Asteríxis (flapping tremor) no delirium

Definição e conceito

O asteríxis, também conhecido como flapping tremor ou tremor de batimento, é um sinal motor involuntário caracterizado por perdas súbitas e breves do tônus muscular postural, seguidas por uma recuperação abrupta. Este fenômeno se manifesta classicamente como um movimento de "bater de asas" quando o paciente mantém as mãos estendidas com os punhos dorsifletidos. O asteríxis não é um tremor verdadeiro no sentido neurológico clássico, pois não consiste em oscilações rítmicas e regulares. Em vez disso, trata-se de uma mioclonia negativa ou lapsos posturais, onde ocorrem breves episódios de inibição do tônus muscular.

Na semiologia psiquiátrica e neurológica, o asteríxis é categorizado como um movimento involuntário decorrente de doenças e condições neurológicas, especificamente associado a encefalopatias metabólicas ou tóxicas. Sua presença é um marcador clínico de disfunção cerebral difusa, frequentemente observado no contexto do delirium. O termo "tremor" é aqui utilizado em um sentido mais amplo e descritivo, embora tecnicamente se distinga dos tremores propriamente ditos, definidos como séries de movimentos involuntários, rítmicos (3-20 Hz), regulares e oscilatórios, sem finalidade.

Terminologia Técnica:

• Português: Asteríxis, tremor de batimento, flapping tremor.
• Inglês: Asterixis, flapping tremor, liver flap (termo antigo e impreciso, pois não é exclusivo da encefalopatia hepática).
• Conceitos Adjacentes:
  • Mioclonia: Contrações abruptas, breves, rápidas, arrítmicas, assimétricas e involuntárias de porções de músculos ou grupos musculares. O asteríxis é considerado uma forma de "mioclonia negativa".
  • Tremor: Movimento oscilatório rítmico. Deve-se diferenciar do tremor cinético/intencional (cerebelar), tremor de repouso (parkinsoniano) e tremor postural (ansiedade, tireotoxicose).
  • Movimentos Coreicos: Movimentos involuntários, arrítmicos, breves, irregulares e de fluxo contínuo, que migram de uma parte do corpo para outra.

Epidemiologia: Não existem dados epidemiológicos precisos sobre a incidência isolada do asteríxis. Sua ocorrência está intrinsecamente ligada à prevalência das condições subjacentes que causam delirium e encefalopatia metabólica. É um sinal comum em unidades de terapia intensiva, enfermarias de clínica médica e em pacientes idosos hospitalizados, populações com alta incidência de delirium. Sua presença aumenta proporcionalmente com a gravidade da disfunção metabólica cerebral.

Apresentação clínica

A manifestação clínica do asteríxis é um sinal objetivo e facilmente eliciável no exame físico, sendo um componente crucial da avaliação neurológica no paciente com suspeita de delirium ou encefalopatia.

Descrição Detalhada do Sinal:
O exame padrão para asteríxis é realizado com o paciente sentado ou deitado, com os braços estendidos à frente e as mãos em dorsiflexão forçada (dedos estendidos e punhos dobrados para trás), mantendo essa posição por 20 a 30 segundos. O fenômeno observado não é uma oscilação fina, mas sim movimentos abruptos, irregulares e de baixa frequência (1-2 Hz) de flexão e extensão no punho e nas articulações metacarpofalângicas, assemelhando-se ao bater de asas de um pássaro. Esses movimentos resultam de lapsos momentâneos (com duração de 50 a 200 milissegundos) no tônus muscular extensores, seguidos por uma correção postural rápida. O asteríxis é tipicamente bilateral, mas pode ser assimétrico. Pode também ser observado em outras partes do corpo quando posições posturais são mantidas, como protrusão da língua ou dorsiflexão dos pés.

Domínios da Apresentação Clínica no Delirium:
O asteríxis ocorre dentro de um quadro sindrômico mais amplo. Sua avaliação deve integrar os seguintes domínios:

1. Cognitivo: O paciente com delirium apresenta alteração aguda e flutuante da atenção e da consciência. Há prejuízo na capacidade de focar, sustentar ou deslocar a atenção. A orientação temporo-espacial está comprometida. A memória de fixação está prejudicada, e o pensamento pode estar desorganizado.
2. Comportamental/Psiomotor: A psicomotricidade no delirium é variável. Conforme descrito por Cheniaux, "nos quadros não psicóticos, há hipocinesia ou acinesia, e, nos psicóticos, hipercinesia. A agitação no delirium é em geral desordenada e reflete a dificuldade de apreensão do ambiente". O asteríxis insere-se neste contexto de desorganização psicomotora mais ampla. Eventualmente, podem coexistir outros fenômenos como ecopraxia.
3. Somático/Neurológico: Além do asteríxis, o exame neurológico no delirium pode revelar outros sinais de encefalopatia difusa. Dalgalarrondo descreve que no estupor orgânico (que pode ser uma forma grave de delirium hipoativo) verificam-se reflexos neurológicos primitivos, indicativos de encefalopatia, como o grasping (preensão), o snout (protuberância labial ao toque) e o reflexo palmomentual. Pode haver hipotonia generalizada. O asteríxis é, portanto, parte de uma constelação de sinais "liberados" ou primitivos que indicam comprometimento de funções corticais superiores.

Exemplos Clínicos Concisos:

• Caso 1 (Encefalopatia Hepática): Paciente de 62 anos com cirrose hepática descompensada é internado por confusão mental. Durante a visita, está sonolento e desorientado. Ao ser solicitado a manter as mãos estendidas com os punhos dobrados para trás, apresenta movimentos abruptos, irregulares e de amplitude moderada de "bater" das mãos, bilateralmente. O exame também evidencia fetor hepático e icterícia.
• Caso 2 (Delirium por Distúrbio Eletrolítico): Idosa de 78 anos, hospitalizada por pneumonia, desenvolve agitação noturna e discurso desorganizado. Na avaliação, encontra-se inquieta e com atenção lábil. A manobra do asteríxis é positiva, com movimentos de flapping evidentes. A dosagem sérica revela hiponatremia grave.
• Caso 3 (Delirium Misto pós-cirúrgico): Paciente de 70 anos, no primeiro dia pós-operatório de cirurgia de próstata, alterna períodos de agitação com queixas de "não entender onde está" e momentos de sonolência. Mantém as mãos estendidas por alguns segundos antes de surgirem movimentos irregulares de flexão dos punhos. O sinal é mais proeminente à noite.

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia exata do asteríxis não está completamente elucidada, mas está firmemente ligada à disfunção de circuitos neuronais envolvidos no controle motor fino e na manutenção do tônus postural, resultante de insultos metabólicos ou tóxicos difusos ao cérebro.

Mecanismos Neurobiológicos e Circuitos Envolvidos:
A hipótese predominante localiza a geração do asteríxis em estruturas diencefálicas e do tronco cerebral, com uma profunda influência de alterações metabólicas sobre o córtex cerebral e suas vias eferentes. Os lapsos posturais característicos sugerem uma interrupção intermitente no drive neural sustentado necessário para manter uma contração muscular tônica.

1. Disfunção do Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA): O delirium, condição matriz do asteríxis, é fundamentalmente um distúrbio da atenção e da consciência, funções intimamente ligadas à integridade do SRAA. Insultos metabólicos (ex.: hipóxia, uremia, hiperamonemia) prejudicam a função deste sistema, localizado no tronco cerebral, levando à flutuação do nível de alerta e, possivelmente, a intermitências na transmissão de sinais para os núcleos motores.
2. Comprometimento de Circuitos Cortico-Subcorticais: A manutenção de uma postura voluntária requer a integração contínua entre o córtex motor, os gânglios da base, o tálamo e a formação reticular. A encefalopatia metabólica causa uma depressão neuronal difusa, afetando especialmente neurônios corticais e talâmicos. Acredita-se que o asteríxis surja de pausas ou inibições transitórias na atividade tônica dos neurônios corticais ou talâmicos que projetam para os motoneurônios da medula espinhal. Estas pausas resultariam nas breves perdas de tônus (mioclonia negativa).
3. Papel dos Neurotransmissores: A desregulação de múltiplos sistemas de neurotransmissores no delirium contribui para o aparecimento do asteríxis.
   • Acetilcolina: A deficiência colinérgica central é um dos pilares fisiopatológicos do delirium. O sistema colinérgico é crucial para a atenção, vigília e funções executivas. Sua disfunção pode desregular os circuitos motores talamocorticais.
   • GABA e Glutamato: O equilíbrio entre excitação (glutamatérgica) e inibição (GABAérgica) é perturbado nas encefalopatias. Em algumas condições (ex.: encefalopatia hepática), há aumento de agonistas GABAérgicos endógenos e alterações na sinalização glutamatérgica, levando a um estado de inibição cortical e subcortical excessiva, mas irregular, que poderia manifestar-se como lapsos posturais.
   • Dopamina e Serotonina: Alterações nestes sistemas, comuns em distúrbios metabólicos e por drogas, também podem influenciar a modulação do tônus e dos movimentos.

Evidências e Modelos Explicativos:
Estudos eletrofisiológicos (eletromiografia – EMG) demonstram que durante o episódio de asteríxis há um silêncio elétrico (período de inatividade) nos músculos agonistas que mantinham a postura, seguido por uma explosão de atividade nos músculos antagonistas para corrigir a posição. Este padrão é consistente com uma interrupção central do comando motor.
Embora as fontes fornecidas não detalhem achados de neuroimagem específicos para o asteríxis, sabe-se que condições associadas (como encefalopatia hepática) mostram alterações em ressonância magnética (aumento de sinal T1 nos gânglios da base) e no eletroencefalograma (EEG), que frequentemente exibe lentificação global difusa no delirium. Esta lentificação do EEG reflete a depressão metabólica cortical generalizada que serve como substrato para o surgimento de sinais como o asteríxis e os reflexos primitivos.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

A identificação do asteríxis é um ato semiológico direto, mas seu significado só é completo quando integrado a uma avaliação abrangente do estado mental e neurológico.

Achados ao Exame do Estado Mental (EEM) no Paciente com Asteríxis:
O EEM de um paciente com asteríxis no contexto de delirium tipicamente revela:

• Aparência e Comportamento: Pode variar de agitado e desorganizado a hipoativo e sonolento. A inquietação pode estar presente.
• Atenção: Gravemente prejudicada. O paciente tem dificuldade em focar no examinador, é facilmente distraído e não consegue sustentar tarefas como subtrair serialmente 7 a partir de 100.
• Orientação: Desorientado no tempo (dia, data, hora) e, em casos mais graves, no espaço e pessoa.
• Memória: Prejuízo na memória de fixação (não repete três palavras após 5 minutos) e na recente. A memória remota pode estar preservada inicialmente.
• Pensamento: O curso do pensamento pode estar acelerado ou retardado, mas é invariavelmente desorganizado. O conteúdo pode incluir delírios, geralmente persecutórios e de curta duração, mal sistematizados.
• Percepção: Podem ocorrer alucinações, mais comumente visuais, mas também táteis ou auditivas.
• Insight e Juízo: Gravemente comprometidos. O paciente não tem consciência de sua condição médica.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:
Nenhuma escala avalia especificamente o asteríxis. Ele é um item observacional dentro da avaliação global do delirium. As escalas mais utilizadas são:

• Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento padrão-ouro para diagnóstico de delirium baseado na presença de 1) início agudo e curso flutuante, 2) desatenção, e 3) pensamento desorganizado OU nível de consciência alterado.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada que avalia a gravidade do delirium, incluindo itens sobre alterações psicomotoras.
• Exame Neurológico Padronizado: A manobra para asteríxis deve fazer parte do exame neurológico de rotina em qualquer paciente com alteração aguda do estado mental.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:
O asteríxis deve ser diferenciado de outros movimentos involuntários. A tabela abaixo organiza o diagnóstico diferencial:

Movimento Involuntário	Descrição (Baseada em Dalgalarrondo)	Contexto Clínico	Diferença Chave do Asteríxis
Tremor Postural	Série de movimentos involuntários, rítmicos (3-20 Hz), regulares, oscilatórios.	Ansiedade, hipertireoidismo, uso de lítio, abstinência.	Movimento rítmico e oscilatório contínuo, não são lapsos posturais.
Tremor de Repouso	Tremor que ocorre com o membro em repouso completo.	Síndromes parkinsonianas.	Ocorre em repouso; o asteríxis é eliciado com postura mantida.
Mioclonia Positiva	Contrações abruptas, breves, rápidas, arrítmicas e involuntárias de músculos.	Síndromes epilé\pticas, encefalopatias (ex.: doença de Creutzfeldt-Jakob), efeito colateral de medicações.	São contrações musculares ativas ("choques"); o asteríxis é uma perda de tônus (mioclonia negativa).
Coreia	Movimentos involuntários, arrítmicos, breves, irregulares, de fluxo contínuo que migram.	Doença de Huntington, coreia de Sydenham, efeitos de levodopa.	Movimentos contínuos e migratórios, não relacionados à manutenção de postura.
Tiques	Atos repetitivos, involuntários, de contrações súbitas e breves de grupos musculares sinérgicos. São acentuados com ansiedade.	Transtorno de Tourette, tiques transitórios.	São movimentos estereotipados e parcialmente inibíveis; têm um caráter mais "intencional" ou precedidos por um impulso.
Discinesia Tardia	Movimentos coreoatetoides bucolinguomastigatórios e de membros, decorrentes do uso prolongado de neurolépticos.	Uso crônico de antipsicóticos.	Padrão coreiforme/oral contínuo, não dependente de postura.
Acatisia	Inquietação motora subjetiva e objetiva, com necessidade de andar, bater os pés, balançar o tronco.	Efeito colateral agudo de neurolépticos e outros psicofármacos.	Sensação subjetiva de inquietação profunda; o movimento é uma tentativa de alívio, não um lapso postural.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Confundir com Tremor de Ansiedade: Em um paciente idoso hospitalizado e ansioso, um tremor fino das mãos pode ser erroneamente interpretado. A manobra postural prolongada (20-30 segundos) é crucial: o tremor ansioso é imediato e rítmico; o asteríxis geralmente leva alguns segundos para aparecer e é arrítmico e "em batimento".
2. Atribuir a Efeitos de Medicação sem Investigar Causa Sistêmica: Pacientes em uso de múltiplas drogas podem desenvolver asteríxis por toxicidade medicamentosa (ex.: anticonvulsivantes), mas é imperativo descartar causas metabólicas subjacentes (ex.: insuficiência renal, hipoglicemia).
3. Não Investigar o Delirium Subjacente: O asteríxis é um sinal de bandeira vermelha para encefalopatia. Sua presença deve disparar uma investigação completa das causas do delirium, e não ser tratado como um achado isolado.
4. Supervalorizar a Associação com Doença Hepática: Embora clássico na encefalopatia hepática, o asteríxis é um sinal inespecífico de disfunção cerebral metabólica. Pode ocorrer na insuficiência renal, hipercapnia, intoxicações, distúrbios eletrolíticos graves e falência de múltiplos órgãos.

Condições associadas

O asteríxis é um sinal neurológico de disfunção cerebral difusa aguda ou subaguda. Sua principal e mais relevante associação clínica é com a síndrome do Delirium. No entanto, ele ocorre especificamente em um subtipo de delirium: aquele causado por encefalopatias metabólicas, tóxicas ou por privação.

Condições Frequentes e Clinicamente Importantes:

1. Encefalopatia Metabólica Hepática: A associação clássica. O acúmulo de amônia e outras toxinas altera a neurotransmissão GABAérgica e causa edema astrocítico, levando ao asteríxis e ao delirium.
2. Insuficiência Renal / Encefalopatia Urêmica: O acúmulo de produtos nitrogenados e distúrbios eletrolíticos associados à doença renal crônica em estágio terminal ou aguda podem causar asteríxis.
3. Distúrbios Eletrolíticos Graves:
   • Hiponatremia: Principalmente quando rápida e grave, causa edema cerebral e disfunção neuronal.
   • Hipocalcemia e Hipercalcemia.
   • Hipomagnesemia.
4. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Base:
   • Hipercapnia: Na DPOC agudamente descompensada ou síndromes de hipoventilação, o CO2 elevado causa vasodilatação cerebral, aumento da pressão intracraniana e depressão neuronal.
   • Cetoacidose diabética, acidose láctica.
5. Hipóxia e Isquemia Cerebral Global: Parada cardiorrespiratória, choque, insuficiência respiratória grave.
6. Deficiências Nutricionais Graves: Encefalopatia de Wernicke (deficiência de tiamina), deficiência de vitamina B12.
7. Intoxicações e Efeitos Colaterais de Drogas:
   • Intoxicação por Drogas: Álcool (aguda), benzodiazepínicos, opioides, anticonvulsivantes (ex.: fenitoína, ácido valproico em níveis tóxicos).
   • Síndromes de Abstinência: Pode ocorrer, mas outros tremores e agitação são mais proeminentes.
8. Falência de Múltiplos Órgãos e Estados Sépticos: A encefalopatia séptica é uma causa comum de delirium em UTIs, e o asteríxis pode estar presente nos casos mais graves.

Correlações com os Sistemas de Classificação:

• CID-11 (WHO): O asteríxis não tem um código próprio. O delirium é classificado em 6D70 Delirium. As condições subjacentes (ex.: insuficiência hepática, insuficiência renal) têm seus próprios códigos nos capítulos de doenças do aparelho digestivo ou geniturinário. O asteríxis seria um sintoma/sinal documentado no exame.
• DSM-5-TR (APA): O diagnóstico é Delirium (código baseado na etiologia: devido a outra condição médica, induzido por substância/medicamento, ou múltiplas etiologias). O asteríxis é um achado do exame físico que corrobora a natureza orgânica/médica da condição. O DSM-5-TR também subdivide o delirium quanto à duração (agudo/persistente) e ao nível de atividade (hiperativo, hipoativo, misto), conforme mencionado nas fontes.

Implicações terapêuticas

O tratamento do asteríxis não é direcionado ao sinal motor em si, mas sim à condição encefalopática subjacente que causa o delirium. A resolução do asteríxis é um marcador clínico útil da eficácia do tratamento da causa primária.

Abordagem Terapêutica Baseada na Etiologia:

1. Identificação e Tratamento da Causa Primária: Esta é a intervenção fundamental e com maior impacto prognóstico. O manejo é totalmente dependente da etiologia:
   • Encefalopatia Hepática: Lactulose, rifaximina, correção de fatores precipitantes (sangramento, infecção).
   • Insuficiência Renal: Diálise, correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
   • Distúrbios Eletrolíticos: Reposição ou correção guiada por dosagens séricas.
   • Hipóxia: Oxigenioterapia, suporte ventilatório.
   • Intoxicação: Suporte, antídotos específicos se disponíveis, desintoxicação.
   • Infecção/Sepse: Antibioticoterapia adequada, suporte hemodin.âmico.
2. Manejo do Delirium (Abordagem Sintomática e de Suporte):
   • Intervenções Não-Farmacológicas (Primeira Linha): São a base do tratamento do delirium e devem ser instituídas em todos os casos. Incluem: orientação frequente (relógio, calendário, explicar procedimentos), presença de familiares, normalização do ciclo sono-vigília (luz diurna, redução de ruídos à noite), estimulação cognitiva adequada, mobilização precoce, correção de deficiências sensoriais (óculos, aparelho auditivo), prevenção de complicações (úlceras por pressão, trombose).
   • Abordagem Farmacológica: Deve ser reservada para situações específicas, principalmente quando o comportamento do paciente coloca em risco sua segurança ou a de outros, ou impede a realização de tratamentos médicos essenciais.
     • Antipsicóticos Atípicos: São os mais utilizados. Haloperidol em baixas doses (ex.: 0,5 – 2 mg VO/IM/EV) ainda é uma opção, especialmente em cenários agudos, mas requer monitoração do intervalo QT no ECG. Antipsicóticos atípicos como risperidona ou quetiapina podem ser preferíveis, especialmente em idosos ou pacientes com doença de Parkinson, devido a um perfil de efeitos extrapiramidais mais favorável. A administração deve ser "sob demanda" (SOS) e na menor dose efetiva, com reavaliação frequente.
     • Precauções: Evitar benzodiazepínicos, exceto no delirium por abstinência de álcool ou sedativos. Eles podem piorar a desinibição e a confusão. A acatisia e a discinesia tardia (descritas nas fontes como efeitos de neurolépticos) são riscos do uso de antipsicóticos, mas geralmente associados ao uso crônico, não ao uso agudo e de curta duração no delirium.

Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:

• Marcador de Gravidade: A presença de asteríxis geralmente indica um grau mais significativo de disfunção metabólica cerebral, associando-se a um delirium mais grave.
• Marcador de Resposta: A melhora ou resolução do asteríxis, paralelamente à melhora clínica e cognitiva, é um sinal positivo de que o tratamento da causa subjacente está sendo efetivo. Sua persistência sugere que o insulto metabólico continua ou que há dano neuronal mais permanente.
• Prognóstico Global: O prognóstico do paciente com asteríxis está intimamente ligado ao da condição causadora do delirium. Delirium em idosos hospitalizados está associado a maior mortalidade intra-hospitalar, maior tempo de internação, declínio funcional acelerado e maior risco de institucionalização. O asteríxis, como parte deste quadro, reforça a urgência da intervenção.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivenciando o Asterí\xis: O paciente com delirium frequentemente tem uma consciência limitada ou nenhuma consciência do asteríxis. Sua atenção está voltada para a confusão mental, o medo, as alucinações ou a profunda sonolência. Se questionado sobre as mãos, pode descrever uma sensação de "fraqueza", "falha" ou "tremedeira" ao tentar segurar objetos ou manter uma posição. A experiência central é a do delirium em si: um estado aterrador de desorientação, percepção distorcida da realidade e perda de controle.

Comunicação com a Família e o Paciente:

1. Para a Família (Educação e Acolhimento):
   • Explicar o Sinal: "O Sr. João está apresentando um tremor característico nas mãos quando as estica. Isso é chamado de asteríxis e é um sinal físico de que o cérebro dele está sendo afetado pela infecção/alteração nos rins/etc. Não é um problema nas mãos em si, mas um reflexo do que está acontecendo no cérebro."
   • Contextualizar no Delirium: "Esse tremor é uma parte do quadro de confusão mental que ele está apresentando. Nosso foco principal é tratar a causa (a pneumonia, por exemplo). À medida que a pneumonia for tratada, esperamos que a confusão e esse tremor melhorem."
   • Oferecer Esperança Realista: "Esse tipo de confusão aguda em idosos durante uma doença é comum e, na maioria das vezes, é reversível. Pode levar alguns dias para melhorar completamente."
   • Envolvê-los no Cuidado: Oriente a família sobre as intervenções não-farmacológicas: falar calmamente, lembrá-lo do dia e da situação, trazer objetos familiares (óculos, fotos), ajudar na alimentação.
2. Para o Paciente (Durante e Após o Episódio):
   • Durante (se comunicativo): Usar linguagem simples, calma e reconfortante. Não confrontar delírios. Reorientar suavemente: "Você está no hospital, eu sou a Dra. Maria. Estamos cuidando da sua infecção. Você está seguro."
   • Após a Resolução (Clarificação): Muitos pacientes têm apenas reminiscências vagas do episódio, como um "sonho ruim". É importante, durante a recuperação, explicar o que aconteceu: "Você passou por um período de confusão mental por causa da infecção forte. É uma reação comum do corpo à doença. Aquela sensação estranha e os tremores foram parte disso. Agora que a infecção está controlada, seu cérebro está voltando ao normal."

Impacto Funcional:
O impacto funcional direto do asteríxis é mínimo (dificuldade em segurar um copo, escrever). O impacto funcional devastador é o do delirium como um todo:

• Autocuidado: Incapacidade de se alimentar, higienizar, vestir-se.
• Mobilidade: Aumento do risco de quedas devido à desorientação e agitação.
• Comunicação: Prejuízo na capacidade de expressar necessidades ou compreender instruções.
• Recuperação Médica: O delirium atrasa a recuperação da doença primária, prolonga a internação e aumenta o risco de complicações (desnutrição, úlceras, infecções).
• Longo Prazo: Mesmo após a resolução, episódios de delirium estão associados a um declínio cognitivo e funcional acelerado, com impacto duradouro na qualidade de vida e independência.

Perguntas frequentes

1. O asteríxis é o mesmo que "tremor do fígado"?
Resposta: O termo "tremor do fígado" é antigo e impreciso. Embora o asteríxis seja um sinal clássico da encefalopatia hepática, ele não é exclusivo dela. Pode ocorrer em diversas outras condições que causam disfunção cerebral metabólica, como insuficiência renal, distúrbios eletrolíticos graves e intoxicações. Portanto, "asteríxis" ou "flapping tremor" são os termos técnicos corretos.

2. Se meu familiar idoso, hospitalizado, começar a apresentar esse tremor, significa que ele está com problema no fígado?
Resposta: Não necessariamente. Embora seja um sinal a ser comunicado imediatamente à equipe médica, a causa mais provável em um idoso hospitalizado é o delirium decorrente da própria doença aguda que levou à internação (ex.: infecção urinária, pneumonia), de distúrbios metabólicos (ex.: desidratação, alteração de sódio) ou de efeitos de medicações. A equipe investigará todas as causas possíveis, não apenas as hepáticas.

3. O asteríxis é permanente?
Resposta: Geralmente, não. O asteríxis é um sinal agudo ou subagudo de encefalopatia. Ele tende a melhorar e desaparecer à medida que a condição médica subjacente que causa o delirium é tratada e controlada. Sua persistência por longo prazo é incomum e sugeriria uma lesão cerebral permanente ou uma condição metabólica crônica e descompensada.

4. Existe algum remédio específico para fazer parar o tremor de asteríxis?
Resposta: Não existe uma medicação específica para o asteríxis. O tratamento é direcionado à causa da encefalopatia. Por exemplo, se for devido à alta taxa de amônia no sangue (encefalopatia hepática), o tratamento com lactulose e antibióticos específicos é que fará o tremor melhorar. Medicamentos como antipsicóticos podem ser usados para controlar a agitação e os sintomas comportamentais do delirium, mas não têm efeito direto sobre o asteríxis.

5. O asteríxis pode ser um efeito colateral de remédios para o coração ou pressão?
Resposta: É incomum, mas possível. Algumas medicações, em níveis tóxicos ou em pacientes com metabolismo alterado (ex.: idosos com função renal comprometida), podem causar encefalopatia e asteríxis. Exemplos incluem alguns anticonvulsivantes (fenitoína), psicofármacos em overdose e, mais raramente, outros medicamentos. Qualquer medicação nova ou alteração de dose deve ser relatada ao médico para avaliação de possível relação.

6. Como posso ajudar um familiar que está com delirium e apresenta esse tremor?
Resposta: O foco deve estar no manejo do delirium como um todo:

• Comunique a equipe: Informe sobre a mudança de comportamento e o tremor.
• Acalme e oriente: Fale com calma, diga seu nome, onde ele está e que está seguro. Evite confrontos.
• Estimule os sentidos: Garanta que ele esteja usando óculos e aparelho auditivo, se necessário. Traga objetos familiares do lar.
• Promova o ciclo normal de sono: Durante o dia, abra as cortinas, incentive atividades calmas. À noite, reduza luzes e ruídos para facilitar o sono.
• Participe das refeições: Ajude na alimentação para garantir nutrição adequada.

7. O asteríxis é um tipo de convulsão?
Resposta: Não. Convulsões são descargas elétricas sincronizadas e excessivas de neurônios cerebrais, que causam alterações motoras (como contrações tônico-clônicas), sensitivas ou da consciência. O asteríxis é uma mioclonia negativa, ou seja, uma breve interrupção da atividade muscular mantida. Embora ambos envolvam o sistema nervoso, os mecanismos e apresentações são distintos.

8. Após um episódio de delirium com asteríxis, meu familiar ficará com sequelas neurológicas?
Resposta: O delirium em si é um fator de risco independente para declínio cognitivo acelerado. Muitos pacientes se recuperam totalmente do episódio agudo, mas podem não retornar exatamente ao seu nível cognitivo e funcional prévio, especialmente se forem idosos ou já tiverem uma demência incipiente. A presença de asteríxis, por indicar um insulto metabólico mais significativo, pode estar associada a um risco um pouco maior desse declínio. A reabilitação cognitiva e física pós-alta é fundamental.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. revisada. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• Trzepacz, P.T., & Meagher, D.J. (2008). Delirium. In: S. H. Fatemi & P. J. Clayton (Eds.), The Medical Basis of Psychiatry (3rd ed., pp. 101-120). Humana Press.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.