Antipsicóticos atípicos no transtorno da conduta com agressividade

Definição e epidemiologia

O Transtorno da Conduta (TC) é um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual os direitos básicos de outros ou normas sociais apropriadas à idade são violados. O DSM-5-TR classifica-o dentro dos Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta, caracterizando-o por agressão a pessoas e animais, destruição de propriedade, fraudulência ou furto e sérias violações de regras. A CID-11 mantém uma descrição semelhante, categorizando-o como Transtorno de Conduta (6C91). A agressividade, definida como comportamento verbal ou físico direcionado a outrem com intenção de causar dano, é um sintoma central e um dos principais motivos de encaminhamento psiquiátrico.

Epidemiologicamente, o TC é mais comum em homens, com uma prevalência estimada entre 2% e 10% na população geral infantojuvenil, sendo mais frequente em contextos urbanos e em populações com baixo nível socioeconômico. A proporção entre os sexos é de cerca de 3-4:1 (homens:mulheres). No Brasil, dados epidemiológicos robustos são escassos, mas estudos regionais sugerem prevalências dentro da faixa internacional, com fatores como violência estrutural, exposição precoce a traumas e dificuldades de acesso a serviços de saúde mental atuando como agravantes. O curso é variável, mas padrões de início precoce (antes dos 10 anos), especialmente com manifestações agressivas, estão associados a pior prognóstico, maior persistência do transtorno na vida adulta e risco aumentado para Transtorno de Personalidade Antissocial e outras comorbidades psiquiátricas.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiologia do TC com agressividade é multifatorial, envolvendo uma complexa interação entre vulnerabilidade genética, fatores neurobiológicos, temperamento e ambiente psicossocial adverso. Modelos etiológicos destacam a interação entre uma predisposição biológica a baixa reatividade ao estresse, dificuldades no processamento emocional e ambientes familiares caóticos, negligentes ou coercitivos.

Neurobiologicamente, sistemas de neurotransmissão estão implicados. A hipótese da serotonina é central, com evidências de baixa atividade serotoninérgica associada a impulsividade, desinibição comportamental e agressividade reativa. O sistema dopaminérgico, envolvido na motivação e recompensa, também participa, com teorias sugerindo um desequilíbrio que favorece a busca de recompensas imediatas sem consideração das consequências. O eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) frequentemente apresenta padrões de resposta atenuada ao estresse, o que pode estar ligado à baixa ansiedade e à sub-reatividade a punições. O sistema noradrenérgico está relacionado à modulação da excitação e da resposta de luta ou fuga. O glutamato e o GABA, neurotransmissores excitatórios e inibitórios respectivamente, também têm seu papel na modulação da excitabilidade cortical e do controle inibitório.

Achados de neuroimagem estrutural e funcional apontam para alterações em circuitos fronto-límbicos e fronto-estriatais. Reduções no volume da amígdala, ínsula e córtex pré-frontal ventromedial e orbitofrontal são frequentemente relatadas. Essas regiões são críticas para o processamento de emoções (especialmente medo e empatia), tomada de decisão moral, inibição de respostas e previsão de consequências. A conectividade funcional reduzida entre a amígdala e o córtex pré-frontal pode explicar a dificuldade em modular respostas emocionais intensas com o julgamento racional. Fatores genéticos contribuem com uma herdabilidade moderada a alta (cerca de 40-70%), envolvendo polimorfismos em genes relacionados aos sistemas de neurotransmissão citados, mas a expressão fenotípica é fortemente modulada por experiências ambientais adversas (maus-tratos, abuso, negligência, exposição à violência).

Quadro clínico

O quadro clínico do TC com predomínio de agressividade é marcado por um padrão persistente de comportamentos antissociais, agressivos e desafiantes que causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou familiar. A agressividade pode se manifestar de diversas formas:

1. Agressão Física: Brigas frequentes, uso de armas, crueldade com pessoas ou animais, assaltos, roubos com confronto.
2. Agressão Verbal: Ameaças, intimidação, humilhação, explosões verbais desproporcionais.
3. Agressão Relacional: Espalhar boatos, exclusão social proposital, manipulação para prejudicar outros.
4. Comportamentos Destrutivos: Destruição deliberada de propriedade alheia, vandalismo, incêndios.

A agressividade no TC é frequentemente pró-ativa (planejada, instrumental, para obter um objetivo) ou reativa (impulsiva, em resposta a uma provocação ou frustração percebida). A reativa é mais comum no contexto clínico de busca por tratamento. Associados à agressividade, observam-se:

• Falta de Empatia: Insensibilidade, falta de remorso ou culpa, justificativa do comportamento prejudicial.
• Impulsividade: Dificuldade em adiar gratificações, tomada de decisão precipitada.
• Baixa Tolerância à Frustração: Reações exageradas de raiva a pequenas contrariedades.
• Humor Irritável ou Disfórico: Estado de humor negativista, ressentido, facilmente aborrecido.
• Comportamentos de Risco: Uso precoce de substâncias, atividade sexual de risco, direção perigosa.

O DSM-5-TR oferece especificadores quanto ao Tipo de Início (Infantil vs. Adolescente) e à Presença de Emoções Pró-Sociais Limitadas (insensibilidade, falta de remorso, afeto superficial, indiferença ao desempenho), sendo este último um marcador de maior gravidade e pior prognóstico.

Avaliação e diagnóstico

Entrevista Clínica: A anamnese deve ser abrangente, colhendo informações de múltiplos informantes (paciente, pais/cuidadores, escola). Deve-se investigar a história detalhada dos comportamentos agressivos (frequência, intensidade, gatilhos, consequências), padrões de relacionamento, histórico de desenvolvimento, desempenho acadêmico, exposição a traumas e violência, e história familiar de transtornos psiquiátricos.

Exame do Estado Mental: Pode revelar humor irritável ou eutímico, afeto superficial ou inadequado, baixa tolerância à frustração durante a entrevista, discurso minimizador ou justificador dos atos, e possível falta de insight. O pensamento geralmente é não-psicótico, mas pode apresentar conteúdo de desconfiança ou ideias de vingança.

Escalas e Instrumentos: No Brasil, são utilizadas escalas como a Child Behavior Checklist (CBCL), a Swanson, Nolan, and Pelham Rating Scale (SNAP-IV) para sintomas de TDAH comórbido, e a Modified Overt Aggression Scale (MOAS) para quantificar a agressividade. Entrevistas semiestruturadas como o Kiddie-SADS (K-SADS) são padrão-ouro em pesquisa e em contextos especializados.

Exames Complementares: Não há exames laboratoriais ou de neuroimagem diagnósticos para o TC. A investigação tem como objetivo realizar diagnóstico diferencial e avaliar comorbidades. Pode incluir hemograma, perfil metabólico, função tireoidiana, dosagem de vitamina D, B12 e folato, além de avaliação neuropsicológica para investigar déficits cognitivos específicos (funções executivas, processamento emocional). Neuroimagem (RM de crânio) é reservada para casos com achicos neurológicos focais ou suspeita de lesão estrutural.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação
Transtorno de Oposição Desafiante (TOD)	Comportamentos são menos graves, não envolvendo agressão física a pessoas/animais, destruição de propriedade grave ou padrão de roubo/fraude. O TC é visto como uma evolução mais grave.
TDAH com Impulsividade	A agressividade é mais reacional e impulsiva, secundária à frustração por déficits atencionais. Não há o padrão sistemático de violação de direitos e normas visto no TC.
Transtorno de Humor (Depressão, Bipolar)	A agressividade ocorre no contexto de um episódio de humor claramente alterado (irritabilidade maníaca ou humor depressivo com raiva). Há história cíclica e outros sintomas afetivos e neurovegetativos.
Transtorno de Estresse Pós-Traumático	A agressividade é reativa a gatilhos traumáticos, associada a sintomas de revivência, evitação e hiperexcitabilidade. Há história clara de evento traumático.
Transtornos do Espectro Autista	A agressividade pode ocorrer por dificuldades de comunicação, rigidez cognitiva ou sensorial, mas o núcleo do quadro são déficits persistentes na comunicação social e padrões restritos/repetitivos.
Transtorno Explosivo Intermitente	Episódios discretos de falha no controle de impulsos agressivos, desproporcionais ao estressor, com arrependimento posterior. Entre os episódios, não há o padrão contínuo de comportamento antissocial do TC.

Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades: A principal armadilha é tratar farmacologicamente a agressividade sem diagnosticar e manejar a condição de base ou comorbidades frequentes, como TDAH (presente em mais de 50% dos casos), Transtornos por Uso de Substâncias, Transtornos de Aprendizagem e Transtornos Depressivos. A avaliação deve sempre buscar identificar esses fatores tratáveis.

Tratamento farmacológico

O tratamento do TC é multimodal, com a psicoterapia (especialmente treinamento de pais e terapia cognitivo-comportamental) como base. A farmacoterapia é adjuvante e tem como alvo específico os sintomas de agressividade, irritabilidade e impulsividade que não respondem às intervenções psicossociais, colocando o paciente ou outros em risco.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

1. Avaliação e Tratamento de Comorbidades: Se houver TDAH comórbido, iniciar tratamento com estimulantes (metilfenidato, lisdexanfetamina). Os estimulantes têm início de ação mais rápido e podem reduzir significativamente a agressividade secundária à impulsividade do TDAH.
2. Primeira Linha para Agressividade Pura ou com TDAH não Responsivo: Antipsicóticos Atípicos (ASDs). A risperidona é o agente com maior número de estudos controlados em crianças e adolescentes com transtornos disruptivos e agressividade, inclusive no transtorno do espectro autista.
3. Segunda Linha/Alternativas: Outros ASDs (olanzapina, quetiapina, aripiprazol) ou estabilizadores de humor (divalproato, carbonato de lítio). O divalproato pode ser particularmente útil na agressividade caracterizada por agitação, disforia e estresse.
4. Terceira Linha/Casos Refratários: Combinação de fármacos (ex.: ASD + estabilizador de humor) ou uso de clozapina (reservada para casos extremos de agressividade refratária, dada sua complexidade de monitoramento).

Antipsicóticos Atípicos (ASDs) – Detalhamento:
Os ASDs substituíram os típicos na prática clínica devido à eficácia comparável e perfil de efeitos colaterais mais favorável, com menor risco de sintomas extrapiramidais e discinesia tardia. Seu mecanismo de ação envolve antagonismo de receptores serotoninérgicos (5-HT2A) e dopaminérgicos (D2) em diferentes regiões cerebrais, modulando os circuitos envolvidos no controle de impulsos e agressão.

• Risperidona:

  • Indicação: Agressividade, irritabilidade, comportamentos autodestrutivos em TC, TEA e deficiência intelectual.
  • Dosagem: Iniciar com 0.25-0.5 mg/dia, titulando semanalmente. Faixa terapêutica usual: 1-4 mg/dia. Dose única ao deitar para minimizar sedação.
  • Monitoramento: Peso, IMC, circunferência abdominal, perfil glicídico e lipídico (basal e periodicamente). Prolactina (risco de hiperprolactinemia: galactorreia, ginecomastia, amenorreia). Sinais de sintomas extrapiramidais (acatisia, distonia).
  • Efeitos Adversos Relevantes: Sedação, aumento do apetite e ganho de peso significativo, hiperprolactinemia, sintomas extrapiramidais (menos que típicos, mas possíveis), tontura.

• Olanzapina:

  • Indicação: Similar à risperidona para agressividade.
  • Dosagem: Iniciar com 2.5 mg/dia. Faixa: 2.5-10 mg/dia.
  • Monitoramento: Vigilância rigorosa do metabolismo (peso, glicemia, lipídios). É um dos ASDs com maior potencial para ganho de peso e alterações metabólicas.
  • Efeitos Adversos Relevantes: Sedação moderada a intensa, ganho de peso e alterações metabólicas (hiperglicemia, dislipidemia) pronunciados, menor risco de sintomas extrapiramidais.

• Quetiapina:

  • Indicação: Agressividade, insônia comórbida.
  • Dosagem: Iniciar com 25-50 mg/dia. Faixa ampla: 25-500 mg/dia.
  • Monitoramento: Metabolismo, pressão arterial (hipotensão ortostática), catarata (avaliação oftalmológica basal e periódica em uso crônico).
  • Efeitos Adversos Relevantes: Sedação marcante (dose-dependente), hipotensão ortostática, ganho de peso (intermediário entre risperidona e olanzapina), taquicardia.

• Aripiprazol:

  • Indicação: Agressividade. Perfil diferenciado por ser um agonista parcial de D2 e 5-HT1A.
  • Dosagem: Iniciar com 2 mg/dia. Faixa: 2-20 mg/dia.
  • Monitoramento: Peso e metabolismo (impacto menor que outros ASDs), sintomas de acatisia.
  • Efeitos Adversos Relevantes: Acatisia (inquietação motora) é relativamente comum. Menor ganho de peso e menos alterações metabólicas. Náuseas, insônia inicial.

• Ziprasidona:

  • Indicação: Alternativa quando o perfil metabólico é uma preocupação maior.
  • Dosagem: Até 160 mg/dia.
  • Monitoramento: Eletrocardiograma (ECG) obrigatório antes e durante o tratamento devido ao risco de prolongamento do intervalo QT. Eletrólitos.
  • Efeitos Adversos Relevantes: Sedação, prolongamento do QT, menor ganho de peso.

Contexto Brasileiro: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) do SUS inclui a risperidona para "transtornos comportamentais graves" e "psicoses", sendo o ASD mais acessível na rede pública. Olanzapina e aripiprazol também estão disponíveis, mas com restrições. O manejo deve considerar a realidade do CAPS Infantojuvenil (CAPSi), onde a intervenção é multiprofissional. A ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria) publica diretrizes que endossam o uso de ASDs para agressividade em transtornos disruptivos, sempre como parte de um plano terapêutico integral.

Tratamento não farmacológico

É a pedra angular do tratamento do TC e deve sempre preceder ou acompanhar a farmacoterapia.

1. Psicoterapias:

   • Treinamento de Pais (Parent Management Training – PMT): Evidência de Nível A. Ensina aos pais/cuidadores estratégias baseadas em reforço positivo para manejar comportamentos desafiadores, estabelecer limites consistentes e não-coercitivos, e melhorar a comunicação.
   • Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Adaptada para crianças mais velhas e adolescentes. Foca em desenvolver habilidades de resolução de problemas, regulação emocional, reconhecimento de distorções cognitivas (ex.: hostilização de intenções alheias) e treino de habilidades sociais.
   • Terapia Familiar Sistêmica: Útil para abordar padrões disfuncionais de comunicação e interação que perpetuam os comportamentos.

2. Intervenções Psicossociais:

   • Intervenções Escolares: Colaboração com a escola para implementar planos de comportamento individualizados, suporte acadêmico para dificuldades de aprendizagem, e promoção de um ambiente estruturado e previsível. Técnicas comportamentais em sala de aula podem promover comportamentos pró-sociais.
   • Treinamento em Habilidades Sociais: Em grupo ou individual, para desenvolver empatia, assertividade, manejo de conflitos e resistência à pressão de pares.
   • Mentorias e Atividades Prossociais: Envolvimento em esportes, artes ou programas comunitários com supervisão adulta positiva pode oferecer modelos de identificação e canalizar energia.

3. Procedimentos: Eletroconvulsoterapia (ECT) e Estimulação Magnética Transcraniana (TMS) não têm indicação para o TC isolado. Podem ser considerados apenas se houver uma comorbidade psiquiátrica grave (ex.: depressão maior refratária, catatonia) que as justifique.

Manejo clínico prático

• Quando Iniciar um ASD: Quando a agressividade é grave, persistente, causa risco físico significativo (para o paciente ou outros) e não respondeu a intervenções psicossociais bem conduzidas e/ou ao tratamento de comorbidades (como TDAH).
• Escolha do Agente: Baseada no perfil de efeitos adversos e características do paciente. Risperidona é a primeira escolha pela evidência e custo. Prefira aripiprazol se houver preocupação com ganho de peso ou histórico de obesidade. Evite olanzapina como primeira linha em pacientes com sobrepeso ou risco metabólico.
• Titulação: "Start low, go slow". Iniciar com dose mínima eficaz e aumentar gradualmente a cada 1-2 semanas até obter resposta ou atingir dose máxima tolerada. A resposta alvo é a redução da frequência e intensidade dos episódios agressivos, não a sua eliminação completa.
• Monitoramento da Resposta: Use escalas (MOAS) e relatos de pais/escola. A melhora costuma ser observada em 2-4 semanas. Definir critérios de remissão funcional (ex.: ausência de agressão física por X semanas, retorno à escola).
• Manejo da Resistência: Se não houver resposta após 4-6 semanas em dose terapêutica, revisitar diagnóstico (comorbidades não tratadas?), aderência, fatores psicossociais. Considerar troca para outro ASD ou adição de um estabilizador de humor. Combinações devem ser feitas com cautela e monitoramento rigoroso.
• Duração do Tratamento: Após estabilização por 6-12 meses, considerar uma tentativa de desmame lento e gradual, monitorando a recorrência dos sintomas. Muitos pacientes necessitam de tratamento por anos.
• Acesso no SUS: A porta de entrada é o CAPS IJ. O psiquiatra do CAPS pode prescrever os medicamentos disponíveis no RENAME, que são dispensados pela farmácia do próprio CAPS ou da rede municipal. A falta de alguns medicamentos de segunda linha e a dificuldade de monitoramento laboratorial são desafios reais.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

O paciente com TC e agressividade frequentemente vivencia o mundo como hostil e ameaçador. Suas ações são percebidas por ele como reações justificadas a provocações ou como meio de obter respeito e controle em um ambiente percebido como caótico. A raiva é uma emoção primária, mas por trás dela podem haver sentimentos de humilhação, insegurança, medo ou desamparo que o paciente não consegue expressar.

Psicoeducação é fundamental:

• Para a Família: Explicar que o TC é um transtorno médico com bases neurobiológicas, não simples "mau comportamento" ou "falta de educação". Enfatizar que o tratamento é longo, que os medicamentos são uma ferramenta para controlar a "explosividade" e permitir que outras terapias funcionem. Discutir abertamente os efeitos adversos e o plano de monitoramento.
• Para o Paciente (adequado à idade): Explicar, em termos concretos, que o remédio ajuda a "acalmar o motor" ou a "aumentar o freio" do cérebro, para que ele tenha mais controle sobre suas ações e se sinta menos irritado. Enfatizar que o objetivo é ajudá-lo a ter menos problemas e a alcançar seus objetivos (ter amigos, não ser suspenso da escola).

O impacto funcional é grande: rejeição por pares, fracasso escolar, conflitos familiares crônicos, envolvimento com a justiça. A adesão ao tratamento é um desafio devido aos efeitos adversos (especialmente ganho de peso e sedação), estigma, falta de insight do paciente e desesperança da família. Estratégias incluem: escolha de medicamentos com melhor perfil de tolerabilidade, envolvimento do paciente nas decisões (quando possível), abordagem de equipe multiprofissional de suporte e lembrete de que o tratamento visa melhorar sua qualidade de vida e autonomia a longo prazo.

Perguntas frequentes

1. O remédio para agressividade vai "dopar" ou deixar meu filho sonolento o tempo todo?
Alguns antipsicóticos, especialmente no início do tratamento, podem causar sedação. Esta é uma razão pela qual se inicia com doses baixas, geralmente à noite. Para muitos pacientes, a sedação melhora após algumas semanas. O objetivo do tratamento não é sedar, mas sim reduzir a impulsividade e a raiva descontrolada. Se a sonolência persistir e atrapalhar as atividades diárias, o médico pode ajustar a dose ou considerar a troca para um medicamento menos sedante.

2. Esses remédios são perigosos? Vi que são usados para esquizofrenia.
Os antipsicóticos atípicos são usados para diversas condições, não apenas esquizofrenia. Seu uso no transtorno da conduta é baseado em evidências científicas que mostram sua eficácia em reduzir a agressividade. Como qualquer medicamento, têm riscos (como ganho de peso e alterações metabólicas), que são cuidadosamente monitorados pelo médico. O risco de não tratar uma agressividade grave (lesões, expulsão escolar, envolvimento criminal) geralmente supera os riscos controláveis da medicação.

3. Quanto tempo meu filho vai precisar tomar a medicação?
Não há um tempo fixo. O tratamento é mantido enquanto houver benefício e necessidade. Após um período de estabilização (geralmente de 6 meses a 1 ano), o médico pode tentar uma redução lenta e gradual da dose, sempre observando se os sintomas retornam. Para alguns, o tratamento pode ser necessário por vários anos; para outros, a medicação pode ser descontinuada após a adolescência, quando associada a intervenções psicossociais consistentes.

4. O que é mais importante: o remédio ou a terapia?
Ambos são complementares e essenciais. A medicação age como um "estabilizador de base", reduzindo a intensidade dos impulsos agressivos e criando uma janela de oportunidade. A psicoterapia (e o treinamento de pais) é o que vai ensinar habilidades duradouras: como lidar com a raiva, resolver conflitos, se comunicar melhor. O remédio sozinho não ensina novas formas de se comportar.

5. O ganho de peso é inevitável?
Não é inevitável, mas é um efeito adverso comum, principalmente com risperidona e olanzapina. O médico deve monitorar o peso desde o início. Estratégias para manejar incluem: orientação nutricional desde o início, incentivo à atividade física regular e, se o ganho de peso for significativo e problemático, pode-se considerar a troca para um antipsicótico com menor impacto metabólico, como o aripiprazol.

6. Para médicos: Quando considerar a combinação de um ASD com um estimulante?
Quando há comorbidade comprovada de TDAH e TC com agressividade, e a agressividade persiste mesmo após otimização do tratamento do TDAH com estimulante. A combinação pode ser eficaz, mas requer monitoramento cuidadoso, pois os estimulantes podem potencialmente piorar a ansiedade ou a irritabilidade. Inicia-se sempre tratando a condição mais premente e adiciona-se o segundo agente de forma gradual, observando a resposta.

7. A risperidona causa dependência química?
Não. Antipsicóticos não causam dependência no sentido de craving ou síndrome de abstinência típica de substâncias como álcool ou benzodiazepínicos. No entanto, a interrupção abrupta pode causar sintomas de rebote (náusea, insônia, agitação) ou a recaída dos sintomas de agressividade. Por isso, qualquer descontinuação deve ser feita de forma lenta e supervisionada pelo médico.

8. Existe tratamento no SUS para esse problema?
Sim. A rede de Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenil (CAPS IJ) é a referência. Oferecem atendimento multiprofissional (psiquiatra, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional) e podem fornecer medicamentos como a risperidona. O acesso se dá por encaminhamento da Unidade Básica de Saúde (UBS) ou demanda espontânea, dependendo da região.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Conselho Federal de Medicina. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília: Ministério da Saúde, 2022.
• Associação Brasileira de Psiquiatria. Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento do Transtorno da Conduta. (Nota: Buscar diretrizes mais recentes da ABP ou consensos nacionais sobre psiquiatria infantojuvenil).
• Pappadopulos, E. et al. "Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics for Aggressive Youth (TRAAY). Part II." Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2003.
• Gurnani, T., Ivanov, I., & Newcorn, J.H. "Pharmacotherapy of Aggression in Child and Adolescent Psychiatric Disorders." Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2016.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.