Delirium e abordagem de conforto

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, orgânica e potencialmente reversível, caracterizada por uma perturbação flutuante da atenção, da consciência e da cognição. É um distúrbio da função cerebral global, resultante de uma condição médica geral subjacente, intoxicação ou abstinência de substâncias, ou múltiplas etiologias. Na semiologia psiquiátrica, o delirium é classificado como um transtorno neurocognitivo, situando-se na interface entre a neurologia e a psiquiatria, com uma fisiopatologia que envolve disfunção cerebral difusa.

O conceito central é o de uma obnubilação da consciência, um rebaixamento do nível de clareza da percepção do ambiente, acompanhado de uma capacidade reduzida para focalizar, manter ou deslocar a atenção. Esta alteração fundamental distingue o delirium de outras síndromes cognitivas, como a demência. Enquanto na demência o nível de consciência está tipicamente preservado até fases muito avançadas, no delirium ele está invariavelmente comprometido. A evolução temporal é aguda (horas a dias) e o curso é flutuante, com piora tipicamente noturna (fenômeno do "pôr do sol").

A terminologia técnica inclui sinônimos como estado confusional agudo, encefalopatia aguda ou síndrome cerebral orgânica aguda. Em inglês, o termo é delirium, sendo "acute confusional state" também utilizado. É crucial diferenciar o "delirium" (síndrome orgânica) do "delírio" (conteúdo do pensamento, uma crença falsa fixa, como na esquizofrenia). São fenômenos etiopatogenicamente distintos, embora delírios possam ocorrer como sintoma dentro do quadro de delirium.

Epidemiologicamente, o delirium é um problema de saúde pública subdiagnosticado. Estima-se que esteja presente em cerca de 20% dos idosos admitidos em hospitais gerais, com prevalências que podem chegar a 80% em unidades de terapia intensiva, em pacientes no pós-operatório de cirurgias de grande porte e em cenários de cuidados paliativos. É um marcador de gravidade, associado a aumento significativo da morbimortalidade, tempo de internação hospitalar, custos e risco de institucionalização.

Apresentação clínica

A apresentação clínica do delirium é heterogênea, mas organiza-se em torno de um núcleo de sintomas centrais que afetam múltiplos domínios da função mental. A flutuação dos sintomas ao longo do dia, com exacerbações no período noturno, é uma característica cardinal.

Domínio Cognitivo:

• Atenção: Déficit grave e flutuante. O paciente é facilmente distraído, incapaz de sustentar o foco em uma conversa ou tarefa simples, e tem dificuldade para seguir comandos sequenciais. É o sintoma mais sensível.
• Consciência: Obnubilação do sensório, com redução da clareza da percepção ambiental. O paciente parece "ausente", "desligado" ou, em formas hiperativas, "perdido".
• Orientação: Desorientação temporoespacial é quase universal. O paciente pode não saber o dia, o mês, o ano, o local onde está ou a situação atual.
• Memória: Prejuízo na memória de fixação e recente. O paciente é incapaz de reter novas informações (dígitos, nomes de objetos) e pode ter lacunas para eventos recentes.
• Linguagem: A fica desorganizada, podendo ser incoerente, circunstancial, com perseverações ou, em casos graves, com discurso desestruturado ou mesmo mutismo.
• Pensamento: O pensamento torna-se ilógico, confuso, desorganizado e lentificado. Pode haver produção de ideias delirantes, tipicamente de conteúdo persecutório (ex.: "os enfermeiros querem me envenenar"), de roubo ou de misidentificação.

Domínio da Sensopercepção:

• Alucinações: Comuns, especialmente as visuais. O paciente relata ver insetos, pessoas, animais ou formas em movimento que não estão presentes. Alucinações táteis (formigamentos, sensação de insetos sob a pele) e auditivas também podem ocorrer.

Domínio Afetivo e Comportamental:

• Labilidade afetiva: Mudanças rápidas e imprevisíveis do humor, com episódios de medo, ansiedade, irritabilidade, apatia ou euforia.
• Alterações psicomotoras: Permitem a subclassificação em subtipos (que podem coexistir ou alternar):
  • Hiperativo: Agitação, inquietação, hipervigilância, vocalizações (gritos, gemidos). É o mais facilmente reconhecido.
  • Hipoativo: Lentificação, apatia, redução drástica da movimentação, sonolência. É o subtipo mais frequente e mais negligenciado, associado a pior prognóstico.
  • Misto: Alternância entre estados de agitação e hipoatividade.
• Ciclo sono-vigília: Inversão marcante. Sonolência diurna e agitação/insônia à noite, com piora dos sintomas confusionales no período noturno (sundowning).

Exemplo Clínico Conciso:

• Caso 1 (Hiperativo): Sr. J., 78 anos, 48h após troca de anti-hipertensivo. Na visita da filha, está sentado na cama, arrancando o soro. Olha fixamente para o canto da sala, conversando com alguém invisível. Está sudorético, taquicárdico. Identifica a filha, mas acha que está em seu antigo escritório e que a enfermeira é sua secretária. À noite, tenta sair do leito, gritando que está sendo sequestrado. Pela manhã, está sonolento e pouco responsivo.
• Caso 2 (Hipoativo): Dona M., 82 anos, com pneumonia em antibioticoterapia. Permanece a maior parte do dia imóvel no leito, com os olhos semicerrados. Responde monossilabicamente e com grande latência. Não consegue repetir três palavras. Parece não perceber a entrada da equipe no quarto. À noite, é encontrada de pé, parada no corredor, sem saber como voltar ao quarto.

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium resulta de uma disfunção cerebral aguda e difusa, não de uma lesão focal. Seus mecanismos são complexos e multifatoriais, mas convergem para um desequilíbrio na neurotransmissão e uma resposta inflamatória sistêmica que afeta o cérebro.

Hipótese Colinérgica: É a teoria mais consolidada. O déficit de atividade colinérgica no córtex cerebral e no sistema de atenção (formação reticular, tálamo, córtex pré-frontal) é um achado central. Condições que reduzem a síntese ou liberação de acetilcolina (como anticolinérgicos, hipóxia, hipoglicemia) ou aumentam sua degradação são potentes precipitantes. A atividade colinérgica está intimamente ligada à atenção, memória e consciência.

Hipótese Dopaminérgica: O excesso de atividade dopaminérgica, principalmente nas vias mesolímbicas, contribui para os sintomas psicóticos (delírios, alucinações) e para a agitação. Muitas condições associadas ao delirium (estresse, sepse, abstinência de álcool) aumentam a liberação de dopamina. O equilíbrio colinérgico-dopaminérgico é crucial; um desvio para a dominância dopaminérgica favorece o delirium.

Resposta Inflamatória Sistêmica: Citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa), liberadas em condições como infecção, cirurgia ou trauma, atravessam a barreira hematoencefálica ou ativam células endoteliais cerebrais. No cérebro, desencadeiam uma neuroinflamação que altera a neurotransmissão (inibindo colinérgica, estimulando glutamatérgica), induz estresse oxidativo e pode levar diretamente à disfunção neuronal.

Estresse e Eixo HPA: O estresse físico agudo (dor, internação) ativa o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), com liberação excessiva de cortisol. Níveis cronicamente elevados de cortisol são neurotóxicos, especialmente para o hipocampo (estrutura vital para memória e regulação do HPA), criando um ciclo vicioso.

Outros Neurotransmissores: Alterações nos sistemas GABAérgico (envolvido na sedação e inibição), serotoninérgico (humor, ciclo sono-vigília) e glutamatérgico (excitotoxicidade) também desempenham papéis moduladores.

Evidências de Neuroimagem: Não há um padrão específico. Estudos de ressonância magnética funcional (fMRI) são difíceis devido à natureza agitada e desorientada dos pacientes. Em geral, observa-se uma redução difusa do metabolismo e perfusão cerebral, com possíveis alterações mais pronunciadas em regiões frontais, parietais e talâmicas. É importante notar que o próprio exame de fMRI pode ser ansiogênico e assustador para um paciente com delirium, limitando sua aplicabilidade na fase aguda.

O modelo atual integrativo propõe que um fator precipitante (ex.: infecção) em um cérebro vulnerável (ex.: idoso com doença neurodegenerativa incipiente) desencadeia uma cascata de eventos (neuroinflamação, desequilíbrio neurotransmissor, estresse oxidativo) que ultrapassa a capacidade de reserva cognitiva e homeostática do cérebro, manifestando-se clinicamente como delirium.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na observação cuidadosa e no exame do estado mental. A anamnese de um informante confiável sobre a mudança aguda no estado mental é fundamental.

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Aparência e comportamento: Agitação ou lentificação psicomotora, desalento, falta de engajamento com o ambiente.
• Fala: Pode ser desorganizada, incoerente, lenta, com perseverações ou pobre.
• Humor e Afeto: Labilidade, ansiedade, irritabilidade ou achatamento afetivo.
• Processo do Pensamento: Desorganizado, ilógico, confuso. Pode haver delírios.
• Conteúdo do Pensamento: Delírios persecutórios, de roubo ou de misidentificação são comuns.
• Sensopercepção: Alucinações visuais ou táteis.
• Cognição:
  • Atenção: Testada por tarefas como repetir dias da semana ou meses do ano ao contrário, subtrair 7 a partir de 100 (seriação de 7). O paciente falha em sustentar a tarefa.
  • Orientação: Desorientado para tempo (data, dia da semana) e lugar.
  • Memória: Grave prejuízo na memória imediata (repetição de 3 palavras) e recente.
  • Linguagem: Dificuldade em nomear objetos, seguir comandos complexos.
• Insight: Ausente ou gravemente prejudicado.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Ferramenta de rastreio amplamente utilizada. Diagnostica delirium se houver: 1) Início agudo e curso flutuante, 2) Desatenção, e 3) Pensamento desorganizado OU 4) Nível de consciência alterado.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da severidade e acompanhamento.
• 3-Minute Diagnostic Interview for CAM (3D-CAM): Versão ultra-rápida para triagem.
• Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale): Escala simples para uso pela equipe de enfermagem.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Diferenciação Chave
Demência	Início insidioso, curso progressivo e estável. Memória é o déficit proeminente inicial. Nível de consciência preservado.	Evolução temporal (aguda vs. crônica) e nível de consciência (alterado no delirium, preservado na demência). Pacientes com demência têm alto risco para delirium sobreposto (delirium superposto).
Depressão com Sintomas Cognitivos (Pseudodemência)	Humor deprimido proeminente, queixas cognitivas ("não consso me lembrar"), lentificação psicomotora. Sintomas são estáveis ao longo do dia.	Testes cognitivos: Paciente deprimido tende a responder "não sei"; no delirium, há tentativas confusas e erradas. Resposta afetiva e história prévia de humor.
Transtorno Psicótico (ex.: Esquizofrenia)	Delírios e alucinações auditivas são proeminentes e organizados. Atenção, orientação e memória preservadas. Sem flutuação. História crônica.	Estado cognitivo global: Preservado na psicose primária, gravemente comprometido no delirium. Tipo de alucinação (auditiva na psicose, visual no delirium).
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Alteração comportamental súbita, com possíveis automatismos (mastigação, piscar). Pode haver pequenos movimentos clônicos.	EEG é diagnóstico, mostrando atividade epileptiforme contínua. Resposta rápida a benzodiazepínicos.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Superenfatizar a "atenção" em detrimento da "consciência": Critérios como os do DSM-5, ao colocarem a perturbação da atenção em primeiro plano, podem ser menos inclusivos e deixar de diagnosticar casos em que a obnubilação da consciência é o trafo mais marcante, especialmente em pacientes hipoativos ou que saíram recentemente do coma.
2. Atribuir sintomas à "idade" ou "senilidade": O delirium é sempre um sinal de doença aguda, nunca uma consequência normal do envelhecimento.
3. Confundir o subtipo hipoativo com depressão ou cansaço: A apatia e o retraimento do delirium hipoativo são frequentemente negligenciados, atrasando o diagnóstico e a investigação da causa subjacente.
4. Não considerar a flutuação: Avaliar o paciente apenas em um "momento lúcido" pode levar a um falso negativo. A informação da família/equipe de enfermagem sobre a variação dos sintomas é crucial.

Condições associadas

O delirium é um sintoma, não uma doença. Sua ocorrência sinaliza sempre uma disfunção orgânica subjacente. As causas são multifatoriais, e o mnemônico DELIRIUM é útil:

• Drogas (intoxicação ou abstinência, especialmente anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides)
• Eletrólitos/Endócrinas (desidratação, hipo/hiperglicemia, distúrbios tireoidianos)
• Lesão/trauma (TCE, AVC, pós-operatório)
• Infecção (sepse, pneumonia, ITU)
• Restrição/Imobilização (retenção urinária, fecaloma, contenção física)
• Insuficiência de órgãos (cardíaca, renal, hepática, respiratória)
• Urêmico/Outros metabólicos
• Metástases/Neoplasias (tumores primários ou metastáticos no SNC, síndromes paraneoplásicas)

No contexto dos Cuidados Paliativos, o delirium é extremamente frequente na fase terminal, afetando mais de 80% dos pacientes. As causas são as mesmas, mas a abordagem terapêutica pode mudar radicalmente, priorizando o conforto e o alívio dos sintomas angustiantes sobre a investigação etiológica exaustiva ou tratamentos curativos.

Correlações nos sistemas de classificação:

• CID-11: 6D70 – Delirium. Possui subcategorias para especificar a etiologia (induzido por substância, devido a condição médica, multifatorial, etc.).
• DSM-5-TR: Transtorno Neurocognitivo Delirium. Requer critérios de A) Perturbação da atenção e consciência, e B) Desenvolvimento agudo com flutuação, além de C) Outro déficit cognitivo, D) Os sintomas não ocorrem em contexto de coma, e E) Evidência de causa orgânica.

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é bifásico: 1) Identificar e tratar a(s) causa(s) subjacente(s), e 2) Oferecer suporte sintomático e ambiental. Em cuidados paliativos, a segunda fase (abordagem de conforto) torna-se frequentemente a principal.

1. Intervenções Não-Farmacológicas (Primeira Linha de Tratamento):
A meta é tranquilizar o paciente, reduzir a confusão e a angústia, e prevenir complicações. São intervenções baseadas em conforto e reorientação.

• Suporte Psicossocial e Ambiental:
  • Reorientação: Presença constante de um familiar ou cuidador conhecido é a medida mais eficaz. A equipe deve se identificar claramente, explicar procedimentos e usar relógios, calendários e janelas com luz natural para reforçar a orientação.
  • Ambiente Calmo e Seguro: Reduzir ruídos desnecessários, luzes fortes e tráfego intenso. Manter o quarto iluminado durante o dia e escuro à noite para regular o ciclo sono-vigília.
  • Estímulos Familiares: A presença de pertences pessoais, como fotos de familiares, objetos conhecidos ou uma manta favorita, proporciona um senso de continuidade e segurança, reconfortando o paciente.
  • Mobilização Precoce: Evitar imobilização e restrições físicas. Incentivar deambulação com assistência quando seguro.
  • Estimulação Cognitiva: Envolver o paciente em conversas simples, atividades familiares.
  • Controle de Estímulos Sensoriais: Oferecer óculos e aparelho auditivo se necessário. Evitar privação sensorial.
• Empoderamento do Paciente: Sempre que possível, incluir o paciente nas decisões de tratamento, mesmo que simples, para manter seu senso de controle e autonomia.

2. Intervenções Farmacológicas (Para Sintomas Angustiantes ou Comportamento de Risco):
A farmacoterapia não trata o delirium, mas controla sintomas-alvo como agitação grave, psicose ou angústia extrema que não responde às medidas ambientais.

• Antipsicóticos: São a classe de primeira escolha para sintomas psicóticos e agitação.
  • Haloperidol: Antipsicótico típico. Baixo perfil anticolinérgico, disponível em formulações oral, IM e IV. Dose baixa (ex.: 0,5-1 mg) e titulação cuidadosa. Monitorar efeitos extrapiramidais e intervalo QT.
  • Olanzapina, Risperidona, Quetiapina: Antipsicóticos atípicos. Úteis, mas alguns têm perfil anticolinérgico ou sedativo mais pronunciado. A quetiapina, por seu efeito sedativo, pode ser útil no subtipo hiperativo noturno.
• Agentes Sedativos (Uso Cauteloso):
  • Benzodiazepínicos (ex.: lorazepam): Devem ser evitados como primeira linha, pois podem piorar a confusão e a desinibição. São indicados especificamente para delirium por abstinência de álcool/sedativos ou para agitação refratária a antipsicóticos.
• Abordagem em Cuidados Paliativos (Abordagem de Conforto):
  Nesta fase, o foco desloca-se para o alívio do sofrimento, mesmo que a sedação resultante possa aprofundar o estado confusional. A comunicação transparente com a família é essencial.
  • Priorizar o controle de sintomas: Dor, dispneia e náusea devem ser rigorosamente controlados, pois são potenciais causadores de agitação.
  • Uso de sedativos para conforto: Em casos de agitação terminal refratária que cause sofrimento intolerável ao paciente, pode-se considerar a sedação paliativa. Protocolos com midazolam (infusão contínua) são utilizados para induzir um estado de sonolência que alivia a angústia, sempre após consentimento informado da família e como último recurso.

Impacto Prognóstico: O delirium é um marcador de gravidade independente. Está associado a maior mortalidade intra-hospitalar e em longo prazo, declínio cognitivo acelerado, maior risco de institucionalização em asilos e desenvolvimento de demência. A prevenção, através da identificação de pacientes de alto risco e implementação de protocolos multicomponente (como o Hospital Elder Life Program – HELP), é a estratégia mais eficaz.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente: O delirium é uma experiência profundamente aterrorizante. O paciente perde a conexão com a realidade de forma abrupta e imprevisível. Alucinações visuais ameaçadoras, delírios persecutórios e a incapacidade de compreender o ambiente ou comunicar-se geram um pânico profundo. A memória do episódio pode ser fragmentada ou ausente, mas a sensação de terror e vulnerabilidade frequentemente persiste. Pacientes hipoativos podem vivenciar um estado de sonho vívido, confusão paralisante e isolamento.

Comunicação com o Paciente:

1. Identificar-se sempre: Fale seu nome e sua função a cada contato.
2. Linguagem simples e calma: Use frases curtas, um conceito por vez. Fale pausadamente.
3. Validação, não confrontação: Não discuta a realidade do delírio ou alucinação. Valide o sentimento ("Isso deve ser muito assustador") e redirecione para o ambiente real ("Estou aqui com você, você está seguro no hospital").
4. Contato físico cuidadoso: Um toque suave no braço pode ancorar e acalmar, mas deve ser feito com permissão e cuidado, pois pode ser mal interpretado.
5. Incluir em decisões: Ofereça escolhas simples ("Você quer água agora ou daqui a pouco?").

Comunicação com a Família/Cuidadores:

1. Educação: Explicar que o delirium é uma complicação médica comum, um sinal de que o cérebro está "doente" devido à condição de base, e não um sinal de "loucura" ou demência irreversível.
2. Papel fundamental: Enfatizar que a presença familiar é o tratamento não-farmacológico mais potente. Orientar sobre técnicas de reorientação e conforto.
3. Preparar para flutuações: Alertar que o paciente pode ter momentos de lucidez seguidos de agitação, e que isso é parte do curso da síndrome.
4. No contexto paliativo: Discutir abertamente os objetivos do cuidado: mudança do foco curativo para o conforto. Explicar que medicamentos para sedação visam aliviar o sofrimento, mesmo que o paciente pareça menos responsivo.

Impacto Funcional: Durante o episódio, há incapacidade total para autocuidado, tomada de decisões e interação social. O delirium hospitalar prolongado leva a perda de massa muscular, úlceras de pressão, quedas e infecções. Após a alta, pode haver sequelas cognitivas persistentes, dependência funcional aumentada e impacto psicológico (sintomas de estresse pós-traumático) tanto para o paciente quanto para a família.

Perguntas frequentes

1. Delirium é a mesma coisa que demência?
Não. São síndromes distintas. A demência é um declínio cognitivo crônico e progressivo, com consciência preservada. O delirium é uma alteração aguda e flutuante, com obnubilação da consciência. Pacientes com demência têm alto risco de desenvolver delirium (delirium superposto).

2. Meu familiar idoso, hospitalizado, está "dando trabalho", agitado e agressivo à noite. É apenas "chateação" ou pode ser algo sério?
É muito provável que seja algo sério: delirium. A agitação noturna é um sintoma clássico. Nunca deve ser interpretada como má índole ou manipulação. É um sinal de que o cérebro dele está em sofrimento devido a uma causa orgânica (ex.: infecção, dor, efeito de medicação) que precisa ser investigada.

3. Em cuidados paliativos, por que não se investiga a causa do delirium até o fim?
No final da vida, procedimentos diagnósticos invasivos podem causar mais sofrimento do que benefício. O foco terapêutico muda para garantir conforto e dignidade. Investiga-se e trata-se causas reversíveis e que causem desconforto (ex.: dor, retenção urinária), mas não se persegue etiologias complexas se o tratamento for fútil ou penoso.

4. Medicar um paciente com delirium com antipsicóticos não vai "dopá-lo" ou piorar a confusão?
Usados em baixas doses e com monitorização, os antipsicóticos (especialmente o haloperidol) têm como objetivo reduzir a angústia, as alucinações aterrorizantes e a agitação que impedem o cuidado. O objetivo não é sedação profunda, mas controle de sintomas-alvo. A equipe busca a dose mínima eficaz.

5. O delirium deixa sequelas?
Sim. Muitos pacientes não retornam ao seu nível cognitivo basal prévio. O episódio de delirium está associado a um declínio cognitivo acelerado e maior risco de desenvolver demência no futuro. A recuperação completa é possível, mas não garantida, especialmente em cérebros mais vulneráveis.

6. Como posso, como familiar, ajudar a prevenir o delirium na internação do meu pai idoso?
Você é um agente crucial de prevenção. Mantenha-se presente, traga seus óculos e aparelho auditivo, fotos da família, um objeto familiar. Incentive-o a se movimentar (com supervisão), a beber água, a conversar. Informe a equipe sobre qualquer mudança súbita no comportamento ou cognição. Sua presença é o melhor medicamento preventivo.

7. O que é "sundowning"?
É a exacerbação dos sintomas de confusão, agitação ou desorientação no final da tarde e à noite. É muito comum no delirium e em algumas demências. Está relacionado à desregulação do ciclo circadiano, à fadiga acumulada do dia e à redução de estímulos ambientais no período noturno.

8. Pacientes com delirium podem consentir com tratamentos ou procedimentos?
Não. A capacidade de consentimento informado está gravemente comprometida durante um episódio de delirium. O paciente não consegue compreender, raciocinar ou expressar uma escolha estável. Decisões devem ser tomadas em conjunto com um representante legal ou familiar, sempre buscando o melhor interesse do paciente.

Referências

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• Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. Tradução da 7ª ed. americana. São Paulo: Cengage Learning, 2015.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• Breitbart, W.; Alici, Y. Evidence-Based Treatment of Delirium in Patients with Cancer. Journal of Clinical Oncology. 2012.
• Meagher, D.J.; Trzepacz, P.T. Delirium. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine. 2011.
• Fearing, M.A.; Inouye, S.K. Delirium. In: Focus in Psychiatry: The American Psychiatric Publishing Board Prep and Review Guide for Psychiatry. 2009.
• Conselho Federal de Medicina (CFM). Resoluções sobre Cuidados Paliativos e Ortotanásia.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o Tratamento do Delirium.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.