Delirium e abordagem de continuidade do cuidado

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda ou subaguda, caracterizada por uma perturbação primária da atenção e da consciência, acompanhada por alterações cognitivas globais, que se desenvolvem em um curto período de tempo (horas a dias) e flutuam ao longo do dia. É a manifestação clínica de uma disfunção cerebral orgânica difusa, resultante de uma condição médica geral, intoxicação ou abstinência de substâncias, ou múltiplas etiologias. Na semiologia psiquiátrica, o delirium situa-se na interface entre a neurologia e a psiquiatria, representando um distúrbio agudo da função cerebral total, em contraste com os transtornos psiquiátricos primários que afetam predominantemente áreas específicas (como o humor ou o pensamento).

A terminologia técnica relevante inclui:

Delirium (EN): O termo internacionalmente aceito.
Estado Confusional Agudo: Termo frequentemente usado como sinônimo na prática clínica, embora tecnicamente possa não abarcar toda a complexidade do quadro.
Síndrome Cerebral Aguda: Outra denominação utilizada.
Atenção: Capacidade de focalizar, sustentar e deslocar o foco de forma seletiva. É o domínio cognitivo central afetado no delirium.
Consciência: Nível de alerta e responsividade ao ambiente. No DSM-5, a perturbação da atenção é colocada em primeiro plano, antecedendo a alteração da consciência, o que reflete um foco diagnóstico mais específico, porém potencialmente menos inclusivo.

Distinção de conceitos adjacentes:

Demência: É um declínio cognitivo crônico e progressivo, sem alteração primária do nível de consciência. O delirium é agudo e flutuante. Pacientes com demência têm risco elevado para desenvolver delirium (delirium superposto à demência).
Transtorno Neurocognitivo Leve (DSM-5): Caracteriza-se por um declínio cognitivo mensurável, mas que não interfere significativamente na independência funcional. É uma condição crônica e estável, sem a flutuação e a grave desatenção do delirium.
Psicose (ex.: esquizofrenia): As alucinações e delírios no delirium são tipicamente transitórios, desorganizados e relacionados ao contexto de confusão, diferindo dos sintomas psicóticos estruturados e duradouros das psicoses primárias.

Dados epidemiológicos apontam para uma condição altamente prevalente em cenários médicos. Estima-se que o delirium esteja presente em cerca de 20% dos idosos admitidos em hospitais gerais. Sua prevalência é ainda maior em populações específicas: até 80% em pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI), 40-50% em pacientes pós-cirúrgicos, e é frequente em pessoas com AIDS, com doenças neurológicas avançadas ou sob polifarmácia. É um marcador de gravidade e está associado a desfechos clínicos desfavoráveis, como maior mortalidade, tempo prolongado de hospitalização e declínio funcional acelerado.

Apresentação clínica

A apresentação clínica do delirium é heterogênea, mas organiza-se em torno de um núcleo de sintomas centrais que afetam múltiplos domínios. O início é agudo (horas a dias) e os sintomas exibem flutuação característica, frequentemente piorando ao entardecer e à noite ("sundowning" ou agitação vespertina).

Domínio Cognitivo:

Atenção gravemente prejudicada: É o sintoma cardinal. O paciente é facilmente distraído, incapaz de sustentar o foco em uma conversa ou tarefa simples, e tem dificuldade em seguir comandos sequenciais.
Desorientação: Principalmente temporal (não sabe o dia, mês, ano), seguida pela espacial (não reconhece onde está) e, em casos graves, pessoal.
Prejuízo de memória: Dificuldade de codificação de novas informações (memória de curto prazo), levando a repetições e esquecimentos imediatos. A memória remota pode estar relativamente preservada.
Comprometimento da linguagem: Discurso desorganizado, incoerente, com dificuldade para nomear objetos (anomia) ou para encontrar palavras. Pode haver perseveração e leitura/escrita prejudicadas.
Pensamento ilógico e confuso: O fluxo de ideias é desorganizado, o raciocínio é prejudicado e o conteúdo pode incluir delírios, tipicamente não sistematizados, fugazes e de tema persecutório (ex.: "estão roubando minhas coisas", "os enfermeiros querem me matar").

Domínio da Sensopercepção:

Alucinações: Predominantemente visuais (ver insetos, pessoas, animais) ou táteis (formigamento, sensação de insetos sob a pele). Alucinações auditivas também ocorrem, mas são menos frequentes que nas psicoses primárias.

Domínio Afetivo e Comportamental:

Labilidade afetiva: Mudanças rápidas e imprevisíveis do humor, como passagem rápida da apatia para a irritabilidade ou do choro à euforia.
Alterações psicomotoras: Podem se apresentar como:
- Hiperativo: Agitação, inquietação, vocalizações, tentativa de retirar cateteres ou sair do leito.
- Hipoativo: Lentidão, letargia, redução drástica dos movimentos e da interação. Este subtipo é frequentemente subdiagnosticado.
- Misto: Alternância entre estados de hiper e hipoatividade.
Perturbação do ciclo sono-vigília: Inversão do padrão, sonolência diurna, insônia noturna ou sono fragmentado.

Exemplo Clínico Conciso:
Um paciente de 78 anos, internado para tratamento de pneumonia, começa a apresentar-se, no segundo dia de internação, inquieto e desatento à tarde. À noite, chama a enfermeira apontando para o cantos do quarto, dizendo ver "homens estranhos" observando-o. Não sabe o dia da semana, acha que está em sua casa de infância. Seu discurso é desconexo, alternando momentos de agitação com períodos de sonolência. Na manhã seguinte, está mais calmo, mas ainda desorientado e com memória recente gravemente comprometida.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium resulta de uma disfunção cerebral global e aguda, sem uma lesão estrutural focal única. É entendido como a manifestação comportamental final comum de diversas agressões ao sistema nervoso central. Os mecanismos fisiopatológicos propostos são multifatoriais e inter-relacionados:

Desequilíbrio Neurotransmissional: É o modelo mais consolidado. Envolve principalmente:
- Deficiência Colinérgica: A redução da atividade acetilcolinérgica, crucial para atenção, memória e consciência, é um achado central. Condições que diminuem a síntese ou liberação de acetilcolina (ex.: anticolinérgicos, hipóxia) são potentes indutores de delirium.
- Excesso Dopaminérgico: O aumento da atividade dopaminérgica, associada a psicose e agitação, contribui para os sintomas positivos do delirium. Infecções e estresse levam à liberação de dopamina.
- Desregulação de outros Sistemas: Alterações nos sistemas GABAérgico (sedação/agitação), serotoninérgico (humor, ciclo sono-vigília) e glutamatérgico (excitotoxicidade) também desempenham papéis.
Resposta Inflamatória Sistêmica: Doenças agudas (infecções, cirurgias, trauma) desencadeiam a liberação de citocinas pró-inflamatórias (ex.: IL-1, IL-6, TNF-α). Essas moléculas podem atravessar a barreira hematoencefálica ou ativá-la indiretamente, levando à neuroinflamação, disfunção astrocitária e microglial, e ao desequilíbrio neurotransmissional.
Estresse Oxidativo e Comprometimento Metabólico: Condições como hipóxia, hipoglicemia ou deficiências nutricionais levam à falha na produção de energia neuronal (ATP), aumento de radicais livres e falha nos mecanismos de proteção celular, tornando os neurônios mais vulneráveis.
Interrupção das Redes Neuronais de Grande Escala: Evidências de neuroimagem funcional sugerem que o delirium está associado a uma desconexão funcional entre regiões cerebrais críticas, em especial:
- Córtex Pré-Frontal Dorsolateral: Envolvido no controle executivo e atenção sustentada.
- Córtex Cingulado Anterior: Importante para monitoramento de conflitos e atenção.
- Córtex Parietal Posterior: Integração de informações sensoriais e atenção espacial.
- Tálamo: Estação de retransmissão sensorial e regulador da consciência.

A fisiopatologia explica a vulnerabilidade dos idosos: a reserva cerebral reduzida ("brain reserve"), a diminuição fisiológica da atividade colinérgica, a maior permeabilidade da barreira hematoencefálica e a presença de comorbidades tornam o cérebro envelhecido menos capaz de compensar uma nova agressão.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

O diagnóstico é clínico, baseado na observação cuidadosa e na aplicação de critérios padronizados (DSM-5 ou CID-11). Não existe um exame complementar patognomônico.

Achados ao Exame do Estado Mental:

Atenção: Testada por meio da subtração seriada (ex.: subtrair 7 de 100 repetidamente), recitação dos meses do ano ao contrário ou repetição de dígitos. O desempenho é irregular e há fácil distração.
Orientação: Avaliação direta para tempo, lugar e pessoa.
Memória: Teste de três palavras (registro e evocação após alguns minutos) tipicamente prejudicado.
Pensamento: Observação da coerência do discurso, presença de delírios.
Percepção: Investigação ativa sobre alucinações visuais ou táteis.
Nível de Consciência: Observação do estado de alerta (hiperalerta, letárgico, estuporoso).

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

Confusion Assessment Method (CAM): Ferramenta breve e validada, amplamente utilizada para rastreamento. Avalia: 1) Início agudo e curso flutuante; 2) Desatenção; 3) Pensamento desorganizado; 4) Nível de consciência alterado. O diagnóstico requer a presença dos itens 1 e 2, mais 3 ou 4.
Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da gravidade e acompanhamento.
3-Minute Diagnostic Interview for CAM (3D-CAM): Versão ultra-rápida para uso em enfermarias.
Escala de Richmond para Agitação-Sedação (RASS): Fundamental em UTI para quantificar o nível de agitação ou sedação.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Curso Temporal	Nível de Consciência
Delirium	Desatenção proeminente, flutuação, causa orgânica identificável.	Agudo/Subagudo (horas/dias), flutuante.	Alterado (hiper ou hipoalerta).
Demência (ex.: Alzheimer)	Memória episódica precoce e progressivamente afetada, afasia/apraxia/agnosia.	Crônico e progressivo (meses/anos).	Normal (até fases muito avançadas).
Transtorno Neurocognitivo Leve	Declínio cognitivo objetivo, mas funcionalidade preservada.	Crônico e estável ou lentamente progressivo.	Normal.
Esquizofrenia/Psicose Aguda	Delírios sistematizados e alucinações auditivas proeminentes, afeto embotado.	Crônico, com fases agudas.	Normal.
Depressão com Pseudo-demência	Queixas cognitivas associadas a humor deprimido, anedonia, lentificação psicomotora.	Relacionado ao episódio depressivo.	Pode estar reduzido (retardo psicomotor).
Estado de Mal Não Convulsivo	Alteração comportamental súbita, pequenos movimentos automáticos (piscar, mastigar).	Agudo.	Tipicamente alterado (estado crepuscular).

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

Subdiagnóstico do Subtipo Hipoativo: O paciente quieto e letárgico é frequentemente rotulado como "deprimido" ou "cooperativo", atrasando a investigação da causa orgânica.
Atribuição à "Idade" ou "Demência": Sintomas agudos em idosos são erroneamente considerados parte de um declínio demencial preexistente, sem a devida busca por causas reversíveis.
Superficialidade na Avaliação da Atenção: Não testar a atenção formalmente, especialmente em pacientes que parecem conversar de forma superficialmente coerente.
Conformidade Excessiva aos Critérios do DSM-5: Como alertado por Dalgalarrondo, a ênfase estrita na "perturbação da atenção" no DSM-5 pode levar a subdiagnosticar casos, especialmente em pacientes que saíram do coma ou são de difícil avaliação. Deve-se adotar uma noção ampla de desatenção.

Condições associadas

O delirium nunca é um diagnóstico primário; é sempre secundário a uma ou mais condições subjacentes. Sua ocorrência é de importância clínica crítica nas seguintes situações:

Infecções Sistêmicas: Sepse, pneumonia, infecção urinária (especialmente em idosos).
Distúrbios Metabólicos: Desidratação, distúrbios eletrolíticos (Na+, Ca2+), hipo/hiperglicemia, insuficiência hepática ou renal.
Privação ou Intoxicação por Substâncias: Abstinência alcoólica (delirium tremens), intoxicação por drogas (anfetaminas, alucinógenos), uso de medicamentos com propriedades anticolinérgicas (ex.: anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos urinários), benzodiazepínicos, opioides, corticoides.
Condições Neurológicas: Acidente vascular cerebral (especialmente hemisfério direito), hemorragia intracraniana, meningite, encefalite, crises epilépticas (pós-ictal).
Traumatismos: Traumatismo cranioencefálico, fratura de fêmur.
Procedimentos Cirúrgicos: Especialmente cirurgias cardíacas, ortopédicas em idosos e transplantes.
Dor Não Controlada.
Retenção Urinária ou Fecal.
Privação Sensorial ou de Sono: Em UTIs ("ICU psychosis").

Correlações nos Manuais Diagnósticos:

DSM-5-TR: Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido a… (especificar a condição médica, substância/medicamento, ou múltiplas etiologias), Com Delirium.
CID-11: 6D70 Delirium. Os códigos permitem especificar a etiologia (ex.: delirium devido a doença do sistema nervoso central, devido a substância/medicamento).

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é bi-fásico: 1) Identificação e tratamento imediato da causa subjacente (etiológico); 2) Manejo dos sintomas comportamentais e suporte geral (sintomático e de suporte). A prevenção é a estratégia mais eficaz.

1. Abordagem Etiológica (Imperativa):
É uma emergência médica. Requer investigação diagnóstica agressiva: história clínica detalhada (incluindo medicações), exame físico completo, exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal/hepática, gasometria, marcadores inflamatórios), exame de urina, radiografia de tórax, ECG e neuroimagem (TC de crânio) quando indicado. A correção da causa (ex.: hidratar, antibioticar, corrigir sódio, suspender droga anticolinérgica) é o pilar do tratamento.

2. Abordagem Sintomática e de Suporte (Não-Farmacológica – Primeira Linha):
Intervenções ambientais e psicossociais são fundamentais e têm forte evidência para prevenção e manejo.

Orientação e Reasseguramento: Presença frequente da equipe e familiares, identificação pessoal, uso de calendários e relógios grandes, reorientação verbal calma e repetitiva.
Estimulação Cognitiva Adequada: Envolver o paciente em atividades simples, conversas orientadas. Evitar superestimulação ou isolamento.
Otimização do Ciclo Sono-Vigília: Exposição à luz natural durante o dia, redução de ruídos e intervenções noturnas ao mínimo, estratégias para higiene do sono.
Mobilização Precoce: Deambular assim que seguro, evitar restrições físicas.
Adaptação Sensorial: Uso de óculos e aparelho auditivo se necessário, objetos familiares no quarto (fotos da família).
Inclusão do Paciente: Incluir o paciente, dentro de sua capacidade, em decisões sobre o cuidado, preservando seu senso de controle e autonomia.

3. Abordagem Farmacológica (Adjuvante e com Cautela):
A medicação é reservada para situações em que os sintomas (geralmente agitação psicomotora, alucinações angustiantes) representam risco iminente para o paciente ou para a equipe, ou impedem a execução de tratamentos médicos essenciais.

Antipsicóticos Atípicos: São os mais utilizados. Risperidona (baixa dose: 0,25-1 mg/dia) ou Quetiapina (12,5-100 mg/dia) podem ser úteis. O Haloperidol (atípico de facto) ainda é usado, especialmente em contextos de agitação intensa (0,5-2 mg VO/IM), mas com maior risco de efeitos extrapiramidais e de prolongamento do intervalo QT. A farmacoterapia deve ser iniciada em baixa dose, titulada lentamente e descontinuada assim que o delirium resolver.
Evitar: Benzodiazepínicos (exceto em delirium por abstinência de álcool/sedativos), devido ao risco de piorar a confusão e causar sedação excessiva.

O manejo adequado do delirium impacta diretamente no prognóstico: reduz a mortalidade intra-hospitalar, a incidência de complicações (ex.: úlceras de pressão, pneumonia), o tempo de internação e o risco de institucionalização pós-alta.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: O delirium é uma experiência profundamente angustiante e aterrorizante. O paciente vive um estado de confusão caótica, onde a realidade se fragmenta. Alucinações visuais vívidas e ameaçadoras, delírios persecutórios e a incapacidade de compreender o que está acontecendo geram intenso medo, ansiedade e desamparo. A flutuação dos sintomas pode criar momentos de lucidez intercalados com períodos de confusão, aumentando a perplexidade. Frequentemente, a memória do episódio é fragmentada ou ausente (amnésia lacunar), mas a sensação de terror pode persistir.

Comunicação com o Paciente e Família:

Com o Paciente:
- Identificar-se sempre: "Bom dia, Sr. João. Sou a Dra. Maria, sua médica."
- Tom calmo, firme e amigável: Evitar confrontos ou tentativas de racionalizar delírios.
- Falar de forma clara e simples: Frases curtas, um comando de cada vez.
- Validar o sentimento, não o conteúdo: "Vejo que você está muito assustado. Estou aqui para ajudá-lo. Você está seguro no hospital."
- Reorientar com suavidade: "São 10h da manhã de quarta-feira. Você está no Hospital São Lucas, no quarto 204."
- Evitar contenção física ou química desnecessária, que pode aumentar o pânico.
Com a Família/Cuidadores:
- Educar sobre a condição: Explicar que o delirium é uma complicação médica comum, temporária e tratável, não um "surto de loucura" ou um agravamento da demência.
- Esclarecer o papel deles: Encorajar a presença calmante, a reorientação suave, a leitura de textos familiares e a garantia de que objetos pessoais (óculos, aparelho auditivo, fotos) estejam disponíveis.
- Preparar para a flutuação: Alertar que os sintomas vão e voltam, e que momentos de lucidez não significam cura.
- Fornecer suporte emocional: Reconhecer o estresse de ver um ente querido nesse estado. Envolvê-los no plano de cuidado.

Impacto Funcional: Mesmo após a resolução, o delirium pode ter sequelas. Está associado a um declínio acelerado da função cognitiva global, maior dependência para atividades de vida diária, aumento do risco de institucionalização em asilos e pior qualidade de vida. Para a família, representa uma carga emocional e física significativa, muitas vezes exigindo adaptações nos arranjos de cuidado a longo prazo.

Perguntas frequentes

1. Delirium é o mesmo que "delírio"?
Não. Em português, há uma confusão terminológica. Delirium (do latim delirare, "sair do sulco") é a síndrome médica aguda descrita aqui, com confusão mental e desatenção. Delírio (do inglês delusion) é um sintoma psiquiátrico específico: uma crença falsa, fixa e incorrigível. Um paciente com delirium pode apresentar delírios transitórios como parte do quadro.

2. Meu familiar idoso ficou confuso após a cirurgia. Isso é normal?
É uma complicação comum, mas não é normal ou benigna. É um sinal de que o cérebro dele está sofrendo com o estresse da cirurgia (anestesia, dor, infecção, medicações). Deve ser comunicado imediatamente à equipe médica para investigação e manejo, pois está associado a piores desfechos.

3. O delirium tem cura?
Sim, na maioria dos casos, o delirium é reversível uma vez que a causa subjacente seja identificada e tratada com sucesso. A recuperação completa pode levar dias a semanas, e em alguns casos, principalmente em cérebros muito vulneráveis, pode haver sequelas cognitivas residuais.

4. Por que é tão importante prevenir e tratar o delirium?
Porque é um forte marcador de gravidade. Pacientes que desenvolvem delirium têm risco significativamente maior de morte durante a internação, de permanecerem mais tempo no hospital, de sofrerem quedas e outras complicações, e de perderem sua independência funcional, necessitando de cuidados em instituições após a alta.

5. Como os profissionais de saúde mental (psiquiatras, psicólogos) atuam no delirium?
O psiquiatra de ligação ou o psiquiatra geral é fundamental na equipe multidisciplinar. Atua no diagnóstico diferencial (delirium vs. psicose primária, depressão), no manejo farmacológico da agitação/psicose quando necessária, na orientação da equipe e da família sobre estratégias não-farmacológicas, e no cuidado da saúde mental do paciente e familiares durante e após a crise. O psicólogo pode auxiliar na estimulação cognitiva estruturada e no suporte à família.

6. O que é "sundowning" ou agitação vespertina?
É a piora dos sintomas de confusão, agitação ou desorientação no final da tarde e à noite. É uma característica típica do delirium e de algumas demências. Fatores como fadiga, redução da luminosidade ambiental, menor presença da equipe e desregulação do ciclo circadiano contribuem para esse fenômeno.

7. Após a alta hospitalar, o paciente precisa de acompanhamento especial?
Absolutamente sim. A abordagem de continuidade do cuidado é crítica. O paciente e a família devem ser orientados sobre os sinais de recorrência. O médico da família (APS/UBS) e o geriatra/psiquiatra devem ser informados sobre o episódio. É necessário revisar a farmacoterapia crônica (evitando drogas pró-delirium), monitorar a recuperação cognitiva e funcional, e oferecer suporte psicossocial à família, que pode estar exausta. Programas de follow-up pós-alta reduzem recidivas.

8. Os critérios atuais do DSM-5 para delirium são adequados?
Segundo Dalgalarrondo, há uma crítica de que os critérios do DSM-5, ao enfatizarem a "perturbação da atenção" de forma muito estrita, podem ser menos inclusivos que os anteriores (DSM-IV), deixando de diagnosticar entre 11% e 70% dos casos. Portanto, o clínico deve usar uma noção ampla de desatenção e não se ater rigidamente aos critérios se o quadro clínico global for sugestivo da síndrome clássica.

Referências

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. (Fonte direta para dados sobre critérios diagnósticos e epidemiologia).
Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. Tradução da edição norte-americana. (Fonte direta para dados sobre apresentação clínica, tratamento psicossocial e prevenção).
Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11.
Inouye, S.K. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine. 2006.
Diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e do Colégio Brasileiro de Geriatria e Gerontologia para o manejo do delirium.

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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