que o uso de benzodiazepínicos no PS não indica dependência, mas é uma ferramenta de controle de crise.

Impacto Funcional: A agitação aguda impede qualquer atividade funcional e pode levar a consequências sociais (conflitos, arresto) e médicas (traumas). O controle rápido restaura a capacidade de participar da avaliação e do tratamento.

Adesão ao Tratamento de Base: A experiência no PS pode impactar negativamente a adesão futura se mal conduzida. Uma comunicação empática, transparente sobre os motivos da intervenção, e um plano claro de seguimento aumentam a probabilidade de o paciente aceitar o tratamento subsequente.

Perguntas frequentes

1. Por que usar lorazepam IM e não diazepam IM para agitação?
Lorazepam tem absorção intramuscular confiável e rápida, enquanto diazepam e clordiazepóxido têm absorção IM errática e imprevisível, sendo suas vias preferenciais oral ou intravenosa. Lorazepam também tem metabolismo mais simples, menos dependente da função hepática.

2. Benzodiazepínico ou antipsicótico: qual é melhor para agitação psicótica?
Ambos são eficazes. A escolha depende do contexto. Benzodiazepínicos (lorazepam) podem ser preferidos se há componente ansioso forte, para evitar efeitos extrapiramidais imediatos dos antipsicóticos, ou quando a causa ainda não está clara. Antipsicóticos (como olanzapina IM) são diretos para o núcleo da psicose. A combinação é comum e pode ser mais eficaz com menor dose de cada agente.

3. Qual o risco maior do lorazepam IM no PS?
Sedação excessiva e depressão respiratória, especialmente se usado em doses altas, combinado com outras substâncias sedativas (álcool, opioides), ou em pacientes com comorbidades respiratórias. Monitoração contínua de sinais vitais e nível de consciência é mandatória.

4. O paciente pode ficar agressivo após o benzodiazepínico (agitação paradoxal)?
É um efeito raro, mas possível, especialmente em pacientes com lesão cerebral, transtornos de personalidade ou dependência de substâncias. Se ocorrer, suspender o benzodiazepínico e considerar antipsicótico IM como alternativa.

5. Como diferenciar agitação psicótica de acatisia induzida por medicamento?
Acatisia é uma inquietação motora subjetivamente angustiante que surge após administração de um medicamento (tipicamente antipsicótico). O paciente pode relatar "não poder parar quieto", uma sensação interna de tensão motora. Na agitação psicótica, o comportamento é mais desorganizado e ligado ao conteúdo do pensamento (delírios). A história temporal (após medicação) é crucial.

6. O flumazenil é usado no PS para reverter sedação excessiva por benzodiazepínico?
O flumazenil é um antagonista competitivo dos receptores benzodiazepínicos, usado para reverter superdosagem grave com comprometimento respiratório ou coma. No PS, seu uso para reversão de sedação terapêutica é extremamente raro e risco-benefício deve ser cuidadosamente avaliado, pois pode precipitar convulsões em pacientes dependentes de benzodiazepínicos ou em abstinência de álcool.

7. O lorazepam IM pode ser usado para acatisia?
Sim. O compêndio menciona que benzodiazepínicos são eficazes no tratamento de alguns pacientes com acatisia. Eles podem ser usados como adjuvantes ou alternativas aos antagonistas beta (propranolol).

8. Após controlar a agitação no PS, o paciente precisa continuar com benzodiazepínico?
Não. O uso no PS é situacional e agudo. A continuidade do tratamento deve focar na condição de base (antipsicótico para psicose, terapia para dependência). O uso prolongado de benzodiazepínicos traz risco de dependência física e psicológica, e não é a terapia de manutenção indicada para transtornos psicóticos ou de uso de substâncias.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Principal fonte técnica para os trechos sobre uso de benzodiazepínicos, lorazepam IM, comparação com antipsicóticos, acatisia, abstinência de álcool e flumazenil).
• American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia. 3rd ed. Washington: APA, 2021. (Fornece diretrizes sobre manejo de agitação psicótica).
• Ministério da Saúde (BR). Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília: Ministério da Saúde, 2022. (Lista oficial de medicamentos disponíveis no SUS, incluindo lorazepam, haloperidol, olanzapina).
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o Manejo de Emergências Psiquiátricas. São Paulo: ABP, 2019 (Documento de referência para prática nacional).
• Organização Mundial da Saúde. International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Genebra: OMS, 2022. (Classificação diagnóstica para condições relacionadas).
• Gillies, D., et al. "Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation." Cochrane Database Syst Rev. 2013. (Revisão sistemática sobre eficácia comparativa).

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.