Agitação no Paciente Cardíaco

Definição e epidemiologia

A agitação no paciente cardíaco é uma emergência psiquiátrico-médica caracterizada por um estado de inquietação psicomotora excessiva, não intencional e angustiante, que ocorre no contexto de uma doença cardiovascular preexistente ou aguda. Não constitui um diagnóstico nosológico independente, mas sim um síndrome comportamental que pode ser um sintoma de diversas condições psiquiátricas, neurológicas ou clínicas. A agitação se manifesta por aumento da atividade motora, frequentemente acompanhada de tensão interna, irritabilidade, agressividade verbal ou física, e incapacidade de permanecer sentado ou de seguir comandos. Em pacientes cardíacos, essa apresentação adquire extrema complexidade devido à necessidade de equilibrar o controle comportamental urgente com a estabilidade hemodinâmica e elétrica do coração.

Nos sistemas de classificação DSM-5-TR e CID-11, a agitação é um especificador ou sintoma associado a múltiplos transtornos. Pode ser codificada como parte de um Delirium (devido a outra condição médica, por intoxicação ou abstinência de substância), de um Transtorno Psicótico Agudo, de um Episódio Maníaco ou Misto, de um Transtorno de Estresse Agudo, ou como uma Reação Aguda ao Estresse. A CID-11 inclui ainda a categoria "Sintomas ou sinais que envolvem o estado emocional" (MB24), onde a agitação pode ser registrada.

Dados epidemiológicos específicos sobre agitação em pacientes cardíacos são escassos, mas sabe-se que a prevalência de sintomas psiquiátricos em unidades de cardiologia é elevada. Estudos indicam que até 20-30% dos pacientes internados em unidades coronarianas podem apresentar quadros de ansiedade grave ou agitação. A incidência é maior em pacientes idosos, naqueles com comprometimento cognitivo prévio (como demência vascular ou doença de Alzheimer), em indivíduos em abstinência de substâncias (especialmente álcool e benzodiazepínicos) e naqueles submetidos a procedimentos invasivos ou em ambiente de terapia intensiva. No contexto brasileiro, fatores como a alta prevalência de doença chagásica (com seu componente miocárdico e potencial envolvimento do sistema nervoso), a carga de doença arterial coronariana e as barreiras de acesso a cuidados integrados podem agravar o cenário. Não há diferença clara de distribuição por sexo, embora as etiologias subjacentes possam variar (e.g., maior prevalência de abuso de álcool em homens).

O curso clínico é tipicamente agudo ou subagudo. O desfecho depende da identificação e tratamento precoces da causa de base. A agitação não controlada pode levar a consequências catastróficas no paciente cardíaco: aumento da demanda miocárdica de oxigênio, elevação da pressão arterial e da frequência cardíaca, precipitação de arritmias e risco de lesão física ao paciente e à equipe durante o manejo.

Etiopatogenia e neurobiologia

A agitação resulta de uma disfunção integrada em circuitos cerebrais que modulam o comportamento, a resposta ao estresse e o controle inibitório, situados principalmente no córtex pré-frontal, amígdala, hipocampo e núcleos da base. Em pacientes cardíacos, essa disfunção é frequentemente desencadeada ou exacerbada por uma convergência de fatores orgânicos e psicológicos.

Fatores Médicos Diretos (Delirium): A causa mais comum de agitação aguda no hospital geral, conforme destacado no Compêndio, é o delirium. No paciente cardíaco, as etiologias são múltiplas:
- Hipoperfusão Cerebral: Insuficiência cardíaca aguda, arritmias com baixo débito cardíaco ou hipotensão levam a redução do fluxo sanguíneo cerebral.
- Desequilíbrios Metabólicos: Distúrbios eletrolíticos (hiponatremia, hiper/hipocalemia), hipóxia (por edema pulmonar cardiogênico ou SDRA), uremia (sobrecarga de líquidos ou injúria renal cardiorenal).
- Efeitos de Medicamentos Cardíacos: Agitação é um efeito adverso conhecido de betabloqueadores lipofílicos (como propranolol), digitálicos (em toxicidade), antiarrítmicos e corticosteroides (usados em pericardites ou após transplante).
- Abstinência de Substâncias: A suspensão abrupta de álcool, benzodiazepínicos ou opioides (comumente usados para dor pós-cirúrgica) é um potente desencadeador, com o delirium tremens sendo uma causa grave.
Fatores Psiquiátricos Primários Exacerbados: Uma condição psiquiátrica preexistente pode descompensar frente ao estresse da hospitalização, dor, prognóstico incerto e perda de autonomia. Episódios maníacos (do transtorno bipolar), crises de pânico severas, psicose aguda ou agitação catatônica podem se apresentar.
Neurobiologia da Agitação: Envolve um desequilíbrio nos sistemas de neurotransmissão:
- Dopamina: A hiperatividade dopaminérgica mesolímbica está associada a psicose e agitação. Antipsicóticos, principais fármacos no manejo, atuam bloqueando receptores D2.
- Noradrenalina: O aumento do tônus noradrenérgico, via locus coeruleus, está ligado à resposta de "luta ou fuga", ansiedade, hipervigilância e agitação psicomotora. Betabloqueadores como o propranolol podem atenuar esta via.
- GABA: A deficiência na neurotransmissão GABAérgica, principal sistema inibitório do SNC, é central na ansiedade, abstinência de sedativos e na fisiopatologia do delirium. Benzodiazepínicos, agonistas GABA-A, são eficazes, mas seu uso em cardiopatas é limitado.
- Serotonina: Disfunções no sistema serotoninérgico estão implicadas na depressão, ansiedade e impulsividade, que podem se manifestar com agitação.
- Glutamato: O excesso de atividade glutamatérgica excitatória, particularmente via receptores NMDA, está envolvido na excitotoxicidade e em formas de delirium.
Resposta ao Estresse Psicofisiológico: A hospitalização cardíaca é um estressor maciço. A ativação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) e do sistema nervoso simpático eleva os níveis de cortisol e catecolaminas, que podem precipitar arritmias, isquemia e, concomitantemente, sintomas de ansiedade e agitação, criando um ciclo vicioso.

Quadro clínico

A apresentação clínica da agitação no paciente cardíaco é bifacetada: combina sinais comportamentais evidentes com a potencial instabilidade da doença cardiovascular de base.

Manifestações Comportamentais e Psicomotoras:

Inquietação Motora: Paciente incapaz de permanecer na cama ou sentado, deambulação despropósito, movimentos repetitivos das mãos/pernas (acariciar roupas, remover cobertores, cateteres ou monitorização).
Agressividade: Verbais (gritos, xingamentos, ameaças) ou físicas (socar, chutar, cuspir, arremessar objetos).
Desinibição e Impulsividade: Comportamento socialmente inapropriado, tentativas de sair da unidade contra orientação médica.
Aspecto Emocional: Medo intenso, irritabilidade, labilidade afetiva, hostilidade. O paciente pode relatar sensação de "estar prestes a explodir" ou de perigo iminente.
Comprometimento Cognitivo Associado: No delirium, a agitação (subtipo hiperativo ou misto) ocorre com flutuação do nível de consciência, desorientação, atenção dispersa e possivelmente alucinações visuais ou táteis. É fundamental, como alerta o Compêndio, "examinar o paciente quanto a alucinações de comando ou ideação paranoide às quais esteja respondendo de maneira agitada".

Manifestações Cardiovasculares (Potencialmente Exacerbadas ou Causadoras):

Taquicardia Sinusal: Resposta simpática à agitação, aumentando o consumo de O2 miocárdico.
Hipertensão Arterial: Elevação aguda da pressão, arriscando rotura de placa aterosclerótica ou piora da insuficiência cardíaca.
Arritmias: Extrassístoles ventriculares, taquicardias supraventriculares ou até fibrilação atrial de nova origem podem ser precipitadas.
Sinais de Isquemia: Dor torácica, dispneia, alterações no ECG.
Hipotensão Ortostática: Pode ser um sinal de alerta para causas como sepse, hipovolemia ou efeito adverso de medicamentos psicotrópicos.

Especificadores e Subtipos Relevantes:

Agitação no Delirium: Flutuante, pior à noite ("sundowning"), com desorientação e alterações perceptivas.
Agitação Psicótica: Associada a delírios persecutórios ou alucinações auditivas de comando.
Agitação Ansiosa/Pânico: Correlato comportamental de um ataque de pânico, com medo esmagador, hiperventilação e sintomas autonômicos.
Agitação Maníaca: Parte da euforia ou irritabilidade expansiva, com logorreia, fuga de ideias e redução da necessidade de sono.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação é uma urgência diagnóstica que deve seguir um protocolo rigoroso para diferenciar causas médicas de psiquiátricas, conforme a questão central postulada pelo Compêndio: "se o problema é de natureza médica, psiquiátrica ou ambas".

1. Segurança e Abordagem Inicial (Autoproteção):

Conforme o Compêndio, a prioridade é a segurança. O profissional deve se posicionar de forma não ameaçadora, com saída desobstruída. A entrevista deve ser conduzida de "maneira calma e direta", evitando barganhas ou promessas falsas que podem aumentar a agitação.
A contenção física, se absolutamente necessária como último recurso para proteger o paciente ou a equipe, deve ser realizada por equipe treinada e com monitorização contínua, dada o risco de lesão e de piora da agitação por imobilização forçada.

2. Anamnese Rápida e Direcionada:

História da Doença Atual: Início, duração e evolução da agitação. Gatilhos identificáveis (medicação nova, procedimento, notícia).
História Médica: Doença cardíaca específica (IC, coronariopatia, arritmias), função ventricular, marcapasso/CDI. Comorbidades (diabetes, tireoide, renal).
História Psiquiátrica: Diagnósticos prévios, tratamentos, hospitalizações. Risco de suicídio deve ser avaliado em todos os casos.
Uso de Substâncias: Álcool, benzodiazepínicos, opioides (prescritos ou não). Suspeitar sempre de abstinência.
Medicações: Revisão minuciosa de todos os fármacos cardíacos e não cardíacos. "Reações tóxicas aos medicamentos que causam agitação sempre devem ser descartadas."

3. Exame do Estado Mental Focado:

Nível de Consciência e Atenção: Flutuações? Capacidade de sustentar a atenção?
Orientação: Tempo, lugar, pessoa.
Percepção: Presença de alucinações (visuais, auditivas, táteis). Especificar se são de comando.
Pensamento: Delírios (paranoides, de perseguição), ideação suicida ou homicida.
Aspecto e Comportamento: Grau de agitação, cooperatividade, sinais de angústia.

4. Exame Físico e Neurológico Breve:

Sinais Vitais: FC, PA (verificar ortostática), FR, SpO2, temperatura (infecção?).
Exame Cardíaco: Ritmo, sons, sinais de IC (estertores, edema).
Exame Neurológico: Pupilas, sinais meníngeos, focalidade, tremor, asterixe.

5. Exames Complementares (Indicados na Suspeita de Causa Médica/Delirium):

Laboratoriais: Hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), função renal (ureia/creatinina), função hepática, glicemia, TSH, gasometria arterial, lactato, dosagem de digoxina (se uso), etilometria.
ECG: Obrigatório. Avaliar isquemia, arritmias, intervalo QT (crucial antes de usar antipsicóticos), efeitos de drogas.
Neuroimagem (TC de crânio sem contraste): Se suspeita de AVC, hematoma subdural, trauma não relatado.
RX de Tórax: Para avaliar ICC, infecção pulmonar.

6. Diagnóstico Diferencial Estruturado (Tabela):

Condição	Características Distintivas no Cardiopata	Exames-Chave
Delirium	Flutuação, desorientação, início agudo. Causas comuns: hipoperfusão (IC/arritmia), hipóxia, infecção, abstinência.	Exame mental, laboratório completo, ECG.
Abstinência Alcoólica/BZD	Tremor, sudorese, taquicardia, hipertensão, alucinações (usu. 24-72h após suspensão). História é crucial.	História, etilometria, CIWA (escala).
Intoxicação por Drogas	Simpatomiméticos (cocaína, anfetamina): agitação, hipertensão, taquicardia, isquemia. Alucinógenos: alterações perceptivas.	Triagem toxicológica (urina/sangue).
Transtorno de Pânico	Pânico súbito, terror, sintomas autonômicos (palpitações, dispneia), medo de morrer. Pode simular IAM.	ECG para descartar isquemia; avaliação psiquiátrica.
Episódio Maníaco	Humor elevado/irritável, grandiosidade, redução do sono, logorreia. História prévia de bipolaridade.	História psiquiátrica, exame mental.
Psicose Aguda	Delírios e/ou alucinações proeminentes, sem alteração do nível de consciência.	Exame mental, excluir causas orgânicas.
Dor Não Controlada	Agitação como expressão de dor severa, especialmente em idosos ou com dificuldade de comunicação.	Avaliação da dor, resposta a analgesia.

Armadilhas Diagnósticas:

Atribuir agitação apenas a "problema psiquiátrico" sem investigar causas médicas reversíveis (delirium, dor, hipóxia).
Ignorar a abstinência de substâncias, comum em pacientes crônicos.
Não avaliar o risco suicida em pacientes deprimidos ou desesperados com o prognóstico cardíaco.
Subestimar o impacto de medicamentos cardíacos (betabloqueadores, digitálicos) como causadores.

Tratamento farmacológico

O manejo farmacológico da agitação no paciente cardíaco é um ato de balanço de riscos e benefícios. O princípio norteador, extraído do Compêndio, é que os psicofármacos "devem ser empregados com cautela em pacientes cardíacos devido aos efeitos colaterais de condução e hipotensão ortostática". O objetivo é sedar o suficiente para segurança e avaliação, minimizando efeitos cardiovasculares.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

Identificar e Tratar a Causa de Base: Esta é a primeira e mais importante intervenção. Corrigir hipóxia, hipoglicemia, desequilíbrios eletrolíticos, infecção, dor ou iniciar protocolo para abstinência alcoólica (com benzodiazepínicos de ação prolongada, como o diazepam, com monitoração respiratória).
Intervenções Não Farmacológicas: Sempre tentar primeiro (abordagem calma, redução de estímulos, presença de familiar, se seguro).
Farmacoterapia para Agitação Aguda: Escolha baseada na etiologia mais provável e no perfil cardiovascular.

Classes Farmacológicas e Considerações Cardíacas:

A. Antipsicóticos:
São a classe de primeira linha para agitação não decorrente de abstinência de álcool/BZD, conforme indicado: "Os medicamentos antipsicóticos (p. ex., haloperidol) são muito úteis para agitação excessiva."

Mecanismo de Ação: Bloqueio de receptores dopaminérgicos D2 no sistema mesolímbico.
Haloperidol (Agente de Alta Potência):
- Vantagens: Pouco efeito sedativo, mínimo efeito anticolinérgico, baixo risco de hipotensão. Forma IM de ação rápida (15-30 min).
- Riscos Cardíacos: Prolongamento do intervalo QT (dose-dependente), risco de torsades de pointes. Pode causar acatisia (agitação iatrogênica).
- Dose: 2-5 mg IM/VO, repetível a cada 30-60 min até controle. Dose máxima inicial geralmente 10-20 mg/24h. Monitoração obrigatória de ECG (QTc).
Antipsicóticos Atípicos (2ª Geração):
- Risperidona, Olanzapina, Ziprasidona: Úteis em agitação psicótica. Olanzapina tem maior risco de sedação e ganho de peso. Ziprasidona tem risco significativo de prolongar QT, similar ao haloperidol.
- Quetiapina: Sedação mais pronunciada, útil se insônia/ansiedade são componentes. Risco moderado de hipotensão ortostática (cautela em IC, desidratação).
Considerações Práticas: Em pacientes em uso de antiarrítmicos classe IA (quinidina, procainamida) ou III (amiodarona, sotalol), o uso de antipsicóticos que prolongam QT deve ser evitado ou feito com extrema vigilância.

B. Benzodiazepínicos (BZD):

Mecanismo: Potenciam a ação inibitória do GABA.
Indicações Específicas: Primeira linha na agitação por abstinência de álcool ou BZD, crise de pânico severa, agitação catatônica.
Riscos Cardíacos: Depressão respiratória (especialmente em IC com hipóxia, DPOC), sedação excessiva, risco de quedas. Menor impacto direto na condução cardíaca.
Agentes: Lorazepam (1-2 mg IM/VO) é preferido por metabolismo simples (não hepático). Diazepam (5-10 mg) tem ação mais prolongada, útil para abstinência.
Cautela: Evitar em delirium de outras causas, pois pode piorar a confusão e desinibição.

C. Agentes Adicionais (Segunda Linha ou Adjuvantes):

Propranolol (Betabloqueador não seletivo): Pode ser útil, como citado, para "pânico, terror" e para controlar os sintomas autonômicos da agitação (taquicardia, tremor). Eficaz também no tratamento da acatisia induzida por antipsicóticos (30-90 mg/dia, conforme Compêndio). Contraindicado em asma, IC descompensada, bloqueio AV.
Dexametasona/Outros Corticoides: Se suspeita de edema cerebral ou inflamação específica. Não são para agitação inespecífica.

Monitoramento e Titulação:

"Start Low, Go Slow": Iniciar com doses baixas e titulares conforme resposta.
ECG: Antes e após administração de antipsicóticos, especialmente se múltiplas doses.
Pressão Arterial: Monitorar para hipotensão ortostática, especialmente após doses parenterais.
Função Respiratória: Especialmente com BZD.
Efeitos Extrapiramidais: Observar para distonia, acatisia, parkinsonismo. Para pacientes jovens em alta potência, pode-se considerar profilaxia com antiparkinsoniano, como sugerido no Compêndio.

Contexto Brasileiro (RENAME/SUS):
O Haloperidol (comprimido e ampola) e o Lorazepam (comprimido) estão disponíveis na Rename e no SUS. A Quetiapina e a Olanzapina também estão listadas, porém com acesso variável. A disponibilidade de monitoração contínua de ECG em todas as unidades de emergência pode ser um limitador prático.

Tratamento não farmacológico

As intervenções não farmacológicas são a base do manejo e devem anteceder ou acompanhar sempre a farmacoterapia.

Intervenções Ambientais e de Comunicação:
- Redução de Estímulos: Conforme o Compêndio, "estimulação demais pode ser perturbador". Ambiente calmo, com iluminação suave (especialmente à noite), redução de ruídos e tráfego de pessoas.
- Comunicação Clara e Empática: Falar pausadamente, com frases curtas e simples. Validar o medo ou a angústia do paciente ("Vejo que você está muito assustado").
- Presença de um Familiar (Se Seguro e Acalmante): Pode fornecer reorientação e segurança.
- Reorientação Suave: Informar onde está, quem é o profissional, o que está acontecendo, sem confrontar delírios.
Psicoterapias de Suporte e Intervenção em Crise:
- Manejo de Crise: Estruturar a situação, estabelecer aliança, explorar soluções práticas. Foco no "aqui e agora".
- Técnicas de Grounding: Para ansiedade/agitação severa, técnicas que tragam a atenção para o presente (nomear 5 coisas que vê, 4 que sente, etc.).
- Psicoeducação Breve: Explicar, de forma adaptada, que a agitação pode ser um sintoma da condição clínica, e que a equipe está ali para ajudar.
Procedimentos Físicos:
- Contenção Física: Deve ser usada "com grande cautela e somente como último recurso" (Compêndio), quando há risco iminente de dano ao paciente ou a outros, e as intervenções verbais/farmacológicas falharam. Deve ser realizada por equipe treinada, com ordem médica formal, tempo limitado, e com monitorização contínua de sinais vitais e conforto. Nunca como punição ou conveniência da equipe.
Procedimentos de Estimulação Cerebral:
- Eletroconvulsoterapia (ECT): Pode ser indicada em casos de agitação extrema e refratária associada a condições como catatonia maligna, estado maligno neuroléptico, ou episódio maníaco/psicótico grave que não responde a medicação. Em pacientes cardíacos, a ECT é realizada sob anestesia e com monitoração cardiológica rigorosa, sendo geralmente segura, com taquicardia e hipertensão transitórias como principais efeitos hemodinâmicos.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão (Fluxograma Prático):

Avaliação Imediata de Segurança: Sinal de alarme? Risco de violência? Se sim, considerar contenção química/física emergencial enquanto investiga.
Causa Médica ou Psiquiátrica? Obter ECG, glicemia, oximetria, breve história e exame. Se qualquer sinal de instabilidade médica (hipóxia, dor torácica, FC muito alta/baixa) ou suspeita de delirium/abstinência: abordar como emergência médica. Tratar a causa.
Escolha do Agente:
- Suspeita de Abstinência de Álcool/BZD: Lorazepam ou Diazepam.
- Suspeita de Delirium (não por abstinência) ou Agitação Inespecífica: Haloperidol (baixa dose, monitorar QT).
- Suspeita de Crise de Pânico: Lorazepam sublingual/IM ou propranolol (se sem contraindicação cardíaca).
- Suspeita de Episódio Maníaco/Psicótico: Antipsicótico (Haloperidol, Olanzapina, Risperidona).
Monitoramento da Resposta: A sedação ideal permite que o paciente seja abordado e examine, não que esteja inconsciente. Avaliar em 30-60 min.

Critérios de Remissão/Controle: Paciente calmo, cooperativo, capaz de participar do cuidado e da avaliação, sem comportamento agressivo ou de risco. No delirium, a resolução do quadro de confusão é o objetivo final.

Manejo da Resistência Terapêutica: Se não houver resposta a doses adequadas de um agente de primeira linha:

Reavaliar o diagnóstico.
Considerar combinação (ex.: Haloperidol + Lorazepam para agitação psicótica severa – combinação clássica, com monitoração respiratória).
Consultar com psiquiatria de ligação ou emergência.
Considerar transferência para unidade de cuidados intensivos (clínica ou psiquiátrica) se a instabilidade persistir.

Contexto Brasileiro – Integração de Cuidados:

SUS/CAPS: Após a estabilização na emergência, o planejamento da alta é crucial. O encaminhamento para um CAPS (especialmente CAPS AD se envolvimento por substâncias) permite continuidade do cuidado psiquiátrico. A comunicação entre o hospital e a rede de atenção psicossocial (RAPS) é fundamental.
Acesso a Medicamentos: Planejar esquemas com fármacos disponíveis na RENAME e na farmácia do paciente. A alta com receita de controlados (antipsicóticos, BZD) deve ser acompanhada de orientação clara sobre onde retirar (Farmácia Popular, UBS com programa).
Desafios: A superlotação das emergências, a escassez de leitos de observação e a falta de equipes de psiquiatria de ligação em todos os hospitais são barreiras reais ao manejo ideal.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: A agitação é frequentemente uma experiência aterrorizante. O paciente pode sentir medo paralisante, confusão, perda de controle, ou estar respondendo a percepções distorcidas (vozes ameaçadoras, delírios). A contenção física ou química, se necessária, pode ser vivida como violência e aumentar o trauma. Em pacientes cardíacos, a sensação de palpitações, dor no peito e falta de ar durante a agitação amplifica o medo de morte iminente.

Psicoeducação (Para Paciente e Família):

Explicar a Causa: "Sua agitação parece estar sendo causada por [delirium devido à infecção/ desequilíbrio no sangue/ abstinência/ estresse extremo]. É um sintoma da sua condição, não uma fraqueza de caráter."
Esclarecer o Tratamento: "Vamos usar um medicamento para ajudá-lo a se acalmar e segurar, para que possamos tratar a causa de base com segurança. Vamos monitorar seu coração de perto."
Conteúdo sobre Contenção: Se contenção for necessária, explicar durante o ato: "Estamos segurando seus braços para que você não se machuque ou machuque alguém, enquanto o remédio faz efeito. Vamos soltá-lo assim que você estiver mais calmo."
Envolver a Família: Orientar a família a falar com calma, tocar suavemente (se permitido), ajudar na reorientação. Alertar que confrontar delírios não ajuda.

Impacto Funcional e na Qualidade de Vida: A agitação pode atrasar procedimentos cardíacos, prolongar a internação, aumentar o risco de complicações (infecções, tromboembolismo por imobilização) e deixar sequelas psicológicas (estresse pós-traumático). A experiência pode abalar a confiança do paciente no sistema de saúde.

Adesão ao Tratamento:

Barreiras: Estigma da "loucura", medo de efeitos colaterais dos psicofármacos, falta de insight sobre a doença, dificuldade de acesso à medicação após alta.
Estratégias: Aliança terapêutica desde o primeiro contato. Explicar os medicamentos como "estabilizadores" temporários. Fornecer por escrito o plano de cuidados na alta, com nomes dos remédios, doses e local de retirada. Agendar consulta de seguimento próxima (cardiologia e saúde mental).

Perguntas frequentes

1. Para Médicos: Qual é o antipsicótico mais seguro para um paciente com insuficiência cardíaca e QT longo no ECG?
Nenhum antipsicótico é completamente seguro com QT prolongado de base. Se o uso for absolutamente necessário, a quetiapina em dose baixa (12,5-25 mg) tem menor risco de prolongar QT, mas carrega risco de hipotensão. O haloperidol deve ser evitado. A melhor estratégia é tratar a causa reversível da agitação (ex.: corrigir hipocalemia que causa o QT longo) e usar medidas não farmacológicas. Em última análise, a decisão deve pesar o risco da agitação descontrolada (aumento de catecolaminas, isquemia) contra o risco da medicação, com monitoração em ambiente de terapia intensiva.

2. Para Familiares: Meu pai, após cirurgia cardíaca, está agitado, puxando os tubos e falando coisas sem sentido. Ele está ficando louco?
Provavelmente não. Esta é uma descrição clássica de delirium pós-operatório, uma complicação comum, especialmente em idosos. É um estado confusional agudo causado pelo estresse da cirurgia, anestésicos, dor e alterações metabólicas. É tratável e, na maioria das vezes, reversível. A equipe está agindo para protegê-lo (contendo os tubos) e tratar a causa. Sua presença calma e reorientadora pode ajudar muito.

3. Para Pacientes: Por que me deram um "tarja preta" para me acalmar se meu problema é no coração?
Porque o estado de agitação e estresse extremo é muito perigoso para um coração já doente. Ele acelera o coração, aumenta a pressão e pode piorar a falta de ar ou até causar um novo infarto. O medicamento (antipsicótico ou ansiolítico) é usado em dose baixa e por tempo curto, como um "estabilizador de crise", para proteger seu coração enquanto tratamos o que desencadeou a agitação. Não significa que você tenha uma doença psiquiátrica crônica.

4. Para Enfermagem: Quando devo chamar o médico para contenção física em um paciente cardíaco agitado?
Quando todas as técnicas verbais de desescalada falharam, o paciente representa um risco iminente e claro de dano a si mesmo (ex.: tentativa de arrancar cateter central, levantar com risco de queda grave) ou a outros, e não há tempo para esperar o efeito de uma medicação de ação rápida (ou ela já foi administrada sem efeito). Nunca se deve conter por conveniência ou apenas porque o paciente é "difícil". A decisão e a prescrição são médicas, mas a equipe de enfermagem é essencial na avaliação do risco e na execução segura da técnica.

5. A agitação pode ser um efeito colateral dos remédios para o coração?
Sim. Alguns medicamentos cardíacos podem causar agitação, confusão ou alucinações como efeito adverso. Os mais comuns são: betabloqueadores lipofílicos (como propranolol, metoprolol), digitálicos (digoxina – em níveis tóxicos), antiarrítmicos (como amiodarona, lidocaína) e corticoides. Sempre informe ao médico todos os remédios que está tomando.

6. Um paciente cardíaco com histórico de alcoolismo está agitado. Posso dar um benzodiazepínico com segurança?
É a medicação de escolha para agitação por suspeita de abstinência alcoólica. Porém, a segurança exige monitoração rigorosa. O paciente deve ter sua função respiratória e nível de consciência monitorados, pois os BZD podem causar depressão respiratória, especialmente se houver comorbidades como apneia do sono ou doença pulmonar. A dose é titulada conforme escalas validadas (ex.: CIWA-Ar), com o objetivo de sedação leve, não de induzir sono profundo.

7. O que fazer se o paciente agitado se recusar a tomar o remédio ou a fazer os exames?
Primeiro, tentar a abordagem verbal empática e explicativa. Se a recusa persistir e o paciente tiver capacidade de julgamento comprometida (por delirium, psicose) e houver risco sério à saúde (ex.: não fazer ECG com dor no peito), pode-se caracterizar uma situação de emergência e o médico pode, baseado no princípio de beneficência, determinar o tratamento necessário mesmo contra a vontade momentânea do paciente, documentando cuidadosamente a justificativa. Em casos não emergenciais, deve-se respeitar a autonomia e tentar construir aliança.

8. Após controlada a agitação aguda, qual o seguimento necessário?
O paciente deve ter acompanhamento integrado:

Cardiológico: Para otimização do tratamento da doença de base.
Psiquiátrico: Para investigar se há um transtorno psiquiátrico subjacente que descompensou (ex.: transtorno de ansiedade, bipolar) e manejar a medicação psicotrópica a médio prazo, se necessário.
Atenção Primária / CAPS: Para garantir continuidade do cuidado, adesão e suporte psicossocial.
A comunicação entre esses serviços é vital para evitar novas crises.

Referências

Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte técnica principal para as citações sobre agitação, cautela em cardiopatas, uso de haloperidol, contenção, avaliação diferencial e tratamento).
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes diversas (Insuficiência Cardíaca, Arritmias). Arquivos Brasileiros de Cardiologia.
Associação Brasileira de Psiquiatria. Diretrizes para o Manejo de Agitação. Projeto Diretrizes ABP.
Ministério da Saúde (BR). Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 2022.
Ministerio da Saúde (BR). Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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