Definição e conceito
A apraxia é um déficit neurológico adquirido caracterizado pela incapacidade ou dificuldade em realizar atos intencionais, gestos complexos, voluntários e conscientes, na ausência de paralisias, paresias, ataxias, déficits sensoriais, incoordenação motora, perturbações da inteligência, agnosias ou afasias. Representa, portanto, a perda do movimento aprendido ou habilidoso. O termo deriva do grego a- (privação) e praxis (ação). Em inglês, utiliza-se apraxia ou dyspraxia.
Na semiologia psiquiátrica e neurológica, as apraxias são classificadas como alterações quantitativas da psicomotricidade, especificamente do pragmatismo (capacidade de ação finalística). Devem ser diferenciadas de:
- Hipopragmatismo/Apragmatismo: Redução ou abolição da atividade prática por alterações volitivas e afetivas (ex.: apatia na esquizofrenia, depressão), sem lesão neuronal subjacente.
- Hipocinesia/Acinesia: Inibição global da motricidade (ex.: estupor depressivo ou catatônico).
- Negativismo: Resistência ativa ou passiva a comandos.
- Sugestionabilidade patológica/Obediência automática: Execução acrítica de ordens.
As apraxias são sempre decorrentes de lesões neuronais, tipicamente corticais, e estão frequentemente associadas a doenças vasculares cerebrais (ex.: acidente vascular cerebral – AVC), processos demenciais (ex.: Doença de Alzheimer, Demência Frontotemporal) e neoplasias. A epidemiologia é diretamente ligada à das condições neurológicas subjacentes, sendo um marcador comum de comprometimento cortical, particularmente do hemisfério esquerdo.
As duas formas centrais, e foco desta página, são:
- Apraxia Ideomotora (Ideomotor Apraxia): Incapacidade de realizar gestos simples sob comando verbal ou por imitação, apesar de preservar o conhecimento do ato e a capacidade de executá-lo espontaneamente no contexto adequado.
- Apraxia Ideativa (Ideational Apraxia): Incapacidade de conceber, sequenciar e executar séries de ações que compõem um ato complexo, ou de usar objetos comuns de forma adequada, mesmo com o objeto em mãos.
Apresentação clínica
A manifestação clínica varia conforme o tipo de apraxia. O déficit é específico para ações aprendidas e não se explica por fraqueza, descoordenação ou falta de compreensão.
Domínio Cognitivo-Motor (Núcleo do Déficit):
- Apraxia Ideomotora: O paciente compreende o comando (ex.: "Mostre como se escova os dentes") e sabe descrever verbalmente a ação. No entanto, ao tentar executá-la sob demanda, produz um gesto impreciso, desorganizado, fragmentado ou substitui o movimento por outro errôneo. Pode tocar partes do próprio corpo como se fossem o objeto (ex.: usar o dedo como se fosse a escova). Criticamente, o mesmo ato pode ser realizado de modo espontâneo e adequado no contexto natural (ex.: pegar a escova e escovar os dentes ao se levantar).
- Apraxia Ideativa: Há uma desorganização da sequência lógica de ações. O paciente perde o "plano" ou a "ideia" global do ato. Pode usar objetos de forma incorreta (ex.: tentar escrever com a parte de trás da caneta, passar o pente do cabelo no ar sem tocar a cabeça) ou executar os passos de uma tarefa complexa em ordem desordenada, omitindo etapas ou perseverando em uma delas. Diferente da forma ideomotora, o desempenho não melhora com o objeto real em mãos ou no contexto espontâneo.
Domínio Comportamental:
- Frustração e Consciência: Pacientes com apraxia ideomotora frequentemente têm consciência do erro e expressam frustração ("Minha mão não obedece!"). Na apraxia ideativa, a consciência do déficit pode estar reduzida, especialmente em quadros demenciais avançados.
- Impacto Instrumental: Dificuldades em atividades da vida diária (AVDs) como vestir-se (apraxia do vestir), preparar uma refeição, usar ferramentas, abotoar roupas. A apraxia ideativa tende a ter um impacto funcional mais grave e generalizado.
- Comportamento de Substituição: O paciente pode tentar compensar o déficit com a outra mão ou usar desculpas para evitar a tarefa.
Exemplos Clínicos Concisos:
- Ideomotora: Ao ser solicitado a "mostrar como acena para dar tchau", o paciente move a mão de forma hesitante, com a palma virada para si, ou faz um movimento circular descoordenado. Minutos depois, ao se despedir da família, acena corretamente.
- Ideativa: Para demonstrar "como se coloca uma carta no envelope, lacra e coloca o selo", o paciente pode tentar lacrar o envelope antes de dobrar a carta, ou esfregar o selo na mesa sem direcioná-lo ao envelope. Se lhe forem dados os objetos reais, a sequência permanece desorganizada.
Neurobiologia e fisiopatologia
As apraxias resultam de uma desconexão ou lesão nas redes neuronais que integram o conhecimento conceitual das ações (armazenado em áreas de associação) com os programas motores de execução.
Circuitos Neurais Envolvidos:
- Sistema de Concepção/Armazenamento de Gestos: Envolve áreas do lobo parietal inferior esquerdo (especialmente o giro supramarginal) e regiões temporais mediais. Estas áreas armazenam os conceitos espaciais e temporais dos movimentos aprendidos ("o que" fazer e "em que ordem").
- Sistema de Produção/Programação Motora: Envolve o córtex pré-motor (ventral e dorsal) e o córtex motor suplementar no hemisfério esquerdo. Estas áreas convertem o conceito em um programa motor específico ("como" fazer).
- Vias de Condução: O feixe de fibras que conecta essas áreas (fascículo longitudinal superior) e o corpo caloso (que transmite o programa motor para o hemisfério direito, que controla a metade esquerda do corpo) são cruciais.
Fisiopatologia por Tipo:
- Apraxia Ideomotora: Resulta tipicamente de uma desconexão entre os centros de concepção (íntegros) e os centros de produção motora. A lesão pode estar no lobo parietal inferior esquerdo, no corpo caloso (impedindo a transferência da informação para o hemisfério direito), ou nas próprias áreas pré-motoras. O conhecimento do gesto está preservado, mas sua transcrição em um comando motor preciso está comprometida sob demanda.
- Apraxia Ideativa: Associada a lesões mais difusas ou multifocais no hemisfério esquerdo, que comprometem o armazenamento ou acesso aos conceitos das ações sequenciais. Áreas pré-frontais, parietais e temporais mediais estão frequentemente envolvidas. Há uma perda do plano de ação global. É mais comum em condições neurodegenerativas difusas como a Doença de Alzheimer.
- Outras Apraxias (Contextualização):
- Apraxia Construcional: Incapacidade de desenhar ou montar figuras. Associada a lesões no hemisfério direito (áreas parieto-occipitais), responsável pela síntese visuoespacial.
- Apraxia do Vestir: Dificuldade em orientar as roupas no corpo. Também relacionada a lesões do hemisfério direito.
- Apraxia da Marcha: Incapacidade de iniciar e organizar a marcha, com passos curtos (petit pas). Ligada a lesões frontais ou subcorticais (ex.: hidrocefalia de pressão normal).
Neurotransmissão: Não há um sistema único. O déficit reflete dano estrutural. Em processos degenerativos como demências, há envolvimento de sistemas colinérgicos (Alzheimer) e glutamatérgicos.
Evidências de Neuroimagem: TC e RM mostram lesões focais (infartos, tumores, hematomas) ou atrofia nas regiões citadas. PET e SPECT podem revelar hipometabolismo ou hipoperfusão nessas áreas mesmo na ausência de alterações estruturais grosseiras.
Avaliação clínica e diagnóstico diferencial
Achados ao Exame do Estado Mental (Semiotécnica):
A avaliação é feita através de comandos verbais e solicitações de imitação. É essencial assegurar que o paciente compreende a ordem e não tem paresia significativa.
- Comandos Simples (Triagem): "Feche os olhos!", "Lamba seus lábios!", "Assobie!".
- Gestos Simbólicos/Intransitivos (Teste para Apraxia Ideomotora):
- "Mostre-me como você faz um aceno de adeus."
- "Faça o gesto de ‘silêncio’ (dedo nos lábios)."
- "Mostre como se ameaçasse alguém com o dedo."
- Instrução crucial: "Faça o movimento como se estivesse segurando o objeto, não use seu corpo como o objeto."
- Gestos com Objeto/Imitação de Uso (Teste para ambas, mas crucial para Ideativa):
- "Mostre-me como você cortaria com uma tesoura."
- "Mostre como escovaria os dentes com uma escova."
- "Imitie o ato de acender um fósforo."
- Sequências de Ações e Uso de Objetos Reais (Teste para Apraxia Ideativa):
- Forneça uma folha de papel, envelope, selo e umededecedor. Peça: "Dobre esta carta, coloque-a no envelope, lacre-o e cole o selo."
- Dê uma caixa de fósforos e peça para acender um (observe a sequência: pegar o fósforo, posicionar na caixa, riscar).
- Solicite que tire e vista novamente sua própria camisa ou casaco.
- Tarefas Construtivas e de Vestir (Avaliar outros tipos):
- "Desenhe um cubo em três dimensões."
- "Copie este desenho complexo."
- Observe o paciente tentando vestir um casaco ou robe.
Instrumentos e Escalas:
- Testes Neuropsicológicos Abrangentes: Subtestes de praxia estão incluídos em baterias como a Avaliação Neuropsicológica Breve (NEUPSILIN) ou testes como o CAMCOG (parte do CAMDEX).
- Escalas de Avaliação de Demência: A Escala de Avaliação da Doença de Alzheimer – Subescala Cognitiva (ADAS-Cog) e o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) podem captar indícios, mas não são específicos.
- Avaliação Funcional: Escalas como a Escala de Atividades Instrumentais da Vida Diária de Lawton (IADL) quantificam o impacto prático das apraxias.
Diagnóstico Diferencial Estruturado:
| Condição | Mecanismo | Como Distinguir da Apraxia |
|---|---|---|
| Negativismo (Catatonia) | Alteração volitiva/psicótica | Recusa ativa ou passiva a comandos; não há tentativa de execução. Presença de outros sinais catatônicos (estupor, flexibilidade cérea). |
| Hipopragmatismo (ex.: Esquizofrenia, Depressão) | Redução da volição e impulso | Ação lenta e escassa por falta de iniciativa, mas quando engajado, a execução motora é adequada. Associado a apatia/abulia. |
| Agnosia | Defeito no reconhecimento | O paciente não reconhece o objeto, mas se for instruído sobre sua função, pode usá-lo corretamente. |
| Afasia de Compreensão | Defeito na linguagem | O paciente não entende o comando verbal. A avaliação deve usar imitação gestual e assegurar a compreensão. |
| Paralisia/Paresia | Lesão do neurônio motor | Fraqueza muscular objetiva. Movimento é fraco ou ausente, não descoordenado ou semanticamente errado. |
| Ataxia | Disfunção cerebelar | Incoordenação, tremor intencional, dismetria. O padrão do movimento é oscilante, não conceitualmente errado. |
| Discinesias/Tremores | Distúrbio do movimento | Movimentos involuntários que interferem, mas não substituem o gesto intencional. |
| Deficiência Intelectual | Comprometimento cognitivo global | Dificuldade pode estar na compreensão ou na aprendizagem prévia do gesto, não na perda de uma habilidade adquirida. |
Armadilhas Diagnósticas Comuns:
- Não testar ambos os lados: A apraxia ideomotora pode ser unilateral (especialmente por lesão calosa), afetando apenas a mão esquerda.
- Não verificar a compreensão: Atribuir erro apráxico a um paciente com afasia de compreensão.
- Confundir com falta de colaboração: Interpretar negativismo ou depressão grave como apraxia.
- Avaliar apenas com objetos imaginários: Deixar de testar sequências com objetos reais, perdendo o diagnóstico de apraxia ideativa.
- Superestimar o significado na Psiquiatria: Em pacientes psiquiátricos sem evidência de lesão neurológica, "apraxia" é quase sempre hipopragmatismo.
Condições associadas
As apraxias são sinais neurológicos focais e sua presença indica patologia orgânica cerebral. Não são características primárias de transtornos psiquiátricos funcionais (ex.: esquizofrenia, transtorno bipolar).
Principais Condições Associadas:
- Doenças Cerebrovasculares: AVC isquêmico ou hemorrágico no território da artéria cerebral média esquerda é uma causa clássica de apraxia ideomotora unilateral.
- Demências Neurodegenerativas:
- Doença de Alzheimer: Apraxia ideativa e ideomotora são componentes centrais da síndrome síndroma apráxico-agnósico-afásica, surgindo geralmente na fase moderada. A apraxia construtional também é comum.
- Demência Frontotemporal (Variante Comportamental e Afasia Progressiva Primária): Apraxias podem ocorrer, especialmente em variantes com envolvimento parietal.
- Demência com Corpos de Lewy: Flutuações cognitivas podem incluir períodos de apraxia marcante.
- Traumatismo Cranioencefálico: Lesões focais contusas ou por cisalhamento podem causar apraxia.
- Neoplasias Cerebrais: Tumores no lobo parietal ou frontal esquerdo.
- Doenças Desmielinizantes: Esclerose múltipla com placas nas áreas relevantes.
- Infecções e Processos Inflamatórios: Encefalites, abscessos.
Correlações nos Manuais Diagnósticos:
- CID-11: As apraxias são codificadas como sintomas dentro dos capítulos de doenças do sistema nervoso. Ex.: 8A20.0 Demência devida à doença de Alzheimer (sintomas incluem apraxia); 8B11.0 Afasia e/ou apraxia devidas a acidente vascular cerebral isquêmico.
- DSM-5-TR: São listadas como um dos possíveis déficits cognitivos no critério A para Neurocognitive Disorders (Transtornos Neurocognitivos). Por exemplo, no Major Neurocognitive Disorder Due to Alzheimer’s Disease, a apraxia (perda da capacidade para realizar atividades motoras, apesar da função motora intacta) é um dos domínios cognitivos afetados.
Implicações terapêuticas
Não existe tratamento farmacológico específico para a apraxia. A abordagem é direcionada à condição neurológica de base e à reabilitação.
Abordagem da Condição de Base:
- AVC: Prevenção secundária (antiagregantes, anticoagulantes, controle de fatores de risco), reabilitação precoce.
- Doença de Alzheimer: Inibidores da acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) e memantina podem estabilizar ou modestamente melhorar a cognição global, com efeitos indiretos possíveis sobre a apraxia.
- Outras: Tratamento do tumor, da infecção, da doença desmielinizante, etc.
Reabilitação Neuropsicológica e Terapia Ocupacional:
É a principal ferramenta para manejar a apraxia. Deve ser individualizada e focada na funcionalidade.
- Estratégia de Reaprendizagem de Gestos: Treino repetitivo e estruturado de gestos específicos, usando pistas multimodais (verbais, visuais, táteis).
- Abordagem de Cadeia de Tarefas: Para apraxia ideativa, quebrar atividades complexas (ex.: fazer café) em passos pequenos e sequenciais, treinando cada um isoladamente e depois sua integração.
- Uso de Pistas Externas: Listas de verificação (checklists), sequências fotográficas, organização do ambiente para reduzir a demanda de planejamento.
- Treino de Uso de Objetos: Prática com objetos reais, enfatizando a orientação espacial e a sequência de uso.
- Compensação e Adaptação: Ensinar o uso da mão não afetada (quando possível), utilizar utensílios adaptados (ex.: talheres com cabos grossos, abotoadores).
Prognóstico:
Depende da etiologia. Em sequelas de AVC estático, pode haver recuperação parcial com reabilitação intensiva. Em doenças neurodegenerativas progressivas, a apraxia tende a piorar gradualmente, contribuindo significativamente para a perda de autonomia e aumento da carga do cuidador. Sua presença em demências está associada a um pior prognóstico funcional e maior necessidade de cuidados.
Perspectiva do paciente e comunicação clínica
Vivência do Paciente:
- "Minha Mão é Burra/Teimosa": Descrição comum na apraxia ideomotora. O paciente sente uma dissociação entre a intenção e a execução, gerando perplexidade e irritação.
- Confusão e Vergonha: Na apraxia ideativa, o paciente pode não entender por que não consegue realizar tarefas antes simples. Erros como derramar comida ou vestir roupas ao contrário causam embaraço social.
- Frustração com a Família: O paciente pode ser acusado de "não querer" ou "não prestar atenção", levando a conflitos. A família pode interpretar os erros como provocação ou descuido.
Comunicação Clínica e Orientação à Família:
- Explicar o Conceito: Usar analogias com parcimônia: "É como se o cérebro tivesse perdido o manual de instruções para a mão fazer certos movimentos" (ideomotora) ou "o plano geral para uma tarefa complexa se perdeu" (ideativa). Enfatizar que não é preguiça, falta de atenção ou teimosia.
- Instruções Práticas para o Cuidador:
- Simplificar o Ambiente: Reduzir estímulos, manter objetos em lugares fixos.
- Dar Instruções Simples e Sequenciais: Em vez de "tome seu banho", guiar passo a passo: "Primeiro, abra a torneira. Agora, molhe o corpo."
- Usar Demonstração e Guia Físico: Mostrar o gesto lentamente. Colocar a mão sobre a do paciente para guiar o movimento (guiagem física).
- Evitar Correções Constantes: Focar no sucesso parcial, elogiar os esforços. Corrigir de forma gentil e prática.
- Promover Autonomia com Segurança: Adaptar a casa (retirar trancas internas, controlar o acesso ao fogão) para permitir atividades seguras.
- Impacto Funcional: As apraxias são um dos principais motivos de incapacidade para AVDs, levando à dependência para higiene, alimentação e vestuário. Isso impacta diretamente a qualidade de vida e é um forte preditor de institucionalização. No trabalho, qualquer função que exija habilidades motoras aprendidas (operar máquinas, digitar, artesanato) fica comprometida.
Perguntas frequentes
1. Apraxia tem cura?
A cura depende da causa. Se a lesão cerebral for estática (ex.: sequela de um AVC pequeno), a apraxia pode melhorar significativamente com reabilitação, embora algum grau de déficit possa persistir. Em doenças progressivas como o Alzheimer, não há cura, mas a reabilitação pode ajudar a preservar funções por mais tempo e a adaptar-se às limitações.
2. É igual à doença de Parkinson?
Não. Na doença de Parkinson, o problema primário é a bradicinesia (lentidão), rigidez e tremor, por disfunção nos gânglios da base. O paciente pode ter dificuldade para iniciar movimentos, mas a sequência e o padrão do gesto, uma vez iniciado, estão preservados. Pode coexistir com apraxia, mas são distúrbios diferentes.
3. Meu familiar com Alzheimer erra os gestos só para me irritar?
Absolutamente não. A apraxia é um sintoma neurológico involuntário, resultante do dano cerebral causado pela doença. A irritabilidade do paciente geralmente vem da frustração de não conseguir realizar a tarefa. A paciência e as estratégias de ajuda são a melhor resposta.
4. Como o psicólogo pode ajudar?
O neuropsicólogo é essencial para avaliar com precisão o tipo e a gravidade da apraxia, diferenciando-a de outros déficits. O psicólogo clínico ou reabilitador pode trabalhar o aspecto emocional, ajudando o paciente a lidar com a frustração e a perda de autonomia, e orientar a família no manejo comportamental e na adaptação psicossocial.
5. Existe remédio para melhorar a apraxia?
Não existe medicamento específico. Os remédios usados para a doença de base (como os para Alzheimer) podem, ao melhorar a cognição global, ter um efeito benéfico indireto. O pilar do tratamento é a terapia ocupacional e a reabilitação neuropsicológica.
6. A apraxia afeta a fala?
A apraxia aqui discutida é a apraxia dos membros e do corpo. Existe uma condição distinta chamada Apraxia da Fala, que é um distúrbio motor da programação dos sons da fala, levando a erros inconsistentes na articulação. São entidades diferentes, embora possam coexistir.
7. No SUS, para onde devo levar meu familiar para avaliação?
O ponto de entrada pode ser a Unidade Básica de Saúde (UBS), que encaminhará para:
- Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) III ou CAPS AD: Se houver confusão com sintomas psiquiátricos, mas a suspeita de lesão orgânica exigirá encaminhamento neurológico.
- Ambulatório de Neurologia ou de Geriatria da rede municipal/estadual.
- Serviços de Reabilitação (CER – Centro Especializado em Reabilitação).
A avaliação por um neurologista é fundamental para o diagnóstico etiológico.
8. A apraxia é um sinal de derrame?
Pode ser. O início súbito de apraxia, especialmente se unilateral, é uma emergência neurológica e pode ser um sinal de AVC. Deve-se procurar um serviço de urgência imediatamente.
Referências
- Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
- Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
- Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- Gross, R.G., & Grossman, M. (2008). Update on Apraxia. Current Neurology and Neuroscience Reports, 8(6), 490–496.
- Park, J.E. (2017). Apraxia: Review and Update. Journal of Clinical Neurology, 13(4), 317–324.
- Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Doença de Alzheimer. 2022.
- Ministério da Saúde (BR). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer. Portaria SAS/MS nº 15, de 12 de janeiro de 2022.
Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.
