Abordagem de Emergência em Síndromes Epilépticas

Definição e epidemiologia

A abordagem de emergência em síndromes epilépticas refere-se ao manejo clínico imediato e diagnóstico diferencial de comportamentos agudos e potencialmente letais que podem ser manifestações de epilepsia, com foco especial nas crises parciais complexas (atuais crises focais com comprometimento da consciência) e em estados pós-ictais. A emergência psiquiátrica se configura quando a apresentação clínica é predominantemente comportamental ou psicótica, mimetizando um transtorno psiquiátrico primário, mas com etiologia epiléptica subjacente. Nos termos do DSM-5-TR, estas condições se enquadram na categoria "Transtorno Mental Devido a Outra Condição Médica", especificando-se o sintoma predominante (e.g., com sintomas psicóticos, com sintomas semelhantes aos do transtorno do humor). A CID-11 classifica-as sob "Sintomas ou sinais que envolvem a função cognitiva, a percepção, o estado emocional ou o comportamento" (MB24), associadas a "Epilepsia ou síndromes epilépticas" (8A65).

Epidemiologicamente, transtornos psiquiátricos são significativamente mais prevalentes em pessoas com epilepsia (PcE) do que na população geral. Estima-se que 20 a 30% das PcE sofram de depressão maior, e 10 a 20% apresentem transtornos de ansiedade. Psicoses relacionadas à epilepsia são menos comuns, com prevalência ao longo da vida entre 2% e 7%, sendo mais frequentes na epilepsia do lobo temporal. No contexto de emergência, o comportamento violento durante uma crise epiléptica é raro; conforme o Compêndio de Kaplan & Sadock, "é raro um indivíduo exibir comportamento violento, organizado e dirigido durante uma crise epiléptica". O maior risco reside no estado pós-ictal, que pode se manifestar como um delirium agudo ou uma psicose pós-ictal. Dados brasileiros específicos sobre apresentações de emergência são escassos, mas a alta prevalência de epilepsia no país (cerca de 1-2% da população) implica em uma demanda significativa nos serviços de urgência. Fatores de risco para apresentações psiquiátricas agudas incluem epilepsia de difícil controle, foco temporal ou frontal, história de estado de mal epiléptico não-convulsivo e baixa adesão à terapia anticonvulsivante. O curso clínico é frequentemente episódico, com início súbito e, em muitos casos, recuperação espontânea após o período ictal ou pós-ictal.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia das manifestações psiquiátricas na epilepsia é multifatorial, envolvendo fatores neurobiológicos, iatrogênicos e psicossociais. O modelo neurobiológico central baseia-se na irritação e na estimulação de redes neuronais específicas por descargas epilépticas intermitentes ou contínuas. A epilepsia do lobo temporal, em particular, afeta estruturas límbicas (hipocampo, amígdala, córtex entorrinal) profundamente envolvidas na regulação emocional, memória e comportamento.

A neurotransmissão envolvida é complexa. O desequilíbrio entre excitação (glutamato) e inibição (GABA) é a base das descargas epilépticas. Alterações nos sistemas monoaminérgicos (serotonina, noradrenalina, dopamina) – comuns nas psicoses e transtornos do humor – também são observadas em modelos de epilepsia do lobo temporal. A "inibição forçada" pós-ictal de áreas límbicas pode levar a uma hiperatividade dopaminérgica compensatória em outras regiões, hipótese que tenta explicar a psicose pós-ictal.

Achados de neuroimagem em PcE com sintomas psiquiátricos frequentemente mostram esclerose hipocampal, malformações do desenvolvimento cortical ou atrofia focal. Estudos genéticos apontam para uma vulnerabilidade compartilhada entre epilepsia e alguns transtornos psiquiátricos. Além disso, fatores iatrogênicos são relevantes: alguns fármacos anticonvulsivantes podem induzir ou exacerbar sintomas psiquiátricos (e.g., irritabilidade com levetiracetam, depressão com fenobarbital). O impacto psicossocial da epilepsia crônica – estigma, limitações funcionais, desemprego – constitui um potente fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades psiquiátricas.

Quadro clínico

A apresentação clínica em emergências varia conforme a fase da atividade epiléptica: ictal, pós-ictal ou interictal. A apresentação ictal mais relevante para a psiquiatria de emergência é a crise focal com comprometimento da consciência (antiga parcial complexa). Suas manifestações incluem:

• Alteração da consciência: "Ausência" ou estado de sonho, com olhar fixo e falta de responsividade.
• Automatismos: Movimentos repetitivos e sem propósito, como mastigar, engolir, esfregar as mãos ou andar sem rumo.
• Sintomas cognitivos: Desrealização, despersonalização, "déjà vu" ou "jamais vu".
• Sintomas afetivos: Medo ou ansiedade súbita e intensa, euforia rara.
• Comportamento: O comportamento é tipicamente não dirigido e desorganizado. Como destacado no Compêndio, o comportamento violento, organizado e dirigido é raro durante a crise.

O período pós-ictal imediato é um momento de alto risco. Pode se apresentar como:

• Delirium pós-ictal: Confusão, desorientação, agitação, alucinações ou delírios. É um estado transitório, mas que pode durar de minutos a horas.
• Psicose pós-ictal: Surto psicótico que surge após um período lúcido (geralmente 24-72 horas) após uma crise ou um aglomerado de crises. Caracteriza-se por delírios paranoides, alucinações auditivas e agitação. Dura dias a semanas.
• Sintomas afetivos: Depressão ou euforia pós-ictal.

O Compêndio lista quatro características que devem aguçar a suspeita de epilepsia em pacientes sem diagnóstico prévio:

1. O início repentino de psicose em um indivíduo antes considerado psicologicamente saudável.
2. O início súbito de delirium sem uma causa identificada.
3. Uma história de episódios semelhantes com início repentino e recuperação espontânea.
4. Uma história de quedas ou desmaios anteriores sem explicação.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação na emergência é um processo crítico que visa descartar causas orgânicas para a alteração comportamental, conforme a estratégia geral proposta por Kaplan & Sadock: "Descartar a possibilidade de transtornos cognitivos".

Entrevista Clínica: A anamnese deve buscar os elementos suspeitos listados acima. É crucial obter história de epilepsia prévia, adesão medicamentosa, e uma descrição detalhada do evento atual de um observador (testemunha). Perguntar sobre aura, perda de consciência, movimentos automáticos, incontinência, mordedura de língua e duração do evento.

Exame do Estado Mental: Pode revelar desde um estado confusional (delirium pós-ictal) até um quadro psicótico agudo. A avaliação cognitiva pode mostrar déficits focais. A amnésia do período ictal é um achado cardinal.

Exames Complementares:

• EEG (Eletroencefalograma): É o exame mais importante. Deve ser solicitado imediatamente na emergência. Um EEG de rotina pode ser normal; o uso de eletrodos especiais (temporais anteriores, esfenoidais) e a privação de sono aumentam a sensibilidade. O Compêndio alerta que "frequentemente, é possível obter vários EEGs normais de um paciente com epilepsia parcial complexa, portanto, EEGs normais não podem ser usados para descartar esse diagnóstico". Em casos de alta suspeita, indica-se EEG de longa duração (24 horas ou mais) e/ou vídeo-EEG.
• Neuroimagem: A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de emergência para descartar hemorragia, tumor ou edema agudo. A Ressonância Magnética (RM) de encéfalo é superior para identificar esclerose hipocampal e malformações corticais, sendo indicada na investigação eletiva.
• Laboratorial: Dosagem de anticonvulsivantes (para verificar adesão e nível sérico), eletrólitos, glicose, função renal e hepática, hemograma, e triagem toxicológica para descartar intoxicação ou abstinência.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Como Distinguir
Pseudoconvulsões (Crise Não-Epiléptica Psicogênica)	Histórico de trauma, dissociação; crises com movimentos não estereotipados (opistótonos, balanço), resistência à abertura ocular, choro durante a crise, duração prolongada.	Vídeo-EEG é padrão-ouro (mostra atividade cerebral normal durante o evento).
Transtorno Explosivo Intermitente	Explosões de violência desproporcionais ao estressor, sem alteração de consciência.	EEG (inclusive com privação de sono) e TC normais. História de episódios similares sem relação com eventos epilépticos.
Psicose Breve / Esquizofrenia	Psicose primária, sem história de crises epilépticas ou fatores orgânicos. Sintomas mais organizados e duradouros.	EEG normal. Ausência de sinais ictais/pós-ictais (confusão transitória, amnésia).
Delirium por Outras Causas	Infecção, metabólica, tóxica.	História clínica, exame físico e laboratorial abrangente identificam a etiologia.
Estado de Mal Não-Convulsivo	Estado confusional contínuo por atividade epiléptica subclínica.	EEG de emergência é diagnóstico, mostrando atividade epiléptica contínua.

Armadilhas Diagnósticas:

1. Atribuir um comportamento agressivo pós-ictal a um transtorno de personalidade (e.g., borderline) sem investigar a epilepsia.
2. Considerar um EEG normal como exclusão definitiva de epilepsia.
3. Não obter a história de um acompanhante que testemunhou o evento.
4. Confundir automatismos epilépticos com agitação psicótica.

Tratamento farmacológico

O manejo farmacológico na emergência tem dois objetivos principais: interromper a atividade epiléptica aguda (se presente) e controlar a agitação ou psicose que coloquem o paciente ou outros em risco.

1. Controle da Atividade Epiléptica:

• Situação Aguda (Crise em Andamento/Estado de Mal): Benzodiazepínicos são a primeira linha. Lorazepam (2-4 mg IV, repetível) ou diazepam (5-10 mg IV) são as escolhas habituais na emergência. Se IV não for viável, considera-se midazolam intramuscular.
• Terapia de Manutenção/Longo Prazo: A escolha do anticonvulsivante baseia-se no tipo de crise. Conforme o Compêndio:
  • Crises tônico-clônicas generalizadas: Valproato e fenitoína são de primeira linha.
  • Crises focais: Carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoína são de primeira linha.
  • Crises de ausência: Etossuximida e valproato.
  • Controle Comportamental: O texto destaca que "carbamazepina e ácido valproico podem ajudar a controlar os sintomas de irritabilidade e explosões de agressividade".

2. Controle da Agitação/Psicose Pós-Ictal:

• Antipsicóticos: São frequentemente necessários. Deve-se preferir os atípicos, com menor potencial epileptogênico. Risperidona (1-2 mg VO/IM), olanzapina (5-10 mg VO/IM) ou quetiapina (50-100 mg VO) são opções. Antipsicóticos típicos de alta potência (haloperidol) podem baixar o limiar convulsivo e devem ser usados com cautela, sempre associados a um anticonvulsivante se houver epilepsia ativa.
• Benzodiazepínicos: Além do efeito anticonvulsivante, são úteis para sedação e ansiolise na fase aguda (e.g., clonazepam).

Monitoramento: Níveis séricos de anticonvulsivantes devem ser monitorados para garantir dose terapêutica e adesão. Vigilância para efeitos adversos como sedação, ataxia, rash (especialmente com lamotrigina e fenitoína), e alterações hematológicas (com carbamazepina).

Contexto Brasileiro: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) do SUS inclui anticonvulsivantes como fenitoína, fenobarbital, carbamazepina e ácido valproico. Valproato, carbamazepina e lamotrigina estão disponíveis também no Programa Farmácia Popular. A ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria) emite diretrizes que podem orientar o manejo integrado.

Tratamento não farmacológico

• Psicoeducação: É fundamental para pacientes e familiares. Explicar a natureza dos sintomas psiquiátricos como parte da epilepsia, ensinar a reconhecer pródromos, e reforçar a importância crítica da adesão medicamentosa.
• Intervenções Psicossociais: Suporte para lidar com o estigma, reabilitação vocacional e treinamento de habilidades sociais são adjuvantes valiosos, geralmente oferecidos em CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) de referência.
• Psicoterapia: A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é eficaz para manejo de comorbidades de ansiedade e depressão em PcE, além de auxiliar no enfrentamento da condição crônica.
• Procedimentos: Em casos de epilepsia refratária com grave comorbidade psiquiátrica, pode-se considerar estimulação do nervo vago (com efeitos positivos reportados também no humor) ou cirurgia resectiva (que pode, paradoxalmente, aliviar ou exacerbar sintomas psiquiátricos, exigindo avaliação multidisciplinar cuidadosa). A ECT (Eletroconvulsoterapia) é um tratamento seguro e eficaz para depressão grave ou psicose em pacientes com epilepsia, desde que realizados os ajustes técnicos apropriados.

Manejo clínico prático

Na emergência, o fluxo decisório deve ser:

1. Estabilização: Garantir vias aéreas, respiração e circulação. Conter agitação de forma segura, se necessário.
2. Investigação Rápida: Obter história testemunhal, solicitar EEG imediato, TC de crânio e laboratório básico.
3. Hipótese de Trabalho: Se há suspeita de causa epiléptica, iniciar ou otimizar anticonvulsivante. Se o paciente já faz uso, verificar adesão e dosagem sérica.
4. Manejo Sintomático: Tratar agitação ou psicose com antipsicóticos atípicos, evitando drogas que baixem o limiar convulsivo.
5. Encaminhamento: A maioria dos casos requer internação para observação, realização de EEG com privação de sono ou de longa duração e confirmação diagnóstica. O Compêndio reforça a necessidade de "internação e EEGs com privação de sono e de 24 horas" no contexto de suspeita de epilepsia com manifestação psiquiátrica.

Monitoramento: A resposta ao tratamento anticonvulsivante é monitorada pela redução da frequência de crises e pela melhora dos sintomas psiquiátricos interictais. Critérios de remissão incluem controle total das crises e retorno à linha de base do funcionamento psíquico.

Manejo da Resistência: Epilepsia refratária exige reavaliação diagnóstica (vídeo-EEG, RM de alta resolução), otimização da politerapia e consideração de opções não farmacológicas (cirurgia, neuromodulação).

Contexto do SUS: O acesso a EEG de emergência e de longa duração é um gargalo em muitas regiões. A articulação entre a emergência geral, neurologia e psiquiatria é crucial. Os CAPS podem ser um recurso para o seguimento ambulatorial integrado após a alta hospitalar.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

O paciente pode vivenciar o episódio com profundo medo e confusão, especialmente se houver amnésia do evento. A psicose pós-ictal é particularmente aterrorizante. As queixas frequentemente giram em torno da perda de controle, do medo de ter uma crise em público e do estigma da "doença mental" somado ao da epilepsia.

Psicoeducação Eficaz:

• Para o paciente: "Os sintomas que você sentiu (agitação, vozes, confusão) podem ser uma parte da sua epilepsia, como uma ‘aura’ prolongada ou uma consequência da crise. Isso não significa que você está ficando ‘louco’. Controlar as crises com a medicação correta é a melhor forma de prevenir esses episódios."
• Para a família: "Durante a confusão após a crise, ele pode não reconhecê-los e pode ficar agitado. Mantenham a calma, garantam segurança, evitem confronto e busquem ajuda médica. Anotem a duração desse estado."

O impacto funcional é grande, afetando direção de veículos, emprego e relações sociais. A adesão ao tratamento é a maior barreira. Estratégias incluem: explicar claramente a relação entre a medicação e a prevenção dos episódios comportamentais assustadores, usar caixas organizadoras de comprimidos, e envolver a família no suporte.

Perguntas frequentes

1. Um paciente com epilepsia pode ficar violento durante uma crise?
R: É extremamente raro. Durante uma crise epiléptica típica, o comportamento é desorganizado, não dirigido. A agressividade intencional e organizada não é uma característica ictal. A confusão e agitação no período pós-ictal imediato são mais comuns e podem, raramente, levar a atos violentos não intencionais.

2. Se o EEG de emergência for normal, posso descartar epilepsia?
R: Não. Até 50% dos EEGs de rotina em pessoas com epilepsia podem ser normais. Um EEG normal não exclui o diagnóstico. A suspeita clínica deve guiar a investigação, que pode incluir EEG com privação de sono, eletrodos especiais ou monitoramento prolongado.

3. Como diferenciar uma crise epiléptica de uma pseudoconvulsão (crise psicogênica)?
R: A diferenciação clínica é difícil. Sinais sugestivos de pseudoconvulsão incluem movimentos descoordenados e cambiantes, resistência à abertura ocular, choro e duração muito longa. O padrão-ouro é o vídeo-EEG, que registra a atividade cerebral durante o evento. Na crise epiléptica, há descargas elétricas anormais; na psicogênica, o EEG é normal.

4. Antipsicóticos podem piorar a epilepsia?
R: Alguns podem, especialmente em doses altas. Antipsicóticos típicos (como clorpromazina) e clozapina têm maior risco. Prefere-se antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) com menor potencial epileptogênico. O benefício de tratar uma psicose pós-ictal perigosa geralmente supera o risco, mas a escolha e a dose devem ser criteriosas.

5. Por que um paciente com epilepsia pode desenvolver sintomas psiquiátricos de repente?
R: As causas principais são: 1) Crise ou estado pós-ictal (início súbito e transitório); 2) Efeito adverso de anticonvulsivante (necessita revisão da farmacoterapia); 3) Baixa adesão ou ajuste inadequado da medicação, levando a crises breakthrough com manifestações psiquiátricas.

6. Qual a conduta mais importante na emergência diante de uma primeira crise psicótica aguda?
R: A conduta primordial é descartar uma causa orgânica, como a epilepsia. Isso requer uma anamnese detalhada (testemunha), exame físico neurológico, EEG imediato e exames laboratoriais básicos antes de assumir um diagnóstico primário de esquizofrenia ou psicose breve.

7. Pacientes com transtorno explosivo intermitente precisam de EEG?
R: Sim. O próprio Compêndio, ao listar o transtorno explosivo intermitente como emergência, recomenda como questão de tratamento a "avaliação de longo prazo com tomografia computadorizada (TC), eletrencefalograma (EEG) durante privação de sono". O objetivo é justamente excluir epilepsia do lobo temporal ou frontal como causa das explosões.

8. No SUS, para onde encaminhar um paciente após a estabilização na emergência?
R: O encaminhamento ideal é para internação hospitalar (enfermaria de neurologia ou psiquiatria, conforme o perfil) para investigação completa. Após a alta, o seguimento deve ser multidisciplinar, podendo envolver ambulatório de neurologia, CAPS para suporte psicossocial, e atenção básica para monitoramento contínuo.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2017. (Fonte técnica primária para as citações e conceitos apresentados).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. Texto Revisado. Porto Alegre: Artmed Editora, 2022.
• Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Ministério da Saúde (BR). Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília: Ministério da Saúde, 2022.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes e posicionamentos técnicos sobre transtornos de humor, psicóticos e manejo de agitação. Disponível em: [https://www.abp.org.br/] (Acesso deve ser verificado para versões atualizadas).
• Fisher, R.S., et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia. 2017;58(4):531-542.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.