Delirium e abordagem de cuidados transicionais

Definição e conceito

Delirium é um Transtorno Neurocognitivo (TNC) agudo e transitório, caracterizado por uma perturbação flutuante da atenção, da consciência e da cognição, que se desenvolve ao longo de horas ou poucos dias e representa uma alteração aguda do estado mental basal do indivíduo. Na semiologia psiquiátrica, situa-se entre as síndromes cerebrais orgânicas, sendo um marcador de disfunção cerebral global e aguda, frequentemente de natureza multifatorial. O termo deriva do latim delirare, que significa "sair do sulco", metaforizando o desvio do curso normal do pensamento.

Distinção de conceitos adjacentes é crucial:

• Delirium vs. Demência (Transtorno Neurocognitivo Maior): O delirium é agudo (horas/dias), flutuante, com alteração primária do nível de consciência e atenção. A demência é crônica e progressiva (meses/anos), estável ao longo do dia, com nível de consciência preservado até fases muito avançadas. São condições que frequentemente coexistem, sendo a demência o principal fator de risco para delirium.
• Delirium vs. Transtorno Neurocognitivo Leve (TNC Leve): O TNC Leve, introduzido pelo DSM-5, refere-se a um declínio cognitivo mensurável (1-2 desvios-padrão abaixo do esperado para idade e escolaridade) que não interfere significativamente nas atividades da vida diária. É uma condição crônica e estável, não aguda e flutuante como o delirium. A distinção pode ser desafiadora na prática, exigindo avaliação longitudinal.
• Delirium vs. Estados Psicóticos Primários: Em quadros como esquizofrenia ou transtorno delirante, as alucinações e delírios são mais sistematizados, há preservação relativa da atenção e orientação, e o curso é crônico, sem a flutuação e o marcador de organicidade aguda do delirium.
• Terminologia Técnica: Em inglês, o termo é delirium. A antiga nomenclatura "estado confusional agudo" ou "síndrome cerebral aguda" é menos precisa, pois a confusão é um sintoma, não a síndrome completa.

Dados epidemiológicos indicam que o delirium é uma condição altamente prevalente em cenários de cuidado agudo. Estima-se que esteja presente em cerca de 20% dos idosos admitidos em hospitais gerais e em até 80% dos pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI) ou no fim da vida. É o TNC mais frequentemente encontrado na prática clínica diária de hospitais gerais, enfermarias e instituições de longa permanência para idosos. Sua ocorrência está associada a desfechos clínicos significativamente piores, incluindo maior mortalidade, prolongamento da internação hospitalar, declínio funcional acelerado e maior risco de institucionalização.

Apresentação clínica

A apresentação clínica do delirium é heterogênea, mas organiza-se em torno de uma tríade central: alteração aguda da atenção/consciência, alteração cognitiva global e curso flutuante. Os sintomas variam ao longo do dia, frequentemente com piora ao entardecer e à noite (fenômeno do "pôr do sol" ou sundowning).

Domínio Cognitivo:

• Atenção e Consciência: É o núcleo do diagnóstico. O paciente apresenta dificuldade marcada para focar, sustentar ou deslocar a atenção. Parece facilmente distraído, não consegue seguir uma conversa ou uma ordem sequencial. O nível de consciência pode variar desde o estado de hiperalerta até o letargia e o estupor.
• Orientação: A desorientação temporoespacial é quase universal, podendo atingir também a orientação pessoal em casos graves. O paciente pode não saber o dia, o local onde está ou, em situações extremas, sua própria identidade.
• Memória: Há prejuízo evidente na memória de fixação e de evocação recente. O paciente é incapaz de reter novas informações, repetindo perguntas e esquecendo instruções dadas minutos antes.
• Linguagem e Pensamento: A linguagem pode ser desorganizada, incoerente, com fala tangencial ou circunstancial. O pensamento mostra-se ilógico, confuso e desorganizado. Pode haver discurso pouco produtivo ou, no polo oposto, logorreia.

Domínio da Sensopercepção:

• Alucinações: Comuns, tipicamente visuais (ver insetos, pessoas, animais) ou táteis (sensação de insetos rastejando na pele). Alucinações auditivas também ocorrem, mas são menos frequentes que nos transtornos psicóticos primários.
• Ilusões: Interpretações errôneas de estímulos reais (uma sombra na parede é interpretada como uma pessoa, o padrão do papel de parede como insetos).

Domínio do Pensamento:

• Delírios: Frequentemente presentes, são tipicamente de conteúdo persecutório, não-sistematizados e de curta duração. O paciente pode acreditar que está sendo roubado, envenenado ou que os profissionais querem machucá-lo.

Domínio Afetivo:

• Labilidade Afetiva: Oscilações rápidas e imprevisíveis do humor são características. O paciente pode passar rapidamente do choro à agressividade ou à euforia.
• Ansiedade e Medo: São comuns, especialmente em reação às experiências alucinatórias ou à desorientação.

Domínio Comportamental e Psicomotor:

• Alterações Psicomotoras: Permitem a subclassificação em subtipos, que podem coexistir ou alternar:
  • Hiperativo: Agitação, hipervigilância, agressividade, vocalizações. Mais facilmente identificado.
  • Hipoativo: Lentificação, apatia, redução da mobilidade, sonolência. Subdiagnosticado e associado a pior prognóstico.
  • Misto: Alternância entre estados de hiper e hipoatividade.
• Ciclo Sono-Vigília: Gravemente perturbado, com inversão do padrão (sonolência diurna e agitação/insônia noturna) ou sono fragmentado.

Exemplo Clínico Conciso:

• Caso 1 (Hiperativo): Sr. João, 78 anos, 2 dias após cirurgia de prótese de quadril, torna-se repentinamente agitado à noite. Tenta arrancar o acesso venoso, grita que há "baratas no teto", não reconhece a filha, está desorientado no tempo e local. Alterna momentos de agitação com breves períodos de sonolência.
• Caso 2 (Hipoativo): Dona Maria, 85 anos, com demência vascular, internada por pneumonia. Torna-se progressivamente mais quieta e retraída em 24h. Responde com monossílabos, parece "desligada", não interage com a equipe ou família, recusa alimentação. A família relata que "está mais confusa que o habitual".

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium é compreendido como a manifestação clínica final comum de uma disfunção cerebral aguda e difusa, resultante de uma complexa interação entre vulnerabilidade do paciente (fatores predisponentes) e insultos agudos (fatores precipitantes). Não há um único mecanismo, mas sim a convergência de várias vias fisiopatológicas.

Modelo da Vulnerabilidade-Stress Cerebral: Indivíduos com reserva cognitiva diminuída (idosos, demência, TNC leve, deficiência visual/auditiva) têm um limiar mais baixo para desenvolver delirium diante de um insulto agudo (infecção, cirurgia, droga, desidratação).

Hipótese Colinérgica: É a teoria mais consolidada. Postula um déficit relativo de acetilcolina (neurotransmissor crucial para atenção, memória e consciência) associado a um excesso relativo de dopamina. Muitos fatores precipitantes (infecções, estresse cirú. rgico, anticolinérgicos) reduzem a síntese ou liberação de acetilcolina. Esta desregulação no equilíbrio colinérgico-dopaminérgico no córtex cerebral e no sistema de ativação reticular ascendente está no cerne dos sintomas cognitivos e perceptivos.

Inflamação Sistêmica e Neuroinflamação: Insultos como infecção, trauma ou cirurgia desencadeiam a liberação de citocinas pró-inflamatórias periféricas (IL-1, IL-6, TNF-alfa). Estas podem atravessar a barreira hematoencefálica ou ativá-la indiretamente, levando à produção local de citocinas no cérebro. A neuroinflamação resultante altera a função neuronal, a neurotransmissão (especialmente colinérgica) e a homeostase energética, contribuindo para o quadro clínico.

Estresse Oxidativo e Falência Metabólica: Situações de hipóxia, hipoglicemia ou falência orgânica levam a uma produção excessiva de radicais livres e a uma incapacidade das células neuronais de gerar energia (ATP) de forma adequada. Neurônios com alta demanda metabólica, como os colinérgicos, são particularmente vulneráveis.

Desregulação do Eixo Hipotálamo-Pituitária-Adrenal (HPA): O estresse físico agudo leva à liberação excessiva de cortisol. Níveis cronicamente elevados ou agudamente muito altos de cortisol são neurotóxicos, especialmente para o hipocampo, uma estrutura vital para a memória e a regulação do próprio eixo HPA, criando um ciclo vicioso.

Evidências de Neuroimagem: Embora o diagnóstico seja clínico, estudos de neuroimagem funcional (PET, SPECT) em pacientes com delirium frequentemente mostram hipoperfusão e hipometabolismo global difuso, com envolvimento particular de regiões frontais, parietais e do tálamo. Estas áreas são componentes críticos das redes de atenção e consciência. A ressonância magnética estrutural geralmente não mostra alterações agudas específicas, a menos que haja uma lesão estrutural precipitante (ex.: acidente vascular cerebral).

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

O diagnóstico do delirium é estritamente clínico. Não existem exames laboratoriais ou de imagem patognomônicos. A avaliação sistemática é fundamental.

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Atenção: Testada por tarefas simples como nomear os meses do ano em ordem inversa, subtrair 7 a partir de 100 (seriação de 7) ou repetir uma sequência de dígitos. O desempenho é irregular e há fácil distração.
• Consciência e Orientação: Avaliar o nível de alerta (sonolento, alerta, hiperalerta) e a orientação em pessoa, lugar, tempo e situação.
• Memória: Testar memória imediata (repetir 3 palavras) e recente (recordar as 3 palavras após 5 minutos de distração).
• Pensamento e Linguagem: Observar a coerência, a lógica e a organização do discurso espontâneo e das respostas.
• Sensopercepção: Perguntar diretamente sobre experiências visuais ou auditivas incomuns. Observar se o paciente parece estar respondendo a estímulos não presentes.
• Insight: Geralmente prejudicado. O paciente raramente tem consciência de sua condição confusional.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): É a ferramenta mais utilizada mundialmente para rastreio. Sua versão para UTI (CAM-ICU) é adaptada para pacientes intubados. Diagnostica delirium se houver: 1) Alteração aguda e flutuante do estado mental; 2) Desatenção; E 3) Pensamento desorganizado; OU 4) Nível de consciência alterado.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada, que avalia a gravidade dos sintomas ao longo de 13 itens, útil para monitorar a resposta ao tratamento.
• 4AT (4 A’s Test): Rápido (menos de 2 minutos), avalia alertness, Abreviação do Teste Mental (AMT4), atenção e agudização/flutuação. Alta sensibilidade e especificidade.
• Observação de Enfermagem: A equipe de enfermagem, pelo contato contínuo, é essencial para identificar flutuações e alterações comportamentais.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Curso Temporal	Atenção/Consciência	Características Distintivas
Delirium	Agudo (horas/dias), flutuante	Gravemente prejudicada (núcleo do diagnóstico)	Presença de fatores precipitantes médicos. Sinais flutuantes.
Demência (TNC Maior)	Crônico, progressivo (meses/anos), estável	Preservada até fases avançadas	Déficits cognitivos focais (memória, linguagem). Nível de consciência normal.
Transtorno Neurocognitivo Leve	Crônico, estável ou lentamente progressivo	Preservada	Declínio cognitivo mensurável, mas sem prejuízo funcional significativo.
Depressão (Pseudodemência)	Subagudo, associado a humor deprimido	Pode haver dificuldade de concentração, mas sem desorientação	Humor deprimido, anedonia, queixas cognitivas excessivas. Testes cognitivos mostram esforço pobre, não erros.
Transtorno Psicótico (ex.: Esquizofrenia)	Crônico, com exacerbações agudas	Preservada na maioria dos casos	Alucinações auditivas sistematizadas, delírios complexos, embotamento afetivo. Sem flutuação ou marcadores de organicidade aguda.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Agudo, contínuo	Alterada (estado de ausência)	Atividade epileptiforme contínua no EEG. Resposta a benzodiazepínicos.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Superenfatizar a "Perturbação da Atenção" do DSM-5: Os critérios do DSM-5, ao colocarem a perturbação da atenção em primeiro plano, podem ser menos inclusivos que diretrizes anteriores, deixando de diagnosticar entre 11% e 70% dos casos. É crucial adotar uma noção ampla de desatenção, especialmente em pacientes difíceis de avaliar (ex.: pós-coma), para não negligenciar o diagnóstico.
2. Atribuir Sintomas à "Idade" ou à "Demência de Base": Sintomas agudos de confusão em um idoso com demência NÃO são apenas uma piora da demência. Sempre devem levantar a suspeita de delirium sobreposto.
3. Negligenciar o Subtipo Hipoativo: A apresentação quieta e apática é frequentemente interpretada como depressão ou simples cansaço, atrasando o diagnóstico e o tratamento da causa orgânica subjacente.
4. Não Investigar a Multifatorialidade: Assumir uma única causa (ex.: infecção urinária) e não buscar outros fatores contribuintes concomitantes (ex.: desidratação, uso de anticolinérgico, dor não controlada).

Condições associadas

O delirium nunca é um diagnóstico primário; é sempre secundário a uma condição médica subjacente, intoxicação ou abstinência de substância, ou múltiplas etiologias. Sua ocorrência é um sinal de alerta para uma descompensação aguda.

Fatores Predisponentes (Vulnerabilidade):

• Idade avançada.
• Transtorno Neurocognitivo pré-existente (Demência, TNC Leve).
• Comorbidades médicas graves (insuficiência cardíaca, renal, hepática).
• Deficiência visual ou auditiva.
• Desnutrição.
• História prévia de delirium.

Fatores Precipitantes (Insultos Agudos) – Mnemônico "DELIRIUM":

• Drogas (especialmente anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides, corticoides).
• Eletrólitos/Desidratação.
• Low O2 (Hipóxia, ICC, embolia).
• Infecção (ITU, pneumonia, sepse).
• Retenção urinária/fecal.
• Icardíaca (IAM, arritmia).
• Uremia (Insuficiência renal).
• Metabólico (Hipoglicemia, distúrbios tireoidianos, deficiência de B12).

Correlações com os Manuais Diagnósticos:

• DSM-5-TR: Classifica o Delirium dentro do capítulo "Transtornos Neurocognitivos". Os especificadores incluem: hiperativo, hipoativo, misto; agudo (horas a dias) ou persistente (semanas a meses); e etiologia (induzido por substância/medicação, devido a outra condição médica, devido a múltiplas etiologias).
• CID-11: Situa o Delirium no capítulo "Transtornos Neurocognitivos" (código 6D70). A CID-11 mantém uma estrutura que separa as demências, a síndrome amnéstica e outros transtornos mentais orgânicos (como alucinose ou transtorno delirante orgânico) em capítulos vizinhos, sendo o delirium um dos TNCs agudos mais proeminentes.

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é uma emergência médica e baseia-se em dois pilares igualmente importantes: 1) Identificação e Tratamento da Causa Subjacente; 2) Medidas de Suporte e Ambientais. A farmacoterapia é adjuvante e reservada para situações específicas.

Abordagem Não-Farmacológica (Primeira Linha e Fundamentais):

• Orientação e Reasseguramento: Presença constante de um familiar ou cuidador conhecido ("sitter"). Comunicação calma, clara e simples. Reorientação frequente, uso de calendários, relógios com números grandes.
• Otimização Sensorial: Garantir o uso de óculos e aparelho auditivo. Iluminação adequada durante o dia e penumbra à noite para regular o ciclo circadiano. Minimizar ruídos e interrupções desnecessárias.
• Mobilização Precoce: Incentivar a deambulação ou, se acamado, mudanças de posição e exercícios na cama. Evitar restrições físicas, que pioram a agitação.
• Otimização do Sono: Criar rotinas noturnas, reduzir estímulos e ruídos à noite, evitar sonecas longas durante o dia.
• Hidratação e Nutrição: Garantir ingestão hídrica e nutricional adequadas.

Abordagem Farmacológica (Adjuvante e com Cautela):

• Indicações: Apenas para sintomas que coloquem o paciente ou outros em risco iminente (agitação psicomotora grave, agressividade, angústia extrema) ou que impeçam a realização de exames/tratamentos essenciais.
• Antipsicóticos Atípicos: São os mais estudados e utilizados.
  • Haloperidol: Antipsicótico típico, ainda utilizado em baixas doses (ex.: 0,5-1 mg VO/IM) devido ao seu baixo potencial anticolinérgico. Monitorar efeitos extrapiramidais e intervalo QT no ECG.
  • Risperidona, Olanzapina, Quetiapina: Antipsicóticos atípicos com perfis de efeitos colaterais distintos. A quetiapina, por seu efeito sedativo e menor potencial extrapiramidal, é frequentemente escolhida, especialmente no subtipo hiperativo noturno. A dose deve ser a mínima efetiva e por curta duração.
• Agentes Colinérgicos: A rivastigmina (inibidor da colinesterase) foi estudada para prevenção e tratamento, mas evidências robustas de benefício são limitadas e há preocupação com potenciais efeitos adversos. Não é recomendada como rotina.
• Evitar: Benzodiazepínicos (exceto em delirium por abstinência de álcool/sedativos), devido ao risco de piorar a confusão e causar paradoxal desinibição.

Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
O desenvolvimento de delirium é um marcador independente de pior prognóstico, associado a:

• Aumento da mortalidade hospitalar e em até um ano após a alta.
• Internações hospitalares mais longas e custos mais elevados.
• Maior risco de declínio funcional permanente e institucionalização.
• Aceleração do declínio cognitivo em pacientes com demência prévia.
  Uma abordagem sistemática de prevenção (identificando pacientes de alto risco e implementando bundles de cuidados não-farmacológicos) e de tratamento precoce e agressivo da causa subjacente é a única forma de modificar este prognóstico desfavorável. A resposta ao tratamento é medida pela resolução dos sintomas à medida que a causa precipitante é corrigida.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente:
Para o paciente, o delirium é uma experiência profundamente angustiante e aterrorizante. Não se trata simplesmente de "confusão", mas de uma desintegração aguda da realidade. A desorientação gera medo e insegurança. As alucinações visuais são vividas como reais e podem ser aterrorizantes (ex.: ver insetos, pessoas ameaçadoras). Os delírios persecutórios fazem com que o paciente interprete os cuidados da equipe como ameaças. A incapacidade de pensar com clareza ou de se fazer entender gera frustração e pode se manifestar como agressividade. Muitos pacientes, após a resolução do episódio, têm memórias fragmentadas e vívidas ("pesadelos acordados") que podem evoluir para um estresse pós-traumático.

Comunicação com o Paciente e Família:

• Com o Paciente (durante o episódio):
  • Identifique-se sempre: Diga seu nome e sua função a cada contato.
  • Fale devagar, com frases curtas e simples: "Sr. João, sou a Dra. Ana. Estou aqui para ajudá-lo. Você está no hospital."
  • Valide a emoção, não o conteúdo delirante: Não discuta ou tente racionalizar as alucinações. Diga: "Vejo que isso está te assustando muito. Estou aqui com você, você está seguro."
  • Use toque gentil apenas se bem aceito: Pergunte antes de tocar.
  • Reoriente com gentileza: "Agora é dia, são 10 da manhã. Sua filha Maria virá visitá-lo à tarde."
• Com a Família/Cuidadores:
  • Eduque sobre o que é delirium: Explique que é uma condição médica aguda, como uma "febre do cérebro", temporária e tratável. Isso reduz o estigma e a culpa.
  • Esclareça que não é "loucura" nem piora irreversível da demência: Tranquilize sobre a natureza potencialmente reversível.
  • Envolva-os como parceiros no cuidado: Sua presença é o melhor medicamento não-farmacológico. Oriente sobre técnicas de reorientação, a importância de trazer objetos familiares (óculos, fotos, rádio) e de relatar qualquer mudança ao time.
  • Prepare para o curso flutuante: Explique que os sintomas vão e voltam, piorando à noite.
  • Forneça suporte emocional: A família vivencia grande estresse ao ver seu ente querido em tal estado. Valide seus sentimentos e ofereça suporte.

Impacto Funcional:
O delirium tem um impacto devastador e duradouro na funcionalidade, mesmo após sua resolução. Pacientes que desenvolvem delirium frequentemente não retornam ao seu nível prévio de independência nas Atividades da Vida Diária (AVDs). Há perda de autonomia, aumento da dependência para cuidados, e muitos requerem institucionalização permanente. A qualidade de vida do paciente e da família é profundamente afetada pelo evento agudo e por suas sequelas funcionais e cognitivas.

Perguntas frequentes

1. O delirium é a mesma coisa que "delírio" ou "loucura"?
Não. Embora a palavra seja semelhante, na medicina "delirium" é uma síndrome orgânica aguda e reversível, com causas físicas identificáveis (infecção, medicação, desidratação). "Delírio", no senso comum ou em psicopatologia, refere-se a uma crença falsa e fixa (como na esquizofrenia), que é um sintoma que pode ocorrer dentro do delirium, mas também em outras condições.

2. Meu pai tem Alzheimer. A confusão aguda dele é apenas o Alzheimer piorando?
Quase nunca. Uma mudança AGUDA no estado mental (em horas/dias) em uma pessoa com demência deve ser sempre considerada como DELIRIUM sobreposto até que se prove o contrário. Pessoas com demência são extremamente vulneráveis a desenvolver delirium diante de qualquer insulto (uma infecção urinária simples, uma constipação). Investigar e tratar a causa do delirium é essencial.

3. O delirium tem cura?
O quadro de delirium em si é potencialmente reversível quando a causa subjacente é identificada e tratada com rapidez. No entanto, a recuperação completa ao estado cognitivo prévio nem sempre ocorre, especialmente em idosos frágeis ou com demência prévia. A reversibilidade depende da gravidade da causa, da rapidez do tratamento e da reserva cerebral do paciente.

4. Por que os hospitais não previnem mais casos de delirium?
A prevenção é possível e eficaz, através de protocolos como o "Hospital Elder Life Program" (HELP) ou bundles de cuidados. Estes envolvem orientação, mobilização, otimização do sono, nutrição e hidratação. A barreira principal é a necessidade de mudança cultural e organizacional, com treinamento de toda a equipe multiprofissional e alocação de recursos para implementar essas medidas de forma sistemática, não apenas pontual.

5. O paciente se lembra do que aconteceu durante o delirium?
A memória é frequentemente fragmentada e confusa. Alguns pacientes não se lembram de nada (amnésia do episódio). Outros têm lembranças vívidas e aterrorizantes das alucinações e do medo que sentiram, que podem ser confundidas com realidade e levar a trauma psicológico. É importante, após a recuperação, conversar sobre a experiência para ajudar a processá-la.

6. Qual a diferença entre Transtorno Neurocognitivo Leve (TNC Leve) e delirium?
O TNC Leve é um declínio cognitivo sutil, mensurável em testes, mas que NÃO atrapalha significativamente a vida diária. É uma condição crônica e estável. O delirium é uma alteração AGUDA, grave e flutuante que incapacita a pessoa. Um paciente com TNC Leve tem alto risco de desenvolver delirium se adoecer.

7. Posso usar calmantes fortes para acalmar o paciente agitado com delirium?
Deve-se evitar, especialmente benzodiazepínicos comuns. Eles podem piorar a confusão e a desinibição. O manejo inicial é sempre não-farmacológico (presença familiar, ambiente calmo). Se necessário para segurança, medicamentos antipsicóticos em baixa dose, sob supervisão médica, são preferíveis. O foco principal deve ser encontrar e tratar a causa da agitação (ex.: dor, retenção urinária).

8. Como a família pode ajudar durante e depois de um episódio de delirium?

• Durante: Ficar presente, falar calmamente, reorientar, trazer objetos familiares, garantir o uso de óculos/aparelho auditivo, informar a equipe sobre mudanças.
• Após: Participar da reabilitação (fisioterapia, estimulação cognitiva), monitorar a recuperação, estar atenta a sinais de recorrência, e buscar suporte para lidar com o estresse pós-episódio, tanto para o paciente quanto para os cuidadores.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. Tradução da 7ª ed. americana. São Paulo: Cengage Learning, 2015.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
• Inouye, S.K., et al. The Hospital Elder Life Program: a model of care to prevent cognitive and functional decline in older hospitalized patients. Journal of the American Geriatrics Society. 2000.
• Meagher, D.J., & Trzepacz, P.T. Delirium. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry. 3rd ed. 2019.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.