Avaliação do Risco de Suicídio: Integrando História Familiar e Fatores de Estresse Atuais

Definição e epidemiologia

A avaliação do risco de suicídio é um componente essencial e obrigatório de toda avaliação psiquiátrica, constituindo-se em um processo clínico dinâmico de identificação, análise e estratificação de fatores que aumentam a probabilidade de um indivíduo cometer suicídio ou realizar uma tentativa de autoextermínio. O suicídio é definido como um ato intencional e autoinfligido que resulta em morte. A ideação suicida refere-se a pensamentos, desejos ou cogitações sobre a possibilidade de se matar, variando em intensidade, frequência e grau de planejamento. O comportamento suicida engloba um continuum que vai desde a ideação até a tentativa (ato não fatal) e o suicídio consumado.

Nos sistemas classificatórios, a ideação suicida é um sintoma que pode estar presente em diversos transtornos mentais, especialmente nos Transtornos Depressivos, Transtorno Bipolar, Esquizofrenia e Transtornos Relacionados a Substâncias. O DSM-5-TR inclui o especificador "com ideação suicida" para vários transtornos e possui a categoria "Comportamento Suicida" como uma condição que requer atenção clínica adicional na seção "Outras Condições que Podem Ser Objeto de Atenção Clínica". A CID-11 classifica o comportamento suicida (código MB26.0) como um fenômeno clínico distinto, permitindo seu registro mesmo na ausência de outro transtorno mental diagnosticado.

Epidemiologicamente, o suicídio é um grave problema de saúde pública global. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 700.000 pessoas morrem por suicídio anualmente no mundo. No Brasil, os dados do Ministério da Saúde apontam uma média de aproximadamente 14.000 mortes por suicídio por ano, com uma taxa média de 6,7 por 100.000 habitantes. A distribuição por sexo mostra uma predominância masculina nas mortes consumadas (cerca de 80% dos casos), enquanto as tentativas são mais frequentes entre mulheres. A faixa etária de maior risco para suicídio consumado no Brasil é a de idosos (acima de 70 anos), seguida por adultos jovens. Fatores regionais são marcantes, com as regiões Sul e Centro-Oeste apresentando as taxas mais elevadas.

Fatores de risco para suicídio são multifatoriais e incluem: história pessoal de tentativa prévia de suicídio (o mais forte preditor isolado), história familiar de suicídio ou comportamento suicida, presença de transtorno mental (especialmente depressão maior, transtorno bipolar, esquizofrenia e transtornos por uso de substâncias), doenças clínicas incapacitantes ou dolorosas, impulsividade e agressividade, acesso a meios letais (armas de fogo, pesticidas), isolamento social e falta de suporte, e eventos estressores psicossociais agudos ou crônicos. O curso clínico do risco suicida é flutuante e dinâmico, podendo aumentar rapidamente em resposta a crises pessoais, descompensação de transtorno mental ou perdas significativas.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia do comportamento suicida é complexa e multifatorial, resultando da interação entre vulnerabilidade genética, alterações neurobiológicas, fatores psicológicos e influências ambientais.

Fatores Genéticos: Estudos de famílias, gêmeos e adoção demonstram uma agregação familiar significativa para suicídio e comportamento suicida, independente da transmissão de transtornos psiquiátricos específicos. Isso sugere uma vulnerabilidade herdada ao comportamento suicida per se. Estudos atuais buscam investigar as correlações entre vulnerabilidade genética e ambiente, entendendo essas interações como variáveis múltiplas que podem atuar sinergicamente para aumentar o risco.

Fatores Neurobiológicos: O sistema serotoninérgico tem um papel central. Foi encontrada uma relação entre serotonina central alterada e suicídio, assim como foi encontrada agressividade impulsiva em crianças e adolescentes, e tem sido demonstrada em adultos. Estudos documentaram uma redução na densidade dos receptores do transportador de serotonina no córtex pré-frontal e dos receptores de serotonina entre indivíduos com comportamentos suicidas. Estudos post-mortem em adolescentes que completaram o suicídio mostram as alterações mais significativas no córtex pré-frontal e no hipocampo, regiões cerebrais envolvidas no controle de impulsos, regulação emocional e tomada de decisões. Disfunções nos sistemas noradrenérgico, dopaminérgico e do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (estresse) também estão implicadas.

Modelos Psicológicos e Sociais: Modelos como a Teoria Interpessoal-Psicológica do Suicídio propõem que a combinação de desesperança (visão negativa do futuro), percepção de ser um fardo para os outros e capacidade adquirida para autoagressão (dessensibilização à dor e ao medo da morte) predizem a ideação suicida e o comportamento. Fatores estressores psicossociais desempenham um papel crucial como gatilhos. Estressores associados ao suicídio antes dos 30 anos são separação, rejeição, desemprego e problemas legais; estressores de doenças ocorreram com mais frequência entre vítimas de suicídio com mais de 30 anos. A história familiar não apenas carrega carga genética, mas também molda o ambiente psicossocial, incluindo tradições, crenças e expectativas familiares que podem influenciar a expressão da doença e a resposta ao estresse.

Quadro clínico

O comportamento suicida não é um diagnóstico, mas uma manifestação clínica grave que pode ocorrer no contexto de diversos transtornos. Sua avaliação requer atenção a sinais e sintomas específicos.

Domínio do Humor e Afeto: Desesperança profunda e persistente é um preditor forte. Humor depressivo, anedonia, irritabilidade, ansiedade intensa, raiva e sentimento de culpa esmagadora são comuns. Pacientes podem expressar uma sensação de vazio, falta de propósito ou alívio iminente ("vai acabar logo").

Domínio Cognitivo: Ideação suicida é o sintoma cardinal. Pode variar desde pensamentos passivos ("queria não acordar amanhã") até planos ativos e detalhados. Ruminação sobre morte, dificuldade de ver soluções para problemas (visão em túnel), pensamentos dicotômicos ("tudo ou nada") e crenças de ser um fardo são frequentes. Em alguns casos, há uma aparente e súbita resolução da angústia, que pode indicar uma decisão já tomada de cometer o ato.

Domínio Comportamental: Isolamento social progressivo, despedidas veladas ou explícitas (cartas, mensagens), doação de pertences valiosos, organização de documentos e assuntos financeiros (testamento) são sinais de alarme. Aumento do uso de álcool ou outras substâncias, comportamento impulsivo ou agressivo e acesso a meios letais (comprar uma arma, estocar medicamentos) são indicativos de alto risco. A letalidade de tentativas anteriores é um dado prognóstico crucial.

Sintomas Associados: Insônia persistente, especialmente despertar precoce, agitação psicomotora ou, ao contrário, retardo acentuado. Em pacientes com transtornos psicóticos, a presença de comandos alucinatórios ou delusões de perseguição/ruína podem impulsionar o ato.

Especificadores Relevantes: A avaliação deve sempre documentar a presença e características da ideação suicida: frequência, intensidade, duração, grau de planejamento, intenção e disponibilidade/viabilidade dos meios. A distinção entre ideação passiva e ativa é fundamental para a estratificação do risco.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação do risco de suicídio é um processo contínuo e não um evento único. Deve ser realizada para todos os pacientes, independente da queixa principal.

Entrevista Clínica e Anamnese:

• História Familiar: Uma revisão cuidadosa da história familiar é parte essencial. Deve-se investigar diagnósticos psiquiátricos, medicamentos, hospitalizações, transtornos relacionados a substâncias e, crucialmente, história de suicídio ou tentativas de suicídio. Uma história familiar de suicídio é um fator de risco significativo. O entrevistador deve ter em mente que o diagnóstico imputado a um membro da família pode ou não ser correto. Doenças clínicas na família também podem influenciar escolhas terapêuticas (ex.: diabetes familiar e escolha de antipsicótico).
• História Pessoal Psiquiátrica: Diagnóstico atual e comorbidades. História de tentativas prévias de suicídio: número, métodos utilizados (letalidade), intenção na época, consequências físicas e necessidade de tratamento. História de hospitalizações psiquiátricas. Adesão a tratamentos anteriores.
• Fatores de Estresse Atuais (Psicossociais): Investigar minuciosamente eventos recentes: perdas (luto, separação), conflitos familiares ou interpessoais intensos, problemas financeiros ou legais, desemprego, diagnóstico de doença clínica grave ou incapacitante, especialmente se acompanhada de dor intensa. A avaliação deve correlacionar a cronologia desses estressores com o surgimento ou intensificação da ideação suicida.
• Avaliação Direta da Ideação Suicida: Uma abordagem aberta é, muitas vezes, positiva: “Você já teve pensamentos de que não vale a pena viver?”. É necessário detalhar: presença de pensamentos, frequência, duração, controle sobre eles, existência de um plano específico (o quê, como, quando, onde), acesso aos meios, intenção de agir e quaisquer ações preparatórias. Perguntar sobre razões para viver e morrer. Ausência de planos futuros é um elemento que implica aumento do risco.
• Fatores Protetores: Suporte social (família, amigos), responsabilidades (cuidado de filhos, animais), crenças religiosas ou culturais contrárias ao suicídio, esperança no tratamento, acesso a cuidados de saúde.

Exame do Estado Mental: Avaliar humor (desesperança), afeto (constrito, embotado), presença de impulsividade ou agitação. Cognição: avaliar a presença de desesperança, visão de futuro, ideação suicida. Presença de sintomas psicóticos (alucinações imperativas, delusões de ruína). Discernimento e insight.

Escalas e Instrumentos de Avaliação: São auxiliares, não substitutos da entrevista clínica. No Brasil, são utilizadas: Escala de Ideação Suicida de Beck (BSI), Inventário de Depressão de Beck (BDI) que contém itens de suicídio, MINI (Módulo de Suicídio), C-SSRS (Columbia-Suicide Severity Rating Scale – versão traduzida). A escala deve ser aplicada e interpretada por profissional treinado.

Exames Complementares: Não existem exames laboratoriais ou de neuroimagem para diagnosticar risco de suicídio. Exames podem ser indicados para excluir condições clínicas que possam mimetizar ou agravar um transtorno psiquiátrico (ex.: disfunção tireoidiana, deficiência de vitamina B12, tumores cerebrais).

Diagnóstico Diferencial:

• Comportamento de Automutilação Não Suicida (ex.: cutting): O objetivo é alívio de tensão emocional, não morte. No entanto, é um fator de risco para tentativas futuras.
• Tentativa de Suicídio com Baixa Letalidade e Alta Intencionalidade: Pode ser um pedido de ajuda dramático, mas ainda assim representa sofrimento grave e risco.
• Comportamento de Risco (ex.: dirigir perigosamente, uso de drogas em overdose): Pode representar um comportamento suicida indireto.
• Delírio ou Alucinação que Ordena Autolesão: Comum na esquizofrenia ou em transtornos psicóticos.

Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades Frequentes:

• Subestimação do Risco: Pacientes podem minimizar seus pensamentos por vergonha, medo de internação ou desejo de não preocupar o médico.
• Superestimação do Risco: Nem toda ideação suicida representa risco iminente. A estratificação é crucial.
• Impacto da Doença Clínica: Pacientes com doenças clínicas graves, dolorosas ou incapacitantes têm risco elevado. Homens acima de 45 anos, com doença clínica catastrófica e falta de suporte social são grupo de alto risco.
• Comorbidades Frequentes: Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar, Esquizofrenia, Transtornos por Uso de Substâncias (especialmente álcool), Transtornos de Personalidade (Borderline, Antissocial), Transtorno de Estresse Pós-Traumático.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico visa tratar o transtorno mental de base, o que, por consequência, reduz o risco suicida. Não existe um "medicamento anti-suicídio".

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:
A escolha do fármaco é guiada pelo diagnóstico primário.

1. Transtorno Depressivo Maior: Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs) ou Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSNs) são a primeira linha. É crucial monitorar o paciente nas primeiras semanas, pois alguns podem experimentar um aumento da energia antes da melhora do humor, potencialmente aumentando o risco de ação impulsiva.
2. Transtorno Bipolar: Estabilizadores de humor (lítio, valproato, carbamazepina, lamotrigina) são a base. O lítio possui evidência robusta de redução do risco de suicídio a longo prazo em pacientes com Transtorno Bipolar.
3. Esquizofrenia e Transtornos Psicóticos: Antipsicóticos de segunda geração (ex.: olanzapina, risperidona, quetiapina). A clozapina é indicada para esquizofrenia resistente e possui efeito anti-suicida documentado.
4. Transtornos de Ansiedade: ISRSs e IRSNs também são eficazes.
5. Transtornos por Uso de Substâncias: O tratamento da dependência é prioritário. Medicamentos como naltrexona, acamprosato ou dissulfiram para álcool, e metadona ou buprenorfina para opioides, podem estabilizar a vida do paciente.

Mecanismo de Ação e Monitoramento:

• ISRSs (ex.: sertralina, fluoxetina, escitalopram): Bloqueiam a recaptação de serotonina. Dose inicial baixa, titulação lenta. Efeitos adversos comuns: náusea, cefaleia, disfunção sexual. Monitorar ativação/agitação inicial.
• Lítio: Mecanismo complexo, envolvendo sistemas de segundo mensageiro. Requer monitoramento sérico regular (nível terapêutico 0.6-1.2 mEq/L), função tireoidiana e renal. Efeito anti-suicida pode ser independente do efeito estabilizador do humor.
• Clozapina: Antagonista de múltiplos receptores. Efeito anti-suicida documentado. Monitoramento obrigatório de agranulocitose (hemograma semanal/quinzenal no início).

Situações Especiais:

• Gestação/Lactação: A decisão é complexa, pesando risco da doença materna não tratada vs. risco fetal. ISRSs (especialmente sertralina) são relativamente seguros. Lítio deve ser evitado no primeiro trimestre. Consulta com psiquiatra perinatal é essencial.
• Idosos: "Start low, go slow." Maior sensibilidade a efeitos anticolinérgicos, sedação e risco de quedas. ISRSs (exceto paroxetina) são preferidos. Monitorar síndrome de secreção inadequada de ADH (hiponatremia).
• Comorbidades Clínicas: Escolher fármacos com perfil de interações e efeitos adversos favoráveis. Ex.: evitar IRSNs em hipertensos não controlados; ISRSs podem interagir com anticoagulantes (varfarina).

Protocolos Brasileiros: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) do SUS disponibiliza vários psicofármacos de primeira linha, como sertralina, fluoxetina, amitriptilina, carbonato de lítio, haloperidol e clorpromazina. As diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) para tratamento de depressão, bipolaridade e esquizofrenia orientam a prática clínica nacional.

Tratamento não farmacológico

Psicoterapias com Evidência:

• Terapia Cognitivo-Comportamental para Prevenção do Suicídio (TCC-PS): Foca em identificar e modificar pensamentos desesperançosos e distorcidos, desenvolver habilidades de resolução de problemas e regulação emocional, e criar um plano de segurança.
• Terapia Comportamental Dialética (DBT): Desenvolvida para Transtorno de Personalidade Borderline, é altamente eficaz para reduzir comportamentos suicidas e de automutilação. Envolve treinamento em habilidades de mindfulness, tolerância ao sofrimento, regulação emocional e eficácia interpessoal.
• Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT): Ajuda o paciente a aceitar pensamentos e sentimentos difíceis sem julgamento, enquanto se compromete com ações alinhadas a seus valores pessoais, aumentando a flexibilidade psicológica.
• Intervenções Breves de Contato (ex.: Cartas de Cuidados, Contatos Telefônicos): Demonstram eficácia na redução de recidivas após alta hospitalar ou tentativa de suicídio.

Intervenções Psicossociais e Suporte Familiar: O envolvimento da família é fundamental. A psicoeducação familiar sobre a doença, os sinais de alerta e como acessar ajuda em crise é vital. Deve-se dar atenção especial a fatores familiares, em particular conflitos intrafamiliares e abandono e exaustão da família. Programas de suporte social, inserção em grupos de apoio e reabilitação psicossocial (oferecida nos CAPS) ajudam a reduzir o isolamento.

Procedimentos:

• Eletroconvulsoterapia (ECT): Indicada para casos graves, refratários ou com risco suicida iminente, especialmente na depressão melancólica ou psicótica. A resposta pode ser rápida e salvar vidas.
• Estimulação Magnética Transcraniana (EMT): Evidência para depressão resistente. Efeito anti-suicida é objeto de estudo.
• Estimulação do Nervo Vago (ENV): Para depressão crônica e resistente.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão:

• Avaliação Inicial: Todo paciente deve ser rastreado para ideação suicida. Se presente, realizar avaliação detalhada estratificando risco (baixo, moderado, alto).
• Critérios para Internação: Risco iminente (plano específico, intenção, acesso a meios letais), tentativa recente, ideação intensa com poucos fatores protetores, suporte social inadequado, agravamento rápido do quadro. A decisão depende da gravidade da depressão e da ideação suicida, da capacidade de enfrentamento do paciente e do suporte disponível.
• Plano de Segurança: Desenvolvido em colaboração com o paciente. Inclui: identificação de sinais de alerta pessoais, estratégias de coping internas (distração, relaxamento), contatos de apoio pessoal, contatos de serviços de emergência (CVV 188, SAMU 192, UPA), e restrição de acesso a meios letais (armas, medicamentos em grande quantidade).

Monitoramento da Resposta: Consultas frequentes no início do tratamento (semanal ou quinzenal). Reavaliar ideação suicida a cada contato. Monitorar efeitos adversos medicamentosos e adesão. Critérios de remissão incluem desaparecimento da ideação suicida, melhora dos sintomas do transtorno de base e retorno ao funcionamento psicossocial.

Manejo da Resistência Terapêutica: Reavaliar diagnóstico, adesão, doses adequadas. Considerar comorbidades não tratadas (ex.: uso de substâncias). Otimizar farmacoterapia (aumento de dose, combinação, troca). Intensificar psicoterapia. Considerar ECT em casos refratários.

Contexto Brasileiro: O SUS, através da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), oferece pontos de cuidado como os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial), que são fundamentais para o acompanhamento contínuo de pacientes em risco. Os CAPS dispõem de equipes multiprofissionais e podem oferecer atendimento de crise. O acesso a psicofármacos pelo SUS ocorre via farmácia básica e programas de assistência farmacêutica. O médico deve conhecer a rede local para realizar encaminhamentos adequados.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

O paciente em risco suicida frequentemente vivencia uma dor psíquica intolerável, descrita como um sofrimento sem esperança de melhora. A sensação de ser um fardo para os outros e de estar preso em uma situação sem saída é comum. A ideação suicida pode ser percebida como a única forma de escapar dessa dor.

Psicoeducação:

• Para o Paciente: Explicar que os pensamentos suicidas são um sintoma da doença (ex.: depressão), não um defeito de caráter. Enfatizar que a dor é temporária e tratável. Normalizar a busca por ajuda. Ensinar sobre o plano de segurança.
• Para a Família: Educar sobre os sinais de alerta (isolamento, falas de desesperança, preparação para morte). Ensinar a ouvir sem julgar, a não minimizar a dor do paciente, a perguntar diretamente sobre suicídio ("Você está pensando em se matar?") e a remover meios letais do ambiente. Esclarecer que falar sobre suicídio não aumenta o risco, mas abre espaço para ajuda. Orientar sobre os serviços de emergência.

Impacto Funcional: O risco suicida paralisa a vida do paciente. Pode haver abandono do trabalho, dos estudos e do cuidado pessoal. O medo constante por parte da família gera exaustão e estresse.

Adesão ao Tratamento: Barreiras incluem efeitos adversos dos medicamentos, estigma, desesperança quanto à eficácia, dificuldades logísticas (custo, transporte) e falta de insight. Estratégias: estabelecer uma aliança terapêutica sólida, explicar claramente o plano terapêutico, ajustar medicações para minimizar efeitos colaterais, envolver a família no apoio e utilizar recursos da rede pública (CAPS) para facilitar o acesso.

Perguntas frequentes

1. Perguntar sobre suicídio pode "dar a ideia" para o paciente?
Não. Evidências robustas mostram que abordar o assunto de forma direta, empática e não julgadora não induz ideação suicida. Pelo contrário, frequentemente o paciente sente alívio por poder falar sobre um sofrimento que estava escondido, abrindo caminho para a intervenção.

2. Um paciente que fala muito sobre se matar tem menos probabilidade de fazê-lo?
Este é um mito perigoso. Embora alguns pacientes possam usar ameaças suicidas como forma de comunicação, não há como distinguir com segurança quem "só está chamando atenção" de quem realmente tentará. Toda comunicação suicida deve ser levada a sério e avaliada com cuidado.

3. O que fazer se um familiar revelar pensamentos suicidas?
Ouça com calma e sem julgamento. Valide o sofrimento dele ("Deve ser muito difícil se sentir assim"). Pergunte diretamente sobre planos e intenção. Não o deixe sozinho. Remova de seu alcance qualquer meio potencialmente letal (armas, medicamentos em excesso). Acompanhe-o a um serviço de saúde (CAPS, UPA, Pronto-Socorro) ou entre em contato com um serviço de crise (CVV 188, SAMU 192). Nunca prometa segredo sobre isso.

4. O risco de suicídio é maior logo após o início do tratamento com antidepressivo?
Pode haver um pequeno aumento do risco em alguns adolescentes e adultos jovens nas primeiras semanas, possivelmente devido a uma melhora da energia e da iniciativa antes da melhora do humor deprimido. Por isso, o acompanhamento deve ser mais frequente no início do tratamento. No entanto, o benefício geral dos antidepressivos na redução do risco de suicídio a longo prazo é bem estabelecido.

5. História de suicídio na família significa que a pessoa também vai se suicidar?
Não é uma sentença. Uma história familiar de suicídio é um fator de risco significativo, indicando uma possível vulnerabilidade genética e/ou psicossocial. No entanto, não é determinista. Reconhecer esse risco permite uma vigilância maior, a busca precoce por tratamento e a implementação de estratégias protetoras, o que pode mitigar completamente esse risco.

6. O que é um "plano de segurança" e como funciona?
É um plano escrito, feito em colaboração entre o profissional e o paciente, para ser usado em momentos de crise. Ele lista: sinais pessoais de alerta, estratégias de autodistração e autocuidado, nomes e telefones de pessoas de confiança para contatar, e números de serviços profissionais de emergência (CVV 188, SAMU 192). Sua posse pelo paciente empodera-o a agir antes que a crise se torne incontrolável.

7. Pacientes com câncer ou doenças terminais têm maior risco de suicídio?
Sim. A presença de doença clínica grave, dolorosa, incapacitante ou com prognóstico sombrio é um fator de risco importante, especialmente se associada a desesperança, depressão, dor incontrolável e falta de suporte social. A avaliação do sofrimento e da qualidade de vida, incluindo o risco suicida, é parte integral dos cuidados paliativos.

8. Após uma tentativa de suicídio, o risco desaparece?
Absolutamente não. O período imediatamente após uma tentativa de suicídio, especialmente nas primeiras semanas e meses após a alta hospitalar, é de altíssimo risco. O paciente pode ainda estar psicologicamente fragilizado, e os problemas que levaram à tentativa muitas vezes persistem. É um momento crítico que exige acompanhamento intensivo e vinculação a um serviço de saúde mental.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. Texto Revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Ministério da Saúde (BR). Prevenção do suicídio: manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
• Associação Brasileira de Psiquiatria. Diretrizes para o tratamento da depressão. 2019.
• American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. American Journal of Psychiatry, 2003.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.